discussÃo de caso clÍnico 1 monitoria de clÍnica mÉdica 2010

DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO 1

MONITORIA DE CLÍNICA MÉDICA

2010

ANAMNESE• ID: L.H.M, feminino, 68 anos; casada, G4, P4; do

lar, natural de Curitiba.

• Q.P: “falta de ar”.

• H.M.A.: Paciente chegou ao PA com dispnéia súbita, ao repouso, que iniciou há 2 horas; acompanhada de tosse com secreção rosada, taquipnéia e ortopnéia; fraqueza e náuseas. Filha que trouxe a mãe ao PA refere que até pouco tempo a paciente conseguia caminhar 3 quadras antes de ter dispnéia.

•H.M.P.: ▫HAS há 20 anos, em uso de enalapril 20mg

e HCTZ 25mg BID;▫DM2 há 5 anos, em uso de glibenclamida

20mg BID;▫Relata que costuma despertar a noite por

falta de ar;▫Nega cirurgias e internamentos anteriores.

ANAMNESE

•H.M.F.:▫Pai faleceu por IAM aos 50 anos;▫Mãe DM2 e HAS;▫Irmão hígido e irmã com câncer de colo de

útero em tratamento..

ANAMNESE

•C.H.V.:▫Tabagista 40 maços/ano;▫Etilismo social;▫Sedentária;▫Dorme com 3 travesseiros diariamente;▫Alimentação rica em gordura.

ANAMNESE

•R.S:▫C/P: sp;▫Tórax e precórdio: palpitações e dor

precordial aos médios esforços;▫Abdome: pirose e obstipação;▫MMII: relata edema diário;

ANAMNESE

EXAME FÍSICO

•Ao atendimento no PA:▫MEG, confusa, hipocorada, anictérica,

acianótica e sudoréica.▫FC: 120bpm; FR: 46ipm; PA:

120x110mmHg▫C/P: jugulares engurgitadas; ausência de

LNM.▫CPP: MV aumentado, estertores crepitantes

bilaterais.▫Precórdio:BCRNF com presença de B3.▫Abdome: indolor a palpação, presença de

ascite leve.▫MMII: edema com cacifo +++/4.

EXAME FÍSICO

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

?

• ICC

• DPOC descompensada;

• TEP;

• Pneumonia;

• IAM atípico;

• AVC;

HIPÓTESES

ICC descompensada com edema agudo de pulmão;

EXAMES A PEDIR

• ECG;

• RX de tórax;

• Ecocardiograma;

• D-dímero: produto de liberação da fibrina; indica coagulação > TEP, porem pode ter outras causas > gravidez, neoplasia, IAM, grande susto. Ao mesmo tempo D-dimero negativo afasta TEP.

• Enzimas cardíacas: troponina é a mais tardia;

• Gasometria arterial;

• Hemograma;

EXAMES

•ICC descompensada > edema agudo de pulmão;▫Tratar o edema agudo de pulmão e

descobrir sua causa;▫Avaliar o grau de ICC antes da paciente ter

descompensado.▫Avaliar porque descompensou e quais os

possíveis tratamentos a serem iniciados.

RESULTADO E CONDUTA

• Lembrar de tosse, dispnéia e secreção rosada.• Causas:

▫ Choque cardiogênico: utilizar dopamina e/ou noradrenalina e/ou adrenalina; pode-se usar balão intra-aórtico (que aumenta a resistência na hora da sístole).

▫ Emergência hipertensiva: utilizar nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina (se IAM).

• Tratamento geral:▫ Diurético endovenoso (furosemida), opióde (relaxa;

diminui o retorno venoso), oxigênio inalatório e dobutamina (melhora a fração de ejeção e diminui o retorno venoso).

EDEMA AGUDO

*Direita: edema de MI, hepato-esplenomegalia, engurgitamento das jugulares, ascite, refluxo hepat-jugular e cansaço.

*Esquerda: dispnéia (paroxística noturna e ortopnéia), tosse, edema de pulmão; má perfusão (cerebral > tontrua e sincope; renal > IRA pré-renal; periférico; mesentérico > isquemia).

ICC

*Diagnóstico: Critérios de Frahmingham (1 maior + 2 menores): -Maiores: dispnéia paroxística noturno, distensão das veias do pescoço, estertores, cardiomegalia, edema aguda do pulmão, galope de B3, aumento da pressão venosa acima de 16 cm H2O, refluxo hepatojugular positivo. -Menores: edema nos membros, tosse noturna, dispnéia de esforço, hepatomegalia, derrame pleural, taquicardia, diminuição da capacidade vital em 33%. -Maiores ou menores: perda de peso >4,5kg em 5 dias de tratamento.

• Classificação:▫ I-IV: levando em consideração o grau de dispnéia do

paciente;

▫ Levando em consideração a situação do paciente: Quente: paciente com perfusão sanguínea e de

oxigênio; Frio: paciente com vasoconstrição e cianótico; Seco: paciente desidratado; Úmido: paciente hiperhidratado; Havendo associações entre quente/frio e seco/úmido;

sendo de melhor prognóstico quente e seco e pior prognóstico frio e seco;

▫ A-D: levando em consideração a fisiopatologia e doenças de base > próximo slide;

ICC

ICC Estágio A Estágio B Estágio C Estágio D

Risco elevado; sem cardiopatia estrutural ou sintomas.Grandes esforços

Cardiopatia estrutural sem sintomas e IC.Médios esforços

Cardiopatia estrutural com sintomas pregressos ou atuais de IC. Pequenos esforços.

IC refratária que requer intervenções especializadas.Sintomas ao repouso.

DM, HAS, coronariopatias, usuários de cardiotoxinas, HF de miocardiopatia

IAM pregresso, disfunção sistólica do VE ou valvopatia assintomática.

Cardiopatia estrutural estabelecida, dispnéia, fadiga e diminuição da tolerância aos esforços.

Sintomas intensos em repouso apesar da terapia clínica máxima > hospitalizados.

Tratamento: tratar doenças de base, dislipidemias; cessar fumo, álcool e drogas; fazer exercícios e usar IECA (age rins; vasodilatação > diminuição pós-carga / ant da aldosterona > dimin a pré-carga e o sódio e agua; se tosse usar BRA); pode associar HCT (age rins; diminui reab de sódio) e BB (age coração; efeito cronotrópio negativo; dimin DC) se necessário.

Tratamento: medidas do estágio A + IECA + Beta bloqueadores + diuréticos de alça (furosemida; age rins; diminui volume) + diurético ant da aldactona (espironolactona; diminui absorção de sódio e de volume; diminui pré e pós carga e evita o remodelamento cardíaco).

Tratamento: medidas de A+B > considerar aumento da posologia das drogas e se necessário, digital (age coração; diminuir FC > crono negativo e aumentar a força > ino positivo).

Tratamento: medidas de A+B+C + dispositivos de assistência mecânica, transplante cardíaco.Lembrar que o diurético deve ser primeiramente dado endovenoso, se o edema não sumir, associar HCT ä furosemida. Dobutamina (age coração > aumenta o inotropismo e vasos > faz vasodilatação).

• O tratamento da ICC depende do estágio em que o paciente está;

• Importante prevenir a descompensação do paciente, orientando sobre o uso correto da medicação e a procura do médico caso esteja havendo algum efeito colateral.

• Diferenciar ICC de ICD e ICE; saber dos possíveis quadros clínicos.

• Lembrar de todas as classificações para melhor atender o paciente.

PORTANTO

Referências• Antônio Carlos Lopes;

• Doenças Pulmonares – Tarantino;

• Protocolo de Insuficiência Cardíaca;

▫ http://www.saude.ba.gov.br/consultapublica/cardiol/protocolos/Protocolo%20de%20Insufici%C3%AAncia%20Card%C3%ADaca%20e%20Insufici%C3%AAncia%20Card%C3%ADaca%20Descompensada.pdf