品質政策與指標運用 -...

品質政策與指標運用

劉偉倫醫師柳營奇美醫院

品質管理中心主任

加護醫學部主治醫師

2014.9

12014 年醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善試辦年醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善試辦年醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善試辦年醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善試辦計畫計畫計畫計畫P4P標竿學習研討會標竿學習研討會標竿學習研討會標竿學習研討會

2

何謂臨床/醫療品質指標？

美國醫療機構聯合評鑑委員會（JACHO）：『指對病人醫療照護在某一構面上“數量化”之測量，可視為偵測評估及改善醫療照護品質與適當性的依據』，指標本身是篩選工具，用以監測組織需進一部分析評估之事項，以作為改善醫療照護品質之基礎

藉由醫院對院內各種藉由醫院對院內各種服務績效的表現，

進行系統化與長期性的監測，以達到持續改善的效益

3

照護品質照護品質照護品質照護品質• QI品質檢驗(20世紀初期)

• 標準化、量測方法…

• QC品質管制(1924)

• SQC、管制圖…

• QA品質保證(1960)

• 品保體系…

管理品質管理品質管理品質管理品質• TQC全面品質管制

(1951)

• 目標管理、QCC、提案改善、QC Story…

• CWQC全公司品質管制(1972)

• 方針管理、日常管理、ISO 9000…

品質文化品質文化品質文化品質文化• TQM 全面品質管理

(1980)

• 策略管理、流程管理、標竿學習

• SCQM 供應鏈品質管理(2000)

• BSC…

醫療品質改善

4

品質指標應用模式

步驟 問題

測量臨床執行成效-我們做了哪些?

-我們現在做的如何?

探索每個數據背後的故事

-為何我們的數據會如此?

-我們如何可以更好?

-我們是否滿足這樣的表現?

確認改善的方向 -我們是否已經為病人做到最好?

採取行動進行改善

-我們如何提供更好的臨床服務?

-這個提供對於病人會有怎樣的影響?

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醫療品質指標的效益

建立常模或參考點建立常模或參考點

呈現品質的變化趨勢呈現品質的變化趨勢

客觀的測量客觀的測量

品質的篩選工具

品質的篩選工具

標竿學習標竿學習

做為後續改善的依據做為後續改善的依據

Pay for Performance(P4P)Pay for Performance(P4P)Pay for Performance(P4P)Pay for Performance(P4P)指標指標指標指標第一階段(10項)

•急診病人72小時內再返診比率

•48小時(含)內加護病房重返率

•加護病房呼吸器相關肺炎

•加護病房留置導尿管相關尿路感染

•預防性抗生素在手術劃刀前1小時內給予比率

•所有手術病人住院期間非計畫重返手術室

•所有住院病人手術部位感染(ICD-9-CM code為00.30至86.99手術碼)

•兒科加護病房中心導管相關血流感染率

•兒科急診病人72小時再返診比率

•住院AMI病人使用乙型阻斷劑治療比率

第二階段第二階段第二階段第二階段(15項)

•住院期間輸血相關異常事件發生率

•加護病房非計畫性氣管內管滑脫率

•膝關節置換術病人在手術劃刀前1小時內給予預防性抗生素比率

•膝關節置換術病人接受24小時予預防性抗生素比率

•麻醉併發症比率

•新生兒產傷發生率

•早產產前類固醇施打率

•兒童加護病房非計畫性氣管內管滑脫率

•兒童加護病房護床比

•小兒科病房護床比

•小兒科病房護病比

•急診病人未完成治療即離開比率

•急性心肌梗塞病人住院中死亡率

•糖尿病病人過去12個月內測量糖化血色素(HA1C)值至少兩次以上百分比

•糖尿病病人過去12個月內有血清肌胺酸酐檢測紀錄百分比

7

臨床狀態評值

診斷及確認問題

擬訂治療計畫

實施治療處置

評估病人狀態

現行成效評值確認改善範圍

發展改善策略

採取改善活動

評估成效

8

品質改善實例經驗分享

•加護病房呼吸器相關肺炎

•膝關節置換術病人接受24小時予預防性抗生素比率

9

醫療醫療醫療醫療品質品質品質品質管理架構管理架構管理架構管理架構

每年年初進行指標新增(或刪除)審視及擬定閾值

每月/季例行收集

檢視定義或異常原因，適時介入改善，持續收集

每季異常判定

每季異常判定

每月/季例行收集

連續兩季異常

提報至對應科會或委員會進行PDCA/RePDCA改善

科會/委員會改善成效追蹤

結案/備存或審視SOP

改善成效

指標異常

指標異常

是

成效良好成效不佳

指標正常

指標正常

否

品質指標監控流程

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建置全院品質指標歷程紀錄單

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61 歲

過往身體都很健康

因肛門口疼痛來求診

安排住院

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ICU D7ICU D1 ICU D6

1515

感控醫檢師負責每W1、W4抓取全院aerobic culture清單

感控護理師依該清單送檢單位分配

每一個案審查此次住院資料

是否有肺炎相關診斷新增呼吸道症狀

排除院內肺炎感染是否符合肺炎定義

院內感染肺炎收案

感染日前48小時使用呼吸器

排除院內肺炎感染

感控護理師依據疾管局呼吸器相關肺炎收案標準，檢視病歷回溯式收案，提報呼吸器相關肺炎發生率

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VAP發生率0.63‰

遠低於TQIP同儕醫院(3.49‰)

真實發生率?

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ICU品管會議感染科參與討論 加護病房品管會議說明及研討

醫療團隊與感控小組召開VAP個案討論會，逐案討論建立共識

20

21

0.00%

0.20%

0.40%

0.60%

0.80%

1.00%

1.20%

1.40%

200

8/1

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1

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1

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/1

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2013

/1

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/3

2013

/5

2013

/7

p值管制上限+2σ

+1σ平均值-1σ

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錄取發表

2011台灣健康照護

聯合學術研討會

2012國際健康照護品質

協會(ISUua) 年會

2012台灣健康照護

聯合學術研討會

有效運用跨領域團隊合作呈現呼吸器相關肺炎之真實發生率

以組合式照護模式有效降低呼吸器相關肺炎發生率

Ventilator-associated pneumonia in adult inensivecare units: multidisciplinary team surveillance program錄取發表 錄取發表 錄取發表

2013醫療品質雜誌

第7卷第2期

導入跨領域團隊組合式照護降低呼吸器相關肺炎發生率

膝關節置換術病人

接受24小時予預防性抗生素比率

醫事室醫事室醫事室醫事室品管中心品管中心品管中心品管中心護理部護理部護理部護理部泌尿外科泌尿外科泌尿外科泌尿外科骨科骨科骨科骨科感染管制感染管制感染管制感染管制委員會委員會委員會委員會

維骨力圈維骨力圈維骨力圈維骨力圈

清淨手術件數清淨手術件數清淨手術件數清淨手術件數

清淨手術預防性抗生素使用件數清淨手術預防性抗生素使用件數清淨手術預防性抗生素使用件數清淨手術預防性抗生素使用件數

預防性抗生素大於預防性抗生素大於預防性抗生素大於預防性抗生素大於24242424小時使用件數小時使用件數小時使用件數小時使用件數

三多

病人入院病人入院病人入院病人入院外科醫師進行手術外科醫師進行手術外科醫師進行手術外科醫師進行手術術後外科醫師依經驗開立預防性術後外科醫師依經驗開立預防性術後外科醫師依經驗開立預防性術後外科醫師依經驗開立預防性抗生素醫囑抗生素醫囑抗生素醫囑抗生素醫囑抗生素醫囑抗生素醫囑抗生素醫囑抗生素醫囑

停止抗生素給予停止抗生素給予停止抗生素給予停止抗生素給予

進行後續照護措施進行後續照護措施進行後續照護措施進行後續照護措施

外科醫師觀察病外科醫師觀察病外科醫師觀察病外科醫師觀察病

人術後有無感染人術後有無感染人術後有無感染人術後有無感染

確認以治療確認以治療確認以治療確認以治療

性抗生素醫性抗生素醫性抗生素醫性抗生素醫囑進行治療囑進行治療囑進行治療囑進行治療

感染感染感染感染

外科醫師觀察病外科醫師觀察病外科醫師觀察病外科醫師觀察病

人術後有無感染人術後有無感染人術後有無感染人術後有無感染

開立治療性開立治療性開立治療性開立治療性抗生素醫囑抗生素醫囑抗生素醫囑抗生素醫囑依原醫囑依原醫囑依原醫囑依原醫囑

使用預防性抗生素使用預防性抗生素使用預防性抗生素使用預防性抗生素

感染感染感染感染

無感染無感染無感染無感染

無感染無感染無感染無感染 護理人員依護理人員依護理人員依護理人員依

醫囑給予抗醫囑給予抗醫囑給予抗醫囑給予抗生素生素生素生素

外科醫師外科醫師外科醫師外科醫師 護理人員護理人員護理人員護理人員

術術術術

後後後後

抗抗抗抗

生生生生

素素素素

開開開開

立立立立、、 、、

給給給給

藥藥藥藥

作作作作

業業業業

流流流流

程程程程

建立溝通機制以數值提供照護環境品質監測結果提供傷口處理技巧

調整「預防性抗生素使用異常管理流程」閾值

提提提提

升升升升

預預預預

防防防防

性性性性

抗抗抗抗

生生生生

素素素素

使使使使

用用用用

品品品品質質質質

於骨科會議宣導抗生素使用原則

於骨科宣導正確點選手術病摘醫囑系統預防性抗生素稽核員每季抽測重點單位手部衛生成效請資訊同仁協助修改手術病摘醫囑系統點選方式於手術病摘醫囑系統傷口類別與抗生素種類設防錯機制檢視、調整「預防性抗生素使用異常管理流程」及回饋機制

手術室定期環境監測病房定期環境監測

提供感染科醫師專任諮詢窗口教育訓練課程科內經驗分享照護單位環境監測水質檢驗監測高效空氣濾網HEPA監測病房手部衛生監測抗藥性菌種監測 每季公告手部衛生監測結果邀請他科醫師科內經驗分享骨科會議科內醫師經驗分享舉辦院內研討會鼓勵參與傷口處理相關學術研討會

手術室手部衛生監測

建置預防性抗生素使用大於24小時系統提示視窗列為感委會定期報告常規事項

適用性 效益性 迫切性 總分 判定72 64 72 208 ◎56 64 56 176

56 56 56 168

64 66 56 186

56 60 56 172

60 58 58 176

58 56 50 164

72 66 72 210 ◎72 66 72 210 ◎72 66 66 204 ◎72 66 66 204 ◎60 58 58 176

70 68 66 204 ◎72 72 72 216 ◎72 72 72 216 ◎70

60 60 190

7070 70 210 ◎

7070 70 210 ◎

方策展開方策展開方策展開方策展開

1111....正確正確正確正確點選手術點選手術點選手術點選手術病摘醫囑病摘醫囑病摘醫囑病摘醫囑系統系統系統系統「「「「預防預防預防預防性性性性抗生素選項抗生素選項抗生素選項抗生素選項」」」」

2.2.2.2.「「「「手術室手術室手術室手術室、、、、病房病房病房病房」」」」感染管制監測感染管制監測感染管制監測感染管制監測

3333....建置預防性抗生素使用大於建置預防性抗生素使用大於建置預防性抗生素使用大於建置預防性抗生素使用大於24242424小時系統提示視窗小時系統提示視窗小時系統提示視窗小時系統提示視窗

4.4.4.4.「「「「定期回饋定期回饋定期回饋定期回饋」」」」預防預防預防預防性抗生素使用率高於閾值科部性抗生素使用率高於閾值科部性抗生素使用率高於閾值科部性抗生素使用率高於閾值科部

5555....持續宣導持續宣導持續宣導持續宣導「「「「抗生素抗生素抗生素抗生素使用使用使用使用原則原則原則原則」」」」

正確點選手術病摘醫囑系統「預防性抗生素選項」

• HEPA出風口風速檢測

• 水質監測

• 手部衛生稽核

– 遵從率

– 正確率

「手術室」感染管制監測

建置預防性抗生素使用大於24小時系統提示視窗

術後預防性抗生素使持續開立超過術後預防性抗生素使持續開立超過術後預防性抗生素使持續開立超過術後預防性抗生素使持續開立超過24242424小時小時小時小時，，，，請選擇抗請選擇抗請選擇抗請選擇抗

生素使用理由生素使用理由生素使用理由生素使用理由：：：：

1.1.1.1.懷疑或併有其他感染使用懷疑或併有其他感染使用懷疑或併有其他感染使用懷疑或併有其他感染使用((((例如例如例如例如：：：：泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染、、、、肺炎肺炎肺炎肺炎))))

2.2.2.2.懷疑為手術後傷口感染故續用懷疑為手術後傷口感染故續用懷疑為手術後傷口感染故續用懷疑為手術後傷口感染故續用

3.3.3.3.手術中發現有感染故續用手術中發現有感染故續用手術中發現有感染故續用手術中發現有感染故續用

4.4.4.4.預防性使用預防性使用預防性使用預防性使用，，，，建議停用抗生素建議停用抗生素建議停用抗生素建議停用抗生素((((無法開立抗生素無法開立抗生素無法開立抗生素無法開立抗生素))))

請輸入請輸入請輸入請輸入(1(1(1(1----4)4)4)4)

確定取消

請注意請注意請注意請注意：：：：「「「「術後預防性抗生素已持續開立超過術後預防性抗生素已持續開立超過術後預防性抗生素已持續開立超過術後預防性抗生素已持續開立超過24242424小時小時小時小時，，，，請檢視是否將預防性抗生請檢視是否將預防性抗生請檢視是否將預防性抗生請檢視是否將預防性抗生素改為治療性抗生素素改為治療性抗生素素改為治療性抗生素素改為治療性抗生素」」」」。。。。 確定

「定期回饋」科部、持續宣導抗生素使用原則

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• 奇美醫療財團法人柳營奇美醫院

• 劉偉倫醫師

• 品質管理中心主任 / 加護醫學部主治醫師

• medrpeterliu@gmail.com