embolia pulmonar maciÇa
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Definições
• Embolia maciça: 50% ou mais de oclusão, com instabilidade hemodinâmica e falência aguda de VD
• Embolia submaciça: ausência de alterações hemodinâmicas
• Embolia não maciça: ausência de alterações hemodinâmicas ou de VD
Epidemiologia
• 600.000 casos/ano – 50.000 mortes• Prevalência: 4,2%• Mortalidade: 50%• Diagnóstico: 30%• Na UTI: tromboembolismo venoso 30% -
15% de TEP ( 5% fatais)• Causa mais comum de morte inesperada em
pacientes hospitalizados
Fatores de Risco
• Relacionados à tríade de Virchow
• TE prévio, idade, imobilização, neoplasia, cirurgia, gravidez, obesidade, tabagismo, estrógenos, trombofilias, ICC, IAM, AVC, DPOC
• Em UTI: catéter venoso central e VM
Fisiopatologia
• Impacto cardíaco, hemodinâmico e pulmonar • Cardíaco: pós carga do VD desvio do septo E
pré carga do VE DC choque• Hemodinâmica: choque obstrutivo +
hipovolêmico• Respiratória: distúrbio V/Q, shunt, atelectasias• Neuro-humoral: vasoconstrição
EMBOLI A PULMONAR MACIÇAEMBOLI A PULMONAR MACIÇA
Obstrução mecânica
Ativação Neurohumoral
Liberação de 5-Ht histaminas e
citocinas
tonus simpático
Vasoconstrição Resistência
arterial pulmonar
HipoxiaSobrecarga Volume/Pressão
VD
consumo O2 VD
Disfunção de VD
Desvio do septo E + Restrição pericárdica
Restrição diastólica VE
pré-carga VE DC
Isquemia
CHOQUE
Manifestações Clínicas
• Grau de suspeita• Pacientes estáveis: dor torácica e dispnéia• Maciça: aumento da pressão venosa jugular
e P2, queda do DC, hipotensão e insuficiência respiratória, diaforese, febre
• Hemoptise• Pacientes em UTI: IRA, queda da saturação
de O2 e choque de causa indefinida
Exames Complementares
• Gasometria arterial• D- dímero• Troponina, BNP• ECG• Rx de tórax• Ecocardiograma• Tomografia• Angioressonância• Arteriografia
D- dímero
• Produto de degradação da fibrina
• ELISA: 98% sensibilidade
45% especificidade
• Valor preditivo negativo alto
• Outras situações: idade, pós-operatório, infecção, neoplasia, doença cardiovascular,gravidez
ECG
• 1/3 dos pacientes
• Padrão S1Q3T3, BRD, onda p pulmonale
• Mais importante no diagnóstico diferencial
Rx de Tórax
• Normal: 30-80%
• Maciça: 90% com alterações (alargamento do hilo, artéria pulmonar ou câmaras D)
• Derrame pleural, atelectasia, infiltrado pulmonar e elevação do diafragma
• Cone de Hampton e sinal de Westermark
Ecocardiograma
• Teste de escolha em pacientes instáveis• Avaliação das câmaras direitas, pressão na
artéria pulmonar• Transtorácico X transesofágico• Prognóstico: disfunção do VD• Maior risco: hipocinesia, hipertensão
pulmonar persistente, forame oval patente, trombo em câmaras direitas
Cintilografia
• Se Rx de tórax normal e ausência de doença cardiopulmonar
• Inviável em pacientes instáveis
Tomografia Helicoidal e Angiorressonância
• Vantagens:– Boa acurácia– Menor risco– Afastar outros diagnósticos
Arteriografia
• Padrão ouro: mais acurado
• Outros testes inconclusivos
• Complicações
• Mortalidade 0,5%
Suspeita de Embolia Pulmonar no Paciente Instável
Iniciar anticoagulação (se não CI)
Outro DX
VD normalDilatação / HipocinesiaVD e/ou trombo
Considerar Trombólise(se não CI)
Considerar Angiografia
Continuar anticoagulação
Parar anticoagulação
D – dimero ?
Procurar outra causa
-+
+
-
ECOCARDIOGRAFIAÀ beira de leito
Terapia Suportiva
• Suporte ventilatório e hemodinâmico
• Disfunção do VD = redução global do DC
• Cuidar com reposição volêmica
• Drogas
• PEEP
Anticoagulação
• Reduz a mortalidade em 75%
• Iniciar imediatamente na suspeita
• HNF X HBPM
• Doses:– HNF: 10.000UI Ev em bolus, 1.250UI/h
contínuo, ajustado pelo KPTT– HBPM: 1 mg/kg SC de 12/12h
Trombolítico
• Indicações:– Instabilidade +disfunção de VD– Insuficiência respiratória grave– Acidose metabólica – PCR
Trombolítico
• Reduz a mortalidade/ recorrência
• Local de administração
• Doses:– Estreptoquinase: 250.000UI EV em 30 min +
100.000UI/h por 24 h ( Se PCR= 1.500.000UI em bolus)
– rTPA: 100mg EV em 2 h
Trombolítico
• Contra-indicações absolutas:– Sangramento interno agudo– História de hemorragia intracraniana
Trombolítico• Contra-indicações relativas:
– Cirurgia de grande porte– Gravidez– Biópsia de órgão ou punção venosa não compressível nos últimos 10
dias– Sangramento TGI nos últimos 10 dias– AVCi < ou = 2 meses– Trauma nos últimos 15 dias– Neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica no último mês– PAS >180 ou PAD> 110– Reanimação recente e prolongada– Plaquetas <75.000 ou coagulopatia– Endocardite– Retinopatia diabética hemorrágica
Embolectomia
• Contra-indicação para trombolítico ou sem resposta à trombólise
• Mortalidade elevada
• Oclusão subtotal
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