e altre cose

Urolitiasi

Termine che indica la presenza di calcoli nel

sistema urinario. La formazione di calcoli è

dovuta all’aumento di ossalato di calcio,

fosfato di calcio e acido urico nelle urine.

Assistenza al paziente con urolitiasi

Urolitiasi o calcolosi urinaria patologia determinata dalla

presenza nelle vie urinarie di concrezioni cristalline o calcoli.

NEFROLITIASI

URETEROLITIASI

CISTOLITIASI

URETROLITIASI

LITIASI PROSTATICA

LITIASI PREPUZIALE 2

Assistenza al paziente con urolitiasi

Possono localizzarsi a qualsiasi livello delle vie urinarie:

calici, pelvi, ureteri, vescica e uretra.

Generalm. si formano a livello renale e possono successivamente mobilizzarsi

e migrare nell’uretere, potendo rappresentare un ostacolo al deflusso dell’urina.

Talvolta i calcoli possono invece formarsi direttamente in vescica.

Genesi : MULTIFATTORIALE :

Fattori socioeconomici, genetici, geografici,costituzionali,

dietetici e metabolici possono agire in concerto

La precipitazione e la successiva cristallizzazione di soluti

litogeni rappresentano le 2 tappe fondamentali per la

formazione dei calcoli

Condizioni anatomiche che favoriscono la stasi urinaria (

malformazioni, stenosi, patologie prostatiche,vescica

neurologica, ) o infezioni UTI possono contribuire alla

patogenesi dell'urolitiasi.

Assistenza al paziente con urolitiasi

Incidenza : nei paesi industrializzati, è di circa

2000 casi all’anno per milione di popolazione.

• Fattori intrinseci

Ereditarietà

Età

Sesso

• Fattori estrinseci

Geografici

Climatici

Assunzione di acqua

Dieta

Occupazione

Disidratazione / Sudorazione

Assistenza al paziente con urolitiasi

Assistenza al paziente con urolitiasi

Ossalato di calcio (> costituente minerale) acido urico,

struvite, carbonato, cistina, brushite, urato monoammonico

Ossalato di Ca

Fosfato di Ca

Acido Urico

Cistina

Calcoli da Infezione

70% di tutti i calcoli R

Dipendenti dal pH urinario

15% dei C.R.

Da elevata concentrazione

urinaria di cistina (genetico)

Proteus,Klebsiella, Pseudomonas

Definizione : formazione di anomale concrezioni che

possono formarsi in qualunque tratto delle vie urinarie,formate da

cristalli e matrice organica

Calcolo “a stampo”

2 calcoli tra 1 uovo Calcolo vescicale

Calcoli

LITIASI CALCICA ( 75%) :

ossalato + fosfato (37%)

ossalato di calcio (26%)

fosfato di calcio Calcolo di Ca-Ossalato

Calcolo misto

(Ca-Ossalato 70% Acido Urico 30%)

LITIASI NON CALCICA (25%):

Acido Urico (10%)

Cistina (1-2 %)

Fosfato ammonio magnesiaco(10%)

(Struvite)

Xantina

Calcolo misto

(Ac. Urico 70% Ca-Ossalato 30%)

Calcoli di Ac. Urico

Calcoli di Cistina

CALCOLOSI URINARIA EZIOLOGIA E PATOGENESI

FATTORI DI RISCHIO

Fattori genetici (Cistinuria: malattia ereditaria. si verifica un

deficit di trasporto di quattro aminoacidi (arginina, lisina, ornitina e

cistina) che comporta un notevole incremento di escrezione urinaria

dei quattro aminoacidi con formazione della cosiddetta calcolosi

cistinica.

Fattori metabolici (ipercalciuria da iperparatiroidismo,

ipocitruria, gotta)

Fattori malformativi (pielectasia con stasi urinaria

Infezioni del tratto urinario)

Fattori alimentari (eccessiva introduz. di vit. D, diete ad alto

contenuto di acido ossalico associate a insufficiente consumo di acqua,

urine concentrate x disidratazione cronica )

Acidità delle urine: pH urinario inferiore a 5,59

CONCETTI CHIAVE

URINA: soluzione complessa entro cui sono presenti molecole

dissociate ed indissociate in equilibrio

SATURAZIONE : massima concentrazione possibile di un

soluto

CRISTALLIZZAZIONE : passaggio di sostanza da stato fluido

a stato solido assumendo forma di cristallo

NUCLEAZIONE :ioni e molecole si aggregano a formare la più

precoce struttura cristallina (=grata).

Può essere omogenea od eterogenea

EPITASSI : aggregazione tra cristalli diversi (ac Urico –

Ossalato di Ca) in f(x) della similitudine di griglia

Saturazione pH Inibitori

della cristallizzazione

Sovrasaturazione delle urine

Precipitazione di cristalli

Nucleazione

Crescita

CALCOLO

ALTERAZIONE

EQUILIBRIO

CALCITONINA

- Ormone proteico (32 aa)

- Sintetizzato dalle cellule parafollicolari (C) tiroidee

- Concentraz. Plasmatica 20 pg/ml o 5 x 10-12 M

Blocca attività osteoclasti

Stimola escrezione urinaria

di Ca

Se l'urina è acida, l'ipercalciuria produce principalmente calcoli di ossalato di calcio

Se l'urina è alcalina il calcio è legato dai fosfati urinari con produzione di calcoli di fosfato di calcio

Assistenza al paziente con urolitiasi

dieta non equilibrata (eccessiva assunzione di cibi ad alto

contenuto di ossalati e inadeguato apporto di calcio)

malattie croniche intestinali, resezioni ileali, bypass digiuno ileali

(acidi grassi ed i sali biliari giungono nel colon in quantità superiori

alla norma inficiando la normale funzione di barriera del colon, e favorendo pertanto un abnorme assorbimento di ossalati.)

Difetto congenito di sintesi ossalica (iperossaluria primaria)

PREMESSA : L'assorbimento degli ossalati avviene comunque solo

a livello del colon.

Assistenza al paziente con urolitiasi

CALCOLOSI URINARIAFATTORI ALIMENTARI

MALATTIA

DEL BENESSERE

GRASSI E PROTEINE

SEDENTARIETA’

SCARSA IDRATAZIONE

15

Esame Obiettivo

Esame chimico / Fisico

esame urine

Esami strumentali

Rx addome a vuoto

Litiasi radiopaca calcica

Litiasi debolmente radiopaca cistina

struvite

Litiasi radiotrasparente acido urico

Assistenza al paziente con urolitiasi

DIAGNOSI

CALCOLOSI URINARIA DIAGNOSI

COMPLETAMENTO

Anamnesi regime alimentare

Calcemia + paratormone

Es. funzionalità renale (Azotemia, Creatinina,

elettroliti)

Diagnosi differenziale (funzionalità epatica e

pancreatica)

17

CALCOLOSI URINARIA

DIAGNOSIRx renovescicale

Ecografia

Urografia con Mdc

Pielografia ascendente

Assistenza al paziente con urolitiasi

Ecotomografia:- visione diretta del calcolo

( immagine iperecogena associata a cono

d’ombra posteriore)

- Valutazione presenza / grado idronefrosi

Calcolo

radiopaco

Fig. 1: Rx addome a vuoto

Urografia Endo Venosa (UEV): morfologia e funzione

del rene e delle vie urinarie

TC : in casi selezionati

Calcolo

=

Immagine iperdensa

Calcolo estratto

sovrapposto

all’immagine TC

idroureteronefrosi

ASINTOMATICI

SENSO DI PESO LOMBARE

COLICA RENALE

DIAGNOSI

Assistenza al paziente con urolitiasi

COLICA RENALE

DOLORE

colico : periodi di

esacerbazione e di remissione.

Insorgenza dalla regione

lombare con irradiazione

anteriore fino all’ipogastrio,

inguine, scroto / grandi labbra,

faccia interna della coscia, per

interessamento del nervo genito

– femorale.

Improvviso

Privo di posizione antalgica

Giordano posit. +

Fig.1

Fig.2

SINTOMI GENERALI

NEUROVEGETATIVI

Gastroenterici : nausea vomito

Circolatori : ipotensione

Cutanei : sudorazione, pallore

SINTOMI/SEGNI

ASSOCIATI

•Ematuria

•Leucocituria

•alterazioni pH urinario

•febbre

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Appendicite

Colelitiasi

Salpingite / Annessite / Gravidanza Extruterina / Endometriosi

Lombalgie / Nevralgie radicolari / Contratture

Patologie infimmatorie intestinali

Assistenza al paziente con urolitiasi

COMPLICANZE

Litiasi ostruttiva

idronefrosi

infezione

idropionefrosi

ascesso

Assistenza al paziente con urolitiasi

Controllo del dolore

Metodiche mininvasive

Chirurgica

Farmacologica/alimentare

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Assistenza al paziente con urolitiasi

Terapia sintomatica : FANS e /o antispastici, antibiotici

Terapia risolutiva :

dieta

Tp idropinica

per litiasi uratica : alcalinizzanti, allopurinolo

per litiasi cistinica : alcalinizzanti, penicillina

per litiasi calcica- ossalica : tiazidici , citrato di K

Chirurgica

Assistenza al paziente con urolitiasi

SALA VISITE

28

Assistenza al paziente con urolitiasi

ECOGRAFO

Utilizza onde sonore ad

alta frequenza che

vengono riflesse in modo

differente secondo la

composizione dei tessuti

molli.

29

Assistenza al paziente con urolitiasi

Terapia Interventistica

il 10-20% di tutti i calcoli necessita di intervento

Litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL)

Nefrolitotrissia percutanea

Ureterorenoscopia (URS)

chirurgia a cielo aperto

Assistenza al paziente con urolitiasi

TERAPIA

E = Extracorporeal

S = Shock

W = Wave

L = Lithotripsy

LITOTRISSIA EXTRACORPOREA A ONDE D’URTO

una serie di onde d’urto generate esternamente al corpo del paziente

favoriscono la frantumazione del calcolo e l'eliminazione spontanea dei

piccoli frammenti. Tale intervento è indicato in caso di calcoli di piccole e

medie dimensioni (inferiori agli 1,5-2cm).

31

Assistenza al paziente con urolitiasi

metodica di 1 scelta nei calcoli inferiori a 2 cm.

per i calcoli situati :

nella pelvi renale (percentuale di successo dell'80%),

nei calici superiori (percentuale di successo del 75%)

nei calici inferiori (percentuale di successo del 50%).

indicata per i calcoli di Ca-ossalato e struvite (successo nell'80% )

per i calcoli di cistina e brushite (successo nel 60% dei casi).

Litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL)

Assistenza al paziente con urolitiasi

Onda D’urto : onda pressoria ad alta energia generata in

acqua o in aria

propagazione attraverso i tessuti con bassa attenuazione

generazione di forze di compressione e di trazione sul

calcolo determinandone la frammentazione

successiva espulsione dei frammenti prodotti

Principio d’azione

Controindicazioni assolute

•- malformazioni scheletriche

•- aneurismi dell'aorta e dell'arteria renale

•- obesità

•- gravidanza

•- disturbi della coagulazione.

In base al metodo di generazione delle onde d'urto in 3 modalità:

1) generatore elettroidraulico

2) generatore piezoelettrico

3) generatore elettromagnetico

35

CALCOLOSI URINARIA – ESWL

Litotrissia extracorporea

ESWL-PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

Programmato Day Service.

Impegnativa per ESWL del rene,uretere,vescica.

Documentazione clinica

Dieta priva di scorie

Digiuno almeno da quattro ore

Corredo personale, (pigiama ecc.)

ESWL - PRESA IN CARICO della persona

Medico specialista

Tecnico di Radiologia

Infermiere

Assistenza al paziente con urolitiasi

CALCOLOSI URINARIA

ESWL- PROBLEMATICHE

Dolore lombare persistente

Coliche espulsive reno-ureterali

Ematuria

Disturbi irritativi urinari

Febbre.

37

ESWL - DIMISSIONE

Informazione al medico curante

Dieta e riposo

Filtrazione delle urine

Terapia farmacologica

Indicazioni per successivi controlli.

CALCOLOSI URINARIA

PCNL

PC =PERCUTANEA

N = NEFROSTOMICA

L = LITOTRISSIA

LITOTRISSIA NEFROSTOMICA

PERCUTANEA

38

Indicazione: calcoli voluminosi

calcoli in sistema pielocaliciale dilatato

Premesse : anestesia generale

posizione prona

controllo fluoroscopico

Nefrolitotrissia percutanea

1 cateterizzazione uretere

puntura renale

introduzione filo guida

2 dilatazione del tramite

con dilatatori telescopici

3introduzione di

apposita cannula

(AMPLATZ)

4 introduzione di nefroscopio ,

frammentazione del calcolo e

rimozione di frammenti

INTERVENTO

Anestesia generale

Nefroscopia

Frantumazione con litotritore laser, pneumatico, elettroidraulico.

Inserimento stent e catetere vescicale

Drenaggio...

... Fistolografia.

40

Assistenza al paziente con urolitiasi

Indicazioni : calcoli uretere lombare se ESWL inefficace

calcoli uretere pelvico e iliaco : trattamento

di prima scelta

Premesse:

Anestesia generale

Posizione litotomica

il calcolo può essere

frantumato

frantumato ed estratto

estratto

Ureterorenoscopia (URS)

nello 0,5-1% dei casi

ureterolitotomia

pielolitotomia

pielocalicotomia

Chirurgia a cielo aperto

nefrolitotomia di bivalve per grosso calcolo a stampo

nefrolitotomia di minima

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Assistenza al paziente con calcolosi renale

Manifestazioni cliniche

Dolore

Febbre

Disuria

Ematuria

Piuria

Nausea e vomito

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Assistenza al paziente con calcolosi renale

Diagnosi

Ecografia

Esami ematochimici

Urina delle 24 ore

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Assistenza al paziente con calcolosi renale

Indicazioni alla rimozione chirurgica:

• Dimensioni del calcolo

• Infezione

• Sintomatologia dolorosa grave

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Assistenza al paziente con calcolosi renale

Accertamento

Monitoraggio della diuresi

Esaminare e filtrare l’urina per rilevare eventuali tracce di sangue e verificare il passaggio di calcoli e renella

Valutazione del dolore

Rilevazione di sintomi associati come nausea, vomito, diarrea e distensione addominale

Rilevazione di indici di flogosi

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Assistenza al paziente con calcolosi renale

Diagnosi infermieristica

Dolore relativo all’infiammazione, all’ostruzione e all’abrasione del tratto urinario

Insufficiente conoscenza delle misure di prevenzione delle recidive di calcolosi

DIAGNOSI INFERMIERISTICA:

Dolore, correlato alla manipolazione eseguita con la procedura, all’incisione e al passaggio dei frammenti calcolosi:

• Consultare il piano “DOLORE”:

• Valutare e documentare gli episodi di dolore

• Somministrare analgesici e spasmolitici come prescritto

• Applicare calore nelle aree doloranti come prescritto. Solitamente per 15-20’. Ogni 2 ore e secondo necessità

• Somministrare antiemetici come prescritto se necessario

• Incoraggiare l’attività fisica entro i limiti concessi

DIAGNOSI INFERMIERISTICA:

Rischio elevato di alterata eliminazione urinaria ( Disuria,

oliguria, piuria,o minzione frequente) correlato al passaggio dei frammenti litiasici, ostruzione, ematuria o infezione.

Priorità assistenziale.

a- Prevenire le complicanze delle vie urinarie

b. Favorire il ripristino alla normale funzione urinaria

• Misurare l’urina emessa, controllare assunzione dei liquidi

• Controllare la pervietà del catetere

• Filtrare l’urina per separare i calcoli

• Rilevare eventuale presenza di segni di ostruzione

• Rilevare eventuale presenza di segni di disidratazione

• Somm.re antibiotici

• Tenere sotto controllo i segni vitali

51

Assistenza al paziente con calcolosi renale

Potenziali complicanze

Infezione

Sepsi

Ostruzione del tratto urinario da parte di un calcolo o a causa di edema con conseguente insufficienza renale acuta

52

Assistenza al paziente con calcolosi renale

Pianificazione ed obbiettivi

Alleviare il dolore e il malessere

Evitare recidive

Prevenire le complicanze

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Interventi infermieristici

Alleviare il dolore

Somministrare analgesici e FANS

Far assumere al paziente posizioni antalgiche

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Interventi infermieristici

Monitoraggio e prevenzioni di possibili complicanze

Osservazione della diuresi e del volume totale

Incoraggiare una maggiore assunzione di liquidi per prevenire la disidratazione e facilitare l’espulsione del calcolo

Somministrare liquidi per via E.V.

Aiutare il paziente a camminare per favorire il progredire del calcolo verso il basso

Filtrare l’urina con delle garze

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Interventi infermieristici

Evitare recidive

Abbondante assunzione di liquidi

Diuresi non inferiore a 2000 ml nelle 24 ore

Evitare attività che provocano intensa sudorazione

Abbondante assunzione di liquidi

Diuresi non inferiore a 2000 ml nelle 24 ore

Evitare attività che provocano intensa sudorazione