douleurs abdominales de la personne âgée aux urgences · traumatismes osseux, pathologies neurol...
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Douleurs abdominales de la personne âgée aux urgences
Pr Nathalie SALLESPôle de Gérontologie Clinique
+ 2 Questions
1. Résultats de l’évaluation gériatrique ? 92 ans
89 ans93 ans87 ans
2. Balance Bénéfices-Risques ?
(traitement médical, chirurgical, endoscopique, …)
+
Le problème aigu survient le plus souvent sur un terrain particulier• Comorbidités ? Sévérité ?• Syndrome gériatrique ?• Pb socio-économiques ?
2 Questions
92 ans89 ans93 ans
87 ans
Èvaluation gériatrique
Mossakowska, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014
Évaluation globale
Évaluation
médicale
Comorbidités et sévérité
Liste des médicaments
Évaluation
fonctionnelle
ADL (Katz et al)
Évaluation psy État cognitif – Démence
+
Niveau : “PAERPA” (70%)Fort risque d’hospitalisation et de complication(SAU répétés, chutes, confusion, problème social,
comorbidités et polymédication)
Niveau : “Fragilité” (15-20% après 70 ans)Syndrome réversible
(Indicateurs de fragilité: anorexie, vitesse de marche < 1m/sec, activité physique diminuée)– autonomie
fonctionnelle
Niveau : “pathologique” (10%)Haut risque de mortalité
(Comorbidité sévère – dépendance)
Esp
éran
ce d
e vi
e
−
+
Évaluation gériatrique
Risque de complications : - Risque de « cascades »
- Décompensation aigue de pathologie chronique: cardiovasculaire (…)
- Signes cliniques souvent atypiques:- Confusion, Chutes (…)
- Eviter la surmédicalisation- Eviter les situations iatrogéniques
+ Motifs fréquents d’admission aux urgences
Douleurs abdominales aigues aux urgences Symptôme rare mais qui aboutit souvent à un fort taux
d’hospitalisation et de recours à la chirurgie en urgence
Maladie diverticulaire et infections biliaires +++ 2 pathologies principalement diagnostiquées
Retards diagnostiques dans 40% des cas Taux de mortalité élevés du sujet âgé Diminution taux de mortalité si diagnostic précoce (10%) vs tardif (20%)
(Fenyo, 1992) Diagnostic difficile et retardé car symptomatologie larvée et atypique
Duron JJ, Duron E, Maneglia R: [Digestive surgery in the elderly]. J Chir (Paris) 2005;142:150-159
+ Pathologies abdominales du sujet âgé
Voies biliaires
Colon
Diverticulite
Hustey, Am J Emerg Med 2005
+
Colon
Diverticulite
(Dig Dis 2007)Prévalence diverticulose
Maladie diverticulaire : Diverticulite
+ Maladie diverticulaire : Diverticulite
Diverticulite sigmoïdienne : complication la plus fréquente 2/3 des sujets âgés après 90 ans (Lyon, 2006)
Polypathologie complique l’interprétation des signes cliniques Signes cliniques sont souvent frustres Anorexie, nausées/vomissements ou sd confusionnel sans signes
digestifs ou douleur FIG ni fièvre Signes urinaires peuvent être présents dans 10 à 15% des cas Irritation du plexus sacré ou une atteinte des voies urinaires par contiguïté Risque de diagnostic erroné d’infection urinaire (Stollman, 2004)
Examen physique : signes cliniques atténués : retard diagnostique et mauvais pronostic
+
Stratégie diagnostique en urgence Diagnostic radiologique : TDM (12)
Élévation de la CRP (+/- hyperleucocytose)
Hémocultures et ECBU en urgence (+/- fièvre)
Examens non recommandés ASP : anormal dans 30 à 50% des cas Signes indirects de complications: pneumopéritoine ou occlusion
Lavement aux hydrosolubles Sensibilité inférieure au scanner et ne permet pas d’évaluer la région péricolique
Coloscopie contre indiquée: risque de perforation colique A distance chez les patients à risque élevé de cancer rectocolique
Maladie diverticulaire : Diverticulite
+
TDM: examen de référence (Se 93-98% - Sp 75-100%) L’HAS recommande l’examen TDM chez tous les patients âgés
cliniquement suspects Dans les 24 H suivant l’admission à l’hôpital Dans les 72 H suivant le diagnostic et le début du traitement AB si non
hospitalisés
Permet d’établir le diagnostic différentiel Cancer colique abcédé (signes chroniques, AEG, anémie, etc.) Colite ischémique (F de R cardiovasculaires, images lacunaires en empreinte de
pouce ASP) Colites ulcérées (C difficile) Pathologies abdomino-pelviennes inflammatoires (pyélonéphrite, …)
Maladie diverticulaire : Diverticulite
+ Colite ischémique Prévalence et incidence augmentent avec l’âge Comorbidités cardiovasculaires Athérosclérose, HTA, insuffisance cardiaque, arythmie
Polymédication (HTO) et complications hypovolémiques fréquentes Choc hypovolémique, septique ou cardiogénique
Diagnostic souvent tardif car symptomatologie larvée Douleurs abdominales atypiques voir confusion
Pronostic variable chez les sujets âgés Simple angor mésentérique (50-70%) : bon pronostic Disparition des lésions coliques en 1 à 2 semaines Intérêt d’un traitement antibiotique pour diminuer les complications
infectieuses puis AAP dans ce contexte d’artériopathie chronique (MacDonald, 2002)
Colite gangréneuse: mortalité post-op > 50%
+
Quand hospitaliser ? Si TDM positif : hospitalisation si mauvaise tolérance clinique
(Reco – 2007) Déshydratation avec vomissements et impossibilité de maintenir une
hydratation orale Absence d’amélioration après 48-72 heures de traitement ambulatoire Impossibilité de surveillance ambulatoire Terrain fragilisé (comorbidités modérées à sévères, défaillance d’organe) Présence de signes de gravité tomodensitométriques Fuite extra-digestive d’air ou de produit de contraste Abcès
Maladie diverticulaire : Diverticulite
+
Traitement antibiotique et régime sans résidu (épargne colique) Actifs sur les bactéries aérobies, bacilles gram négatif,
entérocoques, et anaérobies
En ambulatoire: amoxicilline-acide clavulanique ou association fluoroquinolone et
dérivé nitro-imidazolé Pendant 7 à 10 jours
En cas d’hospitalisation En IV, amoxicilline-acide clavulanique ou association céphalosporine
3ème génération et dérivé nitro-imidazolé
Maladie diverticulaire : Diverticulite
+ Formes compliquées de diverticulites
Classification pronostique TDM de Hinchey en 4 stades
Stade Lésion Acte en urgenceMortalité
post-op
Stade IPhlegmon ou abcès
péricolique
Traitement médical (< 5 cm)
Drainage radiologique (> 5 cm)
Chirurgie si échec
0%
Stade II
Abcès pelvien, abdominal
ou rétropéritonéal
(péritonite localisée)
Drainage radiologique
Chirurgie si échec4%
Stade IIIPéritonite généralisée
purulente
Chirurgie d’emblée, résection +/-
Hartmann20%
Stade IV Péritonite stercorale Intervention Hartmann 45%
+ Abcès
La gravité de cette complication en fonction de la taille de l’abcès Si petite taille (< 5cm) et peu accessible Traitement médicamenteux recommandé
En cas d’échec du traitement antibiotique ou si l’abcès est accessible et de taille suffisante (>5 cm), Drainage par voie radiologique Résection-anastomose, éventuellement protégée par une stomie
d’amont, indiquée en cas d’impossibilité ou d’échec du drainage
+ Péritonite ou fistules
En cas de péritonite purulente Résection sigmoïdienne indiquée
En cas de péritonites stercorales Intervention de Hartmann (fermeture du moignon rectal et
colostomie iliaque gauche) : intervention de référence
En cas de fistules (<10% des cas) Drainage d’un abcès ou diverticule inflammatoire vers la vessie +++ Signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, pneumaturie, fécalurie…) Traitement chirurgical recommandé si possible
+ Sténoses
Sténoses inflammatoires sigmoïdiennes Asymptomatiques au cours des poussées de diverticules Régression sous antibiotiques Sténoses symptomatiques Sous la forme de pseudotumeurs inflammatoires difficiles à
différencier d’un cancer colique par TDM Typiquement la sténose de la diverticule sigmoïdienne est centrée,
progressive, à bords réguliers S’opposant à la sténose cancéreuse, excentrée et à bords
irréguliers, se raccordant à angle aigu avec le colon sain
+
Voies biliaires
Lithiase de la voie biliaire principale
+ Lithiase de la voie biliaire principale
Diagnostic clinique, biologique et radiologique Un tiers ont de la fièvre et 1 quart ont une douleur de l’hypochondre droit Échographie abdominale est l’examen à réaliser en 1ère intention en
préopératoire
Stratégie thérapeutique 2 éléments essentiels : Antibiothérapie et drainage des voies biliaires Méta-analyse de Cochrane (13 essais randomisés) (Martin, 2006) Supériorité de la chirurgie versus traitement endoscopique (adulte)
Méta-analyse de Clayton, 2006 Chirurgie équivalent au traitement endoscopique (adulte) Choix dépendant des ressources et des compétences locales
+ Drainage biliaire
Chez les SA à risque (pathologies chroniques, dénutrition etc.) avec ou sans ATCD de cholécystectomie Indication à réaliser une cholangio-pancréatographie rétrograde par
voie endoscopique (CPRE) +/- extraction calculeuse Sphinctérotomie endoscopique pour drainer les voies biliaires
Incidence et prévalence des complications chez le sujet âgé Très faible taux de complications après 90 ans (Katsinelos, 2006 ) Complications dans 6% des cas alors que plus de 85% des patients
avaient un score ASA supérieur à 3 Taux de réadmission de 600 SA > 80 ans avec CPRE surveillés 6h avant
leur sortie: 0,2%
+ Taux de complications - CPRE
(Katsinelos, 2006)
+ Drainage bilaire
Stratégie thérapeutique en urgenceÉtude rétrospective après 85 ans de Bergman, 2006 Drainage biliaire par CPRE le plus souvent réalisé en urgences notamment chez les sujets âgés avec index élevé de
comorbidités Plus la CPRE est précoce moins la chirurgie avec
cholécystectomie est réalisée dans les suites
+ Conférence de consensus 2007 (Les Tokyo Guidelines)
Critères de gravité Définition Prise en charge
Grade 1 Inflammation modérée de la VB - Antibiothérapie- Cholécystectomie < 4-7J
Grade 2
Au moins 1 signe:- GB > 18 000/mmm3- Masse de l’hypochondre droit- Signes cliniques > 72H- Péritonite biliaire, abcès péri-VB- Abcès hépatique- Cholécystite gangréneuse,
emphysémateuse
- Antibiothérapie- +/- drainage biliaire- Cholécystectomie < 4-7J
Grade 3
Au moins 1 dysfonctionnement- Cardiovasculaire (choc)- Neurologique (conscience)- Respiratoire (PaO2)- Rénal (oligurie, creat>150)- Hémato (plaquettes< 100 000)
- Drainage biliaire percutané- Antibiothérapie- Cholécystectomie
(6-8 semaines)
+Antibiothérapie
Premier épisode d’angiocholite sans signes de gravité Céphalosporines et aminosides en première intention Adapter en fonction des résultats des cultures bactériologiques Association de type amoxicilline-acide clavulanique ou métronidazole n’est
pas consensuelle dans la littérature
Pour les cas d’infections considérées comme nosocomiales Antibiothérapie à large spectre notamment sur le Pseudomonas
aeruginosa (Tazocilline-Pipéracilline-Aminoside)
Durée de l’antibiothérapie n’est pas clairement définie dans la littérature Durée courte d’antibiothérapie si drainage biliaire efficace
+ Pathologies abdominales du sujet âgé
Colon
Stase stercoralefécalome
Sd d’Ogilvie
+
Pseudo-obstruction colique aigue Distension colique sans obstacle mécanique fréquente chez le SA Complication majeure: péritonite stercorale
Diagnostic différentiel Occlusion colique par strangulation de type volvulus du sigmoïde
Causes et mécanismes Déséquilibre entre l’innervation sympathique et parasympathique Sepsis abdominal ou pulmonaire Désordre électrolytiques, iatrogénie (anticholinergiques) Traumatismes osseux, pathologies neurol (AVC, Parkinson,
Démence)
Syndrome d’Ogilvie
+
Signes cliniques et radiologiquesDistension colique clinique peu ou pas douloureuse Météorisme abdominal, rares BHA et ampoule rectale vide
Distension colique radiologique Localisée ou diffuse (un tiers des cas)
Le lavement avec produit de contraste Permet d’éliminer une cause mécanique d’occlusion
Syndrome d’Ogilvie
+ Traitement
Traitement conservateur suffit dans 30 à 80% des cas Traitement de l’affection sous-jacente, réa hydroélectrolytique
Problèmes de syndromes d’Ogilvie chroniques Néostigmine (para sympathomimétique) Surveillance sous scopie, risque de bradycardie
Nicotine (situation palliative) Exsufflation colique endoscopique (devrait être évité en gériatrie) 40% de récidives et risque de perforation colique
Stomie colique (épisodes sévères et répétés)
(Ponec, NEJM 1999)
+Dans tous les cas: Risques péri-opératoires chez le SA
Augmentation de la durée de prise en charge du sujet âgé Retard diagnostique avant admission, durée de séjour plus longue
aux urgences avant accès au bloc: fort taux de polypathologie (…)
Evaluer le risque de morbi-mortalité péri-opératoire +++ > 80 ans: Score SPI (Simple Prognosis Index) (Abbas, 2002) Association du score de comorbidités (sévérité) au score ASA Améliore la prédiction du risque de mortalité péri-opératoire à 30 jours Défaillance d’organe + comorbidités = 49-69% mortalité post-opératoire
> 80 ans: association de plusieurs facteurs de risque (Arenal, 2003) Délai d’admission aux urgences (>48 H) – prise en charge chirurgicale
(>72 H) – score ASA : multiplie le risque de mortalité par 2 après 80 ans
+
Les douleurs abdominales typiques rares en gériatrie !
Prendre en compte les spécificités des sujets âgés Importance de l’évaluation gériatrique (comorbidités-sévérité,
autonomie) Pour réduire le taux de complications et la iatrogénie hospitalière Balance Bénéfices – Risques
Pauvreté des symptômes +++ Les pathologies digestives peuvent souvent être mise en évidence
par une confusion ou une chute …Diagnostic souvent retardé Et obtenu durant les complications: augmentation des taux de
mortalité
En conclusion,
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