emergencias oncologicas en pediatria dra. yathy jiménez castillo onco – hematóloga pediátra...

EMERGENCIAS EMERGENCIAS ONCOLOGICAS EN ONCOLOGICAS EN

PEDIATRIAPEDIATRIA

Dra. Yathy Jiménez CastilloDra. Yathy Jiménez CastilloOnco – Hematóloga PediátraOnco – Hematóloga Pediátra

Neuro – Oncologa PediátraNeuro – Oncologa Pediátra

Hospital dos Servidores do EstadoHospital dos Servidores do Estado

Hospital Mario KröeffHospital Mario Kröeff

Brasil Brasil

EMERGENCIA SEGÚN SU EMERGENCIA SEGÚN SU

PATOGENIAPATOGENIA LESIONES QUE OCUPAN ESPACIO LESIONES QUE OCUPAN ESPACIO Síndrome de vena cava superior Síndrome de vena cava superior Compresión de medula espinalCompresión de medula espinal Aumento de la presión intracranianaAumento de la presión intracraniana Hepatomegalia voluminosa Hepatomegalia voluminosa

ANORMALIDADES DE LA SANGRE O DE LOS VASOS SANGUINEOSANORMALIDADES DE LA SANGRE O DE LOS VASOS SANGUINEOS HiperleucocitosisHiperleucocitosis LeucopeniaLeucopenia CoagulopatíaCoagulopatía ACVACV AnemiaAnemia

EMERGENCIAS METABOLICASEMERGENCIAS METABOLICAS Síndrome de lisis tumoralSíndrome de lisis tumoral HipercalcemiaHipercalcemia SIHASIHA

LESIONES QUE OCUPAN ESPACIO

SVCSSVCSETIOLOGIAETIOLOGIA

LNHLNH Enfermedad de HodgkinEnfermedad de Hodgkin LLALLA Teratoma malignoTeratoma maligno Cancer de TiroideCancer de Tiroide NeuroblastomaNeuroblastoma RabdomiosarcomaRabdomiosarcoma Sarcoma de EwingSarcoma de Ewing CVCCVC

SVCSSVCSSINTOMASSINTOMAS

TosTos DisfoníaDisfonía DisneaDisnea OrtopneaOrtopnea Dolor ToráxicoDolor Toráxico AnsiedadAnsiedad Confusión mentalConfusión mental LetargiaLetargia Visión alteradaVisión alterada DesmayosDesmayos

SVCSSVCSSIGNOSSIGNOS

PletóricoPletórico Ingurgitación yugularIngurgitación yugular Edema de conjuntivaEdema de conjuntiva PapiledemaPapiledema Pulso paradojicoPulso paradojico EstridorEstridor Congestión de las venas Congestión de las venas

de la pared toráxicade la pared toráxica Derrame pleural y Derrame pleural y

pericárdicopericárdico

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Clínico Clínico

Historia y E. Historia y E. FísicoFísico

Rx. de TóraxRx. de Tórax T.C. y RMN.T.C. y RMN. Hemograma Hemograma

CompletoCompleto BioquímicaBioquímica A. Fetoproteina y A. Fetoproteina y

BHCGBHCG

R.ToraxR.Torax

Hemog.Hemog.

E,auxiliares E,auxiliares

Dx.Dx.

NO

SI TratarTratar

Asintomático?Asintomático?SI

NO

Biopsia –Biopsia –Tratar Tratar

Anestesia / SedaciónAnestesia / Sedación

ECO/ECGECO/ECG

Satisfactorio? Satisfactorio?

NO

SI Biopsia –TratarBiopsia –Tratar

Tto EmpiricoTto Empirico

Re-Evaluar Re-Evaluar

Mejoro?Mejoro?SI

NO

Mantener TtoMantener Tto

Re EvaluarRe Evaluar

Mejoro? Mejoro?

NO

SI

Biopsia –Tratar Biopsia –Tratar

Desapareció la Desapareció la tumoración? tumoración?

TRATAR TRATAR DEFINITIVAMENTDEFINITIVAMENTE PARA EL Dx E PARA EL Dx MAS PROVABLE MAS PROVABLE

COMPRESION DE LA COMPRESION DE LA MEDULA ESPINALMEDULA ESPINAL

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Neuroblastoma Neuroblastoma S. EwingS. Ewing LNHLNH E. de HodgkinE. de Hodgkin RMSRMS Osteosarcoma Osteosarcoma Astrocitoma Astrocitoma Ependimoma Ependimoma

COMPRESION DE LA COMPRESION DE LA MEDULA ESPINALMEDULA ESPINAL

Síntomas y signos Síntomas y signos

Dolor 80% CMEDolor 80% CME Debilidad Debilidad Parálisis Parálisis Perdida de la sensibilidadPerdida de la sensibilidad Incontinencias de esfínteresIncontinencias de esfínteres ParaplejiaParaplejia CuadriplejiaCuadriplejia

COMPRESION DE LA MEDULA COMPRESION DE LA MEDULA ESPINALESPINAL

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

Examen neurológico Examen neurológico R.x. Columna 35 % R.x. Columna 35 %

AnormalesAnormales Mielografia Mielografia RMNRMN LCRLCR Hemograma Hemograma

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Historia Historia levanta por la noche con dolor levanta por la noche con dolor

Debilidad, Parestesia , EstreñimientoDebilidad, Parestesia , Estreñimientoo Retención Urinaria o Retención Urinaria

Dx. CANCERDx. CANCER Ex Físico AnormalEx Físico AnormalNO

NO AnalgesiaAnalgesia

Seguimiento Seguimiento Dexametasona(05mg/KG Dexametasona(05mg/KG

c/6h)c/6h)

SI SI

Ex Físico Ex Físico Anormal Anormal

Dexametasona(1mg/Kg/c/6h) Dexametasona(1mg/Kg/c/6h) RMNRMN

SI

NO

AnalgesiaAnalgesiaSeguimiento Seguimiento

Dexametasona(05mg/KG Dexametasona(05mg/KG c/6h)c/6h)

Tumor METumor ME Cx.Cx. Bx.Bx. TratamienTratamientoto

Radioterapia Radioterapia

Quimioterapia:Quimioterapia:

NBNB LNHLNH EHEH S.EWINGS.EWING

ANORMALIDADES DE LA SANGRE Y DE LOS VASOS SANGUINEOS

HIPERLEUCOCITOSIS HIPERLEUCOCITOSIS >100000/mm3>100000/mm3

>200000/mm3 LMA>200000/mm3 LMA

>300000/mm3 LLA >300000/mm3 LLA

>600000/mm3>600000/mm3 LMC LMC

LM AVCLM AVC

LLA SLT LLA SLT

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Leucocitosis Leucocitosis Cerebro Cerebro Pulmones Pulmones

O2O2

Sangrado Sangrado

Morbilidad Morbilidad Viscosidad Viscosidad

Deformidad de la CélulasDeformidad de la Células+ +

Eritrocitos y Leucocitos Eritrocitos y Leucocitos

HIPERLEUCOCITOSISHIPERLEUCOCITOSIS

CUADRO CLINICO CUADRO CLINICO

SNC: agitación, estupor, confusión mental, delirio. SNC: agitación, estupor, confusión mental, delirio.

PULMONAR : taquipnea, disnea, insuficiencia PULMONAR : taquipnea, disnea, insuficiencia respiratorias,sindrome de desconforto respiratorio agudo. respiratorias,sindrome de desconforto respiratorio agudo.

RENAL: poliuria, anuria, hematuria, hipertensión arterial, RENAL: poliuria, anuria, hematuria, hipertensión arterial, uremia uremia

CARDIACO: ICC.CARDIACO: ICC.

OTROS: priapismo, clitorismo, alteraciones visuales. OTROS: priapismo, clitorismo, alteraciones visuales.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Hiperhidratación:Hiperhidratación: 2-5 2-5

L/m2. Solución 1:1L/m2. Solución 1:1

Alcalinización:Alcalinización: bicarbonato bicarbonato de Na 30-100mEq/Lde Na 30-100mEq/L

AlopurinolAlopurinol

Transfusiones restrictas:Transfusiones restrictas: Plaquetas >20000Plaquetas >20000 GR- Hb>10g/dl GR- Hb>10g/dl

DiuréticosDiuréticos ExsanguinotransfusiónExsanguinotransfusión LeucoforesisLeucoforesis

LEUCOPENIALEUCOPENIA

NEUTROPENIA I. Bacteriana y hongos NEUTROPENIA I. Bacteriana y hongos

LINFOPENIA I. Oportunista: virus, hongos y protozoariosLINFOPENIA I. Oportunista: virus, hongos y protozoarios

NEUTROPENIANEUTROPENIA: CTN <500 células/mm3 o < 1000 células/mm3: CTN <500 células/mm3 o < 1000 células/mm3

FIEBREFIEBRE: una sola temperatura > de 38.3 °C o una temperatura de 38° : una sola temperatura > de 38.3 °C o una temperatura de 38° C que persista por lo menos por una hora.C que persista por lo menos por una hora.

ETIOLOGIA INFECCIOSA

BACTERIAS: Gram. Positivos: Staphylococcus coagulasa negativo

(60%), Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans; otros gérmenes : Neumococcus, Enterococcus sp, Corynebacterius sp.

Gram. Negativos: E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae (85%), E. cloacae, Proteus y Citrobacter.

Gérmenes anaeróbicos: Solo 1 – 2% de los casos.

Micobácterias.

ETIOLOGIA INFECCIOSA

HONGOS:• Los mas comunes: Candida sp. y Asperguillus sp.• Otros: Cryptococcus neoforms, Hystoplasma capsulatum,

Coccidioides immites, Fusarium sp, y Mucor sp. VIRUS: Herpes simplex, Varicela zoster, Virus citomegalico, Virus

sicicial respiratorio, Adenovirus, Enterovirus, Virus de la parainfluenza y de Influenza. Otros menos comunes: Hepatitis.

PARASITOS:• Pneumocysti carinii, Cryptosporidium parvum• Toxoplasma gondii, Srongyloides stercoralis

COAGULOPATIACOAGULOPATIA TrombocitopeniaTrombocitopenia Consumo o FCConsumo o FC HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad

Trombocitopenia Leucemias agudas Trombocitopenia Leucemias agudas

Cáncer MOCáncer MO

Tto. CitotóxicoTto. Citotóxico

Tratamiento: >20000 ningún Tto. Tratamiento: >20000 ningún Tto.

<20000 Transfusión plaquetas: 6U/m2 o <20000 Transfusión plaquetas: 6U/m2 o

0,1U/kg 0,1U/kg

COAGULOPATIACOAGULOPATIA LMA M3/M5LMA M3/M5

E. LaboratoriosE. Laboratorios TP Y TTP prolongado TP Y TTP prolongado Disminución plaquetas Disminución plaquetas Disminución fibrinogeno Disminución fibrinogeno Aumento de los productos de Aumento de los productos de

desdoblamiento de la fibrina desdoblamiento de la fibrina

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: plasma fresco congelado plasma fresco congelado

10ml/Kg.10ml/Kg. Crioprecipitado Crioprecipitado Vitamina KVitamina K Plaquetas Plaquetas

EMERGENCIAS METABOLICAS

EMERGENCIAS METABOLICASEMERGENCIAS METABOLICASS.L.T.S.L.T.

LISIS TUMORAL LISIS TUMORAL

POTASIO POTASIO FOSFATOFOSFATO A. NUCLEICOS A. NUCLEICOS

HIPOCALCEMIA HIPOCALCEMIA HIPERURICEMIA HIPERURICEMIA

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RENALRENAL

SLTSLT ETIOLOGIA ETIOLOGIA

LNH: BURKITTLNH: BURKITT LLA: TLLA: T HepatoblastomaHepatoblastoma Neuroblastoma 4S Neuroblastoma 4S

FACTORES DE RIESGOSFACTORES DE RIESGOS

E. Abdominal voluminosa E. Abdominal voluminosa Aumento del Ácido ÚricoAumento del Ácido Úrico Aumento LDH Aumento LDH Disminución DUDisminución DU

FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA PURINASPURINAS A. URICOA. URICO NEFROPATIA NEFROPATIA

OBSTRUCTIVAOBSTRUCTIVA

ANGIOTENSINA ANGIOTENSINA II II

ADENOSINAADENOSINA

F.G.F.G.

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RENAL RENAL

LINFOBLASTOSLINFOBLASTOS

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

FOSFOROS FOSFOROS (Ca X P)=58(Ca X P)=58

>58>58

FOSFATO DE CALCIO FOSFATO DE CALCIO

HIPOCALCEMIA HIPOCALCEMIA

LESION DE TEJIDOS LESION DE TEJIDOS

INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

SLTSLT E. LABORATORIOSE. LABORATORIOS

Hemograma completoHemograma completo Electrolitos: Na, K, Cl, P, Electrolitos: Na, K, Cl, P,

Mg, Ca Mg, Ca Urea y creatininaUrea y creatinina Acido uricoAcido urico LDHLDH P. OrinaP. Orina USG abdominal y USG abdominal y

retroperitonealretroperitoneal ECG K>7.0 ECG K>7.0

TRATAMIENTO TRATAMIENTO Hidratación y alcalización Hidratación y alcalización

3-6 L/m2 Solución 1:13-6 L/m2 Solución 1:1 Bicarbonato 50-100mEq/LBicarbonato 50-100mEq/L SIN KSIN K

Objetivo Objetivo DU>5ml/Kg./h o >70 DU>5ml/Kg./h o >70 % VA% VA PH urinaria: 7- 7.5PH urinaria: 7- 7.5

AcetazolamidaAcetazolamida Diuréticos Diuréticos

Furosemida: 1mg/Kg. EVFurosemida: 1mg/Kg. EV Manitol: 0.5g/Kg. en 15m EVManitol: 0.5g/Kg. en 15m EV

Alopurinol:Alopurinol: 100mg/m2/dosis c/8h 100mg/m2/dosis c/8h URICASE:URICASE: 50-100U/Kg./día 50-100U/Kg./día

I . RENALI . RENAL

HIPERCALEMIA HIPERCALEMIA K: interumpida K: interumpida Furosemida: 1mg/KgFurosemida: 1mg/Kg Kayexalato: 1g/Kg.+Sorbitol 50 Kayexalato: 1g/Kg.+Sorbitol 50 % VO % VO Gluconato de calcio:100-200mg/Kg/dosisGluconato de calcio:100-200mg/Kg/dosis Bicarbonato de Na: 1-2mEq/Kg EVBicarbonato de Na: 1-2mEq/Kg EV Isulina cristalina:0.1U/Kg+DAD 25 Isulina cristalina:0.1U/Kg+DAD 25 % 2ml/Kg% 2ml/Kg

HIPERFOSFATEMIAHIPERFOSFATEMIA Hidróxido de Al: 50mg/Kg/dosis c/8hHidróxido de Al: 50mg/Kg/dosis c/8h

HIPOCALCEMIA HIPOCALCEMIA Gluconato de Ca: 100-200mg/kg Gluconato de Ca: 100-200mg/kg

INDICACIONES DE DIALISISINDICACIONES DE DIALISIS

K>6mEq/LK>6mEq/L

Ácido Úrico > 10mg/dl.Ácido Úrico > 10mg/dl.

Creatinina > x10Creatinina > x10

Uremia Uremia

Fósforo >10mg/dl.Fósforo >10mg/dl.

Hipocalcemia sintomática Hipocalcemia sintomática Hipervolemia Hipervolemia Hipertensión no Hipertensión no

controlada controlada

“SI LA AYUDA Y LA SALVACION HAN DE LLEGAR SOLO PUEDE SER ATRAVEZ

DE LOS NIÑOS”.“POR QUE LOS NIÑOS SON LOS CREADORES DE LA HUMANIDAD”

MARIA MONTESSORI(1870 – 1952)

GRACIAS !!!