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Dra. Gabriela Muñoz G.Servicio Laboratorio Clínico

Hospital Clínico Universidad de ChileCurso Microbiología Clínica 2011

�Generalidades

�Virus hepatitis más importantes

•Marcadores específicos • Interpretación e Indicaciones

�Diagnóstico diferencial de hepatitis aguda

�Monitoreo hepatitis crónica

�Hepatitis: inflamación a nivel del tejido

hepático

�Aguda o Crónica

�Múltiples causas medicamentos,tóxicosautoinmunidad

Enferm Wilson, CBP, Hígado graso Emb,EHNA

Infecciones bacterianas

Infecciones parasitarias

Infecciones virales VH - Otros

�Cuadro clínico similar

AA“Infecciosa”

“Sérica”

HepatitisViral

Transmisión entérica

Transmisión parenteral

G, TTV,otras

EE

NANBNANB

BB DD CC

Hepatitis Viral

VirusVirus FamiliaFamilia TransmisiTransmisióónn CronicidadCronicidad FHFFHF

VHAVHA PicornaPicorna FecalFecal--oraloral

(Parenteral)(Parenteral)NONO 0,10,1-- 0,35%0,35%

VHEVHE CaliciCalici Fecal Fecal -- oraloral NONO 0 0 –– 20%20%

VHBVHB HepadnHepadnaa

ParenteralParenteral

SexualSexual

VerticalVertical

10 10 –– 90%90% 1%1%

VHCVHC FlaviFlavi ParenteralParenteral

(vertical, sexual)(vertical, sexual)70 70 --80%80% 0 %0 %

VacunaVacuna

SISI

NONO

SISI

NONO

�Síntomas similares: aguda - crónica�Evolución: asintomática y anictérica (VHA, VHC), moderada, severa, fulminante

�Síntomas inespecíficos: astenia, adinamia, anorexia, naúseas, vómitos, artralgias, mialgias, fiebre (VHA, VHE).

�Síntomas específicos: Coluria, Ictericia, acolia, hepato-esplenomegalia

�Anamnesis: hábitos, drogas, medicamentos, antec fliares, contactos

�Pruebas hepáticas• Elevación transaminasas: patrón hepatocelular� La transaminasa glutámico-oxaloacética o aspartato–amino transferasa (GOT o AST)

� La transaminasa glutámico-pirúvica o alanino–amino transferasa (GPT o ALT) : marcador más específico de injuria hepática *. � *Cuociente GOT / GPT < 1

� Nivel: 3-150 veces VN (evolución; gravedad)

• Diferentes agentes Cuadro clínico similar

� Por qué diferenciar ?

• Pronóstico agudo ? Crónico ?

• Prevención transmisión Inmune ? Inmunización ?

• Control y Tratamiento específico

�Marcadores serológicos y molecularesDiagnóstico diferencialEvaluar inmunidad Monitoreo y control terapia

�Marcadores serológicos• Antígenos• Anticuerpos

�Marcadores moleculares

• Acidos nucleicos DNA/RNA• Cuantificación• Tipificación

AA

“Sérica”

HepatitisViral

Transmisión entérica

Transmisión parenteral

G, TTV,otras

EE

NANBNANB

BB DD CC

Hepatitis Viral

Infección aguda, benigna, autolimitada

VHA Fecal

Síntomas

0 1 2 3 4 5 6 12

24

Infección con Hepatitis A

Anti-HAV Total

Títulos ALT

Anti-VHA IgM

Meses post exposición

Curso Serológico

Síntomas

ALT

IgG anti-HEV

IgM anti-HEV

Virus en heces

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

13

Infección con Virus Hepatitis ECurso Serológico

Semanas post exposición

Títulos

VHA - anti-VHA total anti-VHA IgM Invest

Inmunidad Inf. Aguda

VHE - anti-VHE IgG anti-VHE IgM RNA ?

Inf. Pasada - Aguda BAJA S

4% D.S.

7% Hep. Aguda ( 36%)

Virus Ag Ac. Tot / IgG Ac. IgM Genoma

AA“Infecciosa”

“Sérica”

HepatitisViral

Transmisión entérica

Transmisión parenteral

G, TTV,otras

EE

NANBNANB

BB DD CC

Hepatitis Viral

INFECCIÓN AGUDA O CRÓNICA

VHC * anti-VHC Ig anti-VHC IgM CualitativoCuantitat.(CV)

Genotipo

Virus Ag Ac. Tot / IgG Ac. IgM Genoma

VHB HBsAg Anti HBs CualitativoHBeAg Anti HBe Cuantitativo

Anti HBc Total Anti HBc IgMGenotipoResistenciaMutaciones

Virus Ag Ac. Tot / IgG Ac. IgM Genoma

Detección Anticuerpos� seroconversión tardía

� no discrimina agudo-

crónico - inf. activa

� débil, ausente en

inmunocomprometidos

� falsos positivos ( HMD)

� Indeterminados

� traspaso transplacentario

SOLO INDICA CONTACTO

CON VHC

Hepatitis

0 4 8 12 16 20 24 28 50 sem

RNA-VHC 85%

Detección RNA viral�Método PCR�Alta sensibilidad (40copias/ml)

� viremia circulante�FP - FN

Replicación viral activa

� Indicaciones

- Inf. Activa en Anti-VHC +- Diagn. Precoz inf. Aguda

- Inmunodeprimidos

- Anti - VHC dudoso

- Tramsmisión vertical

- Monitoreo respuesta

antiviral

- Monitoreo post –

transplante

- Pool donantes ????

Anti-VHC - Anti-VHC + Anti-VHC +

RNA -

negativo RNA-VHC + 30%

Hep. Aguda asintom.

Inmunodep.

Genotipo ( pronóstico y duración)

Carga viral( terapia)

ERRADICACIÓN

VHC * anti-VHC Ig anti-VHC IgM Cualitativo RNA

Cuantitat.(CV)Genotipo

Inf. Reciente- Pasada (68% cron)

Cuantificación Respuesta precoz ( 4 sem)Respuesta temprana ( 12 sem)Respuesta virológica (6 – 12 meses)Respuesta parcialRespuesta virológica sostenida

Virus Ag Ac. Tot / IgG Ac. IgM Genoma

Virus Ag Ac. Tot / IgG Ac. IgM Genoma

VHB HBsAg Anti HBsHBsAg Anti HBsHBsAg Anti HBsHBsAg Anti HBs CualitativoCualitativoCualitativoCualitativoHBeAg Anti HBeHBeAg Anti HBeHBeAg Anti HBeHBeAg Anti HBe CuantitativoCuantitativoCuantitativoCuantitativo

Anti HBc Total Anti HBc IgMAnti HBc Total Anti HBc IgMAnti HBc Total Anti HBc IgMAnti HBc Total Anti HBc IgM GenotipoGenotipoGenotipoGenotipoResistenciaResistenciaResistenciaResistenciaMutacionesMutacionesMutacionesMutaciones

ANTIGENO DE SUPERFICIE

CORE

DNAA

Síntomas

HBeAg Anti-HBe

Anti-HBc Total

Anti-HBc IgM Anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Infección Aguda por VHB Curso Serológico Típico

Semanas Post Exposición

Títulos

Anti-HBc IgM

Anti-HBc Total

HBsAg

Aguda(6 meses)

HBeAg

Cronica(Años)

Anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years

Semanas Post Exposición

Títulos

Infección crónica por VHB Curso Serologico Típico

Anti Core IgM+ Anti Core IgM- Anti Core IgM+

HBsAg+ HBsAg+ HBsAg-

Recuperación

período ventana

HBeAg/Anti HBe

Pos/Neg Neg/Pos

> 10 5 < 10 5 Carga viral

ACTIVA INACTIVA

HBsAg > 6 meses

HBeAg +/ anti HBe - HBeAg -/ anti HBe + DNA Cualitativo

Alta replicación baja replicaciónAlta infectividad baja infectividad

Carga viral

Inicio TratamientoRespuesta TratamientoDetección resistencia

seroconversión

Supresión replicación viral

•Diagnóstico precoz• Discordancias•Inmunodepresión•Recién nacido

Vacuna – Ig HBV

Control

HBsAg -

DNA

Anti HBs

9 – 18 meses

No respondedores:

•Prematuros (< 2.000 grs)

•Trabajo parto prolongado

•Inmunización incompleta o

tardía

4 dosis

vacuna

< 10

MU/I

Booster +

Control Anti-

HBs (2 meses)

Hepatitis B Hepatitis B -- DiagnDiagnóóstico de stico de LaboratorioLaboratorio

� HBsAg: marcador de infección.

� Anti-HBs: indica recuperación y/o inmunidad a infección por VHB

� Anti-HBc IgM: marcador de infección aguda (o alta replicación en infección crónica)

� Anti-HBc IgG/ total : Indica infección actual o pasada .

Hepatitis B Hepatitis B -- DiagnDiagnóóstico de stico de Laboratorio Laboratorio

� HBeAg: Indica alta replicación (infectividad).

� Anti-HBe: baja replicación.

� HBV-DNA: Carga Viral

� CV: replicación activa - inactiva

� Monitoreo de respuesta a terapia antiviral

� RESISTENCIA

� MUTACIONES (HBC e - )

� GENOTIPIFICACIÓN

DNADNADNADNADNADNADNADNAHBsAgHBsAgHBsAgHBsAgHBsAgHBsAgHBsAgHBsAg Anti Anti Anti Anti Anti Anti Anti Anti

HBsHBsHBsHBsHBsHBsHBsHBsAntiHBc AntiHBc AntiHBc AntiHBc AntiHBc AntiHBc AntiHBc AntiHBc Ig MIg MIg MIg MIg MIg MIg MIg M

AntiHBc AntiHBc AntiHBc AntiHBc AntiHBc AntiHBc AntiHBc AntiHBc TotalTotalTotalTotalTotalTotalTotalTotal

HBeAgHBeAgHBeAgHBeAgHBeAgHBeAgHBeAgHBeAg AntiHBeAntiHBeAntiHBeAntiHBeAntiHBeAntiHBeAntiHBeAntiHBe

++ ++ -- ++ + + ++ --

-- -- -- ++ ++ -- ++

-- -- ++ -- ++ -- +/+/--

++ ++ -- -- ++ ++ --

++ ++ -- -- ++ -- ++

-- --

++

-- -- -- --

H. AGUDA

P. VENTANA

RECUPERAC

H. CRON

ACTIVA

H. CRON

INACTIVA

INMUNIZ

ACTIVA

Anti VHA IgM

HBsAg / Anti HBc IgM Anti VHC IgG

Anti VHE IgG

POSITIVO

Infección VHA

POSITIVOPOSITIVOPOS/NEG

Infección crónica VHB

NEG/POS

Infección recienteVHB

POS/POS

Infección agudaVHB

ContactoRNA

Infección VHEpresuntivo

Muchas gracias !!!!!