embarazo molar. dr. rafael cortés charry

Mayo 2015

Embarazo Molar

CONFERENCIA:

Dr. Rafael Cortés Charry

Profesor Asociado Universidad Central de Venezuela

Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología

Unidad de tratamiento de ETG

Hospital Universitario de Caracas

Universidad Central de Venezuela

Facultad de Medicina

Objetivos

• Actualizar terminología, clasificación y epidemiología

• Describir parámetros clínicos y paraclínicos para el diagnóstico

• Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de una

Neoplasia

• Describir las alternativas terapéuticas

• Puntualizar el protocolo de seguimiento

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Embarazo Molar

(Mola hidatidiforme – Mola hidatiforme)

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Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Lesiones molares • Mola hidatidiforme parcial • Mola hidatidiforme completa • Mola invasora

Lesiones no molares • Coriocarcinoma • Tumor trofoblástico del sitio placentario • Corioepitelioma • Nódulo o placa del sitio placentario • Sitio placentario exagerado • Misceláneos

Clasificación histológica

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Embarazo molar • Mola hidatidiforme parcial

• Mola hidatidiforme completa

Neoplasia trofoblástica gestacional • Post molar (enfermedad molar persistente)

• Mola invasora

• Coriocarcinoma

• Tumor trofoblástico del sitio placentario

Consenso ISSTD-IGCS-SGO-FIGO-WHO. 2002

Enfermedad Trofoblástica Gestacional Clasificación clínica

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Rate per 1000 Hospital-based studies Pregnancies Deliveries Live births

Available on line: http://isstd.org/

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Table 1Rate of molar pregancy in Latinamerican Centers

Country Author et al. Centre Deliveries Pregnancies live birth

Argentina Bianconni (1) Hospital de Clinicas José de San Martin 0,5

Colombia Acosta-Bendeck (5) Hospital General de Barranquilla 4,04

Chile Aitken S (6) Hospital Felix Bulnes Cerda 1

Cuba Quiñonez A (7) Hospital Provincial Ob/gyn Cienfuegos 1,4

Brasil Belfort P (8) Researches in Rio Janeiro* and Gioäna** 8** 18 *

Brasil Maestá I (9) Hospital das Clinicas Universidad Botucatu 6,6

Mexico Lara F (10) Insituto Nacional de Cancerología 2,4

Mexico Lira J (11) Instituto Nacional de Perinatología 2,4

Paraguay Rondón and Lopez (12) Unselected Hospital Admissions 0,2

Perú Albinagorta (13) Hospital Nacional Cayetano Heredia 2,33

Ecuador Andrade P Maternidad Isidro Ayora 2,67

Costa Rica Zamora L (14) Hospital General 1,5

Venezuela Paiva S (15) Maternidad Concepcion Palacios 1,63

Venezuela Cortés-Charry R (3) Hospital Universitario de Caracas 1,59

Note: Some of this parameters were calculated using the original data from the cited articles

Rate per 1000

PRESENTATION AND MANAGEMENT OF MOLAR PREGNANCY AND GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA IN LATIN AMERICA. Rafael Cortés Charry Available on line: http://isstd.org/isstd/chapter16.html

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Etiología Gestación normal

Mola completa homocigótica

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Etiología Mola completa heterocigótica

Mola parcial

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Factores predisponentes

• Étnico o racial

• Edad materna

• Embarazo molar previo

• Familiar**

• Déficit de Beta Carotenos

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Signos y síntomas

• Sangrado

• Discrepancia altura uterina – EG por FUR

• Dolor

Locales

• Exageración de síntomas de embarazo

• Taquicardia – signos de tirotoxicosis

• Hipertensión inducida de la gestación precoz

• Dificultad respiratoria

Sistémicos

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Diagnóstico diferencial

Parámetro Aborto Ectópico Gemelar Molar

Sangrado Rojo rutilante Borra de café Ausente * Expulsión

vesículas

Altura uterina Normal o

disminuida

< Edad de

gestación (E.G)

> E.G. > E.G.

Náuseas y

vómitos

Presentes al

inicio

Presentes al inicio Aumentado Aumentado

Fetocardia

> 12 semanas

Relación con

etapa clínica

Ausente * 2 o más focos Ausente *

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(n=955)

83,4%

Soares, Renan Rocha. Gravidez molar em adolescentes – Características clínicas, evolutivas e terapêuticas / Renan Rocha Soares. – 2012. Dissertação (mestrado)

– Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, 2012. Orientador: Izildinha Maestá Co-orientador: Rafael Cortés-Charry

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http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/ginecolo/in

dex/assoc/HASH3ece.dir/fig11a01.png

Unidad ETG - Unidad Perinatología HUC - UCV

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Soares, Renan Rocha. Gravidez molar em adolescentes – Características clínicas, evolutivas e terapêuticas / Renan Rocha Soares. – 2012. Dissertação (mestrado)

– Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, 2012. Orientador: Izildinha Maestá Co-orientador: Rafael Cortés-Charry

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12 semanas x FUR

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Unidad ETG - Unidad Perinatología HUC - UCV Johns J, Greenwold N, Buckley S, Janiaux E.A prospective

study of ultrasound screening for molar pregnancies

In missed miscarriages.Ultrasound Obstet Gynecol 2005;493-

497

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hCG cuantitativa

Diagnóstico

> 100000 mUI/ ml

Valor hCG Disminuido Disminuido Aumentado Aumentado

Entidad Aborto Ectópico Gemelar Molar

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Protocolo de estudios pretratamiento embarazo molar

• hCG cuantitativa

• Ultrasonido transvaginal

• Rx de tórax

• Hematología completa

• Grupo y Rh

• Glicemia

• Funcionalismo hepático y renal

• TSH, T3 y T4L *

• VDRL, VIH

Hospital Universitario de Caracas – Universidad Central de Venezuela

CR No.680807 edad 35 años Caso Dr. Bartolomé Celli

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Métodos empleados en la evacuación del embarazo molar

• Aspirador eléctrico

• Cureta cortante

• Histerectomía

• Cureta molar

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Hallazgos histeroscópicos post vaciamiento de embarazo molar con AMEU Cortes R, Rivas Y, Morales A, Colon J, Rebolledo S, Lemmo A, Santiago C, Corredor L. Figueira L. XIV World congress on gestational

trophoblastic diseases – Fukuoka 2007

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Tabla 1. Análisis descriptivo de las variables continuas

N Mínimo Máximo Media Desviación

estándar

Tiempo operatorio 21 10 60 25,33 9,845

Cantidad de tejido extraído 21 50 4000 430,95 829,077

Hemoglobina

prevaciamiento

21 9,1 14,3 11,576 1,5424

Hemoglobina

postvaciamiento

21 8,7 13,2 11,162 1,4204

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Aspiración Manual Endouterina

• Altamente efectiva

• Segura

• No usa electricidad

• Menos sangrado

• Igual tiempo operatorio

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Consejos prácticos • Realice el protocolo de exámenes prevaciamiento

• Los uterotónicos deben usarse únicamente en el intraoperatorio y con

dilatación cervical

• No retrase el vaciamiento por las complicaciones médicas asociadas

• La aspiración eléctrica o manual es el método más seguro de vaciamiento

• Envíe para estudio histológico el material obtenido

• Realice siempre el protocolo de seguimiento, si hay criterios para NTG

refiera a centro especializado

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Complicaciones del embarazo molar

• Hemorragia

• Hipertensión inducida por la gestación

• Tirotoxicosis

• Embolismo molar

• Perforación uterina

• Torsión ovárica

• Evolución a Neoplasia Trofoblástica

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Diagnóstico histológico Mola completa

• Hidropesía marcada

• Avascularidad

• Hiperplasia trofoblástica

• Cambios en todas las vellosidades

Mola parcial • Hidropesía moderada (fiordos)

• Vasculares (eritrocitos nucleados)

• Feto malformado

• Vellosidades normales y molares

Instituto Anatomopatológico “Jose O´Daly” . UCV

Garcia-Barriola V, Gómez M, Dickson S, Figueira L, Cortés- Charry R: Utility of the p57 Protein (kip2) in

Molar Disease to Determine its Androgenetic Origin. J Reproduc Med. 2008; 53 (7): 465-475.

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ß -hCG 1

2

Criterios para el diagnóstico de Neoplasia Trofoblástica Gestacional post-molar

ß -hCG

1 7 15 21 6 meses

1 7 15 21 6 meses

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3

4

Consenso ISSTD – IGCS – SGO – 2000 Comité Oncológico FIGO Primavera - 2002

ß -hCG

1 7 15 21 6 meses

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Table 5. Mortality Rates among GTN patients primarily treated at Trophoblast Center

compared with those secondarily referred to Center. October 31st 2009

GTD Center GTN

primarily

treated at

Center

Patients

referred to

Center

Number Deaths

in Patients

treated at

center

Number Deaths

among pts

referred from

outside

Australia: Sydney 60 1 0 0

Brazil: Botucatu 17 10 0 3

Brazil: Caxias de Sul - - - -

Brazil: Goiania - - - -

Brazil: Porto Allegre 144 21 2 1

Brazil: Rio d Janeiro - - - -

Brazil: Santos S. P. - - - -

Canada: Montreal 15 4 0 1

China: Beijing 300 400 22 20

France: Lyon NA NA NA NA

Hong Kong 32 99 2 11

India: Calicut NA NA NA NA

Indonesia: Bandung 574 240 0 47

Japan: Nagoya 67 15 0 0

Japan: Nippon - - - -

Korea: Bundang 22 47 0 4 x

Korea: Seoul 66 32 2 4

Netherlands:Nijmegen NA NA NA NA

Norway: Oslo 0 - - -

Philippines: Manila 78 320 18 36

Turkey: Eskisehir 19 21

0 0

United Kingdom:CX 699 17 10 5

United Kingdom:Shef NA NA NA NA

USA:Boston,NEGTDC 235 15 0 0

USA: Chicago, John Brewer Troph. Center. 95 22 0 2

USA: Ohio State University, Columbus, Ohio 47 36 0 0

USA: Portland, Oregon 3 12 1 0

USA, Memorial Sloan Kettering, NewYork 110 54 1 12

USA: Yale 114 30 1 1

Venezuela: Caracas 121 8 0 2

TOTALS 2818 1404 59 (2.1%)

of patients

treated

primarily at

center

149 (10.6%)

of patients

referred

The difference in survival for primary therapy at a trophoblast center or after secondary referral

is significant at p = < by Kay squared USA, GTN primarily treated at Center: deaths: 3/604 = 0.4%.

USA. GTN secondarily referred to Center: deaths: 15/167 = 9.0%.

59 (2.1 %) patients treated

primarily at center

149 (10.6 %) patients referred

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Conclusiones • El embarazo molar representa el espectro benigno de la

ETG, del 1 al 30% progresa a NTG

• Predomina en países asiáticos

• Origen genético por anomalías en los procesos de

fecundación

• Pilares diagnósticos clínica, ecografía, hCG cuantitativa

• Aspiración de la cavidad es el tratamiento de elección

• Siempre amerita seguimiento con hCG cuantitativa