건강보험적정수가의...
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1
건강보험 적정수가산출과 결정과정
20082008학학
2
차
1. 가격 적정 판단
2. 수가보상과 원가보상
3. 건강보험수가 산출
4. 산 수 개 과 적 과정
5. 2008년 산 수 산출
6. 수가연 결과 적 한계
7. 수가결정과정과 개 안
3
1. 가격 적정 판단
l적정 가격 란?
○ 원 (efficiency) 극 는 가격
○ 경 시 에 시 수 시 공 하는 가격
가격
수 량, 공 량
공 곡
수 곡
200
50건O
300
100
A B
C D
E
4
1. 가격 적정 판단
l건강보험 적정 가격
○ 료시 : 점시 ( 점가격)
○ 건강보험수가: 경 가격(marginal cost) 수 정하는 것 최
○ 경 가격 어 게 파악할 수 는가?
가격
수 량, 공 량
공 곡
수 곡
200
50건O
350A( 점)
E(경 )
20건
5
1. 가격 적정 판단
l경 가격(E) 찾아낼 수 는
○ 수 공 전히 파악하는 것 가능
○ 히, 병원 비 정보는 아무 므 원가파악 가능
○ 차 책 시 가격 경 가격과 격차가 생할 ,
시 에 나타나는 적 상 찰하여 판단.
- 시 가격>경 가격: 초과공 생. 동. 병원 .
- 시 가격<경 가격: 초과수 생. 촌 등 . 조 퇴원. 과 료.
병원폐업.
○ 제가격 적당히 상, 하하 시 찰하여 판단
6
1. 가격 적정 판단
l건강보험 수가결정에 적정 개념
○ 적정 수가(경 가격) 접 산출하는 것 가능
○ 료시 에 병원 과 탈퇴에 해 객 적 평가
○ 수가 > 적정수가(경 가격)
- 초과 생 -> 신규 -> 병원수 가
○ 수가 < 적정수가(경 가격)
- 실 생 -> 퇴출 -> 병원수 감
7
1. 가격 적정 판단
l가격수 과 , 탈퇴
적정가격 -> 200
가격
수 량, 공 량
공 곡
수 곡
O
300
100
생
탈퇴 생
8
1. 가격 적정 판단
l 나라 료수가 적정 평가
○ 료시 실태: 료 수 적 가
○ 사 득 vs. 평균 득
- E U : 2~3
- 한 : ?
○ 과 학 시경 ,
○ 사 적 합 필
- 사 수 vs. 근 수
- 찰료 vs. 가격
9
1. 가격 적정 판단
l건강보험수가 vs. 비 여수가
○ 료계: 비 여 수가 건강보험 료 실 충당
○ 검 1 : 근거가 는가? 객 적 료 제출한 적 는가?
○ 검 2 : 건강보험 료에 비 여 료 추가하는 태 므
전체 하나 가격 파악해야 함
○ 검 3 : 동차보험수가, 산 보험수가 건강보험수가에 연동 어
므 사 보험수 파악할 필
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2. 수가보상과 원가보상
l 수가보상
○ 주어 가격수 에 공 스스 원가 조정하여 생산 결정
○ 제고
○ 실제 원가(marginal cost)보다 낮 경 공 족, 저하 가능
l 원가보상
○ 원가에 근거한 수가 결정: 원가 료 신 문제(공 제출 료)
○ 고 , 과 제공: 아 취-존슨 과
○ 비 동 곤란
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ll 산 수 종 산출 다양
1) 원가 ( 무 료에 한 원가 )
○ 원가 산 수 : 건강보험수 만 고
○ 경 수 산 수 : 비 여 수 고
2) SGR
○ 료비 실제 료비 차 보정하는 식
3) 수 -비 수
○ 년 에 출 하여 1년간 건강보험 수 수 가 과
비 수 가 차 보정하는 식(원가 )
3. 건강보험수가 산출
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l 원가 : 원가 산 수 논
수 비
비 여수40
여수60
총원가 90
여원가54
총수 100
비 여원가36
여수 =상 가 총점* 산 수 여원가=총원가* 여수 비 (60%)
60*(1+p) = 54
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○ 원가 산 수 산출 (1) : 비 여상 가 점수 하는
( 여상 가 점수+비 여상 가 점수)* 산 수=총원가
○ 원가 산 수 산출 (2) : 수 비 에 해 여원가 추정하는
- 여원가 = 총원가* 여수 /( 여수 +비 여수 )
- 상 가 점수* 산 수 = 여원가
∴ 산 수 〓여원가
상 가 점수
∴ 산 수 〓
총원가
( 여상 가 점수 + 비 여상 가 점수)
원가 산 수 산출
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l원가 : 경 수 산 수 논
수 비
비 여수40
여수60
총원가 90
여원가50
총수 100
여수 =상 가 총점* 산 수 여원가 =총원가-비 여수
비 여수40
60*(1+p) = 50
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경 수 산 수 산출
○ 건강보험 료에 는 료비 비 여 료 얻는 수
제 한 나 건강보험 료수 에 해 보상 고 하는 산 수
비 여수 + 상 가 점수* 산 수 = 총원가
○ 수 과 원가 에 건강보험 행 료만 포함할 수 고, 건강보험 료비
약제비 포함하는 경 정 할 수 , 동차보험과 산 보험
포함하는 경 상정할 수 .
∴ 산 수 〓
총원가 - 비 여수
상 가 점수
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l SGR 식에 한 수가조정
료비
실제 료비
수가 하
수가 상
l 실제 료비 > 료비 : 수가 하
l 실제 료비 < 료비 : 수가 상
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l 수 -비 수에 한 수가조정
수 비
년2005
120 110
120=110(1+p)
100 100
비 년2006
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수(Index) 산 수 산출
○ 당 건강보험수 가 과 비 상승 차 에 해 산 수 산출
• 년 : Ro = Co
• Ro*(1+a) + Ro*f*b = Co*(1+d)
∴ 산 수조정 (b)=[비 가 (d) – 건강보험수 가 (a)]/f
(f=행 료 비 )
○ 행 료만 하는 경
• 년 : Ro*f = Co*f
• Ro*f*(1+a) + Ro*f*b = Co*f*(1+d)
∴ 산 수조정 (b) = 비 가 (d) – 건강보험수 가 (a)
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4. 산 수 개 과 적 과정
가. 산 수 개 과정
1) 수가계약제 초 년 에 적 원가 산 수 개
○ 연 학 연 보고 (1997) 원가 산 수
○ 정 에 한 산 수는 단 가 건강보험 정 고,
료 경 수 에 한 산 수는 단 가 료 만
원가 에 한 산 수는 료행 하므
상 가 가 적정하게 정 어 다고 가정하
각각 료행 원가 보상하는 논 에 초.
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2) 수가계약제 2차년 에 적 산 수 개
○ 본격적 산 수 연 는 2001년과 2002년 차 수행- 학 경 연 심 연 개- 원 료에 한 신 문제가 끊 없 제- 적정 상 수 에 한 원 적 문제
○ 2002년 산 수는 가 참여 제한 상태에 복 산하 연 과공 가 추천한 연 들 공동연- 병원, 원, 과, 한 , 약 산 수 각 개 적 연- 연 정 산 수 산출함 연 상 간
검 갖 하 고, 연 상 하 함- 과 문 산 수 과 학 사가 수행하는 등 객 과 신
가 에는 처 무 가 었- 결과적 가 단체에 한 수 에 한계가 었
21
나. 원가 에 한 산 수 산출과정 문제
1) 건비 산정과 한 문제
○ 원 ( 사/한 사/ 과 사/약사) 건비 산정 .
☞ 원 ( 사/한 사/ 과 사) 건비 = (병원 사평균 건비)×(상 비)
+ 개원에 비
☞ 개 약사 건비 = (병원약사평균 건비) + 개원에 비
○ 병원 사 건비는 조사 상 병원에 사 평균 건비 사
약 약사 건비는 조사 상 병원에 약사 평균 건비 사
22
2) 비 비 산정문제
○ 비 에 한 비 미 수가에 포함.
○ 본비 등 액 공제 았고, 과거에 미 수
3) 비 여수 적정 에 한 문제
○ 비 여 수 공 가 스스 제출한 문에 존
○ 비 여 수 크 에 라 산 수 추정 가 매 심하게 동
23
4) 료 과 신
○ 신 저하
- 본수 제약에 한 족: 1~2개 본에 해 수가 10% 동
- 정 한 행 빈 료 보 곤란
- 비 여 료행 에 한 가상적 상 가 정
- 공 스스 제출(self-report)한 료 정
○ 2005년 수가계약 앞 고 공단 수(Index)에 한 산 수 개
24
다. 산 수 적 과정 문제
○ 최종 결정 는 산 수는 정 적 타 산물. 연 결과 에 한계
○ 각 단체가 스스 수집한 료에 근거하여 수행한 연 결과
제시함 신들에게 한 연 결과 물타 하는 문제
○ 산 수 결정 상 가 빈 한 조정 산 수 미가 상실
“ 내원 당 단가상승 > 수가 상 ”
25
5. 20085. 2008년년 산 수산 수 산출산출
SGR 원가 수
료수 (행 료+약제비+ 료 료비) O O O
행 료 O O O
l 2008년 산 수 산출
l 연 에 사 계 료
SGR 원가 수
수 건강보험 계건강보험 계 료
공단 료(비 여)건강보험 계
비경제
존연
청 득신고 료
건강보험료 과 득 료
경제
존연
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l 비 추정
SGR 원가 수
료수 비 경제청
(단순경비 )경제
행 료 비 경제총비 *(행 료/
총 료비)총비 *(행 료/총
료비)
l 비 수= 건비 수*a1+ 료비 수*a2+ 비 수*a3
1. 건비 수 = 수* 고 량 수
2. 료비 수 = 료가격 수*사 량 수
3. 비 수 = 비 가격 수*사 량 수
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초 료(1) : 수 동
2005 2006 ( %) 2007상 ( %)
종합전문 42 43 ( 2.4) 43 ( 0.0)
종합병원 249 253 ( 1.6) 259 ( 2.4)
병 원 1,112 1,322 (18.9) 1,485 (23.5)
의 원 25,166 25,789 ( 2.5) 26,109 ( 2.1)
치과병원 124 136 ( 9.7) 148 (16.5)
치과의원 12,548 13,002 ( 3.6) 13,195 ( 3.0)
한방병원 149 145 (-2.7) 143 (-3.4)
한 의 원 9,761 10,297 ( 5.5) 10,615 ( 5.1)
약 20,296 20,633 ( 1.7) 20,800 ( 1.4)
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초 료(2) : 총 료비 동
건강보험+의료급여 (%)
2006 2007 상
종합전문 18.9 17.4
종합병원 17.5 16.3
병 원 25.6 30.5
의 원 11.7 6.9
치과병원 12.9 17.2
치과의원 4.1 2.1
한방병원 2.3 14.2
한 의 원 12.7 7.1
약 15.6 9.5
전체 15.7 12.7
29
수 료: 당 료비 동
건강보험+의료급여 (%)
2006 2007 상
종합전문 16.1 17.4
종합병원 15.7 13.6
병 원 5.6 5.6
의 원 9.0 4.7
치과병원 3.0 0.6
치과의원 0.5 -0.8
한방병원 5.2 18.2
한 의 원 6.8 1.8
약 1.4 8.0
30
비 료: 비 상
2006년 2007년 6월
CPI(주거 및 수도 열)
7.8 2.5
CPI(보건 료)
0.7 -0.4
PPI(전 수 시가스)
6.8 1.9
임금(보건업)
8.9 8.7
비 상승률 (%)
주: 전년 동기대비 가율
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비 료: 당 감
고용인력 변동 (%)
2006 2007 상
종합전문 1.1 0.9
종합병원 2.2 1.9
병 원 0.2 -0.1
의 원 1.4 1.0
치과병원 -6.4 -6.6
치과의원 1.1 1.0
한방병원 10.4 -2.5
한 의 원 1.1 -0.1
약 0.5 0.5
32
2008 산 수(1): 수 -행 료
2006년 자료 2007년 상 료
종합전문 -5.63
-3.18
-13.2
-9.8종합병원 -5.33 -10.3
병 원 2.70 -5.8
의 원 0.72 0.72 -1.6 -1.6
치과병원 2.308.37
-0.23.4
치과의원 8.63 3.6
한방병원 8.453.80
-18.00.6
한 의 원 3.36 2.3
약 -3.49 -3.49 -3.5 -3.5
평 -0.74 -0.74 -5.1 -5.1
33
2008 산 수(2): SGR
총 료비 기 행 료
년 2004 2005 2004 2005
병원급 -13.63 -9.48 -17.43 -13.26
의 원 -2.05 0.00 0.80 3.43
치 과 17.70 12.29 21.83 15.77
한 방 -9.77 -5.05 -8.66 -4.36
약 -17.79 -8.63 0.13 0.21
평 -10.35 -6.04 -6.16 -3.98
34
2008 산 수(3): 조산원
2005 2006 2007(추)
개설기 수 52 51 51
인력(명) 84
조산사 55
간호조무사 등 29
청 기 수 19 16 16
총 료비(천원) 266,201 287,496 403,112
기 당 료비(천원) 14,011 17,969 25,194
조산원 격간 사 허 . 료 1년 수습과정.
조산사 가시험 합격
35
2008 산 수(3): 조산원
종 건당 료비(원)
합병없
조산원2 219,217
종합병원 498,361
원 393,563
< 식분만 양급여비 비교 – 2005년 기 >
주: 1) 1 상병 O30, O32, O65포함, 2 상병 O80, O800 포함
2) 조산원 ’05년 건강보험 계연보 함
36
6. 수가연 결과 적 한계
○ : 원가 ( 청) < 수 < SGR
○ 료 원: 정 계 료 < 공 제출 료
○ 비 여 포함 여 : 보험원가 < 경 수
○ 연 주처: 공 > 타
○ 연 : 약사 연 > 비 약사 연
l 산 수 연 결과 비 ( 상 정 )
37
l 상 가 조정 내
시 수가조정 상 가 조 정 내
2001. 1 7.08%‧ 찰료‧처 료 합 합계 상 가 하‧주사제 처 료‧조제료 삭제‧야간가산 적 시간 조정( 6시→8시)
2002. 4 - 2.9%
‧만 료 신‧ 연 만 과 상 가 상향 조정‧병원내 약 조제료 적 상향 조정‧조제료 약 료 체감제
2003. 1 2.97%
‧ 찰료 8.7% 하, 원료 24.4% 상, 조제료 3% 하‧전공 수 항 과 만 료 상‧ 상저 전 시스 점수 하향 조정, 사 복수가 정액 물 료 항 포 등
2004. 1 2.65%‧흉 과, 신경 과 등 상 가 폭(60% 상) 상
: 전체 수가 0.5% 정 상 과
38
l 산 수 산출시 는 수
병원수 포
1. 건강보험+ 료 여
2. 건강보험+ 료 여+ 비 여
3. 건강보험+ 료 여+비 여+ 동차보험+산 보험+
4. 행 료 vs. 행 료+약제비+ 료비
l 원가 타당 취약
○ 건강보험 료비 하는 과정 정 ( 료 미비).
○ 연 과 달 , 실제 에 수 만들어 내고 .
○ 공 제출 료 객 과 신 문제
39
l 약사 건비 적정 수 에 한 사 적 합
¡ 원가 에 건비 산정
ü 사 건비 = 시근 월평균 × 수
(3 , 3.5 . 4 . 4.5 . 5 )
ü 약사 건비 = 시근 월평균 × 수
(1.5 , 2 . 2.5 . 3 )
ü 사 약사 보수월액 : 건강보험료 과 료
¡ 사, 약사 적정 건비는 얼 가?
ü 시근 여야 하는가?
ü 비, 간 보상 아야 하는가?
ü 허에 한 하에 생한 수 수 는가?
40
수가 = 상 가 × 산 수
행 전문 원 심
↓
상 가 단 심
↓
건강보험정책심 원 결
↓
보건복 고시
공단 정 원 심
↓
공단과 조산원 수가계약
↓
건강보험정책심 원 결
↓
보건복 고시
vv수가결정과정수가결정과정
7. 수가결정과정과 개 안
4141
료행 전문 원
- : 건강보험정책심 원 하 전문 원
- 참여 : 약계, 공단, 심평원, 전문가, 복
- 내 : 건강보험 여행 결정
상 가 단
- : 건강보험정책심 원 하 문 원
- 참여 : 약계, 비 , 공단, 심평원, 전문가, 복
- 내 : 건강보험 료행 상 가 결정
건강보험정책심 원
- : 건강보험 든 안건 최종 결정
- 참여 : 약계, 비 , 공단, 심평원, 전문가, 복
- 내 : 료수가, 상 가 , 약 , 료 료, 제 , 간 등 제 등
• 수가결정과정과 참여
4242
정책결정과정 참여
� 실적 정책문제 해결 안에 라 피해집단과 택집단달라 수 고, 행 들간 점 다 문에, 정책결정
과정 행 들 상 한 점과 상 조정 고 절충는 과정
� 상 한 해 계 가 행 들간 정 적 갈등과 과정 함
� 원(행 ) 누 , 행 들간 상 계는 어 하 , 들 전체적 정책결정과정에 어 식 조 고 는
가
� 참여 : 정당, 청 , 행정 료, 단체, 민, 전문가, 학 등
4343
정첵네 워크 (실제 정책결정과정)
� 실제 정책결정에는 다수 민간 문 행 공공 문 행가 참여
� 정책네 워크 행
� 정책결정에 참여하는 개 또는 집단
� 료, 원(참 ), 집단, 전문가, 시민
� 행 간 계는 식과 정보 심
� 행 간 사 과 전문 식, 신 , 여타 원 하여정책결정에 한 향 과 한 생
4444
정책네 워크
하 정 (sub-government model)
� 참여 : 적 상 하여 정책결정 좌 하는집단과 , 원과 보좌 , 행정 료
� 철 삼각(iron triangle), 삼각동맹(triple alliance), 포(capture theory)
� 수 엘 행 들 정책결정 (폐 적)
� 합 , 견 , 에 해 정책결정
정책공동체 (policy community model)
� 참여 : 료, 정 , 집단, 전문가( 학, 연 )
� 주 연합과 연합 , 들 연합간 갈등 계
4545
원 : 복 차
� 가 (8): 한 노총, 민주노총, 경 총 , 업 앙 ,
경실 , 비 단체 , 전 농민단체 ,
한 식업 앙
� 약계 (8): 사 (2 ), 병원 , 과 , 한 사 ,
간 , 약사 , 제약
� 공 (8): 복 , 경 , 건강보험공단, 심평원, 보건사 연 원,
보건산업 흥원, 학계(2)
• 건강보험정책심 원 참여
4646
약계 가 조
� 난7년간 동 한 사결정 조
� 한 적 퇴 , 2 사 적 합
2007년 수가계약제 조
� 적 퇴 신 각 단체 사결정 경향
� 2008년 과 병 수가결정 조 문제제 : 공단
공 에 제하고 가 단체
� 가 단체는 사 원수 3 에 1
축 하고 제약 제 : 다 단체 평 ,
능 원 , 단체 제
• 건정심 사결정 조 징
47
l 공단 vs 약계
적 년 계약여 수가조정 산 수
2001 x 7.08% 55.4원
2002 x -2.90% 53.8원
2003 x 2.97% 55.4원
2004 x 2.67% 56.9원
2005 x 2.99% 58.6원
2006 O 3.58% 60.7원
2007 x 2.30% 62.1원
2008 4개 단체 1.94% 6개
• 수가계약제 계약경과
48
○ 초 2~3년 시행착 학습 과에 해 빠 게 접근.
○ 공단 초 에 수가 하 제시 -> 물가상승 에 근접하는 상 제시
○ 약계는 과 한 수가 상 제시 -> 물가상승 다 상 하는 수 제시
○ 양 상 행동 파악하는 4~5년 정 걸 .
40
45
50
55
60
65
70
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
제시
된 환
산수
공단
의약계
복 부
l 수가계약시 제시 산 수 추
49
○ 복 는 게 3% 내 수가 상
○ 약계 전략에 미 과- 약계 나 게 높게 시키는 문제점 촉- 계약 결 시키고, 져야 본전 건정심 동
○ 공단 정 전략에 미 과- 복 는 정 가 계약에 제시한 수 출 점 삼아 수가
상하는 습 보 . - 는 정 가 수가 하나 동결 주 할 수 에 없는 상 .
○ 평가- 3% 내 수가 상 약계 낮게 하게 함. - 가 단체 복 가 3% 상 상하 할 것 라고 상.
그러나 그 하 내 가 않 것 라는 상 동시에 . - 결과적 2006년 수가계약 사시키는 여- 무한 복게
l수가계약에 복 역할과 과
50
계약여
ü 원 : 사 X (2.29% 6.9%)
ü 병 원 : 병원 X (1.45% 4.4%)
ü 과 : 과 사 O (2.9%)
ü 한 : 한 사 O (2.9%)
ü 약 : 약사 O (1.7%)
ü 조산원 : 간 O (30.0%)
(보건 : 원과 동 )
l 2008년 6개 수가계약
51
l 건강보험공단 정 원 건정심 건 사항
- 2008년 수가 조정 : 평균 2.0% 미만- 공단 최종 제시한 수 보다 낮게 결정 어야 함
l 2008년 미계약 수가에 한 건정심 결정
가 안 공 안 결 (비공식 공단최종안)
원: 1.29% 3.0% 2.3% (2.5%)
병원: 0.45% 3.0% 1.5% (1.6%)
l 미계약단체에 한 건정심 결정
52
l 상 가 조정 한 수가 편 적 상
○ 산 수 결정 , 상 가 조정 해 수가 상하는 행 양
○ 연 상 가 조정 엄격하게 해야 함.
l 수가
○ 병원: 종합전문, 종합병원, 병원, 양병원 / 수병원
○ 원: 전문과
○ 약 : 문전약 , 동네약
ll 양 계약제 한 적정 보상 전
○ 수 양 원: 건강보험 여 료만 경 수 흑 가능하게
○ 량 양 퇴출: 계약 해
l 개 안
53
l 총액계약제
○ 총액 SGR에 해 정하고, 적 안 개
○ 양 /종 총액계약제
l수가결정 개
○ 수가계약 결 시 전년 수가 적 등
○ 수건정심 조 개편: 사수 1 축 하고, 제약 제
l수가조정 근거가 는 연 과 근거 료 개
○ 사 전체적 시각에 적정 보상수 라보는 연 필
○ 객 적 근거 료 축
l 개 안
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