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Post on 12-Aug-2020
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Douleur du membre fantôme
Dr. Grisell Vargas
Clinique Antidouleur Hôtel-Dieu du CHUM
Les douleurs du membre fantôme sont
ressenties par au moins les deux tiers de
nouveaux amputés, et après un an, près
d’un tiers s’en plaint encore.
Généralement, elles diminuent avec le
temps, aussi bien en intensité qu’en
fréquence.
Douleur du membre fantôme
Les douleurs de membre fantôme
peuvent être très déplaisantes voire
handicapantes pour certains amputés.
Elle sont surtout complexes, parfois
résistantes aux traitements
antalgiques usuels.
Douleur du membre fantôme
Douleur du membre fantôme
L’hallucinose
Douleur dans le membre fantôme (Algohallucinose)
Douleur du moignon Douleur du névrome
Causalgie du moignon
Adaptation du moignon à la prothèse
Douleur musculosquelettique dans le membre affecté et ailleurs
L’hallucinose
L'hallucinose, quasi constante dans les
suites précoces de l'amputation, est la
perception de la partie du corps amputée.
Cliniquement, le fantôme est réellement
perçu.
Dans le cas d'un membre, sa taille
normale au début, peut rester inchangée
ou se modifier. Il peut s'effacer
progressivement dans 20 % des cas
Les sensations intéroceptives, sensations
kinesthésiques et sensations de
mouvement sont fréquentes.
La position du fantôme est, du moins,
identique à celle qu'occupait le membre
juste avant l'interruption des influx, à
condition que le malade ait été à cet
instant conscient.
L’hallucinose
Les sensations extéroceptives sont plus
rares.
L'hypothèse physiopathologique repose
sur le rôle des structures centrales, " la
neuromatrice ", dans la genèse de la
perception.
L’hallucinose
L’algohallucinose
L'algohallucinose correspond à des
douleurs ressenties dans le membre
fantôme.
Elle affecte 72 % des patients en
postopératoire immédiat, avec une
persistance à longue durée chez la moitié
d'entre eux.
Il existe deux variétés de douleurs : celles
qui sont identiques aux douleurs
préopératoires, et les autres, qui
constituent la majorité des manifestations
de l'algohallucinose.
Leur fréquence croît avec l'âge, avec la
sévérité des douleurs préopératoires, la
brutalité de l'amputation.
L’algohallucinose
Les douleurs sont distales à type de
brûlures, dysesthésies, crampes,
contractures, décharges électriques.
Elles ne sont pas constantes, formant un
fond douloureux avec des accès
paroxystiques spontanés ou provoqués
par des facteurs extérieurs.
Elles sont à différencier avec des
douleurs projetées et référées au
fantôme.
L’algohallucinose
Les douleurs du moignon
Les douleurs du moignon sont fréquentes et
sont des conséquences directes à
l'amputation. Elles concernent 50 % des
patients en postopératoire immédiat et près de
30 % d'entre eux à distance de l'intervention
Elles sont liées soit à une pathologie locale du
moignon décelable à l'examen clinique, soit en
rapport avec la section de filets nerveux.
L'épilepsie du moignon est rare ainsi que le
CRPS.
Douleurs
musculosquelettiques
Plus le niveau d'amputation est situé haut,
moins le patient pourra se servir du moignon.
Cela est d’autant plus net au membre
supérieur où un moignon court sera atrophié.
Au membre inférieur, la marche avec prothèse
déséquilibre le bassin. Il n'est pas rare d'être
confronté chez de tels patients à des douleurs
en rapport avec une coxarthrose ou à des
lombalgies.
Hypothèses membre fantôme
Formation des névromes périphériques
Les neurones de la moelle épinière développent une
activité anarchique
Neuromatrice de Melzack: 3 grands circuits neuronaux
distincts
Le thalamus, les aires somesthésiques du cortex et les
régions adjacentes du cortex pariétal
Système limbique qui traite les émotions et les
motivations
Réseaux corticaux du lobe frontal en charge des
activités cognitives (souvenir des expériences passées
et l’interprétation des messages sensoriels concernant le
soi)
Conséquences d’une amputation
Conséquences morphologiques
Conséquences neurochimiques
Conséquences électrophysiologiques
Conséquences psychologiques
Conséquences morphologiques
d’une amputation
Phénomènes de dégénérescence et de régénérescence
La section nerveuse s’accompagne initialement
d’une perte d’axoplasme
D’une rétraction axonale
Perte de myéline
Dégénérescence neuronale et axonale
La régénérescence est stimulée par la
présence de NGF, il est secrété par les
cellules de Schawann Névrome
Fibres C, A∂ et Aδ
Fibres sympathiques
Libération de neurotransmetteurs
Prolifération des nocicepteurs
Conséquences morphologiques d’une
amputation
Altérations des taux de neurotransmetteurs
et de la densité de leurs récepteurs
permettent d'appréhender l'opiorésistance
des douleurs de désafférentation et le
bénéfice des antagonistes des récepteurs
NMDA.
Opioïdes pour la douleur neuropathique:
NNT oxycodone et morphine = 2,6 et pour
le tramadol = 3,9
Conséquences neurochimiques d’une
amputation
Variations des taux de neurotransmetteurs et de la densité de leurs récepteurs dans les
afférences après axotomie.
Neurotransmetteur Récepteur
Afférence de petit
diamètre SP NOS NPY NPY CCK
SOM CCK GAL opioïdes
CGRP VIP PACAP
Afférence de gros
diamètre CGRP NOS GAL CCK
VIP NPY NPY
PACAP
CCK : cholecystokinine ; CGRP : peptide dérivé du gène de la calcitonine ; GAL :
galanine ; NPY : neuropeptide Y ; NOS : enzyme de synthèse de l'oxyde nitrique ; PACAP :
peptide activant l'adénylate cyclase ; SOM : somatostatine ; VIP : peptide vasoactif
intestinal.
Conséquences électrophysiologiques
d’une amputation
En périphérie:
Les fibres nerveuses en cours de repousse
deviennent toutes, au bout de quelques jours, le
siège d'une hyperactivité spontanée, rythmique pour
les fibres myélinisées, arythmique pour les fibres
amyélinisées
Les cellules ganglionnaires qui ont des potentialités
de pacemaker deviennent le siège d'une
électrogenèse arythmique, spontanée et provoquée,
favorisée par l'invasion de fibres adrénergiques, les agonistes ά1 étant excitateurs et les agonistes ά2
inhibiteurs.
Conséquences électrophysiologiques
d’une amputation
Au niveau central:
Hyperactivité due à une hypersensibilité de
dénervation, à une altération des mécanismes
inhibiteurs du fait en partie de la réorganisation
somatotopique, à des altérations de
l'environnement ionique, et à la plasticité des
neurones spinales en réponse à l'axotomie et
aux stimulations nociceptives préalables.
Les neurones thalamiques et corticaux sont
aussi concernés par cette activité anormale
Traitement de la douleur du
membre fantôme:
Origine de la douleur
Pas de guideline
Traitement multidisciplinaire
Important traiter le stress post-
traumatique
Traitement de la douleur du
membre fantôme:
Traitement non invasif:
◦ Correction et adaptation des prothèses
◦ Acupuncture
◦ TENS
◦ Physiothérapie posturale
◦ Massothérapie et ergothérapie
◦ Autohypnoses
◦ Psychothérapie
Prevention (?)
Prevention (?)
TRAITEMENT DE LA DOULEUR
NEUROPATHIQUE
Anti-dépressifs:
Amitryptiline
Imipramine
Anti-convulsivantes
Carbamazépine
Clonazépam
Difenilhidantoïne
Gabapentin
Pre-gabaline
Topamirato
Bloqueur des
Récepteurs NMDA
Kétamine
Amantidine
Stabilisante de la
Membrane:
Baclofène
Mexiletina
Bloqueurs des canaux
calciques
Cannabinoïdes
L'infiltration anesthésique locale d'un névrome
exposé est un appoint utile, lorsqu'il constitue
une épine irritative
Les infiltrations péridurales d'anesthésiques
locaux et d'opioïdes présentent surtout un
intérêt en périopératoire même si, de façon
anecdotique, il a été rapporté des effets
durables sur l'algohallucinose.
Blocs nerveux périphériques
Traitement de la douleur du membre
fantôme
Classiquement, les douleurs de lésions
nerveuses périphériques constituent les
meilleures indications de techniques de
stimulation transcutanée. Les mécanismes
d'action restent controversés.
Pour la stimulation transcutanée, les électrodes
sont placées sur le moignon, en regard des
trajets nerveux, pour déclencher des
paresthésies, sous réserve qu'il n'y ait ni
allodynie, ni hyperpathie
Traitement de la douleur du
membre fantôme
La révision chirurgicale du moignon est
indiquée chaque fois qu'il y a une épine
irritative : éperon osseux, névrome trop
exposé
Une amputation programmée se prépare.
Une prise en charge efficace des douleurs
péri opératoires, associée à un soutien
psychologique, peut diminuer les douleurs
secondaires.
Traitement de la douleur du membre
fantôme
Analgésie préventive: épidurale, anti
épileptiques, Kétamine
Pompes intrathécales
Stimulateur médullaire ou cérébral
Traitement de la douleur du membre
fantôme
Thérapie miroir
Système de réalité virtuelle
Traitement de la douleur du membre
fantôme
Douleur du membre fantôme
Merci…
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