disturbi della continenza fecale - unich.it
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CONTINENZA
DEFECAZIONE
MUSCOLATURA
EDUCAZIONE
INNERVAZIONE
INTEGRITA’
ANATOMICA
SFINTERI MOTILITA’
COLICA
COMPLIANCE RETTALE
APPRENDIMENTO
DIAFRAMMA
PELVICO
DISTURBI DELLA CONTINENZA FECALE
CONTENUTO
COLICO
CONTINENZA FECALE
• 2 ½ - 4 ANNI
• PIÙ PRECOCEMENTE NELLE BAMBINE
• PRECEDE LA CONTINENZA URINARIA
• CONTINENZA DIURNA PRECEDE CONTINENZA NOTTURNA
• Estrinseco
• Intrinseco
1. Simpatico
2. Parasimpatico
3. Somatico
1. Plesso mioenterico
2. Plesso sottomucoso
CONTROLLO NEURONALE INTESTINALE
n. pudendo
Eff.- somatiche
Eff.- parasimp.
Eff.- ortosimp.
S1 –
S4
T9 –
L5
nn. splancnici pelvici (erigenti)
nn. ipogastrici
n. vago
Sistema Nervoso Autonomo
SIMPATICONervi ipogastrici
- L1, L2 (colon distale, retto, sfinteri)
Funzione- Inibizione secrezione GI- Contrazione sfinteriale / vasi
CONTROLLO NEURONALE
Favorisce funzione “serbatoio” (aumenta tono anale)
Sistema Nervoso Autonomo
N. vago- Tratto digerente prossimale alla flessura splenica
Nervi splancnici pelvici (erigenti)- Colon discendente - rettoFunzione
- Stimolazione secrezione GI- Rilasciamento sfinteri / vasi- Incremento motilità
PARASIMPATICO
CONTROLLO NEURONALE
Sistema Nervoso Somatico
Nervi pudendi- S2-S4- Contrazione sfintere esterno / pavimento pelvico
CONTROLLO NEURONALE
Plesso mioent. di Auerbach
Plesso sottomucoso di Meissner
CONTROLLO NEURONALE – SISTEMA INTRINSECO
1. Attivazione motoneuroni prossimali al bolo → contrazione mm. liscia prossimale al bolo
(Ach, sostanza P)
2. Inibizione motoneuroni → rilasciamentomm. liscia distale al bolo
(NO, VIP)
BOLO FECALE
DISTENSIONE MECCANICA + IRRITAZ. MUCOSA
STIMOLAZIONE NEURONALE AFFERENTE
2 EFFETTI:
PERISTALSI
� Distensione retto-sigmoidea stimola il riflesso retto-rettale: - Colon prossimale al bolo: si contrae- Colon distale al bolo: si rilascia
� Rilasciamento riflesso dello sfintere anale interno- RIRA- Correlato all’ “urge to go”
� Rilasciamento sfintere anale esterno
� Contrazione volontaria m. elevatore ano
DEFECAZIONE
““La stipsi La stipsi èè definita dalla definita dalla consistenza delle feciconsistenza delle feci pipiùù che dalla che dalla
frequenza delle evacuazionifrequenza delle evacuazioni””E.D.E.D. SmithSmith
“ La stipsi consiste in un ritardo o una difficoltà alla defecazione, in rapporto a disturbi anatomici o funzionali del transito
intestinale o a cause extraintestinali.”
STIPSI PEDIATRICA = almeno 2 dei seguenti criteri:- frequenza defecatoria <3 volte a sett- 2 o più episodi di encopresi a sett- passaggio periodico di una quantità molto grande di
feci una volta ogni 7-30 gg-massa addominale o rettale palpabile all’esame fisico
FATTORI PREDISPONENTIFATTORI PREDISPONENTI
••Errori dieteticiErrori dietetici
••““Holding backHolding back””
••Temporanee malattie minoriTemporanee malattie minori
••Prolungato riposo a lettoProlungato riposo a letto
••Ostruzioni congenite (Ostruzioni congenite (M.A.R.M.A.R. basse, Megacolon congenito, basse, Megacolon congenito, I.N.D.I.N.D.……))
••Lesioni neurologiche (Lesioni neurologiche (MielomeningoceleMielomeningocele, Trauma , Trauma spinalespinale……))
••Ipotiroidismo, Fibrosi Ipotiroidismo, Fibrosi cisticacistica……
••Moventi psicogeniMoventi psicogeni
STIPSI CRONICA IN ETASTIPSI CRONICA IN ETA’’ PEDIATRICAPEDIATRICA
Ritenzione fecaleRitenzione fecale
Paura di Paura di evacuareevacuare Distensione rettaleDistensione rettale
DoloreDolore Recettori sensoriali Recettori sensoriali intorpiditiintorpiditi
RagadeRagadeDiminuzione Diminuzione
urgenza evacuativaurgenza evacuativa
Feci dureFeci dureInterruzione Interruzione
trainingtraining
Riassorbimento di Riassorbimento di acqua dalle feciacqua dalle feci
Dolori addominali ricorrenti
Distensione addominale
Massa addominale
Nausea e vomito
Rettorraggia
Encopresi*Disturbi urinari (pollachiuria, disuria, enuresi..)
Emissione regolare di feci formate, semiliquide o liquide nelle Emissione regolare di feci formate, semiliquide o liquide nelle mutande o nel pigiama mutande o nel pigiama –– senza apparente causa organica senza apparente causa organica –– dopo ldopo l’’etetàà di 4 anni.di 4 anni.
**
PRESENTAZIONE CLINICAPRESENTAZIONE CLINICA
••AnamnesiAnamnesi
••Esame obiettivoEsame obiettivo (esplorazione rettale !)(esplorazione rettale !)
••RadiologiaRadiologia
••ManometriaManometria anoano--rettalerettale
••Biopsia rettaleBiopsia rettale
PROTOCOLLO DI STUDIOPROTOCOLLO DI STUDIO
•• Eliminazione del meconioEliminazione del meconio
•• Data di inizio della stipsiData di inizio della stipsi
•• Frequenza delle evacuazioniFrequenza delle evacuazioni
•• EtEtàà del controllo sfintericodel controllo sfinterico
••Encopresi secondaria?Encopresi secondaria?
••Abitudini alimentariAbitudini alimentari
••Terapie precedentiTerapie precedenti
••Moventi psicogeniMoventi psicogeni
ANAMNESIANAMNESI
CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI
ALLALL’’ESPLORAZIONE RETTALEESPLORAZIONE RETTALE
IN CHIRURGIA PEDIATRICAIN CHIRURGIA PEDIATRICA
ASSENZA DI ANOASSENZA DI ANO
ASSENZA DI DITAASSENZA DI DITA
E.D. Smith, 1976
TERAPIATERAPIA
Una Una semplice ma completa spiegazionesemplice ma completa spiegazione del del
problema e delle tappe richieste per la guarigione problema e delle tappe richieste per la guarigione èè
importante, insieme alla stima del tempo (sett./m.) importante, insieme alla stima del tempo (sett./m.)
necessario per ristabilire una normale abitudine necessario per ristabilire una normale abitudine
evacuativaevacuativa
“ Momento fondamentale Momento fondamentale èè
vuotare il rettovuotare il retto
e tenerlo vuoto il pie tenerlo vuoto il piùù possibile, possibile, per settimane o mesi, affinchper settimane o mesi, affinchéé
riacquisti il suo tonoriacquisti il suo tono””E.D. Smith, 1976
LoLo svuotamento dellsvuotamento dell’’ampolla rettaleampolla rettale può può essere ottenuto, a seconda della gravitessere ottenuto, a seconda della gravitàà, con , con quattro metodi:quattro metodi:
1.1. SupposteSupposte
2.2. Clisteri giClisteri giàà prontipronti, monouso , monouso (fosfato ipertonico)(fosfato ipertonico)
3.3. Clisteri evacuativiClisteri evacuativi, , seguiti da irrigazione colicaseguiti da irrigazione colica
4.4. Svuotamento manualeSvuotamento manuale, sotto anestesia, , sotto anestesia, in presenza di grossi fecalomiin presenza di grossi fecalomi
La La costanzacostanza con cui i metodi di svuotamento rettale vengono eseguiti, la locon cui i metodi di svuotamento rettale vengono eseguiti, la loro ro
completa completa regolaritregolaritàà e la loro e la loro lunga duratalunga durata, sono l, sono l’’aspetto piaspetto piùù importante per il importante per il
successo nel trattamento del bambino stitico.successo nel trattamento del bambino stitico.
••Liquidi di ogni tipo, a volontLiquidi di ogni tipo, a volontàà
••Frutta fresca o cottaFrutta fresca o cotta
••VerduraVerdura
••Fibre vegetali Fibre vegetali (crusca)(crusca)
STIPSI CRONICA IN ETASTIPSI CRONICA IN ETA’’ PEDIATRICAPEDIATRICA
TERAPIA DIETETICATERAPIA DIETETICA
PRINCIPALI LASSATIVI
Irritanti LubrificantiLubrificanti Osmotici
Antrachinonici Olio di vaselina LattulosioCascara sagrada LattitoloRabarbaro Mannitolo
Frangula PEG(polietilenglicole)
Alloe
Bisacodile
Fenoftaleina
Olio di ricino
Purganti salini
Da utilizzare, « cum grano salis », nella terapia di mantenimento, dopo che è stata ultimata la fase dello svuotamento rettale
TOILET TRAININGTOILET TRAINING - una volta che il riflesso rettale sia tornato normale e possa vuna volta che il riflesso rettale sia tornato normale e possa venir enir
apprezzato il senso di apprezzato il senso di ripienezzaripienezza del retto e il bisogno di defecare.del retto e il bisogno di defecare.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO deiTRATTAMENTO CONSERVATIVO deiDISTURBI della CONTINENZADISTURBI della CONTINENZA
(BOWEL MANAGEMENT)(BOWEL MANAGEMENT)
1.1. TERAPIA DIETETICATERAPIA DIETETICA
2.2. TOILET TRAINING TOILET TRAINING
3.3. CLISTERI / WASHOUTSCLISTERI / WASHOUTS
4.4. TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA
♦ BIOFEEDBACK ANOBIOFEEDBACK ANO--RETTALERETTALE
INTESTINO NEUROLOGICO
Incontinenza fecaleDifficoltà evacuazione
Perdita del controllo volontario della defecazione a causa di disfunzioni neurologiche
� Lesione midollare:– congenita (spina bifida, DSO)– acquisita (traumatica, ischemica, autoimmune,
infettiva)
� Disabilità neuromotoria (encefalica):– congenita / perinatale (asfissia, genetica, miopatia,
metabolica)– acquisita (traumatica, infettiva, ischemica)
INTESTINO NEUROLOGICO
� Ridotta sensazione cosciente dell’evacuazione� Paralisi motoria della muscolatura addominale e
perineale� Ridotto apporto di fibre / liquidi (disfagia in circa il 90%
dei pazienti) � Immobilità prolungata� No posizione eretta
INTESTINO NEUROLOGICO
INTESTINO NEUROLOGICO
COMPROMISSIONE DI:
Sensibilità rettalePeristalsi
Funzionalità sfinteriale
IncontinenzaStipsi
Incontinenza + stipsi
INTESTINO NEUROLOGICO
INCONTINENZA FECALE – STIPSI
Problema psico-sociale
Affrontato tardivamente (dopo quello urologico –
ortopedico)
Prolungato impiego pannolini
Compromissione qualità vita pazienti / famiglie
DISABILITÀ NEUROMOTORIA (ENCEFALICA)
- Stipsi cronica: 72%- Disfagia: 60%- Aspirazione polmonare cronica: 41%- Reflusso gastro-esofageo e esofagite: 32%- Malnutrizione: 33% - Dolore addominale – gastrite: 32% - Vomito ricorrente: 15%
Chong SKF, Curr Opinion Ped 2001
INTESTINO NEUROLOGICO
NO• sensibilita’ anorettale• controllo volontario sfinteriale (sfintere esterno: ipertonico) • controllo volontario mm. perineali (ipertonia)
SI
• funzione serbatoio (riflesso anale inibitore) • peristalsi• riflesso sacrale (rilasciamento sfintere striato anale mediantestimolazione est.)
LESIONE MIDOLLARE SOVRASACRALE
STIPSI
INTESTINO NEUROLOGICO
• Peristalsi: presente
• Riflesso sacrale: abolito
• Sfintere esterno: flaccido
• Muscolatura perineale: ipotonica
LESIONE MIDOLLARE SACRALE (S2 – S4)
INCONTINENZA
INTESTINO NEUROLOGICO
Diagnosi
• Tempi di transito intestinali
• Manometria anorettale
• Defecografia
INTESTINO NEUROLOGICO
Anamnesi (score di valutazione della continenza fecale)
Addome (distensione, masse palpabili)
Ispezione perineo (arrossamenti, sensibilità)
Esplorazione rettale (presenza di ristagno fecale,
consistenza feci, tono canale anale)
VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA
RADIOLOGICHE
Rx diretta addome
Rx clisma opaco
Tempi di transito intestinale
INDAGINI STRUMENTALIINDAGINI STRUMENTALI
RX DIRETTA ADDOMERX DIRETTA ADDOMERX DIRETTA ADDOME
RX CLISMA OPACORX CLISMA OPACORX CLISMA OPACO
TEMPI di TRANSITO
INTESTINALE
TEMPI di TRANSITO TEMPI di TRANSITO
INTESTINALEINTESTINALE
ELETTROMANOMETRIA
Presenza delle fluttuazioni ano-rettali
Presenza del RIRA
Pressioni canale anale
Volume vettoriale
SENSIBILITÀ RETTALE
EMG
INDAGINI STRUMENTALIINDAGINI STRUMENTALI
Paziente sano
Paziente spina bifida
RIPOSORIPOSO CONTRAZIONECONTRAZIONE
Pz. sano
Pz. SB
VOLUME VETTORIALE
• Dieta• Terapia medica• Clisteri / supposte• Stimolazione digitale• “Plugs” anali• Riabilitazione funzionale (biofeedback – stimolaz. nn. pudendi)• Terapia chirurgica (PEC – Malone)
Opzioni terapeutiche
INTESTINO NEUROLOGICO
o Liquidi di ogni tipo, a volontà
o Frutta fresca o cotta
o Verdura
o Fibre vegetali
TERAPIA DIETETICATERAPIA DIETETICA
Lassativi Osmotici (lattulosio, sorbitolo, purganti salini, PEG)
Lubrificanti (olio di vasellina)
Irritanti
Procinetici (domperidone)
Integratori di fibre
TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA
Già pronti Fosfati ipertonici
Da preparare Soluzione fisiologica (20 cc/kg)
Olio d’oliva/olio di vasellina
Sale da cucina
CLISTERI EVACUATIVICLISTERI EVACUATIVI
BOWEL MANAGEMENT“to clean artificially the colon and keep it quiet and thus clean for the following
24 hours”
CLISTERI EVACUATIVICLISTERI EVACUATIVI
Enema Continence CatheterCatetere di Foley Peristeen
Tipo (fosfati, soluzione fisiologica), frequenza, modalità e quantità stabiliti c/o tentativi ed errori
BIOFEEDBACK ANO-RETTALEBIOFEEDBACK ANO-RETTALE
E’ il trattamento che utilizza stimoli pressori,
visivi e sonori attraverso i quali il paziente può
prendere coscienza dell’apparato sfinteriale, dei
meccanismi fisiologici della defecazione e
correggerne le alterazioni.
REQUISITI PER IL BIOFEEDBACKREQUISITI PER IL BIOFEEDBACK
Q. I. normale
lesione spinale in L5-S1
sensibilità rettale < 60 ml
adeguati tono e funzionalità sfinteriale anorettale
capacità di contrarre e rilassare i muscoli glutei
età > 6 anni
SCOPI DEL BIOFEEDBACKSCOPI DEL BIOFEEDBACK
o attivazione muscolatura “perineale” sinergica allo sfintere volontario
o sincronismo fra torchio addominale ed attività sfinterica volontaria
o sincronismo fra distensione rettale ed attività sfinterica volontaria
o addestramento al riconoscimento per volumi di distensione rettale decrescenti
TRAININGTRAINING
- imparare a riconoscere e contrarre selettivamente lo sfintere esterno
- coordinare percezione dello stimolo e risposta contrattile
- ridurre progressivamente il volume delle distensioni rettali
- incrementare durata ed ampiezza delle contrazioni
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