enfoque multidisciplinario del paciente...

ANDRES CIVITARESE

Fellow de la Carrera de

Cardioangiologia Intervencionista

CACI 2011-2014

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DEL PACIENTE PANVASCULAR

El Paciente

- Hombre, 60 años- HTA, DLP, Tabaquista, sedentario, sin antecedentes CV- Asintomático para angina- En evaluación prequirúrgica por hiperplasia prostática

Datos positivos del EF- Soplo carotídeo bilateral- Soplo femoral bilateral, pulso femoral derecho disminuido

ECG

Vasos de Cuello:

- Carótida Int. Der.: 70-90%

- Carótida Int. Izq.: 70-90%

RMN de Encéfalo:

- Sin evidencia de lesiones isquémicas

Ecocardiograma:

- Buena Función Ventricular con Acinesia septal (basal y media)

ECO Stress (ejercicio):

- Disnea de esfuerzo. InfraST inferior y anterolateral que se extiende a la recuperación. Respuesta de TA plana en la 3º etapa

- Deterioro de la FSVI al esfuerzo con dilatación cavitaria, acinesia septal de base a punta, segmentos apicales y cara inferior.

Estudios Complementarios

Vasos de Cuello:

- Carótida Int. Der.: 70-90%

- Carótida Int. Izq.: 70-90%

RMN de Encéfalo:

- Sin evidencia de lesiones isquémicas

Ecocardiograma:

- Buena Función Ventricular con Acinesia septal (basal y media)

ECO Stress (ejercicio):

- Disnea de esfuerzo. InfraST inferior y anterolateral que se extiende a la

recuperación. Respuesta de TA plana en la 3º etapa

- Deterioro de la FSVI al esfuerzo con dilatación cavitaria, acinesia septal de base a punta, segmentos apicales y cara inferior.

Estudios Complementarios

CI OAD

CCG, Angio Cerebral y de MMII

CI AP

CD OAI CD OAD

CCG, Angio Cerebral y de MMII

Carótida Izq Intracraneal

CCG, Angio Cerebral y de MMII

Carótida Der Intracraneal

CCG, Angio Cerebral y de MMII

Circulación Colateral vía Comunicante Anterior

CCG, Angio Cerebral y de MMII

Aortografía Abdominal Aorta distal e Ilíacas

CCG, Angio Cerebral y de MMII

- Enf. de TCI y 3 vasos con isquemia de alto riesgoEuro SCORE: 3 / STS Score: 0.5% / Sintax Score: 43

- Enf. Carotídea significativa bilateral asintomática

- Enf. Iliaca Primitiva bilateral significativa

Situación Clínica

LOS PROBLEMAS

- Donde actuar primero (Carótidas, CRM o ambas)

- Endarterectomía o AT carotídea con Stent

- Influencia de la doble antiagregación en la decisión terapéutica

- Necesidad de asegurar el acceso para la colocación de balón de contrapulsación en caso de:

- Paciente inestable (pre o post CRM)

- Falla en la salida de circulación extracorpórea

- Enf. de TCI y 3 vasos con isquemia de alto riesgo

- Enf. Carotídea significativa bilateral asintomática

- Enf. Iliaca Primitiva bilateral significativa

Situación Clínica

Procedimiento Escalonado:

1. Angioplastía Carotídea Izquierda con implante de Stent + angioplastía aortoilíaca bilateral con implante de Stent

2. Doble antiagregación por 30 días (AAS + Clopidogrel)

3. A los 40 días CRM

La Decisión

Angioplastia Carotídea con implante de Stent

Carótida pre ATC Predilatación post filtro

Postdilatación Resultado final

Angioplastia Carotídea con implante de Stent

Pre Angioplastia Control Post

Angioplastia Carotídea con implante de Stent

ATP bifurcación Aortoilíaca con implante de Stents

Acceso Bilateral Predilatación

ATP bifurcación Aortoilíaca con implante de Stents

Balón post Stent Balón post Stent

ATP bifurcación Aortoilíaca con implante de Stents

Pre Angioplastía Control Post

Luego de 30 días se suspendió el clopidogrel

Se realizó 10 días después la CRM (apoyo de CEC de 20 min):

- LIMA a Descendente Anterior

- RIMA a Coronaria Derecha

- PV a Ramo Diagonal

Cursó un postoperatorio de 5 días de internación sin complicaciones

La Evolución

Muchas gracias por su atención