enjeux d'optimisation de la pratique de l'infirmière
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Enjeux d'optimisation de la pratique de l'infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne : penser de
manière large et stratégique
Sandra Racine - Directrice adjointe des soins infirmiers, CIUSSS-CN
Nancy Côté - Chercheure principale, ULaval
Andrew Freeman - Cochercheur, ULaval
Emmanuelle Jean - Cochercheure, UQAR
Sébastien Binette - Professionnel de recherche, CERSSPL-UL
Déclaration de conflit d’intérêts
Nous confirmons n’avoir aucun conflit d’intérêts
2
Objectifs d’apprentissage
•Résumer les résultats d’un projet de recherche quant à l’optimisation du rôle des IPSPL.
•Proposer des pistes stratégiques pour faire évoluer l’optimisation du rôle des IPSPL ainsi que celui des IPS.
3
Contexte de la recherche
Projet en co-construction Demande du milieu
Soutien initial des instances décisionnelles
Collaboration soutenue avec différents partenaires issus d'horizons divers
Formation de deux comités Stratégique
Travail
4
Composition des comités
Stratégique De travail (3 régions)
GMF-U-R-Mixte CLSC
• IPSPL• Médecins partenaires• Patient partenaire
CIUSSS/CISSS
• Direction des soins infirmiers (DSI)• Direction des Servies Professionnels (DSP)
• Direction des soins infirmiers (DSI)• Direction des Servies Professionnels (DSP)• Département régional de médecine générale
(DRMG)
MSSS
• Direction des soins infirmiers nationale (DSI-N)• Direction de l’organisation des services de
première ligne intégrés (DOSPLI)
Partenaires Nationaux
• Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ)
• Collège des médecins du Québec (CMQ)• Association des infirmières praticiennes
spécialisées du Québec (AIPSQ)
Objectifs
Objectif général
Mieux comprendre les facteurs qui freinent et habilitent les acteurs à l’échelle locale, régionale et provinciale pour une utilisation optimale du rôle des IPSPL.
Objectifs spécifiques
Comprendre comment les différents acteurs influencent le développement de la pratique et l’utilisation du rôle de l’IPSPL;
Identifier des pistes d’action pour une utilisation optimale du rôle des IPSPL.
Méthodes
Qualitatif
Étude de cas multiples : 3 régions
Collecte de données• Des entretiens individuels exploratoires auprès des IPSPL et des
médecins partenaires
• Des entretiens individuels auprès de plusieurs acteurs-clés à l’échelle locale, régionale et provinciale
• Des entretiens de groupe auprès d’IPSPL, de médecins partenaires et de gestionnaires
7
Profil des participants
Participants Individuel Groupe de discussion TOTAL
IPSPL 16 25 41
Médecins 8 10 18
Cadres N/A 5 5
Acteurs-clés 20 N/A 20
84
8
Résultats
1. Optimisation du travail d’équipe
2. L’intégration de l’IPSPL
3. Le sens du travail
Optimisation du travail d’équipe
L'optimisation du rôle de l'IPSPL passe par une optimisation du travail d'équipe
1. Optimisation du travail d’équipe
1.1 Motivations à la collaboration
1.2 Connaissance des rôles de chacun
1.3 Reconnaissance du rôle de l’IPSPL
1.4 Espaces d’échanges et de rencontres
1.1 Motivations à la collaboration
-Le partage d'une vision commune de la plus-value de la collaboration IPSPL-MP pour l'offre de services ainsi que l'accessibilité et la qualité des soins;
- La reconnaissance de la pertinence d'une approche globale des soins qui est renforcée par une expertise infirmière et médicale.
- Des motivations basées essentiellement sur une vision entrepreneuriale de la médecine;
- Priorisation mise sur les avantages financiers;
- Instrumentalisation du rôle de l'IPSPL afin d'accroître la charge de cas et la rémunération du médecin.
- Utiliser les IPSPL pour remplacer un manque d’effectif médical.
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Motivations à la collaboration
[…] pour moi, l'infirmière auxiliaire a sa niche, l'infirmière clinicienne a sa niche, l'IPS a sa niche, le médecin a sa niche. On a tous quelque chose de spécial à faire […] si vous me demandez « Est-ce que votre vision de la médecine a changé? ». Oui! Moi, avant ça, j'étais un médecin pour mon patient. Maintenant, je suis un médecin avec une vision populationnelle […].(Médecin)
1.2 Connaissance du rôle de l’IPSPL
La méconnaissance du rôle de l’IPSPL: un frein majeur
La capacité de l’IPSPL à bien jouer son rôle repose sur l’efficacité des collaborations avec les divers partenaires (intra et inter professionnelles)
1.3 Reconnaissance du rôle
• Résistances à collaborer avec une IPSPL (intra et inter professionnelles)
• Rapports inégalitaires entre IPSPL et médecins partenaires
1.4 Espaces d’échanges et de rencontres
Des rencontres statutaires entre IPSPL et médecins partenaires
Meilleur contrôle sur son temps de travail
Meilleure utilisation des compétences des IPSPL
Des rencontres d’équipe Favorise la connaissance et la
reconnaissance des rôles de chacun
Utilisation du bon professionnel au moment opportun
Prise en compte des réalités de chacun
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Aucun espace d’échange planifié et structuré
Espaces d’échanges planifiés et structurés
Médecin partenaire
C’est un peu dérangeant, parce que c’est sûr que nous on voit les
patients en même temps, […]. Tu sais,
c’est pas de sa faute, mais c’est
vrai que ça débalance un peu
un avant-midi quand il faut
qu’elle vienne cogner pour faire signer ça ou pour dire « Écoute, je
prescrirais, mais je peux pas. Peux-tu signer ? », C’est un petit peu irritant.
IPSPL
Parce que d’appeler mon
médecin partenaire
pendant qu’elle est en
consultation elle aussi… dans le milieu de ma
consultation… c’est deux patients qui sont assis dans des bureaux, qui
attendent pendant que nous on essaie de gérer quelque chose. Y a
beaucoup de frustration qui se
vit...
Médecin partenaire
Moi j’arrive toujours avant au
bureau, puis j’avais une demi-heure à tous les jours, […] elle savait que de 8h à 8h30, j’étais
au bureau, donc je ne l’ai pas senti, qu’elle avait plus
besoin, parce qu’il y avait ce temps prévu à tous les
matins […].
IPSPL
Le jeudi, elle s’est bloquée un moment
pour avoir plus de temps pour discuter avec nous. Puis moi,
bien, je ramasse mes dossiers que
j’ai besoin de parler avec elle, puis […] là
le jeudi, j’arrive avec ma pile, ça va vite, c’est ta, ta, ta,
« J’ai besoin de… ça, ça, ça pour tel
patient ». « D’accord, merci », c’est terminé, puis
mes cas sont discutés pour la
semaine.
Pas de rencontres d'équipe
Si j’avais une possibilité d’avoir une place dans une équipe, d’avoir une voix au chapitre… Je veux pas être la boss, là, je veux juste collaborer, avoir l’impression de faire un travail d’équipe où la clinicienne est utilisée, puis la secrétaire est utilisée – Dieu, que c'est important! – puis, tu sais, de faire partie d’une team qui est efficace puis qui répond aux besoins. C’est le fun d’avoir des patients qui disent « Eh! Je suis content, on m’a répondu comme il y faut ».
Rencontres d'équipe
Le patient, […] il est gagnant. Parce que, tu sais, il y a beaucoup plus de réunion, les professionnels sont là puis ils peuvent […] apporter leurs idées, alors qu'avant, ça venait souvent du médecin. […] Maintenant, ça vient dans les deux sens, puis ça a fait une dynamique qui est vraiment un travail d'équipe où tout le monde est à peu près sur le même pied. Tu sais, c'est vraiment beaucoup plus convivial, beaucoup plus facile. Puis les réceptionnistes savent dispatcher.
1. Les clés de l’optimisation du travail d’équipe
Motivation à la
collaboration
Clarification des rôles de
chacun
Reconnaissance du rôle de l’IPSPL
Rencontres statutaires
Optimisation du travail d’équipe
2. Intégration du rôle
Phase de l’intégration: environ 18 mois Variable selon l’expérience de l’IPSPL et du milieu d’accueil
Phase exigeante Pour les IPSPL
Pour les médecins partenaires
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Facteurs qui favorisent l’intégration des IPSPL
Présence d'une IPSPL déjà intégrée
dans le milieu
Comité d'implantation
Prise en charge de la diffusion du rôle
de l'IPSPL par le milieu
Des milieux favorables à la collaboration
Puis le but du comité d’implantation-là, c’est
d’établir un guide, justement, pour aider aux nouvelles IPS
à rentrer dans les milieux, parce que justement, ce
qu’on se rend compte, c'est que quand on rentre dans un
milieu, une IPS, s’il y a pas d’IPS déjà dans le milieu,
c’est un grand saut, puis tout est à développer. (IPSPL)
Les pharmaciens, les laboratoires… c'est sûr que quand y a déjà eu
une IPS, ça va être beaucoup plus facile...
(IPSPL)
[…] d’avoir du soutien dans le processus d’intégration, le fait que [le milieu] soit très
au courant des IPS, du déploiement, je trouve que c’est très facilitant. (Cas 2)
[…] je rencontre aucune de ces difficultés-là. Moi je vis un rêve, là-bas. Ça va tellement bien! […] Quand je suis arrivée, ils étaient
tous contents de m'accueillir. J'ai commencé avec trois médecins partenaires qui
s'étaient portés volontaires, qui voulaient travailler avec moi, puis au bout de trois mois, j'ai deux autres médecins qui ont
dit « Est-ce qu’on peut travailler avec toi? On veut se rajouter ».
(IPSPL)
• Une profession à cheval entre deux cultures professionnelles: nursing et médicale
• Restrictions à l’autonomie professionnelle
• Charge de travail importante et des conditions de travail qui ne sont pas ou peu adaptées à leur réalité professionnelle
3. Sens du travail-IPSPL
Sens du travail-IPSPL
On est comme pris… On est pris dans un carcan qui a été défini plus pour des rôles avec moins d’imputabilité, moins d’imprévisibilité, moins de responsabilités. On est pris dans notre carcan de convention collective – sept heures semaine, pas de temps supplémentaire, ta, ta, ta… Avec des responsabilités qui sont de plus en plus de la même nature que celle des médecins.
3. Sens du travail-Médecins
partenaires
Type de suivi
Champ de pratique
Composition de la clientèle
Sens du travail-Médecins partenaires
C’est plus agréable, c’est moins lourd d’arriver au bureau le matin, puis de voir que mon bureau est plein, puis ça déborde, puis j’ai vingt messages des patients qui veulent me voir, là. C’est beaucoup moins lourd. Puis, c’est moins lourd d’être tout seul dans mon bureau toute la journée, là. D’avoir quelqu’un à qui parler, travailler à deux, Bien, moi je trouve que c’est le fun. Premièrement, il y a du plaisir à travailler en équipe plutôt que de travailler tout seul, dans ton coin. Moi, j’ai du plaisir à savoir qu’on est deux, puis on a deux têtes pour réfléchir aux patients.
Ce qu’il faut retenir…
• L'optimisation du rôle de l'IPSPL passe nécessairement par une optimisation du travail d'équipe.
• L’optimisation du travail d’équipe s’appuie sur des espaces d’échanges et de rencontres structurés.
• La phase de l’intégration constitue une étape cruciale pour l’optimisation du rôle d’IPSPL.
• Il est nécessaire de s’attarder à ce qui fait sens dans le travail, autant pour les IPSPL que les médecins partenaires
Comment créer des environnements plus favorables à l’optimisation du rôle des IPSPL ?
Constats et pistes d’action
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Constat 1 - Un contexte en mouvance qui est potentiellement source de nouvelles possibilités, mais aussi de nouveaux freins
Nouvelles possibilités Projets pilotes dans
différents secteurs
Collaborations plus soutenues entre la DSI et la DSP
Et entre MSSS et MEES
Nouvelles contraintes Pression au débit
Réorganisation de la rémunération des actes
Climat de confusion
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Enjeu
Dans un contexte de changement, comment développer une vision claire de la stratégie d’implantation des futures IPSPL ?
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Constat 2 - Le contexte actuel des CI(U)SSS rend nécessaire la collaboration étroite entre différents acteurs
Les acteurs: haute direction, DSP, DSI, DSM et DRMG… Nécessité d’avoir une stratégie d’implantation claire
Et de préciser les rôles respectifs de chacun
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Comment favoriser l’émergence d’un fort leadership régional ?
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Enjeu
Constat 3 - Les acteurs partagent une certaine vision commune du rôle des IPSPL qui a permis des avancées importantes
Mais des ambiguïtés demeurent...
Deux perceptions dominantes• « Mini docteurs »
• Infirmières avec un rôle élargi et distinct
Conduit à une évaluation différente de la plus-value de l’IPSPL
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Enjeux
Comment définit-on la plus-value de l’IPSPL?
Sur quelles bases?
À partir de quels critères?
Quels indicateurs?
Et, en lien avec cette définition, comment conçoit-on une collaboration optimale?
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Constat 4 - Plusieurs aspects de l’implantation et du déploiement du rôle sont qualifiés « d’individu dépendant » ou de «milieu dépendant »
Réitération de l’importance d’inscrire le rôle de l’IPSPL dans un lien de collaboration avec les médecins
Toutefois, la capacité à exercer ce rôle est variable d’un médecin à l’autre, d’un milieu à l’autre et peut évoluer en fonction des changements qui surviennent dans leur milieu de travail.
La rémunération à l’acte contribue à ancrer davantage la collaboration dans une relation « individu dépendant »
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Enjeux
Comment maintenir la collaboration tout en diminuant le lien de dépendance des IPSPL envers les médecins?
Comment limiter l’effet individu ou milieu dépendant?
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Constat 5 - Plusieurs acteurs évoquent la pertinence de changer de paradigme d’organisation de soins et de services en privilégiant une vision en termes d’équipe de travail plutôt que médico-centrique
Partagé par plusieurs acteurs clés
Nécessite le développement de nouvelles compétences pour les mds partenaires et les IPSPL
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Enjeu
Comment penser l’organisation des soins en termes d’équipe de travail pour mieux desservir la population?
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Des pistes d’actions…
Qui ciblent la dynamique globale du travail d’équipe;
Adoption d’une approche systémique qui vise également les causes structurelles;
Qui concernent les individus (micro), les équipes (méso) et les organisations (macro).
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Des pistes d’actions (Suite)
Soutien au niveau local (IPSPL et médecins partenaires)• Soutien à l’intégration, mentorat;• Accessibilité aux ressources
(bureaux et matériel);• Suivi et soutien sur le long terme; • Stratégie de communication claire
en termes de diffusion du rôle de l’IPSPL et de sa plus-value.
Agir sur les causes structurelles• Établir des critères qui définissent
le MP (et les milieux) avec qui il est le plus propice pour une IPSPL d’exercer à la pleine étendue de son rôle;
• Ajuster et bonifier la formation des IPSPL et des MP;
• Promouvoir un autre paradigme d’organisation des soins et des services basés sur une approche populationnelle, laquelle implique un questionnement sur le mode de rémunération des médecins.
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Plan de valorisation des connaissances
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Objectif général du plan de valorisation
Soutenir l’intégration en continu ainsi que le déploiement du rôle des IPS de façon pérenne dans les organisations du réseau de la santé et des services sociaux sur la base des plus récentes données de la recherche.
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Stratégies
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Stratégies Échéancier
Promotion du rapport final Avril 2019
Activité d’échange d’information auprès des gestionnaires du CIUSSS-CN
Juin 2019
Fiches express sur les IPS Été 2019
Conférences scientifiques et professionnelles Automne 2019
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Stratégies Échéancier
Formations réseau Hiver 2020
Articles scientifiques et professionnelsCôté, N., Freeman, A. R., Jean, E., & Denis, J.-L. (2019). Implementation of an Advanced Practice
Nursing role and implications for family physicians’ perceptions of their own work: Aqualitative case study. Canadian Family Physician, 65(8), e356-e362
Advanced practice nursing | The College of Family Physicians of Canada
Côté, N., Freeman, A. R., Jean, E., & Denis, J.-L. (2019). New understanding of primary health care nurse practitioner role optimization: the dynamic relationship between the context and work meaning. BMC Health Services Reserach
BMC Health Services Research
Mai 2020
Colloque portant sur les IPS 28 mai 2020
Développement d’une communauté de pratique Hiver 2021
Stratégies (Suite)
Retombées attendues
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Court terme (0 - 6 mois) :
Accès aux nouvelles connaissances issues de la recherche pour les acteurs directement concernés (IPSPL, médecins, autres professionnels et gestionnaires)
Meilleure compréhension de la fonction et du rôle de l’IPSPL dans le RSSS
Moyen et long terme (6 mois – 1½ an) :
Acquisition pérenne des nouvelles connaissances sur la fonction et le rôle de l’IPSPL
Changements dans les pratiques entourant les IPS telle que l’intégration et la collaboration interprofessionnelle et intraprofessionnelle
Long terme (1½ an +) :
Développement de nouvelles connaissances
Bonification de la pratique dans une perspective d’amélioration continue
Merci!
ACTIVITÉ POUR L’OPTIMISATION DU RÔLE DES IPSPL
OBJECTIF GÉNÉRAL
Les participants partageront une compréhension commune quant au rôle de l’IPSPL, les défis rencontrés dans sa pratique, de même que le contexte dans lequel s’inscrit cette pratique.OBJECTIFS SPÉCIFIQUES
• Clarifier la différence entre le « Règlement sur les infirmières praticiennes spécialisées » et les lignes directrices « Pratique clinique de l’infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne »
• Expliquer le rôle de l'IPSPL ainsi que les responsabilités professionnelles et déontologiques en découlant
• Exprimer les éléments favorables à l'optimisation du travail en équipe• Exposer le processus de développement des compétences selon la
trajectoire du CIUSSS de la Capitale-Nationale
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