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DIABETES GESTACIONAL
R1 MEDICINA FAMILIARMaría Alejandra García Arteaga
Diabetes gestacional (DMG) es una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el
embarazo, traduce una insuficiente adaptación a la insulino resistencia que se produce en la
gestante.
Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes A. Ben-Haroush, Y. Yogev and M. Hod. 2003 Diabetes UK.Diabetic Medicine,21, 103–113
FACTORES MATERNOS
Edad mayor de 25 o 30 añosMultipariedadOrigen etnico. Hispano, afroamericanoIMC: > 25 kg/m2SCAntecedente de intolerancia a la glucosaSd. Ovario PoliquísticoAlta Ingesta de Grasas Saturadas
HISTORIA FAMILIAR
Diabetes mellitus en familiares de 1ºDMG en la Madre
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
ADVERSOS
Malformaciones CongénitasMortinato/ObitosMacrosomía >percentil 90DMG previa
FACTORES DEL EMBARAZO
Ganancia >20 kg en actual gestacionPA altaEmbarazo MultipleReservas de Hiero Incrementado
Asociación Americana de Diabetes (ADA)
VALORACIÓN DE RIESGOSDMG
1er CPN
ALTO RIESGO • Marcada obesidad• Historia personal de GDM
Glucosuria• Historia Fliar diabetes TEST DE GLUCOSA
Reevaluar 24 y 28 Sem.
BAJO RIESGO
• <25 años • Peso NL preconcepción • Grupo étnico de
predominio bajo de GDM. • Sin antecedentes
familiares • Sin Historia ITG • Sin historia de resultado
obstétrico adverso
NO REQUIEREN
Diabetes management in pregnancy Haiju Henry Chirayath * Maternal & Fetal Health Research Centre, St. Mary’s Hospital, Manchester M13 0JH, United Kingdom Received 15 November 2005; accepted 6 March 2006
• Con 50g a toda mujer embarazada a la semana 24 a 28 de gestación.
• En pacientes con varios factores de riesgo se realizará en cualquier momento del embarazo; si el resultado es negativo, se repetirá a la semana 24 a 28 de gestación.
Se debe realizar curva de tolerancia a la glucosa en las 24 a 28 sdg en grupos de
alto riesgo, en pacientes con diabetes gestacional en embarazo previo o en toda
mujer con prueba de tamiz positiva.
POSITIVA >130 mg/dLDIAGNOSTICA >180 mg/dL
TAMIZAJE
TEST DE GLUCOSAO’SULIVAN
S: 59-79%, E: 91%
140-199 mg/dl
PTGO
CONFIRMAR DX
>200 mg/dl
CONFIRMA DX
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZOCLASE
A Test de Tolerancia a la glucosa anormal. Glicemia de ayuno normal controlada solo con dieta.
B Inicio a los 20 años o más y duración menor de 10 años
C Inicio entre 10 – 19 años Duración entre 10 – 19 años
D Inicio antes de los 10 años Duración mayor de 20 años Retinopatía benigna
F Nefropatía Proteinuria
R Retinopatía proliferativa
RF Nefropatia Retinopatía proliferativa
H Enfermedad coronaria
T Transplante renal previo
Glicemia capilar pre-prandial
60 a 90 mg/dL
Glicemia capilar post-prandial
<120 mg/dL
Glicemia media semanal 80 – 100 mg/dL
HbA1C < 6,6%Hipoglicemias AusentesCetonurias Negativas
Control metabólico
DIABETES GESTACIONAL
PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN
Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78
Diseñado para conseguir:
Adecuada ganancia de peso.
Evitar la cetosis.
Control glucémico óptimo.
Menor excreción postprandial de glucosa.
ACOG, Practice Bulletin, Septiember 2001
GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65.
Dieta
DIABETES GESTACIONAL
PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN
TMN
La piedra angular de cuidado de un embarazo que es complicado por la diabetes es la dieta apropiada
IMC
Bajo peso
< 19.8 Kg/m2
Peso normal
19.8 - 26 Kg/m2
Sobrepeso
26.1-29 Kg/m2
Obesas
>29Kg/m2
Ganancia de peso
Kg.
12.5 – 18 11.5 - 16 7 – 11.5 Hasta 7
Cifuentes R. Texto de Obstetricia y Ginecología.. 2004.ed. Médica
DIABETES GESTACIONAL
GANANCIA DE PESO
Tratamiento de Elección
Dosis Individuales Según Perfil Glucémico
Glicemia Pre - 90 2
Dosis total Insulina/ día
Tratamiento de Elección
Dosis Individuales Según Perfil Glucémico
Glicemia Pre - 90 2
Dosis total Insulina/ día
InsulinaDIABETES GESTACIONAL
PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN
Fracaso de Dieta
NPH
Rapida
1er trimestre 0.7u x Peso actual2do trimestre 0.8u x Peso actual3er trimestre 0.9-1u x Peso actualLanger O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab
Clin N Am 35 (2006) 53–78
0.5-1UI/Kg/día
Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256
InsulinaDIABETES GESTACIONAL
PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN
2/3MAÑANA
TARDE
NOCHE
MADRUGADA
2/3 NPH
1/3 Rapida
1/32/3 NPH
1/3 Rapida
AYUNO 11:00 h 15:00 h 20:00 h 02:00 h
MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
No se recomendaba durante el embarazo.
Se contraindicaba por: Cruzar la placenta Estimular la producción excesiva de
insulina fetal (complicaciones)
Elliott y col. Demostraron: Glibenclamida cruza mínimamente la
placenta humana. En contraste en un estudio in vivo a
demostrado que la glibenclamida cruza la placenta en ratas embarazadas.
Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78
Hipoglicemiantes orales
Administración de ácido fólico y control adecuado de glucosa sanguínea
Monitorización mensual de niveles HbAlc hasta que se estabilicen en menos de 1% por encima del límite normal.
Evaluación con HC, EF, y laboratorios para determinar la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes:
• Nefropatía diabética: Proteinuria en 24h. Depuración de Cre, Cre sérica, y BUN (Trimestral)
• Retinopatía diabética: Envio a oftalmólogo 0-28 • Sistema cardiovascular: Determinación TA. Si están siendo
usados los IECA, se podrían reemplazar por tto < embriotóxico. Un EKG (10 o más años de diabetes, hipertensión, o otra evidencia de vasculopatía).
• Endocrino: Evaluar función tiroidea.
Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239
Manejo Preconcepcional
1er Trimestre 3er Trimestre
• 11-12 sem: Malformaciones
• 20-22 sem drllo anatómico
• 28 sem: C/2 sem, hasta termino embarazo Peso.
28 Sem C/2 sem
36 Sem C/Semanal
Diabetic-Associated Stillbirth: Incidence,Pathophysiology, and Prevention. Donald J. Dudley, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 293–307.What is appropriate fetal surveillance for women with diet-controlled gestational diabetes?. Lucy Loomis, MD, Jay Lee, MD, Elizabeth Tweed, MLISUniversity of Colorado at Denver Health Sciences Center. JFP_0306_CI.FinalREV2 2/21/06 8:55 AM Page 238.Antenatal Fetal Testing in Pregnancies Complicated by Gestational Diabetes Mellitus. Barak M. Rosenn. Copyright 2002, Elsevier Science (USA).
Incidencia 6 al 10%
Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239
Manejo Preconcepcional
SNC Y Esqueléticas Defectos del Tubo Neural Anencefalia Microcefalia
CARDIACA• Transposición de los Grandes
Vasos• Defectos del Septo Ventricular o
Atrial• Coartación de Aorta• Cardiomegalia
ANOMALIAS RENALES Hidronefrosis Agenesia Renal Duplicación Uretral
TGI• Atresia Duodenal• Atresia Anorectal
MANEJO INTRAPARTO
PARTO PROGRAMADO DESPUÉS DE LA SEMANA 38: En ausencia de estados patológicos que
afecten los resultados de morbilidad y mortalidad maternofetal
Embarazadas con diabetes que tienen un crecimiento normal del feto inductoconducción, control metabólico adecuado, pruebas de bienestar fetal sean normales
DMG no debe ser considerada una contraindicación para intentar un parto vaginal después de una cesárea
CUANDO REALIZAR CESAREA
• Peso fetal >4000gr• El American Collage of
Obstetricians 4250gr.
• Exceso innecesario de cesárea en mujeres con DMG.
• morbilidad materna• costos de salud.
• Mujer con diabetes y una historia de distocias de hombros
• Evaluación de la pelvis materna.
Manejo Intrateparto en DMG
RIESGO MATERNO DE DIABETES• Las mujeres con DMG tienen a lo largo de su
vida un riesgo del 50% al 60% de desarrollar diabetes tipo 2.
• Reclasificar a pacientes que cursaron con DMG o intolerancia a la glucosa, a partir de las 6 semanas posparto con una prueba de tolerancia a la glucosa con 75 gramos, en ayuno y 2 horas postprandial. Si el resultado es normal repetir a los 3 años y si indica intolerancia repetir al año.
• Factores clínicos (desarrollo de diabetes 5 años): La mayoría de las medidas de glucosa sérica
durante, o después del embarazo alteradas Obesidad ITG por tiempo prolongado.
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