disturbo da deficit di attenzione/iperattività...
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… “Andrea raramente completa un compito assegnato,
tende a perdere tempo, parla quando non deve e si
distrae facilmente, si rifiuta di fare ciò che gli viene
chiesto. In classe è distruttivo, si scontra con i
compagni, sfida costantemente norme e regole,
reagisce alla minima contrarietà con collera e
ostinazione. È sempre in movimento e mai fermo.
Se viene messo da solo, continua a muovere le
gambe e a giocherellare” …
Il Disturbo da deficit di attenzione e
iperattività è un disturbo
neurocomportamentale precoce, con eziologia
genetica, ambientale e biologica che insorge
intorno ai 3-4 anni d’età e persiste
nell’adolescenza e nell’età adulta.
Le cause della ADHD non sono state del tutto vagliate. L’ipotesi maggiormente accreditata è che il disturbo abbia un’eziologia multipla che chiama in causa numerosi fattori:
Specifiche sintomatologie (DSM-IV-TR)
Disattenzione: difficoltà all’ascolto e tendenza alla distrazione,
difficoltà a concentrasi sulle attività e a mantenere
l’attenzione per un periodo prolungato
Iperattività: propensione a muoversi con irrequietezza e
inquietudine, ad alzarsi spesso dal proprio posto, in classe o in
altri posti che richiedono di rimanere seduti, e a parlare in modo
eccessivo
Impulsività: difficoltà a mantenere il proprio turno di parola,
inclinazione ad interrompere gli altri e rispondere prima ancora
che le domande siano terminate
Sintomatologia
Generalmente i sintomi dell’iperattività
si manifestano prima (3 anni) di quelli
che denotano disattenzione (5-6 anni).
Inoltre, i sintomi di iperattività/impulsività
tendono a diminuire con l’aumentare
dell’età, mentre i sintomi della
disattenzione si mostrano persistenti nel
tempo
A seconda dei sintomi manifestati vengono individuati 3 distinti SOTTOTIPI :
sottotipo con disattenzione dominante;
sottotipo con Iperattivà-impulsività predominante;
sottotipo combinato.
sottotipo IPERATTIVÀ-IMPULSIVITÀ PREDOMINANTE
IPERATTIVITA’
muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia
non riesce a stare seduto in situazioni in cui ci si aspetta che stia seduto
scorazza dovunque in modo eccessivo in situazioni
in cui questo comportamento è fuori luogo
ha difficoltà a giocare in modo “tranquillo”
agisce come fosse “motorizzato”
parla troppo
IMPULSIVITA’
“spara” le risposte prima che le domande siano state completate o quando non sono rivolte a lui
ha difficoltà ad attendere il proprio turno o a stare in fila
interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (ad es: si intromette nelle conversazioni o nei giochi)
sottotipo IPERATTIVÀ-IMPULSIVITÀ PREDOMINANTE
sottotipo DISATTENZIONE
non riesce a prestare attenzione ai particolari o
commette errori di distrazione nei compiti
ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti
e sulle attività di gioco in cui è impegnato
non sembra ascoltare quando gli si parla
direttamente
non segue le istruzioni e non porta a termine i
compiti
ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle
attività
evita, prova avversione o è riluttante a
impegnarsi nei compiti che richiedono
sforzo mentale protratto
perde gli oggetti necessari per i compiti e le
attività (come i giocattoli, i quaderni, i libri, gli strumenti, i
materiali per i compiti).
è facilmente distratto da stimoli estranei.
è sbadato nelle attività quotidiane.
CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV –TR, 2005):
i soggetti devono presentare dei sintomi specifici per almeno 6 mesi ed in almeno 2 contesti;
è necessario che tali manifestazioni siano comparse prima dei 7 anni di età;
e che compromettano il rendimento scolastico e sociale.
PROFILI DI COMORBILITA’
difficoltà in tre dimensioni:
Insuccesso scolastico (abbandono scolastico, bassa autostima, difficoltà di apprendimento,
ansia)
Comportamenti prosociali (conflitti parentali, delinquenza, fumo e abuso di sostanze,
aggressività, disturbi della condotta, disturbo oppositivo)
Relazione fra coetanei (relazioni disadattive con i coetanei)
CARATTERISTICHE COMPORTAMENTALI ADHD
Processi cognitivi: - Inibizione: controllare le reazioni immediate agli stimoli - Controllo dell’interferenza: gestire un evento distraente - Pianificazione: immaginare la sequenza di azioni - Seft-Shifting: correggersi e cambiare strategie - Working memory: ricordare i passi necessari per portare a termine un compito - Ricostruzione: scomposizione e ricomposizione dei comportamenti in altri nuovi
Funzioni Esecutive
Autoregolazione
dei processi
attentivi
Automonitoraggio
del
comportamento
Internalizzazione
del discorso
autodirettivo
Autoregolazione emotiva Livello motivazionale
flessibilità cognitiva
Coinvolgono i genitori, gli insegnanti, i coetanei e il
bambino stesso. Tra queste:
Colloqui, interviste e questionari
Scale di valutazione del comportamento
Strumenti sociometrici
CPRS e CTRS – Conners Parent and Teacher Rating Scales (Conners et al., 1998a,b): questionario per genitori ed insegnasti che valuta in modo dettagliato le dimensioni relative alla disattenzione, all’iperattività, all’implusività e l’eventuale presenza di disturbi correlati: aggressività, disturbi psicosomatici, problemi legali all’ansia
CBCL Child Behavior Checklist (Achenback e Edelbrok, 1983) Parent Symptom
Questionnaire (Conners, 1969)
Scala di valutazione della disattenzione
BAMBINO__________________; ETÀ ___________; AMBIENTE_____________
MAI QUALCHE
VOLTA SPESSO
MOLTO
SPESSO
1. Individua gli aspetti rilevanti delle
attività da svolgere
2. Effettua errori durante lo
svolgimento delle attività, pur
conoscendo le regole sottostanti
3. Mantiene l'attenzione su uno
stesso compito/attività per il tempo
necessario al suo svolgimento
4. Mantiene il contatto oculare
durante una interazione verbale
5. Esegue un compito o un’attività in
base alle istruzioni ricevute
6. Prima di iniziare un compito o
un’attività, prepara il materiale
necessario al suo svolgimento
Scala di valutazione dell’iperattività
bambino________________________;età_____________; ambiente_______________
MAI QUALCHE
VOLTA SPESSO
MOLTO
SPESSO
1. Produce rumore di disturbo con gli
oggetti funzionali all’azione in corso
2. Si alza dalla sedia durante le attività (gira
per la stanza, scarabocchia la lavagna e/o i
quaderni dei compagni, esce dall'aula, ecc.)
3. Quando è seduto, muove le braccia e le
gambe (batte i piedi per terra, batte le mani,
tamburella le dita sul banco, ecc.)
4. Corre da una parte all’altra della stanza
quando gli altri stanno svolgendo una
attività
5. Durante lo svolgimento di una attività,
gioca con il materiale disponibile
6. Durante lo svolgimento di una attività,
pone domande su argomenti non attinenti
Scala di valutazione dell’impulsività
bambino_______________________; ambiente__________________; età___________
MAI QUALCHE
VOLTA SPESSO
MOLTO
SPESSO
1. Ha difficoltà ad aspettare il suo turno in
giochi o situazioni di gruppo
2. Parla senza chiedere il permesso
3. Porta a termine un compito in maniera
coerente rispetto all'obiettivo
4. Rinuncia ad una gratificazione immediata,
di minore valore, in attesa di riceverne una
di maggiore entità
5. Quando è rimproverato o ostacolato,
reagisce piangendo, prima di dire o fare
qualunque altra cosa
6. Aspetta che l’interlocutore finisca di
formulare la domanda, prima di emettere la
risposta
Scala di valutazione dell’oppositività
bambino______________________; ambiente____________________; età_________
MAI QUALCHE
VOLTA SPESSO
MOLTO
SPESSO
1. Si rifiuta di rispettare le regole del gioco
2. Esce dall’aula o dalla stanza, nonostante
il divieto
3. Si rifiuta di completare un’attività
4. Collabora alle richieste degli adulti
5. Si alza e va via dopo che gli è stato
assegnato un compito/attività
6. Svolge, intenzionalmente, attività
diverse da quelle proposte
7. Si allontana mentre qualcuno gli parla
8. Si rifiuta di svolgere i compiti per casa
9. Si rifiuta di farsi interrogare e di
effettuare le verifiche
10. Si rifiuta di iniziare un’attività
Scala di valutazione dell’aggressività
bambino________________________; ambiente_________________; età ______
MAI QUALCHE
VOLTA SPESSO
MOLTO
SPESSO
1. Picchia o spinge un pari o un adulto
2. Si appropria delle cose degli altri senza
chiederle
3. Si oppone alle richieste degli adulti con
un secco "No"
4. Tira oggetti contro i pari o gli adulti
5. Rompe intenzionalmente gli oggetti
altrui
6. Dice parolacce
7.Grida
8. Manifesta atteggiamenti di sfida o litiga
con gli adulti
9. Prende in giro i pari
10. Reagisce urlando e picchiando le
persone che non sono d’accordo con lui
TECNICHE DI VALUTAZIONE SOCIOMETRICA
Test sociometrico: indaga la preferenza degli studenti a
lavorare con alcuni compagni piuttisti che con altri (esempio:
Moreno, 1953, 1980)
Test di percezione sociometrica: valuta la conoscenza che ogni singolo studente ha del grado di accettazione o rifiuto da parte dei compagni, sempre in relazione allo svolgimento di specifiche attività
Nomina dei pari: individuano il tipo di valutazione che ciascun
soggetto effettua nei confronti degli altri compagni di classe, in
funzione del numero di aggettivi positivi o negativi a loro
attribuiti
Strumenti di misura di cui si possono servire genitori,
insegnanti ed educatori al fine di valutare direttamente il
comportamento del bambino. Tra queste:
Osservazione sistematica
Analisi funzionale
Test di misurazione del funzionamento cognitivo
OSSERVAZIONE SISTEMATICA
Griglie di osservazione che
valutano la durata e la frequenza dei comportamenti
(ADHD Behaviour Coding System;
Classroom Observation Code)
È importante anche indagare sul numero di
errori commessi a causa della disattenzione; sui
tempi massimi di attenzione; sul numero e
sulla tipologia dei compiti portati a
termine e sull’autopercezione del livello di difficoltà dei
compiti
AUTOCORREZIONE
GIORNO
N° errori
riscontrati
N° errori
autocorretti
N° errori non
corretti
1
2
3
Totali
Tipologia di compito
Tempo medio
richiesto
Difficoltà del compito Numero compiti
completati per nulla poco abbastanza molto
Dettato
Riassunto scritto
Questionario a risposta multipla
Questionario a risposta aperta
Tema
Esecuzione di operazioni aritmetiche
Risoluzione di problemi
Particolare procedura osservativa che consente di
esplorare gli eventi che sono in stretto rapporto con
il comportamento.
Analizzando gli stimoli antecedenti e successivi alla
comparsa del comportamento bersaglio, si potranno
conoscere le variabili che sostengono la comparsa
del comportamento disattento e/o iperattivo e le
conseguenze che contribuiscono a mantenerlo stabile
nel tempo o, addirittura, ad incrementarlo.
In seguito, si apporteranno le necessarie
“manipolazioni” degli stimoli, antecedenti e
conseguenti, al fine di verificare se al variare delle
contingenze ambientali si registra una modificazione
del comportamento.
TERAPIA FARMACOLOGICA
È centrata sull’impiego di farmaci psicostimolanti che
agiscono migliorando le prestazioni attentive e supportando
il controllo del comportamento.
Gli psicostimolanti mirano a produrre una maggiore quantità
di dopamina e aumentano l’attenzione del bambino, di
conseguenza, riducono i comportamenti iperattivi e
impulsivi. Inoltre, migliorano l’inibizioni delle risposte e i
processi di discriminazione degli stimoli.
L’attività clinica del farmaco è già evidente dopo mezz’ora e
raggiunge il picco dopo un’ora.
Generalmente, è somministrato nel periodo di frequenza
scolastica e sospeso durante il periodo estivo.
L’età migliore per cominciare il trattamento è dopo i 5 anni
TERAPIA FARMACOLOGICA
Ovviamente, come tutti i farmaci anche gli psicostimolanti hanno effetti collaterali ecco perché tutt’oggi il trattamento con i farmaci è un dibattito acceso. Tra questi:
1. Mal di stomaco
2. Diminuzione dell’appetito e del sonno
3. Variazioni d’umore
4. Aumento o diminuzione dell’eloquio
5. Ansia
6. Eccessiva euforia
7. Irritabilità
8. Tristezza
INTERVENTO RIVOLTO
AL SOGGETTO
INTERVENTO IN CLASSE
Aree di intervento
Obiettivi Procedure
Percezioni individuali degli
insegnanti
Conoscenza del disturbo. Modificazione di percezioni e/o aspettative errate
Incontri informativi sulle caratteristiche del disturbo.
Metodologie didattiche
Facilitazione dell’apprendimento Adattamento delle attività alle difficoltà attentive e motivazionali del bambino
Impiego delle strategie comportamentali di shaping, prompting e fading. Suddivisione delle attività complesse in piccole unità gestibili ed impiego di contenuti a forte valore motivazionale
Ambiente
Modificazione dell’ambiente in funzione dell’influenza esercitata sul disturbo
Organizzazione dello spazio fisico: disposizione del mobilio, organizzazione del materiale didattico durante lo svolgimento dei compiti, disposizione dei propri effetti personali (cartelle, soprabiti, ecc.)
Relazione fra pari Migliorare la qualità delle interazioni bambino-compagni
Utilizzo delle strategie di tutoring e di cooperative learning
TOKEN ECONOMY
Per evitare di elargire gratificazioni con una frequenza elevata e rischiare di ridurne, così, il potere rinforzante, è preferibile
ricorrere alla strategia
un sistema a “punti”
che possono essere incrementati
o decrementati in relazione alla tipologia
dei comportamenti emessi dai ragazzi.
5 3
2
L’esecuzione di ciascun comportamento adeguato, o di una classe di comportamenti,
sarà contrassegnata da un punteggio
3
7
più un comportamento è
scarsamente presente
nel repertorio
comportamentale
del soggetto
più punti dovranno
essere previsti
e assegnati
per la sua
corretta esibizione
10 4
6 1 2 5
COMPORTAMENTI PUNTI LUN. MAR. MER. GIOV. VEN. SAB. PUNTI
Quando ho svolto i compiti a
casa
+ 3
Quando mi faccio
interrogare
+ 4
Quando porto a termine un
compito
+ 4
Quando collaboro nei lavori
di gruppo
+ 3
Quando presto oggetti + 2
Quando chiedo il permesso
prima di parlare
+ 2
Quando chiedo il permesso
prima di uscire
+ 5
Quando chiacchiero mentre
l’insegnante spiega
- 2
Quando insulto i compagni - 4
Quando tolgo la sedia al
compagno seduto per farlo
cadere
- 5
TOTALE
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