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Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
INSTITUTO MATERNO-INFANTIL DE PERNAMBUCO (IMIP)
PROGRAMA DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO- INFANTIL
COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS INTRA E PÓS-OPERATÓRIOS
DA HISTERECTOMIA VAGINAL VERSUS HISTERECTOMIA
ABDOMINAL EM MULHERES SEM PROLAPSO GENITAL, EM UM
HOSPITAL-ESCOLA DO RECIFE: ENSAIO CLÍNICO
RANDOMIZADO
AURÉLIO ANTÔNIO RIBEIRO DA COSTA
RECIFE – 2003
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
AURÉLIO ANTÔNIO RIBEIRO DA COSTA
COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS INTRA E PÓS-OPERATÓRIOS
DA HISTERECTOMIA VAGINAL VERSUS HISTERECTOMIA
ABDOMINAL EM MULHERES SEM PROLAPSO GENITAL, EM UM
HOSPITAL-ESCOLA DO RECIFE: ENSAIO CLÍNICO
RANDOMIZADO
DISSERTAÇÃO APRESENTADA AO COLEGIADO DO
CURSO DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
DO INSTITUTO MATERNO-INFANTIL DE PERNAMBUCO
COMO PARTE DOS REQUISITOS PARA OBTENÇÃO DO
GRAU DE MESTRE EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
ORIENTADORA: MELANIA MARIA RAMOS DE AMORIM CO-ORIENTADORA: TELMA CURSINO
RECIFE – 2003
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
ESTA TESE É DEDICADA...
A todas as pacientes do estudo,
sem as quais não seria possível o bom desempenho deste
trabalho. Severinas, mulheres humildes, lutadoras e sonhadoras,
verdadeiro objetivo da incansável luta pelo bem estar.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a todas as pessoas que, de alguma forma ou em algum momento,
estiveram presentes na elaboração desta tese, mas em especial...
A Deus, ser supremo e controlador de tudo e de todos, idealizador dos caminhos que
tracei e executei ao longo de minha tênue e inicial trajetória acadêmica. Obrigado pela sublime
oportunidade de ajudar meus semelhantes.
Aos meus pais, Sebastião (in memorian) e Margarida, constantes batalhadores pelo
sucesso de nossas vidas, incentivadores de nosso caráter e da boa formação social. Obrigado pelo
amor incondicional!
À Iaponira, minha esposa, fonte inesgotável de inspiração, detentora de minha mais nobre
criação, o meu infinito amor. Soberana, comedida e astuta, foi meu alicerce nos momentos de
dificuldade e minha plataforma para alçar grandes vôos!
Às minhas filhas Tainá e Taís, pela compreensão involuntária em relação inúmeros
momentos de ausência que tive de proporcionar. Meu grande oásis, onde sempre encontrei a luz
que justifica a vida.
à Melania Amorim, amiga e orientadora, modelo de profissionalismo, dedicação pessoal,
amor ao próximo e à paciente em particular. Exemplo de dignidade, esforço e companheirismo.
Um ser humano acima dos padrões normais. Ajudar sempre, sem se incomodar com hora, local
ou situação. Melania, meus mais sinceros agradecimentos, Deus permita que eu consiga atingir a
décima parte do teu desempenho.
Ao Dr Luis Carlos Santos, pela idéia inicial da pesquisa e pelas grandes oportunidades
que sempre me proporciona.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
À Dra Vilma Guimarães, chefe da ginecologia do IMIP, obrigado pelas oportunidades e
pelos sábios conselhos de sempre.
À Dra Telma Cursino, pela habilidade em me demonstrar as grandes dificuldades na
realização de um curso de Mestrado, sem com isso deixar de acreditar na minha capacidade!
À Dra Júlia Dias, minha primeira incentivadora para realização do Mestrado. Obrigado
pelo incentivo e sugestões.
Ao Dr João Guilherme Alves, Coordenador do Mestrado, a quem, representando todo
corpo docente, eu agradeço pelas lições que recebi.
Ao Dr Murilo Brito, pela ajuda na identificação e solução das nuances metodológicas que
aos nossos olhos pareciam inexistentes.
À Dra Cláudia Henriques, amiga sempre disposta a ajudar. Sempre que precisava realizar
trocas de plantões, era a ela que eu recorria.
À Dra Luciana Lima, amiga e colega de Mestrado, seguir seus passos metodológicos
facilitaram minha caminhada na fase final desta tese. Luciana você não imagina o quanto ajudou.
Obrigado.
À Dra Carmem Lúcia, pela atenção dispensada ao andamento dos trabalhos e pela
disposição em sempre ajudar.
Aos médicos residentes de Tocoginecologia do IMIP, todos, sem restrições, ajudaram de
forma crucial para a boa realização desta tese. Aos amigos residentes, meus mais sinceros
agradecimentos, sem vocês eu não teria conseguido!
Aos colegas Ginecologistas, da cirurgia ginecológica, que participavam como se deles
fosse a tese. Muito Obrigado.
Aos colegas Anestesistas, que apesar das inúmeras dificuldades técnicas, foram de grande
ajuda para a execução do estudo.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
À Sra Odimeres Oliveira, secretária do Mestrado, pela inúmeras circunstâncias de ajuda,
sempre mantendo o ótimo humor.
À Enfermeira Carla Ramos, pela grande ajuda, por me proporcionar facilidade técnica no
desempenho da tese e por sempre se demonstrar solícita.
Às auxiliares de enfermagem Viviane Smanio e Lourdes Lavor, do Centro Obstétrico,
pela disposição em sempre realizar a pesagem de compressas após a cirurgia, fato primordial para
realização desta tese.
À Srta Juliana Costa, burocrata da enfermaria doe Ginecologia, sempre encontrando os
prontuários nos lugares mais obscuros deste nosocômio.
Aos amigos Drs. Alberto Souza Leão, Augusto Neto e Clodoval Barros, pelo enorme
incentivo e pelos alegres momentos de descontração durantes estes tantos sábados no decorrer
deste ano.
Enfim, a todas as pessoas que se prontificaram a participar desta pesquisa, acreditando
que sua colaboração pudesse resultar em benefícios futuros.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
SUMÁRIO
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
RESUMO
I. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 17
II. OBJETIVOS ....................................................................................................... 33
III. HIPÓTESES ....................................................................................................... 34
IV. MÉTODOS ......................................................................................................... 35
4.1 Local de Estudo .................................................................................................. 35
4.2 Período de Estudo ............................................................................................... 35
4.3 Desenho de Estudo .............................................................................................. 36
4.4 População de Estudo ........................................................................................... 36
4.5 Tamanho da Amostra .......................................................................................... 36
4.6 Critérios e procedimentos para seleção de sujeitos ............................................ 37
4.6.1 Critérios de Inclusão ........................................................................................... 37
4.6.2 Critérios de Exclusão .......................................................................................... 37
4.7 Variáveis e Conceitos ......................................................................................... 38
4.8 Procedimentos para seleção e randomização das pacientes ............................... 43
4.8.1 Seleção dos grupos.............................................................................................. 43
4.8.2 Randomização das pacientes .............................................................................. 45
4.9 Caracterização Amostral ..................................................................................... 45
4.10 Técnicas Cirúrgicas e Anestésicas ...................................................................... 46
4.11 Procedimentos, Testes e Exames ........................................................................ 50
4.12 Procedimento para Coleta de Dados ................................................................... 52
4.13 Procedimento para Análise dos Dados ............................................................... 54
4.14 Aspectos Éticos ................................................................................................... 55
V. RESULTADOS .................................................................................................. 57
VI. DISCUSSÃO ...................................................................................................... 71
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
VII. CONCLUSÕES .................................................................................................. 88
VIII. RECOMENDAÇÕES ......................................................................................... 90
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 92
ANEXOS ............................................................................................................ 103
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
LISTA DE TABELAS
TABELA 4.1 – Características das pacientes submetidas a histerectomia total no CAM- IMIP no
período de Março a Novembro de 2002.........................................................................................46
TABELA 5.1 – Comparação da perda sanguínea intra-operatória em pacientes sem prolapso
genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e
novembro de 2002..........................................................................................................................57
TABELA 5.2. Distribuição de freqüência da necessidade de hemotransfusão em pacientes sem
prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre
março e novembro de 2002............................................................................................................58
TABELA 5.3. Duração do ato operatório nas pacientes em pacientes sem prolapso genital,
submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro
de 2002...........................................................................................................................................59
TABELA 5.4 . Distribuição da freqüência da duração do tempo anestésico em pacientes sem
prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre
março e novembro de 2002............................................................................................................60
TABELA 5.5. Escores da Escala Visual Analógica no pós-operatório (6h) em pacientes sem
prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre
março e novembro de 2002............................................................................................................61
TABELA 5.6 . Escores da Escala Visual Analógica no pós-operatório (12h) em pacientes sem
prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre
março e novembro de 2002............................................................................................................62
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 5.7. Escores da Escala Visual Analógica no pós-operatório (24h) em pacientes sem
prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre
março e novembro de 2002............................................................................................................63
TABELA 5.8. Distribuição de freqüência da necessidade de utilização de analgésicos no pós-
operatório (6h) em pacientes sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou
abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002................................................64
TABELA 5.9. Distribuição de freqüência da necessidade de utilização de analgésicos no pós-
operatório (12h) em pacientes sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou
abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002................................................65
TABELA 5.10. Distribuição de freqüência da necessidade de utilização de analgésicos no pós-
operatório (24h) em pacientes sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou
abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002................................................66
TABELA 5.11. Distribuição de freqüência complicações intra e pós-operatórias em pacientes
sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE,
entre março e novembro de 2002...................................................................................................67
TABELA 5.12. Avaliação do tempo de permanência hospitalar em pacientes sem prolapso
genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e
novembro de 2002..........................................................................................................................68
TABELA 5.13. Tempo de retorno às atividades habituais em pacientes sem prolapso genital,
submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro
de 2002...........................................................................................................................................69
TABELA 5.14. Distribuição de freqüência do grau de satisfação com o resultado do tratamento
em pacientes sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP,
Recife-PE, entre março e novembro de 2002...............................................................................70
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CAM Centro de Atenção à Mulher
CDC Center for Diseases Control and Prevention
CIND Consenso do Instituto Nacional de Doenças
IMC Índice de Massa Corpórea
IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco
MPS Ministério da Previdência Social
NCHS National Center of Health Statistics
NESC Núcleo de Estudo em Saúde Coletiva
TVP Trombose Venosa Profunda
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
COSTA, A.A.R. Comparação dos resultados intra e pós-operatórios da histerectomia vaginal versus abdominal em mulheres sem prolapso genital, em um hospital-escola do Recife: ensaio clínico randomizado. [Dissertação de Mestrado]. IMIP, Recife, 2003.123 p. tab.
RESUMO
CENÁRIO: a histerectomia representa uma das cirurgias mais frequentemente realizadas em todo
o mundo. Apesar de diversos estudos observacionais sugerirem vantagens da histerectomia por
via vaginal em relação à abdominal, são escassos os ensaios clínicos controlados comparando as
duas técnicas.
OBJETIVO: comparar os resultados intra e pós-operatórios em pacientes sem prolapso genital ou
doenças anexiais, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal.
MÉTODOS: realizou-se um estudo tipo ensaio clínico aberto, randomizado, em pacientes sem
prolapso genital que se submeteram a histerectomia total, indicada por doenças benignas, no
IMIP, em Recife, Pernambuco. Incluíram-se 35 pacientes, alocadas aleatoriamente em dois
grupos, sendo 19 submetidas a histerectomia vaginal e 16 a histerectomia abdominal. Foram
estudadas as seguintes variáveis: volume de perda sangúínea, necessidade de hemotransfusão,
tempo operatório, dor pós-operatória (intensidade e uso de analgésicos), tempo de permanência
hospitalar, complicações operatórias, tempo de retorno às atividades e grau de satisfação das
pacientes. Para análise estatística, utilizaram-se os testes qui-quadrado de associação, exato de
Fisher e Mann-Whitney para comparação dos grupos, considerando-se significativo um erro alfa
menor que 5%.
RESULTADOS: o volume de sangue perdido durante as histerectomias por via abdominal
(mediana de 902ml) foi significativamente maior em relação à perda durante as histerectomias
vaginais (mediana de 520ml), e nenhuma paciente neste último grupo requereu hemotransfusão,
contra 19% no primeiro grupo. A duração da cirurgia foi semelhante, com mediana de 120
minutos nos dois grupos. A intensidade da dor, verificada pelos escores da escala analógica
visual, foi significativamente menor entre as pacientes submetidas a histerectomia vaginal, que
também apresentaram menor freqüência de utilização de analgésicos. Não houve diferença na
freqüência de complicações intra ou pós-operatórias entre os dois grupos, encontrando-se apenas
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
um caso de infecção em cada grupo e um caso de TVP no grupo das histerectomias vaginais). O
tempo de retorno às atividades das pacientes submetidas à histerectomia vaginal foi
significativamente menor (mediana de 35 dias) em relação ao outro grupo (mediana de 40 dias).
O grau de satisfação foi semelhante nos dois grupos.
CONCLUSÃO: os benefícios da histerectomia vaginal no presente estudo incluíram menor
volume de perda sanguínea intra-operatória, menor intensidade da dor pós-operatória, menor
freqüência de solicitação de analgésicos e menor tempo de retorno às atividades após a cirurgia.
A via vaginal pode substituir com vantagens a via abdominal em pacientes com indicação de
histerectomia.
PALAVRAS-CHAVES: Histerectomia abdominal. Histerectomia vaginal. Complicações
cirúrgicas. Ensaio clínico randomizado.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
ABSTRACT
BACKGROUND: Hysterectomy is one of the most commonly performed surgical procedure
worldwide. Although several observational studies suggest more advantages for vaginal
hysterectomy when compared with abdominal hysterectomy, randomized controlled trials
comparing both techniques are rare.
OBJECTIVES: To compare intra and postoperative results of vaginal hysterectomy with those of
abdominal hysterectomy in women without genital prolapse and adnexal pathology.
METHODS: A randomized, open clinical trial was conducted, involving 35 patients without
genital prolapse scheduled for total hysterectomy for benign disease, in IMIP, Recife, Brazil.
These patients were randomly assigned to vaginal hysterectomy (19 patients) or abdominal
hysterectomy (16 patients). Main outcome measures included estimated blood loss, rate of blood
transfusion, duration of surgery, postoperative pain (intensity and analgesics requirement), time
in hospital, postoperative complications, recovery time and patient satisfaction. Statistical
analysis was performed using chi-square, Fisher’s exact and Mann-Whitney tests at a 5% level of
significance.
RESULTS: Estimated blood losses were significantly lower for vaginal hysterectomy (median of
520ml) than for abdominal hysterectomy (median of 902ml). There was no blood transfusion
among patients in vaginal hysterectomy group, in contrast to 19% in abdominal hysterectomy
group. Duration of surgery was similar (median of 120minutes in both groups). Postoperative
pain as measured by visual analog scale and analgesics requirement, was lower for vaginal
hysterectomy than for abdominal hysterectomy. There was no statistically significant difference
in the frequency of postoperative complications. There was one case of infection in each group
and one case of thrombosis in vaginal hysterectomy group. Postoperative hospital stay was
similar in both groups but recovery time was significantly shorter in the vaginal group (median of
35 days) versus the abdominal group (median of 40 days). Overall patient satisfaction with
operation was similar in the two groups.
CONCLUSIONS: Patients without genital prolapse submitted to vaginal hysterectomy for
treatment of benign diseases had some advantages in relation to those submitted to abdominal
hysterectomy: lower intraoperative blood loss, lower postoperative pain and faster recovery
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
time.Vaginal hysterectomy may replace abdominal hysterectomy in most patients who require a
hysterectomy.
KEY-WORDS: Abdominal, Vaginal, Hysterectomy. Gynecologic Surgery. Postoperative
Complications. Clinical Trial.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
ATENAS / SEVERINAS
“Atenas de parto dramático, nasceu adulta da cabeça de Zeus,
Com lança nas mãos emitiu um grito de guerra,
não possuía a consciência da figura materna.
Conselheira de homens heróicos, protetora das artes, tecnologia e civilizações.
Estrategista, prática, mais razão que emoção.
Sangue pelo trabalho, mas o corpo, pouca atenção.
Nossas deusas severinas, não são imortais, mas pasmem, se perpetuam!”
(Aurélio Ribeiro da Costa)
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
I. INTRODUÇÃO
A abordagem operatória em Ginecologia segue os mesmos princípios gerais da Cirurgia e
tem como objetivo aprimorar o ato cirúrgico, diminuindo os riscos e aumentando a segurança. O
sucesso de uma cirurgia não depende tão somente das habilidades técnicas do cirurgião, mas
principalmente de um conjunto de providências das quais fazem parte a indicação precisa da
cirurgia, a avaliação pré-operatória, boa técnica cirúrgica e acompanhamento pós-operatório
rigoroso (CONCEIÇÃO, 2000).
O dicionário Aurélio, da língua portuguesa, conceitua histerectomia como uma expressão
originada da junção de duas outras palavras de origem grega: histerus, que se refere ao útero e
ectomia, que indica retirada, extirpação. Portanto a histerectomia representa a ablação
cirurgicamente do útero. Esta ainda pode ocorrer segundo duas vias ou técnicas: a abdominal e a
vaginal (HOLANDA, 2002).
A histerectomia é uma das cirurgias ginecológicas mais realizadas nos serviços de todo o
mundo (WILCOX et al., 1994). Nos Estados Unidos, representa o procedimento cirúrgico mais
comum em mulheres depois da cesariana, realizando-se em torno de 600.000 histerectomias a
cada ano. Acredita-se que mais de 20 milhões de americanas já foram submetidas a este
procedimento. O NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS – NCHS estima que, aos
60 anos, uma em cada três mulheres já terá sido submetida a histerectomia (GRAVES, 1989), e
que ao final de 2005 tenham sido realizadas 854.000 histerectomias. Este dado assustador só
perde em freqüência para o número de operações cesarianas previsto para o mesmo período,
cerca de um milhão (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Na Europa, estima-se que cerca de 20% das mulheres com 55 anos já tenham sido
submetidas à histerectomia em diversos países, como Itália e Reino Unido (VAN KEEP et al.,
1983; VESSEY et al., 1992). No Brasil, entre janeiro de 2000 e setembro de 2002 foram
realizadas no Sistema Único de Saúde (SUS) cerca de 300.000 histerectomias (BRASIL, 2002),
não se dispondo de informações do número total destes procedimentos por falta dos dados
pertinentes às histerectomias em clínicas privadas, particulares ou através dos planos de saúde.
As indicações mais freqüentes são as doenças benignas (leiomiomatose uterina,
endometriose, hiperplasias), enquanto as doenças malignas representam em torno de 10% das
indicações. Destaca-se sobretudo o elevado percentual de casos de miomatose uterina como
indicação principal das histerectomias (THOMPSON E WARSHAW, 1997; WILCOX et al.,
1994).
Apesar de ter se tornado uma cirurgia relativamente segura na atualidade, a morbidade
associada à histerectomia não é desprezível. O risco de mortalidade é considerado baixo, em
torno de 1 a 2 para cada 1000 intervenções, conseqüência direta dos progressos no tratamento das
doenças associadas, dos cuidados pré e pós-operatórios, do uso adequado de hemotransfusão e
antibióticos, bem como dos avanços nas técnicas anestésicas. No entanto, as complicações pós-
operatórias são ainda importantes, estimando-se que até 25% das histerectomias vaginais e 50%
das histerectomias abdominais cursem com algum tipo de complicação (HARRIS, 1997;
THOMPSON E WARSHAW, 1997).
A histerectomia representa uma intervenção invasiva, não tendo se modificado muito com
o passar dos tempos. Levando em consideração sua freqüência e magnitude, fica fácil entender a
incessante busca pela otimização de sua técnica e os esforços para proporcionar a maneira ideal
de realizá-la. Entretanto, apesar de seus resultados terem sofrido uma melhora significativa, estes
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
se devem muito mais à inovação das técnicas de suporte clínico do que ao procedimento
propriamente dito (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998).
Neste sentido, reforça-se a necessidade de se obter resultados melhores com técnicas
cirúrgicas menos agressivas. Sob esta óptica, diversos pesquisadores começaram a se preocupar
em demonstrar as vantagens da técnica vaginal em detrimento da abdominal, reunindo evidências
elaboradas e sistematizadas e trazendo à tona uma discussão que está longe de se considerar
esgotada (VARMA et al., 2001).
A histerectomia vaginal foi, historicamente, a primeira a ser utilizada, sendo realizada
com o objetivo de tratar mulheres com prolapso uterino avançado. Conselhos para se evitar a
queda do útero já são lidos no papiro de Ebers, que data de 1550 a.C. O primeiro relato de
remoção de útero prolapsado por via vaginal é de Soranus de Ephesus, no ano 120 da era Cristã.
Entretanto, atribuiu-se a Jacopo Berengarius, em 1517, a primeira descrição autêntica de
histerectomia vaginal. Em 1800, Baudelocque, um cirurgião francês, introduziu a técnica de
seccionar os ligamentos uterinos durante o procedimento cirúrgico (PINOTTI et al.,2001).
A história revela que as primeiras histerectomias por via vaginal da era moderna foram
realizadas na Alemanha por Conrad Langenbeck, em 1813 e em Boston, em 1829, por Jonh
Collins Warren (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997).
Desde o início do século XIX, os relatos clínicos evidenciaram uma preferência pela
técnica vaginal para realização de histerectomia com o objetivo de debelar doenças benignas do
útero. Os resultados, porém, eram pouco animadores, o que levou a comunidade médica daquela
época a enveredar por outra técnica: a abdominal. Esta surgiu, quase que por acaso, em meados
do século XIX, como tratamento para úteros leiomiomatosos. Mesmo assim, o desfecho clínico
destas mulheres era, em sua quase totalidade, o óbito, devido ao alto grau de agressão que este
procedimento proporcionava.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Desta forma, a histerectomia vaginal ressurgiu na segunda metade do século XIX através
das mãos de Osiander, que realizou a primeira histerectomia vaginal eletiva com sucesso.
Entretanto, coube a um cirurgião chamado Fenger a descrição da técnica cirúrgica nos moldes
modernos, como hoje é conhecida. Associando os estudos de Fenger aos esforços de um outro
estudioso chamado Doyen, as histerectomias vaginais passaram a ser realizadas de forma
sistemática e com relativa segurança. Contudo, as discussões entre os defensores de ambas as
técnicas se acirraram no fim do século XIX, controvérsia que persiste até os dias de hoje
(BRIEGER, 1997).
Nessa etapa da história devem ser sempre lembrados alguns pontos fundamentais que
tornaram a histerectomia mais segura como, por exemplo, a enorme contribuição dada por
Semmelweiss que, com suas observações sobre a lavagem das mãos, promoveu uma brusca
redução das taxas de infecção pós-operatória. Além disso, os princípios de anti-sepsia defendidos
por Lister e o uso de luvas proposto por Halsted, ainda no século XIX, foram de extrema
importância para diminuir mais ainda essas taxas. Finalmente, no século XX, com a descoberta
dos antibióticos por Fleming e a posterior adoção da antibioticoprofilaxia, as cirurgias, em geral,
e a histerectomia, em particular, tornaram-se uma modalidade terapêutica mais segura e eficaz
(THOMPSON E WARSHAW, 1997).
Nas duas últimas décadas, com a tendência a se realizar tratamentos eficazes com o
mínimo de agressão, começaram a se buscar técnicas cirúrgicas menos invasivas e de melhores
resultados. Neste contexto, começaram a surgir estudos tentando comprovar as vantagens da
histerectomia pela via vaginal (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998).
De uma maneira geral, as indicações para que uma paciente seja submetida à
histerectomia são bastante amplas, variando desde processos benignos, como por exemplo a
miomatose uterina e os distúrbios endometriais, até as neoplasias, como o câncer cervical.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Entretanto, a mais freqüente indicação de histerectomia é de longe a miomatose uterina, o que
leva a um número expressivo destes procedimentos (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997).
Novas indicações para a histerectomia vaginal têm despontado. Esta técnica,
historicamente, sempre foi indicada para correção de doenças benignas e que possuíam um
requisito básico em sua história clínica, a presença de prolapso uterino. Todavia, com o advento
de novas tecnologias e o desenvolvimento de nova abordagem cirúrgica, com equipamentos
específicos e adequados para determinadas situações, tornou-se mais simples e possível a
realização da histerectomia pela técnica vaginal, mesmo em pacientes sem prolapso. Desta forma,
a via vaginal apresenta-se como uma concorrente direta à técnica abdominal, passando a abranger
diversas outras indicações (THOMPSON E WARSHAW, 1997);
Considerando-se o número de cirurgias realizadas, fica evidente o interesse dos diversos
centros de ginecologia por uma nova abordagem terapêutica, minimizando as possíveis situações
de risco, sempre levando em consideração a relação custo/benefício (BACCHIERI E MATTOS
JR , 1998).
Deve-se destacar que a preocupação com a taxa de complicações relacionadas à
histerectomia é assaz pertinente, uma vez que as evidências apontam que cerca de um quarto das
mulheres submetidas a este procedimento desenvolvem algum tipo de complicação
(BACCHIERI E MATOS JR, 1998)
MODALIDADES DE HISTERECTOMIA
A primeira consideração a ser feita é em relação à via de acesso, podendo a histerectomia
ser por via abdominal ou alta e por via vaginal ou baixa.
Quanto à extensão, a cirurgia pode se dividir em total, quando todo o órgão uterino sofre
ablação, ou conservadora, quando apenas uma parte do útero é retirada (abrangendo as
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
modalidades de histerectomia subtotal e fúndica). Tanto na total como na conservadora, os
anexos podem ou não ser extirpados. Este processo ainda pode ser uni ou bilateral. Quando o
útero é retirado totalmente e seus anexos também o são, bilateralmente, a cirurgia é denominada
histerectomia total com anexectomia bilateral. (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997).
Com relação à técnica propriamente dita, existem basicamente duas escolas. A escola
européia recomenda abordar o útero a partir dos anexos, em direção às artérias uterinas e o colo,
agindo simultaneamente em cada lado do órgão. Esta modalidade é a preferida pela maioria das
escolas médicas brasileiras. A outra técnica utilizada é a da escola americana, que consiste na
liberação da peça cirúrgica, partindo-se de um dos anexos em direção ao outro, caminhando
através do colo (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997). Não existem estudos controlados
comparando as duas técnicas, de forma que a seleção se faz basicamente pela preferência do
cirurgião, refletindo o aprendizado de uma ou outra durante os programas de treinamento e
especialização, especialmente a Residência Médica.
A modalidade de histerectomia fúndica, como o próprio nome diz, consiste na retirada
apenas do fundo uterino, com a finalidade de retirar pequenos miomas não palpáveis ou praticar a
exérese de tecido miometrial anormal (adenomiose), conservando a maior quantidade de tecido
endometrial em mulheres mais jovens que ainda desejam manter o período catamenial
(OLIVEIRA et al., 2000).
Outra forma de histerectomia que tem ganhado terreno nos últimos anos consiste na
abordagem através de cirurgia vídeo-laparoscópica, com um nível bem menor de agressão em
relação a laparotomia. Entretanto, o custo elevado torna-se um dos grandes obstáculos à sua
popularização (OLIVEIRA et al., 2000), uma vez que o procedimento requer aparelhagem
especial, com todos os custos inerentes à aquisição e manutenção, além de profissionais com
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
treinamento especializado e necessidade de anestesia geral, gerando maiores gastos hospitalares
(LUMSDEN et al., 2000).
Uma grande parte dos estudos de intervenção que tentam determinar a técnica mais
adequada apontam para a histerectomia vaginal vídeo-assistida como uma boa opção, inclusive
como alternativa a situações adversas, alargando os limites das indicações clássicas, que passam a
incluir úteros maiores e os casos com cirurgia pregressa (SCHUTZ et al., 2002).
ESCOLHA DA VIA ADEQUADA
A opção pela via adequada depende de fatores relevantes que não devem fugir à atenção
do ginecologista, sob o risco de tornar seus resultados pouco satisfatórios. A técnica vaginal será
escolhida quando se quiser diminuir o risco anestésico com uma anestesia mais superficial,
diminuir a incidência de hérnias pós-operatórias, realizar cirurgias em pacientes obesas, quando
se desejar um pós-operatório menos doloroso pela ausência de incisão abdominal e,
principalmente, na presença de prolapso uterino. (LENGRUBER, 1995). Entretanto, deve-se
analisar criteriosamente a paciente, para definir se a técnica é ou não exeqüível, se o útero tem
tamanho adequado, testando sua mobilidade e descida, quando tracionado.
INDICAÇÕES
A histerectomia bem indicada tem por principal objetivo salvar a vida, aliviar o
sofrimento e corrigir as deformidades (THOMPSON E WARSHAW, 1997).
As indicações benignas que levam a uma histerectomia podem ser de causas anatômicas,
funcionais, infecciosas e emergenciais (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997):
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
• As causas anatômicas mais freqüentemente encontradas são os miomas uterinos, a
endometriose, a adenomiose, o prolapso uterino, anomalias uterinas de desenvolvimento,
o aparecimento de fístulas útero-intestinais e anomalias arteriovenosas pélvicas.
• Entre as causas funcionais mais importantes, destaca-se o sangramento uterino
disfuncional. Dor pélvica crônica e dismenorréia secundária são indicações quando não
são responsivas ao tratamento medicamentoso.
• Causas infecciosas ocorrem em situações onde o útero é o foco infeccioso, como no
piométrio, tuberculose, alguns casos de pelviperitonite e estágios avançados de doença
inflamatória pélvica crônica.
• Existem inúmeras causas emergenciais para se indicar uma histerectomia. As mais
freqüentes são atonia uterina, ruptura uterina intraparto, inversão uterina pós-parto,
placenta acreta ou percreta, corioamnionite severa e aborto séptico (indicações
obstétricas). Em Ginecologia, a metrorragia ou o leiomioma em parturição podem indicar
o procedimento em caráter de urgência.
HISTERECTOMIA ABDOMINAL X HISTERECTOMIA VAGINAL
Como já discutimos anteriormente, desde os primórdios da Medicina tem se tentado
extirpar o útero pela via vaginal, devido à morbimortalidade inaceitavelmente alta das cirurgia
abdominal. À medida que a técnica abdominal foi se tornando mais segura, o interesse pela
histerectomia vaginal decaiu, para ressurgir ao longo das duas últimas décadas, em parte pela
possibilidade da cirurgia vídeo-assistida (REICH, 1989).
A eleição adequada da técnica cirúrgica requer experiência, maturidade e uma avaliação
cuidadosa da paciente e da perícia técnica do cirurgião. Classicamente, descrevem-se as seguintes
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
vantagens da histerectomia vaginal em relação à via abdominal (THOMPSON E WARSHAW,
1997):
• A histerectomia vaginal é uma operação quase que totalmente extraperitoneal,
sendo, portanto, mínima a manipulação de alças intestinais;
• Na histerectomia vaginal é menor o risco de morbidades associadas à incisão
abdominal, como infecções, eviscerações, hérnias e dor;
• As dificuldades técnicas na obesidade são bem menores com a histerectomia
vaginal;
• O pós-operatório é bem melhor nas histerectomias vaginais, as mulheres
deambulam mais precocemente e cuidam melhor de si mesmas. Isto reduz os
cuidados de enfermagem e leva à normalização mais rápida da função intestinal,
fazendo com que a paciente se alimente mais cedo;
• Existe um menor grau de interferência da função pulmonar;
• A incidência de morbidade infecciosa pós-operatória é menor que na histerectomia
abdominal, o que reduz a necessidade de antibióticos e analgésicos;
• A histerectomia vaginal é mais bem tolerada por pacientes de idade avançada ou
com alguma enfermidade associada;
• A histerectomia vaginal está associada a um menor grau de formação de
aderências pós-operatórias.
A histerectomia vaginal se realiza com maior freqüência para os tratamentos de doenças
benignas, geralmente associadas com distopias das paredes vaginais (cistocele, uretrocele etc.).
Em todos os casos é importante que a paciente tenha completado sua vida reprodutiva.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
SELEÇÃO DA TÉCNICA
Na maioria dos países do mundo, a maior parte das histerectomias são ainda realizadas
por via abdominal. Estima-se que, nos Estados Unidos, 70%-80% das 600.000 histerectomias
realizadas anualmente são por laparotomia (HEALTH CARE TECHNOLOGY INSTITUTE,
1995). No Reino Unido, mais de 80% das histerectomias são realizadas pela via abdominal,
clássica, enquanto na Suécia mais de 95% dos casos de histerectomia na ausência de prolapso são
realizadas abdominalmente (OLSSON et al., 1996).
A preferência do cirurgião, baseada principalmente na maior familiaridade com a técnica
selecionada, parece ser o fator mais importante para determinação da via da histerectomia.
Acredita-se que a histerectomia abdominal seja realizada mais freqüentemente, simplesmente
pela confiança do cirurgião em sua capacidade de realizar o procedimento por laparotomia e à
falta de desejo de tentar a cirurgia vaginal, que pode parecer tecnicamente mais difícil (DORSEY
et al., 1996).
No Brasil, das 300.000 histerectomias realizadas entre janeiro de 2000 e setembro de
2002, pouco mais de 22.000 foram por via vaginal (BRASIL, 2002). Salvo exceção de alguns
poucos serviços, a tradição brasileira sempre foi de histerectomia abdominal (CAMARGO E
RIBEIRO, 2001), conquanto nos últimos anos venha despontando um aumento das indicações da
cirurgia vaginal (FIGUEIREDO et al., 1998; MACEDO et al., 1995).
Em Pernambuco, os dados registrados a partir de janeiro de 2000 até setembro de 2002
pelo Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC) da Secretaria da Saúde revelam um número
superior a 16.000 histerectomias, das quais aproximadamente 800 foram realizadas por via
vaginal. Isto corresponde a aproximadamente 3.500 procedimentos por ano, sendo que destas
cirurgias 3.181 ocorreram por via abdominal e apenas 269 pela técnica vaginal
(PERNAMBUCO, 2002).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
No Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), até 1999, as histerectomias eram
realizadas preferentemente por via abdominal, reservando-se a cirurgia vaginal para os casos de
prolapso uterino. A partir de 2000, ampliaram-se as indicações, que passaram a incluir os casos
sem prolapso (COSTA et al., 2002). O IMIP, no ano de 2000, foi a instituição de saúde que mais
realizou a histerectomia vaginal no estado de Pernambuco, atingindo uma marca de 54 cirurgias
neste ano (PERNAMBUCO, 2002). Destas pacientes, vinte e cinco não eram portadoras de
prolapso uterino (IMIP, 2002).
CONTRA-INDICAÇÕES DA HISTERECTOMIA VAGINAL
Existem poucas contra-indicações formais à realização da histerectomia vaginal, havendo
consenso apenas em relação às condições malignas como, por exemplo, câncer de endométrio e à
presença de doenças anexiais, quando a via abdominal é preferível. Nos casos de dor pélvica de
etiologia desconhecida ou sempre que a dor representar um componente importante do quadro
clínico, a abordagem vaginal não permite avaliação adequada da pelve, devendo-se optar pela via
abdominal. (THOMPSON E WARSHAW, 1997).
Não existe contra indicação à histerectomia vaginal em pacientes nulíparas, naquelas com
história de cirurgia pélvica (cesárea ou laparotomia) ou na ausência de prolapso uterino. Na
verdade, em algumas pacientes com antecedentes de cesariana, a dissecção vesical se realiza com
menor dificuldade pela abordagem vaginal em relação à abdominal (RANNEY, 1990).
Mesmo assim, um número expressivo de condições clínicas ainda é geralmente aceito
como contra-indicações à histerectomia vaginal. Alguns autores tentaram rever estes conceitos,
realizando estudos de validação. Em um deles foram avaliados os parâmetros pós-operatórios em
250 pacientes submetidas à histerectomia vaginal que possuíam características que comumente as
colocariam em situações de contra-indicação, como útero maior que 180g, nuliparidade ou
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
ausência de partos vaginais e relato de cirurgias prévias. O grupo foi comparado a três outros
controles e os resultados de todas as pacientes foram analisados, encontrando-se uma vantagem
expressiva a favor da via vaginal, mesmo em situações de possível contra-indicação. Os autores
sugeriram que algumas condições caracterizadas como contra-indicações à histerectomia vaginal
deveriam ser revistas (DOUCETTE et al, 2001).
Estudiosos britânicos já haviam questionado as possíveis contra-indicações clássicas à
técnica vaginal. Em uma revisão dos registros de 500 mulheres que se submeteram a
histerectomia total (apenas 19,2% por via vaginal), observou-se que, caso fossem aplicados os
critérios de seleção normalmente usados na literatura (pertinentes ao volume uterino, associação
com prolapso, cirurgias prévias e outros), mais de 65% das histerectomias abdominais poderiam
ter sido realizadas por via vaginal (DAVIES et al, 1998).
Ainda com relação às possíveis contra-indicações, vários estudos tentam demonstrar que o
tamanho do útero não mais se apresenta como um grande obstáculo. Com o advento de técnicas
vídeo-laparoscópicas de assistência, associadas à morcelação do órgão, a cirurgia por via vaginal
parece obter os melhores resultados, mesmo requerendo um modesto aumento no tempo
operatório (UNGER, 1999).
COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS
Diversos estudos, em sua maior parte observacionais, têm abordado a freqüência de
complicações da histerectomia, de acordo com a via de acesso. De uma forma geral, a via vaginal
parece mais segura (COSSON et al, 2001), embora alguns autores demonstrem taxas semelhantes
de complicações. Em uma avaliação de 1.851 pacientes submetidas à histerectomia total, apenas
dois casos evoluíram com complicações pós-operatórias: uma paciente apresentou abscesso de
cúpula vaginal, e outra evoluiu com retenção urinária (BACCHIERI E MATTOS , 1998).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Outros parâmetros têm sido avaliados e comparados de acordo com o tipo de cirurgia
escolhida. Além da freqüência de infecção, os estudos têm pesquisado duração do ato operatório,
relação custo/benefício, tempo de retorno ao trabalho, dentre outras situações pertinentes. Em um
estudo de coorte prospectivo realizado nos Estados Unidos, analisaram-se 1.427 mulheres
submetidas à histerectomia total, por via vaginal, vaginal assistida por laparoscopia ou
abdominal, todas com doenças benignas confinadas ao útero e volume uterino menor que 280g.
Observaram-se diversas vantagens para a via vaginal, destacando-se a menor média no tempo de
permanência hospitalar (3,9 contra 2,7 dias, p < 0,001) e uma redução significativa do risco de
complicações, com uma freqüência de 9,3% para as abdominais e de 5,3% para as vaginais (p <
00,1) (KOVAC , 2000). O estudo se destaca pelo número expressivo de pacientes incluídas.
Porém, em se tratando de um estudo observacional, não houve alocação aleatória das pacientes
para cada um dos tipos de cirurgia, de forma que não se pode descartar a possibilidade de vieses
de seleção.
Alguns estudos pequenos, retrospectivos, corroboraram estes resultados. SWITALA et al.
(1998) compararam 49 mulheres que se submeteram à histerectomia vaginal com 22 pacientes
nas quais se realizou histerectomia abdominal, observando-se uma média de perda sanguínea
maior para a via abdominal (659ml vs 359ml, p = 0,006). Resultado semelhante também foi
encontrado quando se utilizou a média de queda entre hemoglobina pré e pós-cirúrgica, sendo a
média de queda para a via abdominal em torno de 2,5 pontos e de 1,8 pontos para a vaginal (p =
0,004). Deve-se ressaltar que todos os casos incluídos neste estudo correspondiam a pacientes
com volume uterino maior que 500 gramas, indicando a exequibilidade da técnica vaginal nesta
condição. Entretanto, alguns vieses permearam o estudo, relacionados ao desenho (coorte,
retrospectivo), como por exemplo o volume uterino, que foi significativamente maior nos casos
operados por laparotomia (747 versus 644 g, p = 0,02)
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Em contrapartida, alguns estudos não demonstram melhores resultados com a via vaginal.
Um estudo de coorte prospectivo envolvendo 687 mulheres na Finlândia evidenciou um risco de
complicações de 4,5% para histerectomia vaginal, em comparação com 1,7% para a abdominal
(MELTOMAA et al, 1999). Mais uma vez, tratava-se de um estudo observacional e não de um
ensaio clínico, limitando assim o poder da evidência. Outra questão metodológica a ser
considerada é o grau de familiaridade dos cirurgiões com a técnica, uma vez que a curva de
aprendizagem influencia os resultados da cirurgia (GATES, 1997).
Neste sentido, DORSEY et al. (1996) afirmaram que, embora seja fácil criticar o abuso da
abordagem abdominal, pode ser melhor para as pacientes ser operadas por esta via, desde que o
procedimento seja realizado por um cirurgião que se sinta habilitado e confiante para realizar a
cirurgia proposta, em relação à via vaginal quando o cirurgião não se sente confortável nem tem
experiência suficiente com a técnica.
Uma grande vantagem no que diz respeito à via vaginal parece ser a menor incidência de
morbidade febril pós-operatória. Isto foi demonstrado em um estudo que acompanhou durante 20
anos 6.420 mulheres submetidas à histerectomia vaginal. Nestas pacientes foram descartadas as
doenças malignas e um dado novo foi avaliado, comprovando mais uma vantagem deste tipo de
cirurgia: o menor risco de complicações psicossexuais (KALOGIROU et al, 1996).
Em uma série de 962 histerectomias indicadas por miomatose uterina, EL-GHAOUI et al.
(1999) demonstraram que, além do menor tempo operatório, menor risco de complicações
infecciosas e menor média de permanência hospitalar, a técnica vaginal também associou-se a
menor risco de acidentes tromboembólicos. Neste estudo, um coorte retrospectivo, compararam-
se 453 histerectomias vaginais e 509 histerectomias abdominais em um hospital francês.
Um outro estudo retrospectivo de 682 pacientes com média de idade de 50 anos,
submetidas à histerectomia por via vaginal entre 1992 e 1996, encontrou uma morbidade muito
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
menor para a abordagem vaginal, com menor incidência de febre pós-operatória,
tromboembolismo pélvico e lesão vesical (MARTIN et al, 1999). Em outra avaliação
retrospectiva de 148 histerectomias totais, sem prolapso e com indicação por doença benigna, um
menor índice de complicações foi observado, mesmo na presença de cirurgia pélvica anterior
(CHAUVEAUD et al, 2002).
Por outro lado, uma revisão sistemática da literatura publicada, incluindo os resultados
dos diversos estudos observacionais realizados entre 1989 e 1995, pôde comparar cerca de 5000
pacientes submetidas à histerectomia total, sendo 1618 histerectomias abdominais, 3112
histerectomias vaginais assistidas por laparoscopia e 690 histerectomias vaginais simples.
Descreveram-se resultados mais favoráveis para a histerectomia vaginal isolada (sem
laparoscopia). De uma forma geral, a via vaginal associou-se à menor permanência hospitalar,
menor necessidade de analgésicos e mais rápida recuperação pós-operatória. Porém, o tempo
cirúrgico foi mais prolongado e houve maior risco de lesão de bexiga nos casos assistidos por
laparoscopia (MEIKLE et al., 1997).
Infelizmente, como já se destacou anteriormente, todos os estudos supracitados
representam estudos descritivos, e apenas um ensaio clínico randomizado comprovou uma
significativa redução do tempo cirúrgico nos casos de histerectomia vaginal, em relação à via
abdominal (OTTOSEN et al, 2000). Neste estudo, realizado na Suécia, 122 mulheres com
indicação de histerectomia por indicações diversas foram randomizadas para três braços:
histerectomia vaginal simples, histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente e histerectomia
abdominal. Mesmo nos casos com assistência laparoscópica, esta foi reduzida ao mínimo
indispensável, conforme as recomendações de RICHARDSON et al. (1995). Os autores
concluíram que a histerectomia vaginal tradicional representa uma técnica operatória exeqüível e
mais rápida do que a histerectomia vaginal com assistência laparoscópica, sem as desvantagens
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
da histerectomia abdominal (maior tempo de permanência hospitalar e maior tempo de
convalescença). A recomendação foi que a histerectomia vaginal deveria constituir o método
preferencial para remoção uterina.
No IMIP, realiza-se atualmente um número expressivo de histerectomias vaginais na
ausência de prolapso uterino. Em estudo anterior, descrevemos uma série de 33 casos, operados
no serviço entre 2000 e 2001, observando-se reduzida perda sanguínea e um número pequeno de
complicações (COSTA et al., 2002). Entretanto, este não foi um estudo comparado, de forma que
não utilizamos um grupo-controle.
Evidentemente, muitos outros parâmetros poderiam ser avaliados de forma controlada,
através de um estudo clínico bem elaborado. Em se confirmando as vantagens já descritas na
literatura para a histerectomia vaginal, mudanças proveitosas poderiam ser introduzidas na
conduta do serviço, que atualmente ainda privilegia a via abdominal, mesmo quando presentes
critérios permitindo a indicação da via vaginal.
Realizamos, portanto, o presente estudo, um ensaio clínico randomizado, aberto, visando
a comparar os resultados intra e pós-operatórios em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à
histerectomia vaginal ou abdominal no Centro de Atenção à Mulher do IMIP.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
II. OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Comparar os resultados intra e pós-operatórios da histerectomia vaginal e abdominal em
pacientes com doença benigna, sem prolapso uterino, atendidas em um hospital-escola do Recife.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Em pacientes com doença benigna, sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia abdominal
ou vaginal no IMIP:
1. Comparar a perda sangüínea intra-operatória e a freqüência de hemotransfusão.
2. Comparar a duração do ato operatório e o tempo de anestesia.
3. Comparar a intensidade da dor e a necessidade de analgésicos no período pós-operatório, com
seis, 12 e 24 horas.
4. Comparar a freqüência de complicações pós-operatórias (infecção do sítio cirúrgico,
hematomas, acidentes tromboembólicos e ligadura de ureter).
5. Comparar o tempo de permanência hospitalar, o tempo de retorno às atividades e o grau de
satisfação das pacientes.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
III. HIPÓTESES
1. Verifica-se menor perda sanguínea intra-operatória e menor freqüência de hemotransfusão em
pacientes submetidas à histerectomia vaginal em relação à abdominal.
2. O tempo de procedimento operatório e o tempo de anestesia são menores em pacientes
submetidas à histerectomia vaginal em relação àquelas submetidas à histerectomia abdominal.
3. Verifica-se menor freqüência e intensidade de dor pós-operatória em pacientes submetidas à
histerectomia vaginal do que naquelas submetidas à técnica abdominal.
4. A freqüência de complicações pós-operatórias é menor nas pacientes submetidas à
histerectomia vaginal em relação à abdominal.
5. Verifica-se menor tempo de permanência hospitalar, tempo mais rápido de retorno às
atividades habituais e maior grau de satisfação em pacientes submetidas à histerectomia
vaginal em relação à abdominal
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
IV. MÉTODOS
4.1 Local de Estudo
O estudo foi realizado no Centro de Atenção à Mulher do Instituto Materno Infantil de
Pernambuco (IMIP). O IMIP é uma instituição filantrópica sem fins lucrativos, voltado à
assistência materno-infantil, tendo como caráter principal a preocupação com o ensino, a
pesquisa e a extensão. Recebe estudantes da área de saúde das principais universidades de
Pernambuco e de outros estados, mantendo ainda intercâmbio e parcerias com instituições de
outros países.
O Centro de Atenção à Mulher é dividido em diversos setores: Ambulatório, no qual são
atendidas anualmente cerca de 100.000 consultas ginecológicas, Maternidade, com cerca de
6.000 partos por ano, Enfermaria de Gestação Patológica, com internamento anual em torno de
1.000 pacientes e Enfermaria de Ginecologia, com 35 leitos, onde se realiza o acompanhamento
hospitalar de diversos distúrbios ginecológicos, bem como assistência pré e pós-operatória.
As cirurgias ginecológicas são realizadas no Centro Cirúrgico do IMIP. Mensalmente são
realizadas cerca de oitenta cirurgias ginecológicas, sendo a histerectomia total uma das mais
freqüentes, chegando a quarenta por mês. No ano de 2002, foram realizadas 95 histerectomias por
via vaginal. Destas, vinte pacientes não possuíam prolapso uterino.
4.2 Período do Estudo
O estudo foi realizado no período compreendido entre março e novembro de 2002.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
4.3 Desenho de Estudo
Realizou-se um ensaio clínico aberto, randomizado, comparando-se grupos de pacientes
com doença benigna e sem prolapso uterino submetidas à histerectomia total abdominal ou
vaginal.
4.4 População do estudo
A população de estudo consistiu de todas as pacientes sem prolapso uterino com
indicação de histerectomia total por doenças benignas, internadas na enfermaria de ginecologia
do CAM-IMIP, no período de março a novembro de 2002.
4.5 Tamanho da Amostra
O cálculo para tamanho da amostra foi realizado para detectar diferenças na perda
sanguínea intra-operatória entre os grupos, utilizando-se a fórmula para comparação de duas
médias (FRIEDMAM, 1996), como se segue:
Onde δ = µ1 – µ2 , Zα= 1,96 e Zβ= 1,28.
4 x (Zα + Zβ) x σ2 2N= δ2
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Baseando-se em dados de um estudo anterior (COSTA, 2002), utilizou-se uma estimativa
de desvio-padrão de 390 e uma diferença de médias esperada entre os grupos para perda
sangüínea intra-operatória de 300 mililitros. Com isso, foi encontrado um número para tamanho
amostral de 70 pacientes. Devido à chance de perdas de seguimento e exclusão pós-
randomização, preparou-se uma tabela de randomização para 76 mulheres, sendo 38 designadas
aleatoriamente para o tratamento com histerectomia total por via vaginal e 38 para o tratamento
com a histerectomia total pela via abdominal.
Entretanto, quando se realizou análise interina, depois de se completar o seguimento da
38ª paciente, verificou-se superioridade do tratamento em um dos grupos. Considerando-se a
questão ética, foi suspensa a inclusão de novas pacientes e descontinuado o estudo. Foram
excluídas três destas 38 pacientes que, depois da randomização, tiveram suas indicações
cirúrgicas revertidas antes da cirurgia.
4.6 Critérios para seleção dos sujeitos
4.6.1 Critérios de Inclusão
• Pacientes com doença uterina benigna, internadas na enfermaria de ginecologia.
• Indicação de histerectomia total.
• Idade entre 30-65 anos.
4.6.2 Critérios de exclusão
• Atraso menstrual ou gravidez confirmada
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
• Doenças oncológicas
• Prolapso uterino
• Duas ou mais laparotomias anteriores
• Volume uterino maior que 300 cm3
• Doenças anexiais
• Recusa da paciente em participar do estudo
4.7 Variáveis e conceitos
Variável independente:
• Técnica cirúrgica: histerectomia total abdominal ou vaginal, em pacientes com
indicação por doenças benignas, sem prolapso uterino ou doenças anexiais;
Variáveis dependentes
• Tempo de ato operatório: variável numérica, contínua, definida como o intervalo entre
a incisão inicial da pele e sua síntese, categorizada para análise em maior que 120
minutos e menor ou igual a 120 minutos (este ponto de corte considerou a mediana da
duração do ato operatório).
• Tempo de anestesia: variável numérica, contínua, definida como o intervalo entre a
punção anestésica e o fechamento da pele; categorizada para análise (a partir da
mediana encontrada) em maior que 130 minutos e menor ou igual a 130 minutos.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
• Perda sanguínea intra-operatória: avaliada a partir da pesagem de compressas e gazes
utilizadas na cirurgia, quantificando-se o volume total em mililitros (variável
numérica, contínua).
• Hemotransfusão: variável nominal, dicotômica, categorizada através da necessidade
ou não de se administrar hemoderivados no período intra ou pós-operatório.
• Dor pós-operatória: avaliada pela Escala Visual Analógica (COLLINS et al., 1997) e
pela necessidade (solicitação) de drogas analgésicas no pós-operatório:
− Escores da Escala Visual Analógica – variável ordinal, mensurada de acordo com
a avaliação subjetiva da paciente, em valores variando de zero a 10, mensurados
com seis, 12 e 24 horas de pós-operatório.
− Necessidade de drogas analgésicas no pós-operatório: variável nominal
dicotômica: SIM / NÃO
• Infecção de sítio cirúrgico: variável nominal, dicotômica (SIM/NÃO), definida de
acordo com os critérios do CDC (MANGRAM et al.,1999), corresponde ao processo
infeccioso que se desenvolve no local do corpo humano em que foi realizada uma
cirurgia, podendo ser incisional (na própria ferida operatória) ou de órgãos e espaços
(infecção intracavitária ou profunda, com ou sem abscessos). A incisional por sua vez,
pode ser classificada como superficial (quando compromete apenas pele e tecido
celular subcutâneo) e profunda (envolvendo fáscia e camadas musculares), além de
identificar a infecção de cúpula vaginal (ANEXO I).
• Acidente tromboembólico: variável nominal, dicotômica (SIM/NÃO), categorizada
segundo critérios do CIND (Consenso do Instituto Nacional de Doenças – EUA)
(GREENFIELD E WAKEFIELD, 1989):
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
- Tromboflebite superficial: caracterizada por dor, calor, eritema, veia
localizada, febre.
- Trombose venosa profunda: caracterizada por dor, aumento da
sensibilidade e edema. Presença dos seguintes sinais clínicos:
a. Homans: dor à dorsiflexão do pé.
b. Denek: dor à palpação profunda da planta do pé.
c. Payer: Dor à palpação profunda da panturrilha
d. Lowemberg: dor à insuflação do manguito entre 60 e 150mmHg.
- Embolia pulmonar: dispnéia, hemoptise, dor pleural, síncope, choque.
• Hematomas: variável nominal, dicotômica (SIM/NÃO), definida de acordo com a
presença ou não de sinais clínicos e ultra-sonográficos, sugerindo coleção de sangue
na ferida operatória ou na cavidade abdominal (drenada ou não).
• Ligadura do ureter: variável nominal, dicotômica (SIM/NÃO), referente à ligadura uni
ou bilateral dos ureteres, suspeitada no trans-operatório ou no pós-operatório imediato
ou tardio, por anúria, dor ou abaulamento dos flancos, com sinais de obstrução na
ultra-sonografia e na urografia excretora, sendo confirmada durante cirurgia para
reimplante de ureter.
• Tempo de permanência hospitalar: variável numérica, contínua, expressa em horas, a
partir do término da cirurgia até a hora da alta hospitalar. Categorizada para análise
em maior que 48 horas e menor ou igual a 48 horas.
• Tempo para retorno às atividades habituais: tempo transcorrido entre o momento da
alta e o reinício das atividades de trabalho fora ou dentro do lar, expresso em dias
(variável numérica). Avaliado nas consultas de retorno com oito, 30 e 45 dias.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
• Grau de satisfação com o tratamento: variável categórica mensurada de acordo com a
avaliação subjetiva da paciente, no retorno com oito, 30 e 45 dias de pós-operatório,
considerando-se quatro alternativas: muito satisfeita; satisfeita; pouco satisfeita;
insatisfeita. Para análise, recategorizaram-se as duas primeiras categorias como
satisfeita e as duas últimas como insatisfeita.
Variáveis de controle (para testar a randomização)
• Idade: variável numérica, contínua, expressa em anos completos, de acordo com a
informação da paciente.
• Paridade: variável, numérica, discreta, correspondendo ao número de partos de acordo
com a informação da paciente.
• IMC: variável, numérica, discreta, correspondendo à divisão do peso pelo quadrado da
altura, conforme dados de prontuário.
• Doenças associadas: presença ou não de diabetes, hipertensão, obesidade e outras
doenças, cada qual categorizada como variável dicotômica (SIM/NÃO):
- Diabetes: diagnosticado pela elevação da glicemia de jejum acima de 126mg% ou
um valor do teste oral de tolerância à glicose maior ou igual a 200mg% (REPORT
OF THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND
CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, 1997).
- Hipertensão: diagnosticada pela elevação dos níveis tensionais, acima de 140
mmHg para a medida sistólica e de 90 mmHg para a medida diastólica, conforme o
III° CONSENSO BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL (MANO, 1998)
(ANEXO II).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
- Obesidade: diagnosticada por um Índice de Massa Corpórea (IMC) maior ou igual
a 30,0. O índice de massa corpórea corresponde à divisão do peso pelo quadrado da
altura (kg/cm3), estando os valores normais entre 20 e 24 (NATIONAL
INSTITUTES OF HEALTH, 1998).
• Antecedentes cirúrgicos: variável nominal, dicotômica, categorizada através da
presença ou não de laparotomia prévias e/ou procedimentos na esfera genital, segundo
informações colhidas em prontuários.
• Volume uterino: variável numérica, contínua, expressa em cm3, através de dados
ecográficos (volume uterino) e avaliação pós-cirúrgica da peça.
Critérios de exclusão:
• Prolapso uterino: descida do istmo uterino através da vagina, após tração com pinça de
Pozzi, tendo como referência o plano das carúnculas mirtiformes. Para classificação
dos graus de prolapso, adotou-se a classificação de BADEN (1972) para o perfil
vaginal. O histerômetro é usado para confirmar que o istmo, e não somente o colo
uterino, desce através da vagina, para permitir o diagnóstico diferencial com
alongamento hipertrófico do colo. O prolapso é dito de III grau quando ultrapassa as
carúnculas mirtiformes.
• Doenças anexiais: presença ecográfica de imagem anexial sugestiva de tumor ou
coleção.
• Atraso menstrual: ausência de sangramento catamenial por mais de 30 dias, indicando
realização de teste de gravidez.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
• Doença oncológica: quaisquer neoplasias ginecológicas, interessando vagina, colo,
corpo uterino ou anexo, diagnosticada antes ou depois da cirurgia através de exames
histopatológicos.
4.8 Procedimentos para seleção e randomização das pacientes
4.8.1. Seleção dos grupos
Todas as pacientes foram encaminhadas à enfermaria de Ginecologia depois da marcação
da data de cirurgia pela junta médica, onde eram confirmadas a indicação de histerectomia total e
a propedêutica laboratorial pré-operatória (ANEXO VII).
Quando internadas na enfermaria, as pacientes foram acompanhadas diariamente pelo
médico residente de Tocoginecologia, que comunicava sua presença ao pesquisador. Este
aplicava, então, os critérios de inclusão e exclusão (ANEXO III), informando as pacientes
elegíveis sobre os procedimentos que seriam realizados e as possíveis conseqüências de sua
participação na pesquisa.
Durante o período de estudo, realizaram-se no IMIP 169 histerectomias, sendo 44 vaginais
e 125 abdominais. Destas, 39 preenchiam os critérios de seleção para este ensaio clínico. Uma
paciente recusou-se a participar do estudo, todas as outras concordaram e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (ANEXO IV). A paciente que se recusou a participar do estudo
foi operada por via abdominal, conforme a rotina preconizada pelo serviço.
Somente após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelas pacientes que
concordaram em participar da pesquisa, o pesquisador realizou sua alocação em um dos dois
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
grupos, após abertura de envelope lacrado que continha o grupo selecionado para aquela
participante. Estes envelopes foram previamente preparados por um auxiliar que não participou
dos demais procedimentos da pesquisa, a partir da tabela de números randômicos.
Desta forma, o pesquisador não tinha conhecimento prévio do grupo selecionado para a
participante no momento da solicitação do consentimento, nem tampouco do grupo da paciente
seguinte, de forma a garantir a ocultação da alocação.
Realizou-se sistematicamente ultra-sonografia pélvica e endovaginal durante o
internamento na enfermaria de Ginecologia, com o objetivo de avaliar as dimensões uterinas e
afastar doenças anexiais (tumorações). Mensurou-se o eco endometrial, considerando-se o ponto
de corte de 4mm, adotado no serviço (GUIMARÃES, 1998). Todas as pacientes foram
submetidas a rastreamento para neoplasias de colo uterino, endométrio e ovários.
Realizou-se sistematicamente colpocitologia oncótica e colposcopia, com biópsia dirigida
na presença de lesões cervicais. Histeroscopia foi realizada em todas as pacientes com
espessamento do eco endometrial. Os casos de neoplasia diagnosticados antes da cirurgia, por
critérios histológicos, não foram selecionados para participar do estudo. Depois da cirurgia,
nenhum resultado histopatológico evidenciou neoplasia de colo ou de corpo uterino.
Todas as pacientes eram examinadas antes da cirurgia pelo cirurgião responsável pela
execução do procedimento (ginecologista do corpo clínico do hospital), reavaliando-se a
indicação cirúrgica. Desta forma, após randomização e alocação em um dos grupos, excluíram-se
ainda três pacientes, porque a indicação cirúrgica foi revertida antes do procedimento, alterando-
se a via proposta após este exame.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
4.8.2. Randomização das participantes
A randomização para histerectomia vaginal ou abdominal foi realizada de acordo com uma
tabela de números randômicos previamente gerada em computador (EPITABLE do software Epi-
info 6.04b) e apresentada no ANEXO V. A partir dessa tabela, prepararam-se envelopes lacrados
e numerados seqüencialmente de um a 76, contendo o grupo ao qual seria alocada a paciente.
4.9 Caracterização Amostral
Foram admitidas no estudo 35 pacientes, das quais 19 foram submetidas à histerectomia
total por via vaginal e 16 submeteram-se à histerectomia total pela via abdominal.
Com o objetivo de testar o processo de randomização e a comparabilidade entre os
grupos, analisaram-se diversas características, de acordo com os grupos (histerectomia vaginal ou
abdominal).
Não houve diferenças significativas entre os dois grupos quanto à idade, paridade, índice
de massa corpórea e volume uterino medido ecograficamente no pré-operatório. A freqüência de
hipertensão e laparotomias prévias também foi semelhante nos dois grupos (Tabela 4.1).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 4.1. Características das pacientes submetidas à histerectomia total abdominal ou
vaginal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002.
Características Histerectomia Vaginal
Histerectomia Abdominal
p
n = 19 n = 16 Idade (mediana, variação)
44 (35 – 65) 45 (34 – 65) 0,65
Paridade (mediana, variação)
03 (2 – 5) 03 (1 – 4) 0,11
IMC (mediana, variação)
27 (22 – 41) 28 (20 –39) 0,86
Obesidade (n, %) 05 (26,3%) 05 (31,3%) 0,52
Volume uterino (mediana, variação) 146 (24 – 300) 191 (44 – 300) 0,16
Hipertensão (n, %) 08 (42%) 04 (25%) 0,20 Laparotomias prévias (n, %) 15 (78,9%) 12 (75%) 0,54
Miomatose uterina (n, %) 11 (57,9%) 13 (81,3%) 0,14
Fonte: Pesquisa IMIP
4.10 Técnicas cirúrgicas e anestésicas
• Histerectomia Vaginal: todas as cirurgias foram realizadas no bloco cirúrgico do IMIP por
médicos-residentes do segundo ano de Ginecologia e Obstetrícia deste serviço, auxiliados
pelos preceptores (especialistas em Ginecologia e com treinamento prévio em histerectomia
vaginal sem prolapso). A técnica utilizada foi a proposta por Heaney (HEANEY, 1940), com
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
algumas modificações propostas por MACEDO et al. (1995) e outras introduzidas ao longo
do tempo em nosso serviço, como se segue:
Com a paciente em posição ginecológica, após anestesia, introduz-se a valva pesada
de Auvard, tendo uma luva introduzida em sua extremidade inferior, para coletar o sangue
durante a cirurgia. Os afastadores de Heaney são colocados de modo a afastar as paredes
laterais e anteriores da vagina; o colo de útero é apreendido e tracionado firmemente pelos
seus lábios anterior e posterior, através da pinça de Lahey.
Realiza-se então incisão circular, com bisturi, na transição entre a mucosa vaginal e
cervical, reconhecida através de uma prega que geralmente fica a cerca de dois centímetros do
orifício cervical externo. Seccionam-se os pilares da bexiga com tesoura curva, abrindo-se o
espaço vésico-uterino por dissecção romba, até atingir a prega vésico-uterina. Procede-se em
seguida à abertura do fundo de saco peritoneal posterior com tesoura, após tração com pinça
dente-de-rato, alargando-se esta incisão por divulsão bidigital.
Neste momento, realiza-se a apreensão dos ligamentos cardinais e útero-sacros, secção
e ligadura, utilizando-se os pontos de Heaney, com fio catgute cromado “1”; repete-se a
manobra do lado oposto; sempre são colocadas duas pinças de Heaney para apreensão dos
pedículos, visando à maior segurança; estes pedículos são reparados para posterior fixação à
cúpula. A seguir, o pinçamento, secção e ligadura do pedículo uterino de cada lado.
Através de manobra de báscula, efetua-se então a exteriorização do útero através da
abertura posterior do peritônio, tracionando-se com pinças de Lahey sua parede posterior.
Introduz-se o dedo indicador por trás do corpo uterino exteriorizado e identifica-se o peritônio
anterior, que é seccionado com tesoura, sendo alargada a incisão por divulsão bidigital.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Estando o útero apreendido através do colo e da sua porção fúndica, procede-se ao
pinçamento, secção e ligadura bilateral do ligamento redondo, da tuba e do ligamento útero-
ovárico, retirando-se a peça operatória.
Os fios que ficaram reparados (ligamentos útero-sacros e cardinais) são atados na
linha mediana e transfixados na borda vaginal posterior. Realiza-se a seguir o fechamento da
cúpula vaginal com categute simples 0, em sutura contínua, pontos ancorados.
Posteriormente, deve-se abrir o cateter de Foley e observar a diurese.
• Histerectomia Abdominal: todas as cirurgias foram realizadas no bloco cirúrgico do IMIP
por médicos-residentes do segundo ano de Ginecologia e Obstetrícia deste serviço, auxiliados
pelos preceptores. A técnica utilizada foi a descrita pelo Dr. Edward H. Richardson
(RICHARDSON, 1929), com ligeiras modificações implementadas ao longo dos anos em
nossa Instituição, como se segue:
Após todos os cuidados pré-operatórios com preparação e posicionamento da paciente,
sondagem vesical e cuidados anestésicos, realiza-se a incisão laparotômica à Pfannenstiel
(transversa) e, após realização de celiotomia e inventário da cavidade peritoneal, dá-se inicio
ao procedimento. A técnica da histerectomia abdominal começa com o clampeamento dos
ligamentos redondos, secção e ligadura por transfixação. O ligamento largo é logo aberto. A
face anterior do ligamento largo é seccionada até o ponto no qual ocorre a reflexão do
peritônio (parte anterior do istmo uterino inferior em linha média). Efetua-se uma incisão para
criar uma abertura no ligamento largo. Se há desejo de conservar os ovários, colocam-se as
pinças hemostáticas no ligamento útero-ovárico, realizando-se sua secção e ligadura. Caso
decida-se pela ooforectomia, as pinças são colocadas no ligamento infundíbulo-pélvico.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
O peritônio anterior ao útero é dissecado para rebaixamento vesical. A face posterior do
ligamento largo é seccionada na direção inferior até o ponto onde os ligamentos útero-sacros
se unem no colo uterino. Uma vez esqueletizados os vasos uterinos, estes são clampeados e
seccionados, formando um ângulo reto com o istmo uterino inferior, sendo a sutura realizada
com fio de absorção retardada. Os ligamentos útero-sacros são clampeados, seccionados e
reparados. Realiza-se neste momento a avaliação da profundidade das dissecções (espaço
vésico-uterino e retovaginal). Os ligamentos cardinais são pinçados e seccionados. Uma vez
completada a dissecção, efetua-se a amputação do órgão através da cúpula vaginal, sendo os
quatro quadrantes da cúpula vaginal sustentados por pinças de Allis para futura reparação e
sutura. Os ângulos laterais da cúpula vaginal são transfixados por ligaduras com os pedículos
ligamentares e a mucosa vaginal é suturada com fio absorvível. Realiza-se a fixação dos
ligamentos útero-sacros à cúpula vaginal. Não se realiza a peritonização. Após revisão
exaustiva da hemostasia, a cavidade abdominal é fechada.
• Realização da anestesia: todas as cirurgias foram realizadas com raquianestesia, utilizando-se
20mg de bupivacaína pesada a 0,5% associada a 0,1mg de morfina (OLIVEIRA, 2000). As
anestesias foram realizadas por preceptores de Anestesiologia do serviço ou por residentes de
Anestesiologia devidamente habilitados, sempre sob supervisão.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
4.11 Procedimentos, testes e exames.
• Procedimentos intra-operatórios
Todas as pacientes receberam antibioticoprofilaxia com cefazolina (1g), imediatamente
antes do início da cirurgia, independente da via (abdominal ou vaginal), conforme rotina da
instituição. Administrou-se heparina 5.000 UI por via subcutânea a cada 12 horas para
profilaxia do tromboembolismo, até que fosse possível a livre deambulação.
• Avaliação da perda sangüínea
Pesagem das gazes e compressas: o procedimento foi realizado pelo próprio médico
residente que realizou a cirurgia, consistindo na avaliação da diferença de peso entre
compressas e gazes cirúrgicas limpas e não utilizadas, pesadas anteriormente de forma
padronizada, e as usadas após o procedimento. Essa pesagem foi realizada em balança
FILIZOLA modelo L, previamente checada pelo INMETRO.
De posse da diferença de peso entre as compressas e gazes, expressa em gramas, este
valor foi convertido em mililitros para fins de comparação. Utilizando a seguinte fórmula:
Perda de sangue (ml) = (C2 – 30C1) + (G2 – 5G1)
Onde C1 corresponde ao número de pacotes de compressas abertas, C2 o peso (em gramas)
das compressas utilizadas, G1 a quantidade de pacotes de gazes abertas e G2 o peso das
gazes utilizadas (Um pacote com três compressas = 30g ; um pacote com 10 gazes = 5g ).
Mensuração em recipiente próprio: além do peso de gazes e compressas, o volume de
sangue também foi mensurado através da medida, em mililitros, da quantidade de sangue
coletada em uma luva de borracha afixada à valva STEINER-AUVARD (MACEDO et al.,
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
1995; FIGUEIREDO NETTO et al., 2002) durante o ato cirúrgico, no caso das
histerectomias vaginais.
• Procedimentos para acompanhamento e evolução pós-operatória
As pacientes submetidas à histerectomia total por via abdominal ou vaginal foram
acompanhadas após a cirurgia pelo médico residente responsável pelo leito. Este se encarregou
de informar ao pesquisador o aparecimento de complicações pós-operatórias, informações que
também foram confirmadas através de visitas diárias do pesquisador à enfermaria de Ginecologia.
O próprio pesquisador anotou estes resultados em formulários específicos, bem como outras
informações que julgou necessárias durante o ato cirúrgico ou o internamento, para futura
avaliação.
• Cuidados pós-operatórios
Ao chegar à enfermaria de ginecologia, cada paciente era conduzida ao leito, orientando-
se a deambulação após 12 horas; não faz parte da rotina do IMIP utilizar tampões vaginais de
qualquer natureza. Todas as pacientes permaneceram com sonda vesical tipo Foley por 24 horas
após o procedimento cirúrgico, mantendo-se analgésicos com posologia fixa nas primeiras seis
horas de procedimento (DIPIRONA). A partir daí só eram administrados analgésicos no caso de
solicitação da paciente, mediante prescrição medica.
No caso das histerectomias abdominais, descobriam-se os curativos a partir de 12 horas,
para avaliação diária da ferida operatória até a alta (mantida descoberta). No caso das
histerectomias vaginais, avaliavam-se as condições da sutura vaginal, mediante o toque bidigital
antes da alta.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
• Critérios de alta
As pacientes que evoluíram com boas condições clínicas e sem complicações pós-
operatórias receberam alta hospitalar desde que estivessem deambulando livremente, com diurese
espontânea e evacuações presentes, sem queixa álgica importante. De acordo com a rotina do
serviço, preconiza-se a alta, nessas condições, a partir do segundo dia pós-operatório.
• Retorno pós-operatório
Todas as pacientes que foram submetidas à histerectomia total abdominal ou vaginal
foram orientadas, depois da alta, a procurar o Ambulatório da Mulher com intervalo de oito,
30, 45 dias após a data da alta. As pacientes foram atendidas pelo próprio pesquisador em
uma das salas do Ambulatório da Mulher no CAM/IMIP, sendo então pesquisadas as
variáveis como satisfação com o tratamento, retorno às atividades diárias, infecções e
alterações urinárias.
4.12 Procedimentos para coleta de dados
4.12.1 Instrumento de coleta
Os dados foram coletados pelo próprio pesquisador, através da utilização de formulário
padronizado, pré-codificado para entrada em computador (ANEXO VI). Este instrumento foi
testado em um estudo piloto que sofreu as modificações necessárias para se adequar aos objetivos
da pesquisa (COSTA, 2001).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
As informações das variáveis categóricas foram pré-codificadas e as variáveis contínuas
expressas em seu próprio valor numérico e só no momento da análise os resultados de algumas
destas foram categorizados.
Esses formulários foram devidamente armazenados em pastas de arquivo específicas,
antes e depois da digitação e análise.
4.12.2 Coleta de dados
A partir da presença de pacientes elegíveis na enfermaria, o médico assistente
comunicava ao pesquisador sobre a presença da paciente, após a concordância da paciente em
participar do estudo, tendo pleno conhecimento dos objetivos do trabalho.
Os dados foram coletados pelo próprio pesquisador, utilizando o formulário padrão, pré-
codificado, que continha dados de identificação do paciente e das variáveis do estudo. Os
prontuários das pacientes envolvidas foram identificados com etiquetas autocolantes para facilitar
a coleta de dados.
Após o preenchimento dos formulários, estes eram revisados rigorosamente pelos
pesquisadores para a checagem das informações coletadas com informações constantes em
prontuários. O tempo transcorrido para coleta de dados, preenchimento adequado de formulários
e revisão destes foi de nove meses, entre março e novembro de 2002, quando foi incluída a última
paciente.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
4.13 Processamento e análise dos dados
Após o preenchimento dos formulários, estes foram digitados (em blocos de dez) em um
banco de dados específico criado no programa Epi-Info 2000. A digitação foi realizada duas
vezes, em épocas diferentes e por pessoas diferentes. Ao final, foi obtida uma listagem dos dois
bancos para comparação e correção de possíveis erros de digitação.
Caso ocorressem erros, os formulários arquivados seriam revisados. Se o problema não
fosse solucionado, o próprio prontuário seria revisado. Após uma revisão final da lista de todas as
variáveis, obtivemos uma listagem final com a freqüência das variáveis. A partir daí foi criado o
banco de dados definitivo que foi submetido a testes de limpeza e consistência das informações,
gerando-se cópias em disquetes. O banco foi, então, utilizado para análise estatística.
A proposta inicial era de se realizar análise baseada na intenção de tratar, independente da
ocorrência de conversão, por exemplo, de vaginal em abdominal, durante o procedimento.
Entretanto, optou-se posteriormente por excluir as pacientes que tiveram mudança de indicação,
uma vez que esta aconteceu antes de se iniciar a cirurgia, e a análise foi realizada de acordo com
o tratamento realmente efetuado, mesmo porque não houve nenhum caso de conversão.
Os dados foram analisados pelo pesquisador e sua Orientadora, utilizando o software de
domínio público EPI INFO 2002. Inicialmente foi realizada análise bivariada para testar a
randomização, comparando-se as características das pacientes dos dois grupos (variáveis de
controle). Mesmo em se tratando de um ensaio clínico controlado, esta constitui uma etapa
importante da análise, uma vez que, mesmo por acaso, podem ocorrer dessemelhanças entre os
grupos, podendo interferir nos resultados.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
A seguir, realizou-se análise para testar a associação entre a variável independente (tipo
de cirurgia) e as dependentes (resultados). Foram construídas tabelas de contingência do tipo 2 X
2 para as variáveis categóricas, utilizando os testes x2 de associação, com correção de Yates e
teste exato de Fisher, se necessário (no caso de um dos valores esperados ser menor que cinco).
Em relação às variáveis numéricas, foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para
testar sua normalidade (esse teste foi realizado no programa SPSS 8.0, para o qual foi exportado
o banco de dados com essa finalidade). Como as variáveis pesquisadas não apresentavam
distribuição normal, utilizou-se para análise estatística o teste não-paramétrico de Mann-Whitney
para comparação de dois grupos. Utilizou-se a mediana como medida de tendência central para
essas variáveis.
O teste de Mann-Whitney também foi utilizado para demonstrar eventuais diferenças
entre as variáveis ordinais (Escala Analógica Visual).
Algumas variáveis numéricas foram categorizadas para análise, de acordo com sua
distribuição, considerando-se os pontos de corte de acordo com a mediana, como no caso do
tempo cirúrgico e anestésico, da duração do internamento hospitalar e do tempo de retorno às
atividades habituais.
Em todas as etapas da análise, considerou-se significativo um erro alfa menor que 5%.
4.14 Aspectos Éticos
O presente estudo atendeu às determinações da Declaração de Helsinque (emenda em
Hong-Kong, 1989) e à resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, tendo sido seu projeto
previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Todas as pacientes foram devidamente informadas sobre os objetivos e os métodos do
estudo e só foram incluídas caso concordassem em participar, assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (ANEXO IV). Ficou claramente resguardado o direito de
qualquer paciente se recusar a participar do estudo.
Ambas as técnicas (histerectomia total abdominal e vaginal) são bastante seguras, já
descritas pela literatura, não oferecendo riscos adicionais às pacientes; a técnica tradicionalmente
usada no IMIP é a abdominal, porém diversos estudos têm demonstrado vantagens para a técnica
vaginal.
As cirurgias foram realizadas pelos médicos-residentes, em treinamento, porém sempre
supervisionadas pelos preceptores, que entravam na cirurgia na qualidade de primeiro-auxiliar.
Todos os médicos do staff responsáveis pelas cirurgias tinham experiência com ambas as técnicas
(vaginal e abdominal).
Estabeleceu-se previamente que, em se identificando vantagens de uma técnica sobre a
outra, seriam sugeridas mudanças na rotina da Instituição, privilegiando-se a técnica com os
melhores resultados.
Os pesquisadores se comprometeram a publicar o estudo, independentemente dos
resultados obtidos. A separata do artigo para publicação já foi preparada e encaminhada à Revista
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, para análise pelo Conselho Editorial.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
V. RESULTADOS
5.1. AVALIAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEA INTRA-OPERATÓRIA E NECESSIDADE DE
HEMOTRANSFUSÃO EM PACIENTES SEM PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS À
HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL
A mediana de perda sanguínea durante o procedimento cirúrgico foi significativamente
menor no grupo submetido à histerectomia total pela via vaginal em relação ao grupo das
cirurgias abdominais (520ml versus 902ml, p=0,008). Esta diferença se manteve estatisticamente
significante, a favor do grupo de histerectomia vaginal, quando foi utilizado um ponto de corte de
600ml (p= 0,001) (Tabela 5.1).
TABELA 5.1 – Comparação da perda sanguínea intra-operatória em pacientes sem
prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE,
entre março e novembro de 2002.
Técnica cirúrgica
Volume de sangue Variação (ml) Mediana (ml)
> 600ml < 600ml
n (%) n (%)
Vaginal 08 (42,1) 11 (57,9) 230-1780 520
Abdominal 15 (93,8) 01 (6,2) 505-1865 902
x2 =10,2 p= 0,001 FONTE : Pesquisa IMIP
p=0,008
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Verificou-se necessidade de hemotransfusão em 19% das pacientes que se submeteram à
histerectomia por via abdominal. Esta não foi necessária em nenhuma das pacientes do grupo das
histerectomias vaginais, porém essa diferença não foi estatisticamente significativa, p =0,08
(Tabela 6.3).
TABELA 5.2. Distribuição de freqüência da necessidade de hemotransfusão em pacientes
sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-
PE, entre março e novembro de 2002.
Técnica Cirúrgica Hemotransfusão
Sim Não
n (%) n (%)
Vaginal – 19 (100,0)
Abdominal 03 (18,8) 13 (81,2)
x2 =3,9 p= 0,08 FONTE : Pesquisa IMIP
5.2. DURAÇÃO DO ATO CIRÚRGICO E TEMPO ANESTÉSICO EM PACIENTES SEM
PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS À HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL
A duração do ato cirúrgico foi semelhante em ambos os grupos (p = 0,20), porém quando
foi realizada a categorização utilizando como ponto de corte 120 minutos, verificou-se uma
freqüência em torno de duas vezes maior de tempo cirúrgico superior a duas horas no grupo da
histerectomia abdominal. Entretanto, esta diferença não foi estatisticamente significativa (p =
0,15) (Tabela 5.3).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 5.3. Duração do ato operatório nas pacientes em pacientes sem prolapso uterino,
submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e
novembro de 2002.
Técnica cirúrgica Tempo operatório Variação (min) Mediana (min)
>120 min <120 min
n (%) n (%)
Vaginal 04 (21,1) 15 (78,9) 60-120 120
Abdominal 07 (43,8) 09 (56,2) 70-240 120
x2 = 2,0 p= 0,15 FONTE : Pesquisa IMIP
A duração do tempo de anestesia também foi semelhante nos dois grupos (p = 0,17),
apesar de se encontrar uma tendência a um maior percentual de cirurgias com tempo anestésico
menor que 130 minutos no grupo das histerectomias por via vaginal (57,9%), em comparação
com o grupo das histerectomias por via abdominal (31,2%). Entretanto, esta diferença não foi
estatisticamente significativa (p = 0,11) (Tabela 5.4).
p=0,2
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 5.4. Distribuição da freqüência da duração do tempo anestésico em pacientes sem
prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE,
entre março e novembro de 2002.
Técnica cirúrgica
Tempo anestésico Variação (min) Mediana (min)
>130min <130min
n (%) n (%)
Vaginal 08 (42,1) 11 (57,9) 60-240 120
Abdominal 11 (68,8) 05 (31,2) 105-250 150
x2 = 2,5 p= 0,11 FONTE : Pesquisa IMIP
5.3. AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA E UTILIZAÇÃO DE
ANALGÉSICOS EM PACIENTES SEM PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS À
HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL
A intensidade da dor nas primeiras seis horas após o procedimento cirúrgico, tendo como
referência a escala visual analógica, foi menor em pacientes submetidas à histerectomia pela via
vaginal em relação àquelas submetidas à cirurgia abdominal (mediana de zero e cinco,
respectivamente), sendo que apenas três pacientes do primeiro grupo referiram uma dor com
intensidade maior que seis daquela escala. Esta diferença foi estatisticamente significativa (p=
0,03) (Tabela 5.5).
p=0,17
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 5.5. Escores da Escala Visual Analógica no pós-operatório (6h) em pacientes sem
prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE,
entre março e novembro de 2002.
Técnica cirúrgica
Escore Variação Mediana
6 – 10 0 – 5
n (%) n (%)
Vaginal 03 (15,8) 16 (84,2) 0 – 8 0
Abdominal 08 (50,0) 08 (50,0) 0 – 8 5
x2 =4,7 p=0,03 FONTE : Pesquisa IMIP
Da mesma forma, a avaliação da intensidade da dor pós-operatória com doze horas
revelou uma diferença estatisticamente significante a favor do grupo submetido à histerectomia
por via vaginal. Observou-se uma mediana de zero para os escores da escala visual analógica nos
casos de histerectomia vaginal, contra seis nos casos de histerectomia abdominal. O percentual de
casos com escore maior ou igual a seis nessa avaliação foi de 15,8% para a histerectomia vaginal
e 56,2% para a histerectomia abdominal (Tabela 5.6).
p=0,05
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 5.6. Escores da Escala Visual Analógica no pós-operatório (12h) em pacientes sem
prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE,
entre março e novembro de 2002.
Técnica cirúrgica
Escore Variação Mediana
6 – 10 0 – 5
n (%) n (%)
Vaginal 03 (15,8) 16 (84,2) 0 – 8 0
Abdominal 09 (56,2) 07 (43,8) 0 – 8 6
x2 =6,3 p=0,01 FONTE : Pesquisa IMIP
Quando se analisaram os escores de escala visual analógica com 24 horas de pós-
operatório, manteve-se a diferença favorecendo o grupo da histerectomia vaginal (mediana de
zero) em relação ao grupo da histerectomia abdominal (mediana de dois). Nesse momento,
apenas 5,3% das pacientes no primeiro grupo apresentavam um escore maior ou igual a seis,
contra 37,5% no segundo grupo (Tabela 5.7).
p=0,01
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 5.7. Escores da Escala Visual Analógica no pós-operatório (24h) em pacientes sem
prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE,
entre março e novembro de 2002.
Técnica cirúrgica
Escore Variação Mediana
6 – 10 0 – 5
n (%) n (%)
Vaginal 01 (5,3) 18 (94,7) 0 – 8 0
Abdominal 06 (37,5) 10 (62,5) 0 – 8 2
x2 =5,6 p=0,02 FONTE : Pesquisa IMIP
Em relação à necessidade de analgésicos no pós-operatório, evidenciou-se uma tendência
a menor freqüência de uso de analgésicos nas primeiras seis horas entre as pacientes que se
submeteram às cirurgias vaginais em relação às cirurgias abdominais (26,3 versus 56,3). Porém,
essa diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,07) (Tabela 5.8.).
p=0,04
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 5.8. Distribuição de freqüência da necessidade de utilização de analgésicos no
pós-operatório (6h) em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal
ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002.
Técnica cirúrgica Pós-operatório (6h)
Sim Não
n (%) n (%)
Vaginal 05 (26,3) 14 (73,7)
Abdominal 09 (56,2) 07 (43,8)
x2 =3,2 p= 0,07 FONTE : Pesquisa IMIP
Entretanto, quando foi avaliada esta necessidade nas 12 horas seguintes à cirurgia, a
diferença se tornou significativa, observando-se um percentual de solicitação de analgésicos entre
as pacientes submetidas à histerectomia vaginal em torno de 26%, contra quase 69% entre
aquelas submetidas à histerectomia abdominal (p = 0,01) (Tabela 5.9).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 5.9. Distribuição de freqüência da necessidade de utilização de analgésicos no
pós-operatório (12h) em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia
vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002.
Técnica cirúrgica Pós-operatório (12h)
Sim Não
n (%) n (%)
Vaginal 05 (26,3) 14 (73,7)
Abdominal 11 (68,8) 05 (31,2)
x2 =6,3 p= 0,01 FONTE : Pesquisa IMIP
Semelhante ao ocorrido com a necessidade de analgésicos nas seis horas pós-operatórias,
a avaliação da solicitação de analgésicos depois de 24 horas de cirurgia também demonstrou uma
tendência à diminuição desta solicitação no grupo das cirurgias vaginais em relação ao grupo das
cirurgias abdominais (21,1% versus 50,0%). Porém, esta diferença também não se mostrou
significativa (p = 0,07) (Tabela 5.10).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 5.10. Distribuição de freqüência da necessidade de utilização de analgésicos no
pós-operatório (24h) em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia
vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002.
Técnica cirúrgica Pós-operatório (24h)
Sim Não
n (%) n (%)
Vaginal 04 (21,1) 15 (78,9)
Abdominal 08 (50,0) 08 (50,0)
x2 =3,2 p= 0,07 FONTE : Pesquisa IMIP
5.4. COMPLICAÇÕES INTRA E PÓS-OPERATÓRIAS EM PACIENTES SEM PROLAPSO
UTERINO, SUBMETIDAS À HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL
A freqüência de complicações intra e pós-operatórias foi reduzida e semelhante nos dois
grupos. Apenas uma paciente de cada grupo apresentou infecção pós-operatória, sendo um caso
de infecção incisional superficial no grupo da histerectomia abdominal e um caso de infecção de
cúpula vaginal no grupo da histerectomia vaginal. Ocorreu apenas um caso de trombose venosa
profunda (paciente submetida a histerectomia vaginal). Não houve formação de hematomas ou
ligadura de ureter (Tabela 5.11).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 5.11. Distribuição de freqüência complicações intra e pós-operatórias em
pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP,
Recife-PE, entre março e novembro de 2002.
Complicações Técnica Cirúrgica Histerectomia
Vaginal (n=19) Histerectomia
Abdominal (n=16) p
n (%) n (%)
Infecção 01 (5,3) 01 (6,3) 0,7
Trombose Venosa Profunda 01 (5,3) – 0,5
FONTE : Pesquisa IMIP
5.5. TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR, RETORNO ÀS ATIVIDADES
HABITUAIS E SATISFAÇÃO COM O RESULTADO DO TRATAMENTO EM PACIENTES
SEM PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS À HISTERECTOMIA VAGINAL OU
ABDOMINAL
A mediana do tempo de permanência hospitalar foi menor no grupo de pacientes que
realizaram histerectomia pela técnica vaginal, uma diferença estatisticamente significante (p =
0,02), entretanto a permanência hospitalar revelou-se semelhante entre os dois grupos, quando foi
utilizado um ponto de corte de 48h (p = 0,38) (Tabela 5.12).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 5.12. Avaliação do tempo de permanência hospitalar em pacientes sem prolapso
uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março
e novembro de 2002.
Histerectomia Permanência hospitalar Variação (h) Mediana (h)
>48h <48h
n (%) n (%)
Vaginal 04 (21,1) 15 (78,9) 31 – 96 44
Abdominal 05 (31,2) 11 (68,8) 44 – 288 48
x2 = 0,47 p= 0,38 FONTE : Pesquisa IMIP
O tempo de retorno às atividades corriqueiras foi significativamente menor para as
pacientes submetidas à histerectomia vaginal (mediana de 35 dias) em relação à histerectomia
abdominal (mediana de 40 dias) (p = 0,0002). Em cerca de 95% das pacientes submetidas à
histerectomia vaginal, o retorno às atividades ocorreu em menos de 40 dias, contra 50% das
pacientes submetidas à histerectomia abdominal (p = 0,003) (Tabela 5.13).
p=0,02
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 5.13. Tempo de retorno às atividades habituais em pacientes sem prolapso
uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março
e novembro de 2002.
Histerectomia Dias Variação (dias) Mediana
>40 <40
N(%) N(%)
Vaginal 01 (5,3) 18 (94,7) 30 – 45 35
Abdominal 08 (50,0) 08 (50,0) 35 – 50 40
x2 = 9,1 p= 0,003 FONTE : Pesquisa IMIP
O grau de satisfação com o procedimento cirúrgico foi semelhante entre os dois grupos.
Quase 95% das pacientes submetidas à histerectomia vaginal revelaram estar satisfeitas com o
resultado da cirurgia, o que também ocorreu com 87,5% das pacientes do grupo da histerectomia
abdominal (Tabela 5.14).
p = 0,0002
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA 5.14. Distribuição de freqüência do grau de satisfação com o resultado do
tratamento em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou
abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002.
Técnica Cirúrgica
Grau de satisfação Histerectomia Vaginal Histerectomia Abdominal n (%) n (%) Insatisfeita 01 (5,3) 02 (12,5)
Satisfeita 18 (94,7) 14 (87,5)
Total 19 (100,0) 16 (100,0)
x2 =3,4 p = 0,4 (teste exato de Fisher) FONTE : Pesquisa IMIP
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
VI. DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo sugerem que a histerectomia total, realizada pela via vaginal
para pacientes sem prolapso uterino com indicação cirúrgica por doenças benignas, constitui uma
abordagem cirúrgica com melhores resultados e um menor nível de complicações intra e pós-
operatórias. Evidenciou-se que o volume de sangue perdido durante o ato operatório foi
significativamente menor no grupo de mulheres submetidas à histerectomia vaginal em relação à
cirurgia abdominal, com uma tendência a menor freqüência de hemotransfusão pós-operatória. A
intensidade da dor e a necessidade de analgésicos nas doze horas seguintes ao procedimento
também foram significativamente menores no grupo da histerectomia vaginal. Não houve
diferenças significativas em relação ao tempo de cirurgia, ao tempo de anestesia e à permanência
hospitalar. Por fim, o retorno às atividades habituais foi mais precoce nas pacientes submetidas à
histerectomia total pela técnica vaginal.
Estes achados não são surpreendentes, uma vez que vários autores têm demonstrado
vantagens da via vaginal sobre a abdominal para a realização de histerectomia (COSSON et
al.,2001; COSTA NETO et al., 1999; FIGUEREDO et al., 1999; KOVAC et al., 2000;
MACEDO et al., 1995; VARMA et al., 2001). Em 1982, DICKER et al. analisaram os registros
de um grande estudo observacional, o “Collaborative Review of Sterilization”, nos Estados
Unidos, para comparar as complicações da histerectomia abdominal em relação à vaginal.
Analisando 1.851 mulheres, encontraram uma freqüência bem menor de complicações para a via
vaginal, incluindo hemorragia, necessidade de hemotransfusão, morbidade febril pós-operatória e
duração do internamento.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Diversos outros estudos de caráter observacional têm corroborado estas conclusões,
destacando, além da recuperação mais rápida e da menor freqüência de complicações, custos bem
mais baixos para o Sistema de Saúde (DORSEY et al., 1996; NEZHAT et al., 1994). No estudo
retrospectivo de DORSEY et al. (1996), comparando 566 casos de histerectomia abdominal com
273 de histerectomia vaginal laparoscopicamente assistida e 210 de histerectomia vaginal
simples, os autores encontraram uma taxa de complicações significativamente menor para a
histerectomia vaginal em relação às demais técnicas, além de significativa redução dos custos
hospitalares. Resultados similares foram obtidos por NEZHAT et al. (1994), que também
compararam as três técnicas, destacando os custos elevados da histerectomia assistida por
laparoscopia.
DOUCETTE et al. (2001) revisaram 1000 histerectomias realizadas entre 1994 e 1999 em
Utah, entre as quais 500 histerectomias vaginais, 250 abdominais e 250 assistidas por
laparoscopia. Das histerectomias vaginais, 250 apresentavam contra-indicações relativas ao
procedimento, como aumento do volume uterino (maior que 180g), nuliparidade ou ausência de
parto vaginal anterior, e cirurgias prévias (cesárea ou laparotomia); as 250 restantes não tinham
nenhuma dessas contra-indicações. Os autores encontraram uma freqüência de complicações
significativamente menor no grupo submetido a histerectomia vaginal, que também apresentou
menor queda no hematócrito pós-operatório, mesmo na presença das contra-indicações relativas
já citadas. O tempo operatório também foi significativamente menor nos casos de histerectomia
vaginal (48 minutos), tanto em relação à histerectomia abdominal (60 minutos) como à
laparoscopia (76 minutos). Concluíram que a histerectomia vaginal é mais segura que as outras
vias de acesso e que condições como nuliparidade, aumento do volume uterino e cirurgia pélvica
prévia raramente representam contra-indicações para a via vaginal.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Um estudo realizado na Arábia Saudita também comparou, retrospectivamente, 86 casos
de histerectomia abdominal com 26 casos de histerectomia vaginal, em pacientes com doenças
benignas, incluindo porém os casos de prolapso uterino (81% das cirurgias vaginais).
Encontraram uma menor freqüência de complicações, sobretudo de morbidade febril pós-
operatória, no grupo submetido a histerectomia vaginal. O risco relativo de complicações pós-
operatórias, estimado pelo odds ratio, foi de 3,5 para os casos de histerectomia abdominal (AL-
KADRI, et al., 2002).
Todos os estudos supracitados, mesmo controlados, são estudos observacionais, em que a
seleção das pacientes para histerectomia vaginal ou abdominal não foi realizada aleatoriamente,
ficando a critério da preferência do cirurgião; em muitos desses estudos, inclusive, os critérios
para seleção de uma ou outra técnica não foram apresentados. Assim, a possibilidade de viés de
seleção, produzindo grupos dessemelhantes, não pode ser afastada. Mesmo com todas as
vantagens sugeridas para a via vaginal, as conclusões desse tipo de estudo devem ser analisadas
com cautela.
Por outro lado, um expressivo número de estudos não-controlados ressalta a
exeqüibilidade e segurança das histerectomias vaginais sem intervenção laparoscópica. Trata-se
em geral de grandes séries de casos, representando a experiência isolada de alguns cirurgiões ou
serviços, que todavia merecem destaque devido ao expressivo número de pacientes incluídas.
Em uma série prospectiva de 806 histerectomias por doenças benignas, na ausência de
prolapso uterino, a histerectomia vaginal isolada foi possível em 80,6% dos casos, sendo
necessária a laparoscopia em apenas 9,4% e laparotomia em 10% das intervenções (COSSON et
al., 1996). Em outro estudo, KOVAC E CRUIKSHANK (1995) avaliaram prospectivamente 617
mulheres com indicação de histerectomia, selecionando a via de acesso (abdominal, vaginal ou
vaginal com assistência laparoscópica) de acordo com fatores como volume uterino, fatores de
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
risco presuntivos e imobilidade ou inacessibilidade uterina ou anexial. Realizou-se histerectomia
vaginal simples em 88,8% e histerectomia laparoscopicamente assistida em 10,2% dos casos.
Em nosso meio, MACEDO et al. (1995), no Rio Grande do Norte (Natal), publicaram sua
experiência com 370 histerectomias vaginais em pacientes sem prolapso uterino, descrevendo
uma taxa de complicações menor que 4%. A média de tempo cirúrgico foi de 60 minutos.
FIGUEIREDO et al. (1999), no Paraná (Londrina) avaliaram 300 mulheres sem prolapso uterino,
com indicação de histerectomia por doença benigna, tendo realizado com sucesso histerectomia
vaginal em 99% (297 mulheres), com apenas duas conversões para laparotomia e uma para
laparoscopia. O tempo cirúrgico médio foi de 51 minutos, com uma perda sanguínea média de
180ml (variando entre 50 e 1050 ml). Complicações intra-operatórias ocorreram em apenas
quatro pacientes (1,3%) e complicações pós-operatórias (infecção urinária) em 3,7% (11 casos).
Não obstante todas essas vantagens da histerectomia vaginal, descritas em estudos
observacionais, comparados ou não, deve-se salientar que, do ponto de vista da Medicina
Baseada em Evidências, para nortear a decisão clínica e estabelecer novas práticas, essas não
representam evidências de qualidade, uma vez que se classificam em sua maioria como nível IIb,
grau de recomendação B. Esses níveis de evidências foram originalmente propostos por
SACKETT (1989) para a avaliação dos estudos sobre agentes anti-trombóticos, e foram
progressivamente incorporadas às revisões e guidelines acerca das diversas intervenções
terapêuticas em vários campos da Medicina.
Inequivocamente, o melhor tipo de desenho de estudo para determinar a eficácia de uma
intervenção é representado pelo ensaio clínico controlado, representando nível de evidência Ib,
grau de recomendação A. Esse tipo de estudo oferece vantagens inequívocas em relação a
quaisquer outros desenhos de estudo para comparação de formas de tratamento ou intervenções.
As revisões sistemáticas, com metanálise, de ensaios clínicos randomizados de boa qualidade
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
representam nesta categorização o “padrão-ouro” das evidências (nível Ia), devendo sempre ser
consideradas no estabelecimento das normas clínicas, incluindo os tratamentos cirúrgicos
(MEAKINS, 2002).
Nesse sentido, apesar de numerosas referências disponíveis na literatura sobre
histerectomia vaginal, são raros os ensaios clínicos randomizados comparando esta técnica às
outras. Para revisão da literatura no presente estudo, realizamos pesquisa nos bancos de dados
LILACS/SCIELO, MEDLINE e EMBASE, utilizando inicialmente os termos “histerectomia
vaginal” e “histerectomia abdominal” para identificação dos estudos controlados, e a seguir,
acrescentamos o termo “ensaio clínico randomizado”. Pesquisou-se ainda o registro de ensaios
clínicos da Biblioteca Cochrane, bem como os protocolos de revisões sistemáticas, à procura de
outros estudos, inclusive os não-publicados.
Nesta revisão, encontramos apenas um ensaio clínico controlado comparando
histerectomia vaginal simples (sem laparoscopia) com histerectomia abdominal (OTTOSEN et
al., 2000) e dois ensaios clínicos comparando histerectomia vaginal com e sem laparoscopia
(SORIANO et al., 2001; SUMMIT et al., 1992). Assim, até onde chega nosso conhecimento, este
representa o segundo ensaio clínico controlado comparando histerectomia vaginal simples com a
histerectomia abdominal, sendo certamente o primeiro realizado no Brasil.
No estudo de OTTOSEN et al. (2000), realizado na Suécia, randomizaram-se 120
mulheres com indicação de histerectomia em três grupos: histerectomia vaginal simples,
histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente e histerectomia abdominal. O tempo cirúrgico
foi significativamente maior para a histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente (102
minutos) em relação à histerectomia vaginal simples (81 minutos) e à histerectomia abdominal
(68 minutos). Apesar do tempo cirúrgico mais curto com a técnica abdominal, esta se associou a
prolongada permanência hospitalar e maior tempo de convalescença. Estas duas variáveis não
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
diferiram significativamente quando comparadas histerectomia vaginal simples e com
laparoscopia. Os autores concluíram que a via vaginal deveria constituir a técnica de escolha para
histerectomia.
Em outra direção, SUMMITT et al. (1992) compararam apenas os casos submetidos à
histerectomia vaginal simples (27 casos) em relação à histerectomia vaginal assistida
laparoscopicamente (29 casos). Encontraram um tempo cirúrgico significativamente menor para
os casos de histerectomia vaginal isolada (65 minutos) em relação aos casos com laparoscopia
(120 minutos), observando maior freqüência de dor pós-operatória e menores taxas de
hematócrito nesse último grupo. Os custos da histerectomia assistida por laparoscopia foram
significativamente maiores (em torno de U$7,900) do que os custos da cirurgia vaginal isolada
(em torno de U$4,900). No outro ensaio clínico randomizado, SORIANO et al. (2001)
encontraram resultados semelhantes em termos de duração da cirurgia, porém não houve
diferença na recuperação pós-operatória e duração de permanência hospitalar entre os dois
grupos. Em ambos os estudos, os autores concluíram que não existem vantagens em se realizar a
cirurgia vaginal combinada com laparoscopia.
Em suma, nosso estudo vem ao encontro dos resultados descritos por vários autores, tanto
em estudos observacionais como em ensaios clínicos, apesar da raridade desses últimos.
Julgamos que os resultados aqui encontrados são bastante encorajadores, animando-nos a
prosseguir ampliando as indicações de histerectomia pela via vaginal em nosso serviço. Cabe,
entretanto, discutir brevemente alguns achados discrepantes e limitações metodológicas, cuja
explicação é importante quando se vai cotejar com os resultados encontrados por outros autores.
Em primeiro lugar, não encontramos diferença significativa na duração do tempo
cirúrgico entre os casos submetidos à histerectomia vaginal ou abdominal, destacando inclusive
que a mediana de tempo operatório foi elevada (120 minutos) em relação ao que se descreve na
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
literatura. Autores como MACEDO et al. (1995) e FIGUEIREDO et al. (1999) relatam uma
duração bem menor, com média inferior a uma hora, e a maioria dos estudos que comparam
histerectomia abdominal com vaginal referem como vantagem a menor duração do tempo
cirúrgico (CHAUVEAUD et al., 2002; FALCONE et al., 1999; MARANA et al., 1999).
Acreditamos que este achado pode ser devido à curva de aprendizagem do método,
porque todas as histerectomias, tanto vaginais como abdominais, foram realizadas pelos médicos-
residentes do segundo ano de Tocoginecologia, sob supervisão dos preceptores, e na grande
maioria dos casos nossos residentes têm maior experiência e habilidade com a via abdominal,
uma vez que a proporção histerectomia abdominal : histerectomia vaginal no IMIP é ainda muito
elevada. Cerca de 80% das histerectomias em nosso serviço ainda são realizadas pela via
abdominal, que representa, portanto, a técnica tradicionalmente ensinada. Neste ponto, nosso
estudo diferencia-se de outros, uma vez que na maioria dos estudos observacionais (DORSEY et
al., 1996; DOUCETTE et al., 2001; FIGUEIREDO et al., 1999; MACEDO et al., 1995), e
também no único ensaio clínico comparando histerectomia vaginal e abdominal (OTTOSEN et
al., 2000), todas as cirurgias vaginais foram realizadas por cirurgiões experientes com a técnica
empregada.
Por outro lado, não se pode afastar a possibilidade de erro estatístico do tipo II para a
explicar o porquê de não se ter encontrado diferença no tempo cirúrgico entre os dois grupos. Na
verdade, como o cálculo do tamanho da amostra foi realizado para identificar eventuais
diferenças no volume de perda sanguínea, é possível que outras diferenças realmente existentes
possam não ter sido encontradas, em decorrência do poder insuficientes da amostra.
Em segundo lugar, devemos discutir os resultados pertinentes à avaliação da dor. Todos
os trabalhos, quaisquer que sejam os desenhos adotados, são quase unânimes em afirmar que a
dor pós-operatória é significativamente menor nas pacientes submetidas à histerectomia vaginal
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
em relação ao outros tipos de histerectomia ou mesmo variações do histerectomia vaginal, como
no caso da cirurgia laparoscopicamente assistida (DAVIES et al.,1998; UNGER et al., 1999).
Entretanto, nosso estudo demonstrou que a necessidade de analgésicos nas primeiras seis horas
após a cirurgia foi semelhante entre os grupos, só mostrando uma menor solicitação desses
analgésicos, no grupo das histerectomias vaginais, quando a avaliação foi realizada com 12h pós-
operatória.
Como fez parte da técnica anestésica usar uma medicação analgésica (Dipirona®), com
posologia fixa, nas primeiras horas após a cirurgia, fica fácil entender porque não foi encontrada
diferença entre os grupos neste período de tempo. Também é fácil entender o aparecimento de
diferença significante entre os grupos, com relação à dor pós-operatória, após doze horas do
procedimento cirúrgico. Por outro lado, tanto com seis como com 24 horas, existe a possibilidade
de que uma diferença de fato existente não tenha sido encontrada, em decorrência do tamanho da
amostra, como já discutimos anteriormente. Essa explicação afigura-se plausível, porquanto a
freqüência de uso de analgésicos foi sempre menor no grupo da histerectomia vaginal, em todas
as avaliações pós-operatórias, com um valor de p para a avaliação com seis e 24 horas de 0,07.
Entretanto, mesmo com essas limitações, nosso estudo, no mínimo, não evidenciou
aumento da necessidade de analgésicos no grupo das histerectomias vaginais, demonstrando uma
redução desta com 12 horas de pós-operatório. Além disso, como já discutimos anteriormente, o
grau de intensidade da dor, segundo escala visual analógica, foi significativamente menor no
grupo das cirurgias vaginais.
Outro achado que merece discussão relaciona-se ao tempo de permanência hospitalar, que
no presente estudo foi semelhante entre os grupos, dado que não coincide com os resultados da
literatura (DOUCETTE et al., 2001; FALCONE et al., 1999). Os estudos revelam uma menor
permanência hospitalar em pacientes submetidas à histerectomia vaginal (KOVAC et al., 2000).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Esta discordância poderia ser facilmente explicada pela norma preconizada na enfermaria de
Ginecologia do IMIP, onde as pacientes recebem alta após 48 horas de cirurgia (vaginal ou
abdominal), ocorrendo diferença apenas ns pacientes que porventura necessitem de
prolongamento da permanência hospitalar. De qualquer forma, a incidência de complicações
pós-operatórias foi baixa em ambos os grupos, não justificando permanência prolongada. Ainda
nesta avaliação, quando se compararam todos os valores da duração da hospitalização através do
teste de Mann-Whitney, verificou-se uma diferença estatisticamente significante, que apenas
deixou de existir quando se categorizou esta variável, podendo ter ocorrido também um erro
estatístico do tipo II.
Em relação ao grau de satisfação, embora não se tenham observado diferenças
significativas entre os grupos, mais de 90% das pacientes, de uma forma geral, ficaram satisfeitas
ou muito satisfeitas com os resultados da cirurgia. Devemos reconhecer que a avaliação do grau
de satisfação em nosso estudo foi bastante simples, apenas questionando as pacientes se estavam
ou não satisfeitas com a cirurgia, e esta avaliação não se estendeu por um período de tempo maior
que 60 dias. Escalas mais elaboradas ou avaliações qualitativas têm sido propostas como métodos
mais adequados para avaliação do grau de satisfação, uma preocupação que tem sido presente nos
ensaios clínicos hodiernamente realizados (KJERULFF et al.,2000).
Apesar disso, estes resultados estão de acordo com os encontrados por KJERULFF et al.
(2000), que entrevistaram 1299 mulheres submetidas à histerectomia após 3, 6, 12, 18 e 24
meses. Nesse estudo, verificou-se que, com 12 e 24 meses, 95% e 96% das pacientes,
respectivamente, referiram resolução completa de suas queixas clínicas, 93% revelaram que os
resultados com a cirurgia foram acima de suas expectativas e cerca de 80% das pacientes
entrevistadas relataram que a sua saúde estava melhor que antes da cirurgia. Resultados
semelhantes foram encontrados em outros ensaios clínicos, comparando tanto a histerectomia
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
vaginal simples como a assistida por laparoscopia com a histerectomia abdominal (LUMSDEN et
al., 2000; OTTOSEN et al., 2000), embora existam referências em relação a um maior grau de
satisfação com a via vaginal (SCHUTZ et al., 2002).
Há ainda que se considerar algumas limitações metodológicas. Não foi possível realizar
um estudo duplo-cego, uma vez que este não é factível para as técnicas cirúrgicas envolvidas no
estudo (vaginal ou abdominal). Assim, tanto os profissionais envolvidos (residentes e
preceptores) sabiam que técnica havia sido realizada, como as pacientes tinham conhecimento da
via utilizada para histerectomia total. Desta forma, não se podendo descartar a possibilidade de
vieses de observação. Infelizmente, não há como se contornar esse problema em estudos dessa
natureza, além do que problemas éticos podem dificultar a utilização de mecanismos alternativos
na tentativa de mascarar o estudo.
Outra questão relevante diz respeito ao tamanho da amostra, calculado com base na
estimativa de desvio-padrão e de diferença de média esperada de perdas sanguíneas intra-
operatórias entre os grupos. Assim sendo, uma crítica pertinente pode ser que essa amostra tenha
sido insuficiente para avaliar algumas outras variáveis, como já discutimos anteriormente.
Reconhecemos que muitas das complicações, de freqüência mais baixa, requerem um tamanho de
amostra maior para que se possa demonstrá-las. Destacamos, contudo, que essas complicações
constituem eventos muito raros na atualidade (BACCHIERI E MATOS, 1998) e que, como
observados nos estudos de DARAI et al. (2001), apenas estudos multicêntricos ou metanálises
poderão esclarecer devidamente a incidência de complicações graves e conseqüentemente
estabelecer comparação entre grupos de estudo.
Parece evidente que a histerectomia vaginal representa uma técnica segura, apresentando
vantagens tanto em relação à histerectomia abdominal (em especial a menor perda sanguínea e o
menor tempo de recuperação pós-operatória) como em relação à histerectomia assistida por
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
laparoscopia (basicamente em relação ao tempo cirúrgico). Além disso, a histerectomia vaginal
simples é seguramente mais econômica que as demais técnicas, primeiro porque os custos da
laparoscopia são evidentemente bem maiores (LUMSDEN et al., 2000), depois porque a
histerectomia abdominal determina maior tempo de hospitalização, maior necessidade de uso de
analgésicos e maior tempo de retorno às atividades habituais (FALCONE et al., 1999; MEIKLE
et al., 1997; OTTOSEN et al., 2000).
Vale a pena ressaltar que a evolução pós-operatória da histerectomia vaginal simples
parece muito semelhante à da histerectomia assistida por laparoscopia, porém esta última tem
sido muito mais estudada, inclusive em diversos ensaios clínicos randomizados publicados na
última década (KOVAC et al., 2000; FALCONE et al., 1999).
O primeiro relato da utilização da técnica laparoscópica associada à via vaginal para
retirada do útero data de 1989 (REICH et al.) e, desde então, muitos estudos foram conduzidos
comparando esta técnica com a cirurgia convencional por via abdominal. A maioria dos ensaios
clínicos sugerem um tempo cirúrgico maior para a cirurgia laparoscópica, porém apontam
vantagens inequívocas como menor perda sanguínea, menor necessidade de hemotransfusão,
menor taxa de complicações, menor tempo de hospitalização e recuperação pós-operatória mais
rápida (FALCONE et al., 1999; MARANA et al., 1999; RAJU E AULD, 1994; SUMMITT et
al., 1998). A maioria das evidências pertinente à comparação entre histerectomia abdominal e
histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente são de boa qualidade, Ia ou Ib, demonstrando
a superioridade desta última.
Entretanto, quando se analisa unicamente a via vaginal, comparando-se as histerectomias
com e sem assistência laparoscópica, deve-se ressaltar que as evidências apontam para a
histerectomia vaginal simples como a técnica de primeira escolha para remoção do útero. Apesar
das vantagens da histerectomia assistida por laparoscopia sobre a histerectomia abdominal, estas
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
são similares àquelas proporcionadas pela histerectomia vaginal, sem os inconvenientes
representados por um tempo cirúrgico mais prolongado, necessidade de equipamento especial e
custos mais elevados (DAVIES et al., 1998; OTTOSEN, 2002). De acordo com RICHARDSON
(1995), o uso da laparoscopia para a cirurgia vaginal representa na maior parte dos casos uma
perda de tempo.
FIGUEIREDO et al. (1998) também discutem a necessidade de se utilizar o laparoscópio
na histerectomia vaginal, uma vez que a cirurgia vaginal isolada é factível na maior parte dos
casos, sempre que o útero for móvel e não existir tumor anexial associado. Os autores sugerem
que “em última análise, o principal papel do laparoscópio parece ser o de permitir que o
ginecologista se dê conta de que a histerectomia vaginal simples pode ser realizada na maior
parte dos casos”.
É indiscutível que a histerectomia vaginal simples é menos invasiva do que a
laparoscópica, uma vez que dispensa a incisão abdominal, pode ser realizada sem anestesia geral
e com menor tempo cirúrgico, o que certamente minimiza os riscos operatórios. Apesar de
laparoscopia constituir um grande avanço na Medicina, não acreditamos que o procedimento
traga vantagens quando associado à histerectomia vaginal, salvo talvez na presença de algumas
condições em que o sucesso da via vaginal é incerto, permitindo a avaliação da cavidade, a lise de
aderências e maior facilidade de extração do útero. Esse seria o caso, por exemplo, de pacientes
com endometriose ou quando se prevê a existência de aderências de outra etiologia (DAVIES et
al., 1998).
Um questionamento pertinente, portanto, é: por que ainda são realizadas tão poucas
histerectomias por via vaginal em todo o mundo? De acordo com DAVIES et al (1998), o
treinamento e a experiência em cirurgia vaginal parecem ser os principais determinantes do tipo
de cirurgia que se realiza nos diversos serviços. A maioria dos ginecologistas persiste relutante
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
em realizar histerectomias vaginais em pacientes sem prolapso uterino, mesmo com evidências
suficientes demonstrando a exeqüibilidade da cirurgia nessa condição (DAVIES et al., 1998;
OTTOSEN, 2002).
Por outro lado, nos serviços com tradição de cirurgia vaginal, relatam-se taxas de
histerectomia vaginal para doenças benignas superiores a 80% (COSSON et al., 1996; DARAI et
al., 2001; KOVAC E CRUIKSHANK, 1995). Deve-se destacar que, historicamente, é a
capacidade de operar através da vagina que diferencia o ginecologista do cirurgião geral
(FIGUEIREDO et al., 1998; THOMPSON E WARSHAW, 1997), tendo inclusive a própria
especialidade se originado a partir da cirurgia vaginal (KOVAC, 2002). O desenvolvimento da
habilidade de operar através da vagina deve constituir preocupação relevante dos centros de
treinamento, em especial dos programas de Residência Médica (FIGUEIREDO et al., 1998).
Na primeira edição do livro “Operative Gynecology”, um dos tratados mais relevantes
sobre Cirurgia Ginecológica, Richard Te Linde já afirmava que “há muitas diferenças de opinião
entre os ginecologistas quanto ao valor e às indicações da abordagem vaginal em cirurgia pélvica.
Entretanto, uma eventual dificuldade na realização do procedimento vaginal não constitui uma
desculpa legítima para evitar esta via, desde que o cirurgião esteja suficientemente treinado para
realizá-lo com segurança e que, no final, a paciente seja a maior beneficiada” (TE LINDE, 1946).
Alguns autores sugerem, nesse sentido, que a simples decisão de operar por via vaginal e
realizar o maior número possível de histerectomias por esta via pode ser efetiva no sentido de
aumentar a proporção de histerectomias vaginais na ausência de prolapso uterino. VARMA et al.
(2001) analisaram durante cinco anos os padrões da prática de histerectomia em um hospital geral
no Reino Unido, encontrando, no início, quase 70% de histerectomias abdominais, uma taxa que
foi progressivamente caindo até que, no final do período estudado, apenas 5% das histerectomias
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
ainda eram realizadas por via abdominal. Os autores afirmam, no final, que o maior determinante
da via da histerectomia não é a situação clínica, mas sim a atitude do cirurgião.
Em algumas regiões do mundo, parece que realmente têm ocorrido mudanças de atitude.
Em um estudo de base populacional realizado na Dinamarca, GIMBEL et al. (2001), revisando
mais de 67.000 histerectomias entre 1988 e 1998, observaram que, apesar de no final desse
período as histerectomias abdominais ainda representarem cerca de 80% do número total, a
proporção de histerectomias vaginais aumentou mais de 100%.
Embora não disponhamos de dados brasileiros, devemos registrar que tem havido um
progressivo aumento do interesse pela histerectomia vaginal em nosso país, interesse este que
pode ser avaliado pela disseminação de cursos sobre a técnica e pela abordagem cada vez mais
freqüente do tema em Congressos de Ginecologia e Obstetrícia. Cursos teórico-práticos com
transmissão ao vivo de cirurgias são oferecidos pela Universidade Estadual de Londrina
(CAMARGO E RIBEIRO, 2001). A professora Albanita Macedo, do Rio Grande do Norte,
pioneira da introdução da técnica no país, em 1972 (MACEDO et al., 1992, 1995), é responsável
também por diversos cursos, oferecidos não apenas no Nordeste como em outras regiões do país.
No Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), a realização de histerectomias
vaginais em pacientes sem prolapso uterino teve início apenas em 1999, depois de um curso
teórico-prático ministrado pela professora Albanita Macedo. Em 2000, realizaram-se 25
histerectomias vaginais e esse número vem aumentando, tendo praticamente triplicado no ano
corrente. Mesmo em se tratando de uma experiência incipiente, o entusiasmo com a técnica tem
aumentado entre os cirurgiões, tendo inclusive motivado o presente ensaio clínico.
A partir dos resultados encontrados, integrados às evidências disponíveis na literatura,
julgamos válido recomendar que a via vaginal deve constituir a técnica de escolha, como primeira
opção em pacientes com indicação de histerectomia. Como a experiência do serviço é ainda
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
recente, sugerimos que, ab initio, realize-se a técnica vaginal apenas em pacientes com as
mesmas características daquelas incluídas em nosso estudo, isto é, com volume uterino inferior a
300cm3 e no máximo uma cirurgia pélvica (cesárea ou laparotomia) anterior. Presentes estas
condições, todavia, a preferência deve recair sobre a histerectomia vaginal, reservando-se a via
abdominal para as pacientes que apresentarem úteros mais volumosos ou múltiplas cirurgias
prévias. Destacamos, outrossim, que a miomatose uterina não é uma contra-indicação à
histerectomia vaginal, representando mesmo a indicação mais freqüente da maioria das
histerectomias (DAVIES et al., 1998; DOUCETTE et al., 2001; MARTIN et al., 1999; UNGER
et al., 1999).
É importante ressaltar que ambas as limitações propostas, pertinentes ao volume uterino e
às cirurgias pregressas, não são contra-indicações absolutas para a histerectomia vaginal, tendo
sido questionadas em estudos recentes (DOUCETTE et al., 2001; UNGER, 1998, 1999).
Diversas técnicas de morcelamento, como hemissecção, técnica de Lash, ressecção em cunha e
morcelamento fúndico posterior, além da miomectomia, foram descritas para a abordagem de
úteros volumosos (FIGUEIREDO E FIGUEIREDO, 1999), permitindo a ampliação das
indicações de histerectomia vaginal. UNGER (1999) descreveu os resultados da histerectomia
vaginal realizada em pacientes com útero de volume entre 200cm3 e 700 cm3 (média de 314 cm3),
em comparação a pacientes com útero de volume menor que entre 200cm3 e não encontrou
diferenças significativas nos dois grupos em relação a perda sanguínea, duração da hospitalização
e freqüência de complicações, descrevendo apenas um aumento do tempo cirúrgico no primeiro
grupo (67 minutos versus 53 minutos). DARAI et al. (2001) e DOUCETTE et al. (2001) também
encontraram resultados favoráveis quando compararam histerectomia vaginal simples com
histerectomia abdominal e histerectomia vaginal assistida por laparoscopia em mulheres com
útero volumoso.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Assim, acreditamos que, com a evolução da curva de aprendizagem, a maioria dos
cirurgiões deve expandir as indicações de histerectomia, passando a adotar as técnicas de
morcelamento transvaginal nos casos de úteros miomatosos de grande volume, mobilidade
uterina reduzida e exposição cirúrgica limitada (FIGUEIREDO E FIGUEIREDO, 1999).
Sugerimos, portanto, que progressivamente sejam ampliadas as indicações de histerectomia
vaginal no serviço, de acordo com a habilidade dos cirurgiões. Por outro lado, sugerimos a
realização de outros ensaios clínicos controlados para comparar os resultados da via vaginal com
a abdominal, uma vez que ainda são escassas as evidências nível Ia ou Ib nessa situação. Da
mesma forma, estudos controlados devem ser conduzidos para estabelecer o real papel da cirurgia
vaginal assistida por laparoscopia, cujas indicações, até o momento, não são bem definidas.
Julgamos ainda importante, no sentido de disseminar a prática da histerectomia vaginal
em nossa região, uma maior ênfase em cirurgia vaginal nos programas de Residência Médica,
bem como a reciclagem constante dos cirurgiões em atividade, em cursos com carga horária
suficiente para o treinamento prático, sob supervisão de profissionais experientes. Por outro lado,
devem ser conduzidos estudos nos diversos serviços, para determinar os resultados da adoção das
novas práticas. Devemos salientar que a avaliação dos próprios resultados faz parte dos cinco
passos recomendados para a prática da Medicina Baseada em Evidências, sendo fundamental que
os diversos serviços gerem essas evidências (SACKETT et al., 2000).
Precedendo a implementação desses programas de treinamento, seria interessante a
realização de inquéritos, tanto nos hospitais-escola como em outros centros onde se realizam
cirurgias ginecológicas, para avaliar conhecimento, atitude e prática (CAP) dos profissionais de
saúde, pertinentes à histerectomia vaginal. Na verdade, estamos elaborando um projeto para
determinar a freqüência de histerectomia vaginal nos diversos serviços de Recife, e a idéia é de
realizar um estudo multicêntrico com outras instituições.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Enquanto o século passado caracterizou-se pelo surgimento de novas tecnologias e
surpreendentes avanços em Cirurgia, os conceitos em destaque no início deste novo milênio
dizem basicamente respeito à seleção e implementação de boas práticas clínicas, baseadas em
evidências científicas de boa qualidade. Nesse sentido, torna-se essencial avaliar as técnicas
cirúrgicas disponíveis, os resultados de sua aplicação e introdução na prática clínica, bem como o
treinamento dos cirurgiões (MEAKINS, 2002). Os ensaios clínicos randomizados proporcionam
as melhores evidências possíveis para a decisão em favor de uma intervenção (SOLOMON E
MCLEOD, 1998), sendo fundamentais para a validação do tratamento cirúrgico de diversas
condições mórbidas. Mesmo em se tratando de um pequeno ensaio clínico controlado,
acreditamos que o presente estudo vem contribuir para a definição da melhor via de acesso para
histerectomia, na medida em que vem se somar às evidências atualmente disponíveis.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
VII. CONCLUSÕES 1. O volume de sangue perdido durante as histerectomias por via abdominal (mediana de 902ml)
foi significativamente maior em relação à perda durante as histerectomias vaginais (mediana de
520ml). Aproximadamente 95% das pacientes submetidas à cirurgia abdominal versus 42% das
pacientes no grupo da cirurgia vaginal tiveram perdas maiores que 600ml. Realizou-se
hemotransfusão em 19% dos casos de histerectomia abdominal, porém esta não foi necessária
em nenhuma paciente submetida a histerectomia vaginal.
2. Tanto a duração do ato cirúrgico como o tempo de anestesia foram semelhantes nos dois
grupos, com medianas de 120 e 120 para a cirurgia vaginal e 120 e 150 para a cirurgia
abdominal, respectivamente.
3. A intensidade da dor pós-operatória avaliada pela escala visual analógica foi maior no grupo
submetido à histerectomia abdominal, em todos os períodos, observando-se uma mediana de
escores nesse grupo de 5, 6 e 12 na avaliação com seis, 12 e 24 horas, respectivamente. Esses
escores apresentaram uma mediana de zero em todas as avaliações no grupo da histerectomia
vaginal. Em relação à necessidade de analgésicos para debelar a dor pós-operatória, esta foi
semelhante entre os dois grupos, exceto no período de 12h após o procedimento quando a
freqüência de uso de analgésicos foi significativamente menor no grupo submetido à
histerectomia vaginal (26% versus 69% no outro grupo).
4. Não houve diferença na freqüência de complicações intra ou pós-operatórias entre os dois
grupos. Encontrou-se apenas um caso de trombose venosa profunda e um de infecção de cúpula
no grupo de histerectomias vaginais e um caso de infecção superficial incisional no grupo de
histerectomias abdominais.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
5. A maioria das pacientes obteve alta hospitalar até 48 horas depois da cirurgia, em ambos os
grupos (79% no grupo submetido a histerectomia abdominal versus 69% no grupo submetido à
histerectomia vaginal). O retorno às atividades das pacientes submetidas à histerectomia
vaginal foi significativamente menor (mediana de 35 dias) em relação ao outro grupo (mediana
de 40 dias). O grau de satisfação com a cirurgia foi semelhante entre os grupos (em torno de
95% das pacientes submetidas à histerectomia vaginal e 88% das pacientes submetidas à
histerectomia abdominal referiram estar satisfeitas com o procedimento realizado).
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
VIII. RECOMENDAÇÕES
1. Discutir amplamente os resultados do presente estudo com todos os médicos, tanto os
preceptores da enfermaria de Ginecologia como os cirurgiões ginecológicos do IMIP e
médicos-residentes, apresentando ainda os resultados de outros estudos, tanto observacionais
como ensaios clínicos, pertinentes ao tema.
2. A partir dessa discussão, sugerir mudança da rotina atualmente adotada na Cirurgia
Ginecológica, privilegiando a via vaginal como técnica de escolha para as histerectomias
indicadas por condições benignas, desde que presentes critérios de volume uterino (no
máximo 300cm3), mobilidade uterina e fácil acesso vaginal.
3. Realizar treinamento em serviço dos cirurgiões que ainda não se reconhecem aptos a executar
histerectomias vaginais.
4. Ampliar progressivamente as indicações de histerectomia vaginal, passando a incluir úteros
de volume maior, na medida em que os cirurgiões adquirirem proficiência e habilidade com a
técnica, podendo adotar estratégias para redução do volume uterino, como as técnicas de
morcelamento.
5. Incluir a histerectomia vaginal como tópico do programa teórico da Residência Médica em
Tocoginecologia do IMIP, sob a forma de seminário.
6. Determinar um número mínimo de histerectomias vaginais realizadas pelo médico-residente
como requisito para conclusão do programa de Residëncia Médica.
7. Estender a discussão para outros serviços, oferecendo cursos teórico-práticos de
Histerectomia Vaginal sem prolapso.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
8. Avaliar continuamente os resultados, tanto no IMIP como em outros serviços, da mudança da
rotina e da maior taxa de histerectomias vaginais, privilegiando indicadores como tempo
cirúrgico, permanência hospitalar, freqüência de complicações e grau de satisfação das
pacientes.
9. Realizar um inquérito nacional nos diversos serviços de Cirurgia Ginecológica, para
determinar a proporção de cirurgias realizadas por via vaginal no país, ao mesmo tempo em
que analisam as opiniões dos cirurgiões sobre o tema.
10. Prosseguir a revisão da literatura, pesquisando ensaios clínicos semelhantes, tanto publicados
como não-publicados, com o objetivo de realizar uma revisão sistemática, com metanálise,
sobre a comparação das vias vaginal e abdominal para histerectomia total.
11. Divulgar os resultados deste estudo em publicações científicas (uma separata na forma de
artigo original já foi elaborada e enviada para a Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia) e também para o público geral, conscientizando as mulheres sobre a
histerectomia vaginal, permitindo que estas participem da decisão sobre a via de acesso para a
histerectomia. Essa divulgação deve incluir reportagens em jornais, revistas e televisão, além
da criação de um site na Internet (em construção) sobre o assunto.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AL-KHADRI, H.M.; AL-TURKI, H.A.; SALEH, A.M. Short and long term complications of
abdominal and vaginal hysterectomy for benign disease. Saudi Med, 23: 806-810, 2002.
BACCHIERI, P.B.; MATTOS JÚNIOR, B. Complicações de histerectomias abdominais e
vaginais. O que acontece num serviço de ensino? Jornal Brasileiro de Ginecologia, 98:
321-324, 1998.
BADEN, W.F. Genesis of the vaginal profile: a correlated classification of vaginal relaxation.
Clin Obstet Gynecol, 15: 1048-1054, 1972.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE – DATASUS. Informações de Saúde. Sistema de
Informações Hospitalares do SUS, 2002.
BRIEGER, G.H. A Brief History of Operative Gynecology In: ROCK, J.A.; THOMPSON,
J.D. Te Linde’s Operative Gynecology. Lippincot-Raven: Philadelphia (8th edition): 1997.
pp 771-854.
CAMARGO, S.F.; RIBEIRO, A.C.S. Indicaçöes atuais da cirurgia vaginal: Experiência
brasileira. Femina 29: 393-394, 2001.
CHAUVEAUD, A.; de TAYRAC, R.; GERVAISE, A.; ANQUETIL, C.; FERNANDEZ, H.
Total hysterectomy for a nonprolapsed, benign uetrus in women without vaginal deliveries. J
Reprod Med. 47: 4-8, 2002.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
COLLINS, S. L.; MOORE, R.A.; McQUAY, H. J., The visual analogue pain intensity scale;
what is moderate pain in millimeters? Rev Pain, 72: 95-97, 1997
CONCEICAO, J.C.J. Abordagem Pré-Operatória. In: OLIVEIRA, H.C.; LEMGRUBER, I.;
COSTA, T.C. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. São Paulo: Revinter (1˚ ed) Vol 2,
2000. pp 1367-1368.
COSSON, M.; LAMBAUDIE, E.; BOUKERROU, M.; QUERLEU, D.; CREPIN, G.
Vaginal, laparoscopic or abdominal hysterectomies for benign disorders: immediate and early
postoperative complications. Euro Journal Obstet Gynecol Reprodut Biol, 98: 231-236,
2001
COSSON, M.; CREPIN, G; QUERLEU, D.; RAJABALLY, R. Long term complications of
vaginal hysterectomy: a case control study. Euro Journal Obstet Gynecol Reprodut Biol,
94: 239-244, 1996.
COSTA, A.A.R.; AMORIM, M.M.R.; BARRADAS, P; da HORA, A.M.T.; SANTOS, L.C.
Histerectomia vaginal sem prolapso - Experiência inicial no IMIP. Acta Cirúrgica
Brasileira, 17 (Suppl.1): 62, 2002.
COSTA, N.; SOUZA FILHO; CEZIMBRA, O.; TEODOZIO, C.; BARROS, A. Histerectomia
vaginal: análise de 73 casos. J Bras Ginecol. 101: 287-291, 1999.
DARAI, E.; KIMATA, P.; LAPLACE, C.; LECURU, F; SORIANO, D. Vaginal hysterectomy
for enlarged uteri, with or without laparoscopic assistance: randomized study. Obstet
Gynecol, 97: 712-716, 2001.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
DAVIES, A.; VIZZA, E.; BOURNAS, N.; O’CONNOR, H.; MAGOS, A. How to increase
the proportion of hysterectomies performed vaginally. Am J Obstet Gynecol 179: 1008-
1012, 1998.
DICKER, R.C.; GREENSPAN, J.R.; STRAUSS, L.T.; COWART, M.R.; SCALLY M.J.;
PETERSON, H.B.; DESTEFANO, F.; RUBIN, G.L.; ORY, H.W. Complications of
abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age in the United States.
The Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol, 144: 841-848, 1982.
DORSEY, J.H.; HOLTZ, P.M.; GRIFFITHS, R.I.; MCGRATH, M.M.; STEINBERG, E.P. Costs
and charges associated with three alternative techniques of hysterectomy. N Engl J Med ,
335: 476-482, 1996.
DOUCETTE, R.C.; SHARP, H.T.; ALDER, S.C. Challenging generally accepted
contraindications to vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 184: 1386-1389, 2001.
EL GHAOUI, A.; PARANT, O.; MONROZIES, X.; REME, J.M.; TANGUY, Y.;
PERINEAU, M.; COHEN, M. Vaginal hysterectomy in fibroma. Apropos of 453 cases.
Retrospective comparison with 509 cases of abdominal hysterectomy. Ann Chir , 53: 201-
205, 1999.
FALCONE, T; PARAISO, M.F.; MASCHA, E. Prospective Randomized Clinical Trial of
Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy Versus Abdominal Hysterectomy. Obstet
Gynecol, 180: 955-962, 1999.
FIGUEIREDO NETTO, O.; FIGUEIREDO, O. Histerectomia vaginal em úteros grandes:
vantagens, seleção de pacientes e técnicas de morcelamento. Femina, 27: 763-770, 1999.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
FIGUEIREDO NETTO, O.; LUNARDELLI, J.L.; PRADO, R.A.A.; PIATO, S. Cuidados pré e
pós-operatórios. In: FIGUEIREDO, O.; FIGUEIREDO NETTO, O. Histerectomia Vaginal:
novas perspectivas. Midiograf – Gráfica e Editora, Paraná, 2002. pp. 33-53.
FIGUEIREDO NETTO, O; FIGUEIREDO, O.; FIGUEIREDO, E.G.; FIGUEIREDO, P.G.
Histerectomia vaginal: o laparoscópio é necessário? RBGO 20: 537-540, 1998.
FIGUEIREDO, O.; FIGUEIREDO, E.G.; FIGUEIREDO, P.G.; PELOSI, M.A. 3RD; PELOSI,
M.A. Vaginal removal of the benign nonprolapsed uterus: experience with 300 consecutive
operations. Obstet Gynecol, 94: 348-51, 1999.
FRIEDMAM, L. M.; FURDEG, C. D.; De MATES, D. L. Sample size. In: Clinical Train.
3rd. Editora Mosby, 1996. Cap. 07, pp. 94-129.
GARRY, R.; HERCZ, P. Initial experience with laparoscopic-assisted Doderlein hysterectomy.
Br J Obstet Gynaecol, 102:307-310, 1995.
GATES, E.A. New surgical procedures: Can our patients benefit while we learn? Am J Obstet
Gynecol, 176: 1293-1298, 1997.
GIMBEL, H.; SETTNES, A.; TABOR, A. Hysterectomy on benign indication in Denmark 1988-
1998. A register based trend analysis. Acta Obstet Gynecol Scand, 80: 267-272, 2001.
GRAVES, E.J. National Center for Health Statistics. Vital health, 13: 1, 1989.
GREENFIELD, L.J.; WAKEFIELD, T.W., Prevention of venous trombosis and pulmonary
embolism. Adv. Surg, 22: 301, 1989.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
HARRIS, W.J. Complications of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol, 40: 928-38, 1997.
HEALTH CARE TECHNOLOGY INSTITUTE. The importance of indirect benefits when
evaluating new medical technologies: a case study. The Institute, 1995. Publication N.
PB95-11.
HEANEY, N. S. Vaginal hysterectomy: its indications e techniques. Am J Surg, 48: 284-288,
1940.
HOLANDA, A.B. Novo Dicionário da Língua Portuguesa. 2ª ed.: 36ª impressão: editora
Nova Fronteira, pp. 901, 2002.
IMIP. Arquivo de Registros. Centro de Atenção à Mulher, Ambulatório da Mulher, 2002.
KALOGIROU, D.; ANTONIOU, G.; ZIORIS, C.; KARAKTSOS, P.; SALAMPASIS, C.
Comparison of abdominal and vaginal hysterectomy. Study of complications. Clin Exp
Obstet Gynecol, 23: 161-167, 1996.
KJERULFF, K.H.; RHODES, J.C.; LANGENBERG, P.W.; HARVEY, L.A. Patient satisfaction
with results of hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 183: 1440-1447, 2000.
KOVAC, S.R. Hysterectomy outcomes in patients with similar indications. Obstet Gynecol,
95: 787-793, 2000.
KOVAC, S.R. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstetrics Gynecol, 85: 18-
23, 1995.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
KOVAC, S.R. Prefácio. In: FIGUEIREDO, O.; FIGUEIREDO NETTO, O. Histerectomia
Vaginal: novas perspectivas. Midiograf – Gráfica e Editora, Paraná, 2002. pp. 33-53.
LEMGRUBER, I.; Histerectomia. In: OLIVEIRA, H.C.; LEMGRUBER, I.; COSTA, T.C.
Tratado de Ginecologia da FEBRASGO; São Paulo: Revinter (1˚ ed), 1995. pp.1383-
1386.
LEMGRUBER, I.; LEMGRUBER, M. Histerectomia total versus histerectomia conservadora.
Femina, 24: 375-378, 1997.
LUMSDEN, M.A.; TWADDLE, S.; HAWTHORN, R.; TRAYNOR, I.; GILMORE, D.; DAVIS,
J.; DEENY, M.; CAMERON, I.T.; WALKER, J.J. A randomised comparison and economic
evaluation of laparoscopic-assisted hysterectomy and abdominal hysterectomy. Br J Obstet
Gynaecol, 107: 1386-1391, 2000.
MACEDO, A.L.S.; SIMÕES, P.M.; MACEDO, F.L.S. Histerectomia Vaginal. Femina, 20:
1233-1240, 1992.
MACEDO, A.L.S.; SIMÕES, P.M.; MACEDO, F.L.S. Histerectomia vaginal em pacientes não
portadoras de prolapso do útero: estudo de 370 casos. RBGO, 17:1011-1019, 1995.
MANGRAM, A.J.; HORAN, T.C.; PEARSON, M.L.; SILVER, L.C.; JARVIS, W.R.
Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect
Control. 27: 97-132, 1999.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
MANO, R. Manual de Hipertensão Arterial. In: III Consenso Brasileiro de Hipertensão, 1998.
Rev Bras Clin Terap, 24, 231-272, 1998.
MARANA, R.; BUSACCA, M.; ZUPI, E.; GARCEA, N.; PAPARELLA, P.; CATALANO,
G.F. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy versus total abdominal: A prospective,
randomized, multicenter study. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology, 180:
270-275, 1999.
MARTIN, X.; GJATA, A.; GOLFIER, F.; RAURANT, D. Hysterectomy for a benign lesion:
can the vaginal route be use in all cases ? J Gynecol Obstet Biol Reprod: 28: 124-130,
1999.
MEAKINS, J.L. Innovation in surgery: the rules of evidences. Am J Surg, 183: 399-405, 2002.
MEIKLE, S.F.; WESTON, N.E.; ORLEANS, M. Complications and recovery from
laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy compared with abdominal and vaginal
hysterectomy. Obstetrics and Gynecology, 89: 304-311, 1997.
MELTOMAA, S.S.; MAKINEN, J.I.; TAALIKKA, M.O.; HELENIUS, H.Y. One-year
cohort of abdominal, vaginal, and laparoscopic hysterectomies: complications and subjective
outcomes. J Am Coll Sing, 189: 389-396, 1999.
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Clinical guidelines on the identification, evaluation,
and treatment of overweight and obesity in adults--The evidence report. Obes Res 6(suppl 2),
1998.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
NEZHAT, C.; BESS, O.; ADMON D; NEZHAT, C.H.; NEZHAT, F. Hospital cost comparison
between abdominal, vaginal, and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomies. Obstet
Gynecol, 83: 713-716, 1994.
OLIVEIRA, M. A. P. Histerectomia In: OLIVEIRA H. C.; LEMGRUBER, I.; COSTA, T. C.
Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. Vol 2, Revinter (1˚ ed), 2000. pp 1383-1401.
OLSSON, J.H.; ELLSTRON, M.; HAHLIN, M. A randomized prospective trial comparing
laparoscopic and abdominal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol, 103: 345 –350, 1996.
OTTOSEN, C.; LINGMAN, G., OTOSSEN, L. Three methods for hysterectomy: a
randomized, prospective study of short term outcome. Br J Obstet Gynaecol, 107: 1380-5,
2000.
PERNAMBUCO. SECRETARIA DE SAÚDE DE PERNAMBUCO. Núcleo de Estudos em
Saúde Coletiva (NESC), 2002.
PINOTTI, J. A.; RIBEIRO, M. R.; RIBEIRO, S. C. Histerectomia Vaginal na Ausência de
Prolapso Uterino In: PINOTTI, J. A.; RIBEIRO, M. R.; RIBEIRO, S. C. Uroginecologia e
Cirurgia Vaginal. São Paulo: Rocca, 2001. pp. 220-226.
RAJU, K.S.; AULD, B.J. A randomised prospective study of laparoscopic vaginal hysterectomy
versus abdominal hysterectomy each with bilateral salpingo-oophorectomy. Br J Obstet
Gynaecol, 101: 1068-1071, 1994.
RANNEY, B. Multiply diagnoses and procedures during hysterectomy. Int J Gynecol Obstet,
33: 325-332, 1990.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
REICH, H.; DE CAPRIO, J.; McGLYNN, F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg, 5:
313-216, 1989.
REPORT OF THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION
OF DIABETES MELLITUS. Diabetes Care 20: 1183-1197, 1997.
RICHARDSON, E. D. A simplified technique for abdominal panhysterectomy. Surg Obstet
Gynecol. 48: 248-251, 1929.
RICHARDSON, R.E.; BOURNAS, N.; MAGOS, A.L. Is laparoscopic hysterectomy waste of
time ? Lancet, 345: 36-41, 1995.
SACKETT, D.L. Rules of evidence and clinical recommendation on the use of antithrombotic
agents. Chest, 1986:2S-3S, 1989.
SACKETT, D.L.; STRAUS, S.E.; RICHARDSON, W.S.; ROSENBERG, W.; HAYNES, R.B.
Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM. 2th ed. Churchill Livingstone,
Toronto, 2000.
SCHUTZ, K.; POSSOVER, M.; MERKER, A.; MICHELS, W.; SCHNEIDER, A. Prospective
randomized comparision of laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) with
abdominal hysterectomy(AH) for the treatment of the uterus weighing > 200 g. Surg
Endosc, 16: 121-125, 2002.
SOLOMON, M.J.; MCLEOD, R.S. Surgery and the randomized controlled trialpast, present and
future. Med J Aust, 169: 380-383, 1998.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
SORIANO, D.; GOLDSTEIN, A.; LECURU, F.; DARAI, E. Recovery from vaginal
hysterectomy compared with laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy: a prospective,
randomized, multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand, 80: 337-341, 2001.
SUMMITT, R.L.; STOVALL, T.G.; LIPSCOMB, G.H.; LING, F.W. Randomized comparison of
laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with standard vaginal hysterectomy in an
outpatient setting. Obstet Gynecol, 80: 895-901, 1992.
SWITALA, I.; COSSON, M.; LAVIN, D.; QUERLEU, D.; CREPIN, G. Is vaginal
hysterectomy important for large uterus of more than 500 g ? comparison with laparotomy. J.
Gynecol Obstet Biol Reprod, 27: 585-92, 1998.
TE LINDE, R.W. Hysterectomy In: TE LINDE, R.W. Operative Gynecology. Lippincot
Company: Philadelphia (1th edition): 1946. pp 777-800.
THOMPSON, J.D.; WARSHAW, J.S. Hysterectomy. In: ROCK, J.A.; THOMPSON,
J.D. Te Linde’s Operative Gynecology. Lippincot-Raven: Philadelphia (8th edition): 1997.
pp 771-854.
UNGER, J. B. Vaginal hysterectomy for the woman with a moderately en largged uterus
weighing 200 to 700 grams. Am J Obstet Gynecol. 180: 1337-44, 1999.
UNGER, J.B.; MEEKS, J.R. Vaginal hysterectomy in women with history of previous cesarean
delivery. Am J Obstet Gynecol, 179: 1473-1478, 1998.
VAN KEEP, P.A.; WILDEMEERSCH, D.; LEHERT, P. Hysterectomy in six European
countries. Maturitas , 5: 69-75, 1983.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
VARMA, R.; TAHSEEN, S.; LOKUGAMAGE, A.U.; KUNDE, D. Vaginal route as the
norm when planning hysterectomy for benign conditions: change in practice. Obstet
Gynecol, 97: 613-616, 2001.
VESSEY, M.P.; VILLARD-MACKINTOSH, L.; McPHERSON, K.; COULTER, A.; YEATES,
D. The epidemiology of hysterectomy: findings in a large cohort study. Br J Obstet
Gynaecol, 99: 402-407, 1992.
WILCOX, L.; KOONIN, L.; POKRAS, R.; STRAUSS, L.T.; XIA, Z.; PETERSON, H.B.
Hysterectomy in the United States. 1988-1990. Obstet Gynecol, 83: 549-553, 1994.
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
A) INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO INCISIONAL SUPERFICIAL 1. A infecção ocorre até 30 dias depois da operação e 2. Envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo da incisão; e
O paciente apresenta pelo menos um dos seguintes achados: a.
Drenagem purulenta da infecção superficial; b. Organismos isolados de uma cultura obtida em condições assépticas do líquido ou do tecido da incisão superficial; c. Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas de infecção: dor ou sensibilidade, edema localizado, hiperemia ou
hipertermia local; ou ainda a incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião, a menos que a cultura seja negativa
3.
d. Diagnóstico de Infecção do Sítio Cirúrgico Incisional Superficial pelo cirurgião ou pelo clínico responsável 4. A definição não inclui:
− Abscessos dos pontos cirúrgicos (inflamação mínima e drenagem confinada aos pontos de penetração da sutura) ou infecção localizada do talho cirúrgico
− Infecção do local da circuncisão em recém-nascidos ou do local da episiotomia − Queimaduras infectadas
5. Se a infecção envolve tanto os sítios superficiais como profundos deve ser classificada como Infecção do Sítio Cirúrgico Incisional Profunda
B) INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO INCISIONAL PROFUNDA 1. A infecção ocorre dentro de 30 dias depois do procedimento cirúrgico a menos que um implante tenha sido deixado no local ou dentro
de um ano na presença de um implante, se a infecção parece relacionada ao procedimento cirúrgico e 2. A infecção envolve os tecidos moles profundos (fáscia e camadas musculares) da incisão; e
O paciente apresenta pelo menos um dos seguintes achados: a. Drenagem purulenta da incisão profunda mas não de “órgãos e espaços” do sítio cirúrgico; b. Ocorre deiscência espontânea de uma incisão profunda ou esta é deliberadamente aberta por um cirurgião quando o
paciente apresenta um destes sinais e sintomas: febre (> 38o C) ou dor/sensibilidade localizada, a menos que a cultura da incisão seja negativa
c. Encontra-se um abscesso ou outra evidência de infecção ao exame direto, durante uma reoperação ou ainda por exames histopatológicos e radiológicos; ou
3.
d. Diagnóstico de Infecção Incisional Profunda pelo cirurgião ou pelo clínico responsável 4. Se a infecção envolve tanto os sítios superficiais como profundos deve ser classificada como Infecção Incisional Profunda 5. Infecção de órgãos e espaços que drena através da incisão também é considerada Infecção Incisional Profunda C) INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO DE ÓRGÃOS E ESPAÇOS 1. A infecção ocorre dentro de 30 dias depois do procedimento cirúrgico a menos que um implante tenha sido deixado no local ou dentro
de um ano na presença de um implante, se a infecção parece relacionada ao procedimento cirúrgico e 2. A infecção ocorre em qualquer parte do corpo que não seja a incisão (incluindo órgãos e espaços) e que tenha sido aberta ou
manipulada durante o procedimento cirúrgico O paciente apresenta pelo menos um dos seguintes achados: a. Drenagem purulenta através de um dreno colocado através de uma incisão na parede no interior de um órgão ou espaço; b. Organismos isolados de uma cultura obtida em condições assépticas de líquidos ou tecidos do órgão ou cavidade; c. Encontra-se um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão ou espaço ao exame direto, durante uma
reoperação ou ainda por exames histopatológicos ou radiológicos;
3.
d. Diagnóstico de uma Infecção do Sítio Cirúrgico de Órgãos e Espaços realizado por um cirurgião ou pelo clínico responsável.
4. Inclui-se a endometrite pós-cesárea como uma infecção hospitalar de órgãos e espaços a menos que na admissão hospitalar o líquido amniótico esteja infectado ou a paciente tenha mais de 48 horas de bolsa rota
ANEXO II
ANEXO I
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Classificação diagnóstica da hipertensão arterial
(MANO, 1998. III CONGRESSO BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL) A - Adultos (maiores de 18 anos)
PAD (mm Hg)
PAS (mm Hg)
Classificação
< 85 < 130 Normal 85-89 130-139 Normal Limítrofe 90-99 140-159 Hipertensão Leve (estágio 1)
100-109 160-179 Hipertensão Moderada (estágio 2) > 110 > 180 Hipertensão Grave (estágio 3) < 90 > 140 Hipertensão Sistólica Isolada
ANEXO III
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
LISTA DE CHECAGEM A) SELEÇÃO DE PACIENTES
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO SIM NÃO Indicação de histerectomia total Idade entre 30 e 65 anos Paciente internada na enfermaria de ginecologia CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
SIM NÃO Prolapso uterino Tamanho uterino > 300cm3 Duas ou mais laparotomias anteriores Doenças oncológicas Conversão de técnica cirúrgica Doenças anexias Recusa da paciente Atraso menstrual ou gravidez confirmada
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
ANEXO IV
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
(De acordo com os critérios da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa)
Eu, __________________________________________, paciente matriculada no IMIP com o registro , declaro que fui devidamente informada pelo Dr. ________________________________ sobre as finalidades da pesquisa “COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS INTRA E PÓS-OPERATÓRIOS DE PACIENTES SUBMETIDAS A HISTERECTOMIA ABDOMINAL OU VAGINAL” e que estou perfeitamente consciente de que: 1. Concordei em participar da pesquisa sem que recebesse nenhuma pressão do médico, das
enfermeiras ou qualquer outro profissional que participe do projeto. 2. Continuarei sendo atendida no IMIP e dispondo de toda a atenção devida na enfermaria de
ginecologia ou ambulatório da Mulher, independente de minha participação na pesquisa. 3. Na prática clínica, tanto as pacientes como os médicos em geral descrevem bons resultados
no tratamento por via vaginal , porém não existem estudos clínicos comprovando sua eficácia no tratamento de pacientes sem prolapso uterino.
4. Esse problema não é grave a ponto de requerer tratamento imediato. 5. Tenho total conhecimento de que o estudo tem o objetivo de comparar dois tipos de cirurgias:
a histerectomia por via abdominal e a histerectomia vaginal. 6. A técnica abdominal é a retirada do útero e trompas através do abdômen enquanto a técnica
vaginal esta retirada se faz pela vulva. 7. Em ambos os procedimentos, receberei anestesia em forma de bloqueio (raquianestesia). 8. Tenho conhecimento que nos dois tipos de cirurgias correrei os riscos inerentes ao
procedimento, como infecções, sangramentos e dores pós-operatórias. 9. Participando do estudo, poderei estar recebendo tanto o tratamento por via abdominal
(tradicional) como por via vaginal, e que portanto poderei obter melhora depois de qualquer opção na escolha do tratamento.
10. Continuarei tendo o acompanhamento do médico assistente (residente) na enfermaria de ginecologia e todas as situações pós-operatórias serão relatadas a ele e ao pesquisador durante a visita diária.
11. Após entendimento dos objetivos do estudo, concordarei em participar do sorteio de formação dos grupos aleatoriamente e dos procedimentos escolhidos.
12. Estou de acordo com os critérios de garantia do sigilo e privacidade das pacientes e suas informações.
13. Concordei em retornar após o tratamento nos prazos previstos. 14. Poderei abandonar a qualquer momento a pesquisa, caso não me sinta satisfeita, sem que isso
venha a prejudicar meu atendimento no IMIP. 15. Receberei ressarcimento ou indenização, segundo as normas legais, para qualquer situação
que me sinta lesada. Recife, _____ de ________ de ________
_______________________________ __________________________________
Assinatura da paciente Assinatura do médico responsável
ANEXO V
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
TABELA DE NÚMEROS RANDÔMICOS
GRUPO A (VAGINAL)
2 3 5 7 9 10 11 13 14 16 17 19 22 23 25 26 27 33 34 36 37 39 40 45 47 48 49 50 54 57 61 62 64 67 72 74 75 76
GRUPO B (ABDOMINAL)
1 4 6 8 12 15 18 20 21 24 28 29 30 31 32 35 38 41 42 43 44 46 51 52 53 55 56 58 59 60 63 65 66 68 69 70 71 73
ANEXO VI
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
PESQUISA: HISTERECTOMIA VAGINAL X ABDOMINAL EM ÚTER O SEM PROLAPSO
Formulário No. Pesquisador: ___________________
IDENTIFICAÇÃO Nome ________________________________________________________ Registro Data de admissão ____/____/______ Cidade _________________________ Estado Tipo de cirurgia 1 vaginal 2 abdominal DADOS GERAIS Idade Gesta Para DUM ____/____/______ Peso (kg) , Altura (m) , IMC DOENÇAS ASSOCIADAS Diabetes 1. Sim 2. Não HAS Crônica 1. Sim 2. Não Cardiopatias 1. Sim 2. Não Tireoidopatia 1. Sim 2. Não CIRURGIAS PRÉVIAS LAPAROTOMIAS (exceto cesariana) 1. Sim 2. Não KK+CPP 1. Sim 2. Não CPP 1. Sim 2. Não KK 1. Sim 2. Não CERVICAIS 1. Sim 2. Não TAMANHO UTERINO (ecograficamente) Dimensões (cm) x x Volume (cm3) Indicação cirúrgica (diagnóstico pré-operatório) HUD/ METRORRAGIA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ADENOMIOSE MIOMATOSE UTERINA PATOLOGIA CERVICAL PÓLIPO ENDOMETRIAL SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA SEM DIAGNÓSTICO
DADOS CIRÚRGICOS (HISTERECTOMIA TOTAL SEM PROLAPSO)
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Data da cirurgia _____/_____/______ Hora de Início: : Hora de Término: : Duração Total (min) PERDA SANGUÍNEA Necessidade de hemotransfusão . 1. Sim 2. Não Qual derivado: Concentrado de hemácias 1. Sim 2. Não Concentrado de plaquetas 1. Sim 2. Não Sangue total 1. Sim 2. Não Plasma fresco 1. Sim 2. Não Crioprecipitado 1. Sim 2. Não Hb pré , Hb pós , Ht pré , Ht pós , Peso de compressas Diferença pré e pós Volume sangue DADOS ANESTÉSICOS Duração total da anestesia (min) DIMENSÕES ÚTERO APÓS (cm) x x COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS TEMPO DOR INTENSIDADE (VAS) USO DE
ANALGESICOS 6 horas 1. Sim 2. Não ________ 1. Sim 2. Não
12 horas 1. Sim 2. Não ________ 1. Sim 2. Não
24 horas 1. Sim 2. Não ________ 1. Sim 2. Não
Duração do uso de analgésicos (horas) Hematomas: subcutâneo subaponeurótico intracavitário Tamanho , Ligadura de ureter 1. Sim 2. Não Infecção: incisional ( superficial )
(profunda) intracavitária
Presença de abscessos 1. Sim 2. Não Infecção de cúpula vaginal 1. Sim 2. Não Acidentes tromboembólicos Trombose superficial Embolia pulmonar TVP Data da alta ______/______/_______ Hora: : Tempo de permanência hospitalar (em horas) Retorno as atividades diárias (dias)
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Satisfação com tratamento: 1.insatisfeita 2. pouco satisfeito . 3. satisfeito. 4. muito satisfeito. FLUXOGRAMA
Pacientes internadas na enfermaria para realizar
histerectomia
ANEXO VII
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
Contatar pesquisador principal (telefone:
32225716/91396494)
Entrevistador: Esclarecimento Consentimento
Enfermaria
Verificar a realização de exames de rotina e
preencher formulário
Histerectomia abdominal
Consentimento assinado
Avaliar complicações pós-operatórias Avaliar dor pós-operatória 6,12,24,48h
(escala visual analógica) (número de doses)
Histerectomia vaginal
Contatar pesquisador principal
randomização
Retorno ao ambulatório do pesquisador
Avaliar retorno as atividades Avaliar satisfação com tratamento
Critérios de exclusão e
inclusão
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