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El andarín al límite de la InsulinaMIGUEL ÁNGEL MARÍA TABLADO

Presentación

Varón de 64 años con mal control glucémico pese triple terapia con Antihiperglucemiantes.

Antecedentes Familiares: HTA, DM tipo 2 en Padre y 1 hermano, no dislipemia familiar.

Antecedentes personales: HTA en tratamiento con Amlodipino 10 mg/12 horas.

ERGE en tratamiento con Omeprazol 20 mg/24 horas.

Sospecha ACVA sin secuelas en tratamiento con Ac. Acetil Salicílico 100 mg/ 24 horas, no estatinas

No dislipemia. No fumador

Motivo de Presentarlo

Es valorado en consulta de Medico de Familia Rural por que pese estar en tratamiento con: Metformina 850 mg/12 horas

Linagliptina 5 mg/24 horas

Empaglifozina 10 mg/ 24 horas

presenta mal control glucémico. Ha modificado el tratamiento antihiperglucemiante en varias

ocasiones y se ha valorado varias veces la Insulinizacion que no ha iniciado por riesgo de hipoglucemias, el paciente camina 12 km diarios a media mañana y por el campo y negativa del paciente

Historia de su DM

Paciente diagnosticado DM tipo 2 hace 12 años. No complicación micro (fondo de ojo cada 5 años normal) y

Filtrado glomerular >60 ml/min, pulsos, diapasón y monofilamento normales.

Inicialmente fue tratado con Dieta y ejercicio físico. Acudió a sesión de EpS en Centro de Salud.

Por mal control pese dieta y ejercicio físico estuvo con Glicazida 5 mg/12 horas durante 6 años sin mejoría (paciente heredado)

Se añadió Metformina 850 mg/12 horas durante 1 año más.

Historia de su DM

Sigue el mal control y se añade vildagliptina 50 mg/12 sin mejoría.

Sustituyendo esta 6 meses después por Linagliptina 5mg.

Reevaluado a los 6 meses se suspende glicazida por hipoglucemias (mientras andaba los 12 km y pese ingesta de fruta) y no conseguir control metabólico. Añadiendo al tratamiento Empaglifozina 10 mg. Con posibilidad de insulinización si no mejora.

Exploración

TA 130/70 IMC 31 kg/m2 ACP.- Normal Abdomen.- Blando y depresible. EEII.-Normal Glucemia basal 145mg/dl Colesterol 160 mg/dl LDL 82 mg/dl Filtrado (CKD-EPI) 66 ml/min HbA1c 8,1%

Reevaluación

Juicio Clínico: Hiperglucemia en paciente con antedecente de ACVA e Hipoglucemias.

Se plantea insulinización por mal control glucémico, objetivo de control para este paciente 7%.

El antecedente de Hipoglucemia con sulfonilureas probablemente por déficit de ingesta y exceso de ejercicio matutino (anda 12 km todas las mañanas por el campo) hacen que se plantee una complicación añadida a la hora de insulinizar

Reevaluación

La respuesta discreta a IDPP4 hace pensar en poder utilizar GLP1 con un objetivo secundario de perdida de peso, DURATION demuestra la eficacia de iSGLT2 junto a GLP1.

Otra opción es prescribir Canaglifozina a dosis 300 mg en dosis única y refuerzo de dieta con App para móvil (Diabetes a la carta™) con el método del plato, necesidades hidratos de carbono y equivalentes.

El paciente opta por la segunda opción con perdida de 4 Kg de peso. Glucemia capilar basal media 115 mg/dl. Hba1C 7,2%

Conclusión

Las actuales evidencias en guías AACE, ADA, EASD, REDGDPS plantean biterapia (Metformina y otro fármaco) desde el principio en pacientes que tienen mal control glucémico.

Estas mismas guías hablan de la posibilidad de triple terapia y cuádruple terapia sin llegar a la insulinización.

Combinaciones que incluyen junto a la Metformina iSGLT2 con IDPP4 ya han sido probadas con éxito incluso en una sola pastilla.

Conclusión

Recientemente el estudio DURATION ha demostrado la eficacia y seguridad de usar juntos iSGLT2 y GLP1 LAR, con el plus de disminuir Presión Arterial y peso de forma mantenida.

Resulta interesante la dosis 300mg de Canaglifozina que es el fármaco y la dosis más potente de los iSGLT2 posibles, manteniendo la eficacia y seguridad de grupo, y aportando los beneficios cardiovasculares, renales, de disminución de Presión Arterial y peso de forma mantenida del grupo.

Conclusión

Las aplicaciones para móviles App son un apoyo muy interesante en DM.

Este paciente había realizado EpS individual y grupal con idea de insulinizarse.

Las App para móviles contribuyen a la monitorización, dieta, ejercicio físico.

Favorecen el empoderamiento de los pacientes que son capaces de regular su medicación.

Existen estudios que hablan de su eficacia.