enjeux et actualité de la branche maladie - medef
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1
Enjeux et actualité de la branche maladie
Vendredi 7 septembre 2012
2
Le projet d’entreprise de l’Assurance Maladie
• De la construction de la COG
au projet d’entreprise:
– 3 axes COG retenus par
accord entre l’état et
l’assurance maladie:
• la gestion du risque
• le service
• L’efficience
– Une stratégie d’entreprise
validée par le conseil et
incarnée par un document : le
projet d’entreprise.
Projet d’entreprise
2006-2009
Bilan 2006-2009
COG AT-MP 2009-2012
COG 2010-2013
Projet d’entreprise 2010-
2013
Maîtrise de l’ONDAM
Négociations
conventionnelles
NTIC et Internet
Attentes des assurés
Positionnement
stratégique
Contrat
ETAT/UNCAM
SDSI SDI SDRH SDCG
Va
leu
r e
t c
ult
ure
de
l’e
ntr
ep
ris
e
Le
s t
en
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es
fo
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s d
e l
’AM
3
Le projet d’entreprise synthèse des objectifs de l’Assurance Maladie
• Faciliter l’accès aux droits
• Favoriser le recours effectif aux
soins
• Proposer un service conforme aux
attentes des assurés
• Déployer de nouveaux services
intégrés et personnalisés
• Ambition 1 : Offrir aux assurés
le service attendu d’un assureur
solidaire en santé
• Construire des relations
constructives avec les acteurs du
système de soins
• Développer la contractualisation
• Proposer des services facilitateurs
aux employeurs
• Ambition 2 : Prendre appui sur
des relations constructives avec
les partenaires
4
Le projet d’entreprise synthèse des objectifs de l’Assurance Maladie
• Conforter l’organisation du réseau
• Accroître l’efficience de la fonction
informatique
• Renforcer la politique de maîtrise
des risques
• Poursuivre la lutte contre la fraude
• Ambition 3 : Renforcer
l’efficacité collective de notre
service public
• Promouvoir une politique
d’échanges entre la CNAMTS et les
acteurs de terrain
• Promouvoir un partenariat renforcé
service médical caisses
• Promouvoir une politique de RH
volontariste et responsable
• Ambition 4 : Réaliser ensemble
le projet d’entreprise
5
Le projet d’entreprise synthèse des objectifs de l’Assurance Maladie
• Deux objectifs :
– Améliorer l’information de l’ensemble des assurés sur le système de soins
– Mobiliser notre réseau pour permettre l’accès aux soins des assurés les plus fragiles
• Une offre de service qui s’articule autour des produits :
– Ameli Direct permettant de
favoriser l’accès aux soins
– Ameli Santé permettant d’
améliorer l’information de
l’ensemble des assurés
sur le système de soins
• Faciliter l’accès aux droits (taux
d’assurés sans droit < 5% au 1er
janvier 2012)
• Favoriser le recours effectif aux
soins
• Proposer un service conforme aux
attentes des assurés
• Déployer de nouveaux services
intégrés et personnalisés
• Ambition 1 : Offrir aux assurés
le service attendu d’un assureur
solidaire en santé
6
Ameli-Direct
– Des données d’annuaire et des informations
administratives relatives :
• aux PS médicaux et paramédicaux
• aux établissements
• aux autres professions sanitaires :
fournisseurs, transporteurs
– Des données tarifaires pour certains PS :
• des consultations des médecins
• des actes techniques (décembre 2008)
• des actes dentaires (juillet 2008)
– Enrichissement des données de tarifs et de
volumes relatives aux spécialités et
actes/maladies dans les établissements de soins
MCO
– Enrichissement des indicateurs de qualité des
établissements de soins
♦ Un service d’orientation
dans l’offre de soins
Favoriser le recours effectif aux soins
7
Améliorer l’information de l’ensemble des assurés sur le système de soins
Ameli- Santé :
• 2 700 000 visites en
2011
• Une information
médicale fiable sur
plus de 120
thématiques de
santé.
8
Le projet d’entreprise synthèse des objectifs de l’Assurance Maladie
• Les services de l’AM aux usagers doivent être fiables et rapides
• L’offre doit à la fois couvrir les canaux traditionnels de communication mais également s’adapter aux nouveaux usages (internet, smartphone)
• Faciliter l’accès aux droits
• Favoriser le recours effectif aux
soins
• Proposer un service conforme aux
attentes des assurés
• Déployer de nouveaux services
intégrés et personnalisés
• Ambition 1 : Offrir aux assurés
le service attendu d’un assureur
solidaire en santé
9
9 Garantir un service des prestations fiable et rapide
Délai de remboursement des
FSE aux assurés en jours
(9ème décile) 7 6,9 7 6,7 6,6
Meilleure 6 5 5 5 5
Moins bonne8 8 11 13 7
Délai de traitement des FSP
aux assurés 15 20 14 19 24
Meilleure 5 5 4 3 5
Moins bonne44 37 74 160 166
Délai de règlement à l'assuré de
la 1ère IJ maladie non subrogée 45 47 47 69,8 47
Résultat
2011
Mais des écarts de performance
Mais des écarts de performance
Résultat
2010
Résultat
2007
Résultat
2008
Résultat
2009
Des délais moyens de remboursement
des FSE aux assurés en diminution
10
Garantir un service des prestations fiable et rapide
2006 2007 2008 2009 2010 2011
81,1% 82,8% 84,2% 86,3% 88,0% 90,3%
Taux de flux externes
(FSE+B2)
Taux de flux externes (FSE+B2)
81,1%
82,8%
84,2%
88,0%
90,3%
86,3%
76%
78%
80%
82%
84%
86%
88%
90%
92%
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Taux de flux externes (FSE-B2, 4è trim)
Objectif CPG 2011
Socle CPG 2011
1 point FSE supplémentaire = 450 ETP gagnés
La dématérialisation des attestations employeurs L’augmentation de l’usage des FSE
11
11 Renforcer notre offre multi canal Renforcer notre offre multi canal
• L’ Accueil physique
– Restructuration du maillage
territorial mais maintien d’un réseau d’accueil dense
• 2 350 points sur l’ensemble du territoire
• 1 340 guichets automatiques déployés fin 2010, dont 133 en façade
• plus de 3.4 millions de transactions en moyenne par mois sur l’année 2010, soit une augmentation de 23% par rapport à 2009.
– Amélioration de l’accessibilité : • avec de nouvelles bornes
multiservices et multipartenaires (CNAMTS, CNAF, MSA, CNAVTS…), en mode Web, installées à l’intérieur et en façade des centres d’assurance maladie, chez les partenaires et dans des mairies, maisons de service public.
• L’ Accueil téléphonique
– Un numéro unique le 36 46 depuis
le 1er juillet 2008
– 32 millions d’appels téléphoniques sont traités par environ 3750 ETP sur 57 plateformes de services.
– L’efficacité du dispositif se mesure au taux de décroché téléphonique autour de 86% sur l’année.
12
Renforcer notre offre multi canal
• Mise en place de « Mon compte assuré », créé fin 2007
– 4 300 000 adhérents fin janvier 2010
– 5 600 000 adhérents fin septembre 2010
– 7 600 270 adhérents fin septembre 2011
– Plus de 10 000 000 d’ adhérents en septembre 2012
12
13
Renforcer notre offre multi canal
• Le compte assuré est devenu le
premier canal de
communication avec les
assurés.
• Plus de 60 M de contacts dans
le compte assuré.
14
Renforcer notre offre multi canal
• L’offre en ligne pour les assurés comporte de nouveaux services et de nouvelles fonctionnalités :
– Demande CEAM
– Suivi des remboursements
– Téléchargement du relevé invalidité
– Téléchargement du relevé des rentes AT
– Le suivi de la petite enfance
– Automatisation de la déclaration de perte et vol de carte Vitale
– Changement d’adresse
• Les assurés ont accès au suivi de leurs paiements, à la commande et au suivi de leur carte Vitale, à un espace de prévention (Mt dents, suivi des rendez vous santé pour les femmes enceintes, prévention cardio vasculaire, …).
• Ils peuvent par ailleurs réaliser des demandes directes pour obtenir par exemple une Carte Européenne d’Assurance Maladie ou une attestation de droit.
• En 2011, près de 3 millions d’attestations de droit en ligne ont été délivrées ; ce qui représentent 23% des demandes totales effectuées.
14
15
Renforcer notre offre multi canal
• A l’avenir, les assurés adhérents au compte Ameli pourront bénéficier :
– courant 2012, d’un espace d’échanges sécurisés dans le compte
– de l’enrichissement de l’espace Prévention personnalisé avec des informations sur le
programme de retour à domicile pour les femmes enceintes, sur le suivi du jeune
enfant
• d’ici la fin de la période conventionnelle :
– de la possibilité d’envoyer de manière dématérialisée (via leur compte) les pièces
justificatives nécessaires au traitement des dossiers (bulletin de salaire …)
– de la déclaration en ligne d’un nouveau-né comme ayant-droit
– des demandes d’affiliation à la CMU, CMU-C ou ACS avec le dépôt d’un dossier en
ligne
– du suivi en ligne de certaines démarches ou demandes telles que les dossiers
d’accidents de travail
• Et …
16
Site mobile du Compte Assuré
1er palier - Site mobile
septembre 2012
- Extension du périmètre fonctionnel avec
les fonctions proposées :
- Commander une CEAM
- Déclarer une carte vitale perdue ou
volée
- Suivi de la délivrance carte vitale
- Échanger avec ma caisse (par e-mails)
- Alertes contextuelles (à étudier)
- Ouvrir l’offre aux nouveaux adhérents
Palier 3 – Application V2
(à planifier en 2013)
- Fonctionnalités améliorées
du site mobile pour la partie
compte assuré
- Offre de géolocalisation des
GAAM
Offre mobile pour Iphone et
Androïd
Palier 2 – Application V1
février 2013
- Identification Assuré
- Mes paiements
-visualiser 10 derniers paiements,
-zoom sur chaque paiement
- Mes informations personnelles
-Visualisation de ma situation,
mon médecin traitant
- Modification (Mon code
personnel, ma question secrète,
mon adresse e-mail)
17
Le projet d’entreprise synthèse des objectifs de l’Assurance Maladie
• Une offre articulée autour de trois services :
– SOPHIA : service
d’accompagnement de
l’Assurance Maladie pour les
personnes ayant une maladie
chronique
– PRADO Maternité permet
d'accompagner la sortie de
maternité de la mère et de son
enfant.
• Faciliter l’accès aux droits
• Favoriser le recours effectif aux
soins
• Proposer un service conforme aux
attentes des assurés
• Déployer de nouveaux services
intégrés et personnalisés
• Ambition 1 : Offrir aux assurés
le service attendu d’un assureur
solidaire en santé
18
L’Assurance Maladie solidaire en santé
accompagne les assurés tout au long
de leur vie
18 Offrir aux assurés le service attendu d’un assureur solidaire en santé
19
Améliorer l’état de santé
et la qualité de vie des
patients diabétiques
Réduire les complications
et fréquence des
comorbidités et maîtriser
ainsi les dépenses de
santé
Les médecins traitants sont étroitement associés au
programme et leur implication un facteur clef de succès
2 objectifs principaux
1 2
Qu’est-ce que Sophia ?
Un programme d’accompagnement d’assurés atteints d’une
pathologie chronique : le Diabète
20
1
Patient
Centre
d’appel
Brochures d’information envoyées aux adhérents
Site Internet
Appels sortants pour les patients à moyen ou haut risque
Appels entrants pour tous les patients
Brochures d’information ciblées sur certains besoins des patients
Retour d’info au MT
3
2
Relais
MT
Sophia : soutien apporté par le service
21
Les acteurs sophia pour l’expérimentation et l’extension
Loire
Saint Etienne - Roanne
Hérault
Montpellier - Béziers Ariège
Foix
Haute Garonne
Toulouse
Htes Pyrénées
Tarbes
Alpes Maritimes
Nice
Puy de Dôme
Clermont Ferrand
Loiret
Orléans
Seine St Denis
Bobigny Sarthe
Le Mans
Tarn
Albi
Gers
Auch
Gironde
Bordeaux
Côte d’Or
Dijon
Lille Douai Somme
Amiens
Marne
Reims
Meurthe et Moselle
Nancy - Longwy
Hainaut
Valenciennes - Cambrai
Maubeuge Lancement mars
2008
Lancement février
2009
Lancement oct/
2010
- Environ 440 000 éligibles concernés par l’expérimentation
- Taux de fidélisation de 98% depuis 2008
- 2 centres d’accompagnement (Albi et Nice) avec 75 infirmiers conseillers en santé
> 137 000
adhérents fin
2011
dont 97 777 ont
eu au moins un
entretien avec
un conseiller
infirmier
22
sophia en chiffres
Déc 2008
• 36 110 adhérents
• 10 sites
• 39 CS
Déc 2009
• 52 634 adhérents
• 11 sites
• 52 CS
Déc 2010
• 74 236 adhérents
• 19 sites
• 79 CS
Mai 2011
• 120 049 adhérents
• 19 sites
• 76 CS
•Déc 2008 •36 110 adhérents
•10 sites
•39 CS
•Déc 2009 •52 634 adhérents
•11 sites
•52 CS
•Déc 2010 •74 263 adhérents
•19 sites
•79 CS
•Déc 2011 •136 873 adhérents
•19 sites
•76 CS
•Fév. 2012
•137 792 adhérents
•19 sites
•76 CS
23
► Le programme est généralisé en 2012 pour le diabète
► Il va être étendu aux comorbidités des patients diabétiques et à la prise en charge de l’asthme
Des résultats conduisant à étendre le service
Des résultats significatifs sur le
suivi des examen de prévention, sur
l’état de santé (HBA1c), sur les
moindres dépenses
d’hospitalisation
Evaluation médico-
économique
Les patients et leur médecins
traitants jugent que sophia leur
apporte un soutien utile
90% des patients le
recommanderait à d’autres patients
Les enquêtes de
satisfaction
Decisions
Des résultats
encourageant
s
24
PRADO Maternité : les résultats à fin avril 2012
Près de 10 000 femmes ont
bénéficié de la présentation de
l’offre
Plus de 7 200 femmes ont
adhéré au programme
Évolution du programme depuis son lancement
Évolution du programme en 2012
Plus de 3 700 femmes ont bénéficié
de la présentation de l’offre
Plus de 2 800 femmes ont adhéré au programme depuis le début
d’année (72% taux d’adhésion) pour 17 caisses
80%
Nombre moyen
d’adhésions par caisse 65
Janvier
65
Février
72
Mars
64
Avril
71% 66% 75%
75% 66%
L’objectif des 80 000 adhésions France entière à la fin de l’année 2012 semble
difficile à tenir compte tenu des résultats à fin avril
25
Profil type de la parturiente
adhérant au programme Statistiques issues de la saisie des CAM
30 ans
>40
ans
3%
35-39
ans
14%
30-34
ans
35%
25-29
ans
35%
<25
ans
14%
-7%
DMS des
adhérentes
au PRADO
3,9j
DMS nationale
pour les
accouchements
physiologiques
4,2j
3 enfants
et plus 13%
2 enfants 26%
1er enfant 61%
3 visites SF
et plus 19%
2 visites SF 51%
1 visite SF 30%
Plutôt pas satisfaite
Très satisfaite
Plutôt satisfaite
91% 8% 1%
« Service pour le rattachement de l’enfant très pratique »
1er enfant
30 ans
2 visites SF
au domicile
DMS : 3,9
jours
Très satisfaite
du service
« Super initiative de l’assurance maladie, ma SF m’a beaucoup aidé et remise en confiance »
« Très rassurant. Je l’ai recommandé à mes amies »
« Très bien , on se sent moins seule et on peut poser toutes les questions à un professionnel »
Données déclaratives post-accouchement
*
26
PRADO maternité : offrir le service sur l’ensemble du territoire en 2012
Généralisation du dispositif en 2012
Le programme sera lancé
dans 68 caisses
supplémentaires au 1er
trimestre 2012
7 caisses nécessitent des
modalités de service
adaptées pour un démarrage
sécurisé
Objectif 2012 : Couvrir 50%
des accouchements cibles
de la circonscription de la
CPAM et accompagner
80 000 femmes France
entière
Modalités de déploiement à
adapter du fait de la très
faible démographie de
sages femmes
Martinique
Guadeloupe
Guyane Réunion
Caisses lancées
Caisses lancement prévu le 17/02
Caisses à la densité de sages femmes
libérales très faible
Discussions en cours avec MSA et RSI
pour étendre le service à leurs assurées
27
Les 5 étapes de l’offre orthopédie
Éligibilité du patient au programme
Information de l’assuré avant l’intervention
Visite du Conseiller de l’Assurance Maladie
Initiation de la démarche aide à la vie
Prise en charge par le masseur-kinésithérapeute et/ou l’infirmier
Avant l’intervention
Pendant l’hospitalisation
De retour à domicile
1
2
3
4
5
28 28 28 28
Profil du patient adhérent au PRADO Orthopédie
Statistiques issues de la saisie des CAM
Femme
54%
Homme
46%
RÉÉDUCATION DE L'ÉPAULE
6
Nombre
adhérents
1
2
1
2
1
40-49 ans <20 ans >80 ans 70-80 ans 60-69 ans 50-59 ans
61 ans
Age
Moyen
6 visites
Visites
IDE (moy.)
7 visites
Visites
MK (moy.)
0
Recours
aide à la vie
RÉÉDUCATION DU GENOU
21
Nombre
adhérents
1
9
6
311
40-49 ans <20 ans >80 ans 70-80 ans 60-69 ans 50-59 ans
64 ans
Age
Moyen
18 visites
Visites
IDE (moy.)
9 visites
Visites
MK (moy.)
1
Recours
aide à la vie
RÉÉDUCATION DE LA HANCHE
25
Nombre
adhérents
1
6
12
6
50-59 ans 40-49 ans <20 ans >80 ans 70-80 ans 60-69 ans
65 ans
Age
Moyen
15 visites
Visites
IDE (moy.)
10 visites
Visites
MK (moy.)
2
Recours
aide à la vie
Très satisfait Plutôt satisfait NC
80% 7% 13%
Patiente , 88 ans, opérée de la hanche : « Je suis très satisfaite de ce service et toute ma famille
aussi. Mes enfants ont été très satisfaits d'avoir un interlocuteur et une personne qui s'occupe des
démarches administratives»
Patient, 61 ans, opéré du genou : « C’est très bien. Ce service, permet de rentrer chez soi sans se soucier
des prises de RDV. A continuer»
29
Le projet d’entreprise synthèse des objectifs de l’Assurance Maladie
Construire des relations constructives avec les acteurs du système de soins :
– Les organisations représentatives
• les syndicats PS
• les fédérations hospitalières
– les offreurs de soins
– les employeurs
– les pouvoirs publics
Développer la contractualisation
– Impulser une vie conventionnelle dynamique :
– Partager les objectifs de maîtrise médicalisée : ambulatoire, hospitalier, médico-social
– Promouvoir les bonnes pratiques et l’usage des référentiels
• Construire des relations
constructives avec les acteurs
du système de soins
• Développer la contractualisation
• Proposer des services
facilitateurs aux employeurs
• Ambition 2 : Prendre appui sur
des relations constructives avec
les partenaires
30
Les accords conventionnels
Profession
Signature
Parution JO
Entrée en vigueur
Revalorisation tarif. et
mesures démographie
Médecins Convention 26/07/2011 25/09/2012 26/03/2012
Transporteurs Avenant 27/07/2011 21/10/2011 1/04/2012
Infirmiers Avenant 28/09/2011 26/11/2012 27/05/2012
M K Avenant 30/11/2011 14/01/2012 15/07/2012
Sage Femmes Avenant 09/01/2012 14/03/2012 15/09/2012
Orthoptistes Avenant 08/03/2012 05/05/2012 06/11/2012
Orthophonistes Avenant 29/03/2012 05/05/2012 06/11/2012
Pharmaciens Convention 04/04/2012 04/05/2012 05/11/2012
Chirurgiens-
dentistes
Avenant 16/04//2012 En attente Non définie
ACIP 15/05/2012 En attente Non définie
31
La convention médicale :
un nouveau partenariat en faveur de la qualité des soins
32
Les Trois grandes priorités de la convention médicale
1. Renforcer l’accès aux soins
2. Mieux reconnaître la qualité des soins
3. Moderniser et simplifier les conditions d’exercice
32 LA NOUVELLE CONVENTION MEDICALE
33
Trois grandes priorités de la convention médicale
1. Renforcer l’accès aux soins :
– Développement du tiers payant pour les patients défavorisés
• Généralisation du tiers payant social aux bénéficiaires ACS
• Possibilité d’extension du tiers payant à la main du médecin
– Harmoniser l’offre de soins dans les zones déficitaires
• Création de deux options
– Option Démographie : installation en zones déficitaires ou à proximité
– Option Santé Solidarité Territoriale : exercice partiel dans ces zones
33 LA NOUVELLE CONVENTION MEDICALE
34
Trois grandes priorités de la convention médicale
2. Mieux reconnaître la qualité des soins :
– Rémunération sur objectifs de santé publique basé sur un système par points (1300 points au total)
– 4 Volets :
– Organisation du cabinet : dossier médical informatisé, LAP, télétransmission, usage des téléservices
– Suivi pathologies chroniques : diabète, HTA
– Prévention : grippe, dépistage des cancers du sein, cancer du col de l’uterus, vasodilatateur, antibiotique
– Prescription de médicaments : Antibiotiques, Statines, Antihypertenseurs, Antidépresseurs
– Liberté d’adhérer ou non au dispositif
34 LA NOUVELLE CONVENTION MEDICALE
Pratique médicale
24 indicateurs
35
Avenant n°3 à la convention des infirmières libérales
Signé le 28 septembre 2011
Paru au JO du 26 novembre 2011
36
• Améliorer la répartition de l’offre de soins sur le territoire – Révision des zonages par les ARS (dispositions de la loi HPST et loi Fourcade)
– Consolider et faire évoluer l’expérimentation pour continuer à réduire les disparités démographiques
– Faire évoluer les critères de zonage avec doublement du nombre de zones « très sous dotées » et « sur dotées »
• Valoriser l’activité infirmière – Impliquer les infirmières dans l’amélioration de la prise en charge des patients
– Prévoir des mesures de revalorisation structurantes pour la profession (revalorisation de l’IFD) orientée notamment vers une valorisation de la prise en charge à domicile des patients lourds (création des majorations MAU et MCI)
• Moderniser les échanges entre les infirmiers et l’assurance maladie – Simplifier la gestion des pièces justificatives en visant à la dématérialisation des
prescriptions et dans l’attente de la mise en œuvre de la prescription électronique : expérimenter un dispositif de scannérisation des ordonnances (SCOR) avec transfert par voie électronique à l’assurance maladie
Objectifs des principales mesures
37
Comparaison zonage MRS 2009 et zonage retenu avec doublement des
zones (SSIAD + CSI)
Améliorer la répartition de l’offre de soins sur le territoire
38
Le projet d’entreprise synthèse des objectifs de l’Assurance Maladie
• Mise en place du teleservice
compte AT MP accessible
depuis
• Construire des relations
constructives avec les acteurs du
système de soins
• Développer la contractualisation
• Proposer des services facilitateurs
aux employeurs
• Ambition 2 : Prendre appui sur
des relations constructives avec
les partenaires
39
Le compte ATMP
• 233 000 comptes AT/MP ont déjà été ouverts, dont près de la moitié par des entreprises de plus de 150 salariés.
• Le compte AT/MP permet aux entreprises de – consulter leurs taux de cotisation notifiés,
– de faire le point en temps réel sur les sinistres récemment reconnus impactant leurs futurs taux
– de disposer des barèmes des coûts moyens de leur secteur d’activité.
• L'Assurance Maladie met en œuvre des flux EDI au service des employeurs pour télétransmettre les attestations de salaire.
• Ce service accessible sur net-entreprises.fr est proposé à toutes les entreprises cotisantes au régime général.
• Montée en charge de la dématérialisation des déclarations des accidents de travail :
– 495 891 DAT ont été enregistrées à fin octobre 2011 sur un an
40
Le projet d’entreprise synthèse des objectifs de l’Assurance Maladie
• Conforter l’organisation du réseau
• Accroître l’efficience de la fonction
informatique
• Renforcer la politique de maîtrise
des risques
• Poursuivre la lutte contre la fraude
• Ambition 3 : Renforcer
l’efficacité collective de notre
service public
• Conforter l’organisation du réseau,
c’est :
– Renforcer la coordination régionale de la
GDR
– Consolider le nouveau maillage
territorial
– Améliorer la performance collective par
les mutualisations entre organismes
• Accroître l’efficience de la fonction
informatique
– Une nouvelle organisation de la fonction
informatique moins dispersée
– L’augmentation de la capacité de
développement notamment au profit des
téléservices
41
L’évolution de la charge de travail
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 201144 554 424 45 886 197 47 108 815 47 429 060 48 371 690 48 885 570 49 578 540 49 715 225 50 028 691
1 085 054 854 1 091 983 397 1 123 199 055 1 125 740 318 1 145 675 256 1 159 607 064 1 179 464 348 1 192 653 667 1 214 437 431
Population protégée et
production en décomptes
Evolution de la population protégée et des décomptes Assurance Maladie
41 000 000
42 000 000
43 000 000
44 000 000
45 000 000
46 000 000
47 000 000
48 000 000
49 000 000
50 000 000
51 000 000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
1 000 000 000
1 050 000 000
1 100 000 000
1 150 000 000
1 200 000 000
1 250 000 000
Population protégée RG hors SLM
Production en décomptes France entière
• En tendanciel, les charges de travail de l’assurance maladie sont en
augmentation constante
• La population protégée et le nombre de
décomptes PN
• Le nombre d’appels sur les PFS
42
Les charges de gestion
*
* 2011 : résultat provisoire
Coût Bénéficiaire Pondéré (BAP puis BCP à/c 2009)
64,70
62,06
60,00
61,00
62,00
63,00
64,00
65,00
66,00
67,00
68,00
69,00
70,00
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
moyenne
écat max/min entre cpam
1,97 2,00 1,991,93 1,94
1,861,90
1,65 1,68
1,51,61,71,81,92,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
• Evolution du ratio charges de gestion sur
prestations versées
(risque Maladie y compris CMU-C et AME)
4,70%
3,61%
2,50%
3,00%
3,50%
4,00%
4,50%
5,00%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
• Diminution continue du coût de
gestion de l’unité d’œuvre
bénéficiaire consommant pondéré
(en euros courants)
43
Page courante
EN SYNTHESE, UN PREMIER BILAN CENTRE SUR LA PREMIERE PARTIE DE LA COG 2010-2013
Les réductions d’effectifs
44
L’informatique un outil au service de l’efficience
• Les gains prévus en 2012
– Programme 1 • Bornes multiservices (GAAM nouvelle
génération)
• Téléservices Assurés
• Automatisation commande CEAM
• Attestation IJ
– Programme 2 • Projet Transport sanitaire
• Autres Téléservices PS
– Simplification réglementation • Prestations en espèces
• Nouvelles règles de gestion des droits
• Quick Wins déjà développés en 2011 dont les effets vont se poursuivre en 2012
– DSIJ
– Echanges de données sur l’ouverture des droits
– Attestation de droits en ligne
– Scan Ordo
– Injecteur protocole de soins électronique
• Quick Win prévu en 2012 – Liaison médico-administrative
automatisée sur l’exonération ticket
modérateur
– Liaison médico-administrative
automatisée Avis Arrêt de Travail et Invalidité
– Liaison médico-administrative
automatisée Accident du Travail et
Rentes
– Injection automatique des Avis
Arrêt de Travail
– Attribution immédiate de la CMU-C
aux bénéficiaires du RSA socle
– CLOE emails : envoi de courrier via
le compte assuré
– Automatisation des opérations de
régularisations des PN
45
Gagner en efficience avec les « Quick Wins »
• Exemple sur la gestion des PN :
– Développement des FSE
– Extension du périmètre Synergie (FSP)
– Téléservices du programme 2
– Scannérisation des ordonnances
pharmacies
Actions 2011 attendues en gains d'ETP pour la GESTION DES PN :
Développement des FSE 867 760 114,11%
Solde Effectif Global
Effectif Global
2010 (compta ana)10 619
6 918
Synergie Optique 230 230 100,00%Gain Global attendu 2011-2013
Gain Global
attendu 2011-20132 588
2 588
Synergie Sages-femmes 0 8 0,00% Gain réalisé au
31-déc-2011
Gain réalisé au
31-déc-20111 113
1 113
Programme 2 Transports 0 0 10%
Scannérisation des ordonnances
pharmacies15 0
GESTION DES PN 1 113 998 111,48%
Part des effectifs
GESTION DES PNEffectifs
Gains ETP
réalisés
Objectif
gains ETP
Taux d'atteinte
Objectif Gain
d'ETP 2011ACTIONS :
867
230
0 0 15
760
230
8 0 00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1 000
Développement des FSE Synergie Optique Synergie Sages-femmes Programme 2
Transports
Scannérisation des
ordonnances
pharmacies
Gains ETP réalisés
Objectif gains ETP
Les 1 113 ETP gagnés au
31-déc-2011 représentent 10%
des effectifs 2010 dédiés
au Pôle Gestion des PN
10%
24%
66%
Solde Effectif Global
Gain Global attendu 2011-2013
Gain réalisé au 31-déc-2011
GESTION DES PN :
Réalisation 2011 en terme de Gain d'ETP
Actions 2011 attendues en gains d'ETP pour la GESTION DES PN :
Développement des FSE 867 760 114,11%
Solde Effectif Global
Effectif Global
2010 (compta ana)10 619
6 918
Synergie Optique 230 230 100,00%Gain Global attendu 2011-2013
Gain Global
attendu 2011-20132 588
2 588
Synergie Sages-femmes 0 8 0,00% Gain réalisé au
31-déc-2011
Gain réalisé au
31-déc-20111 113
1 113
Programme 2 Transports 0 0 10%
Scannérisation des ordonnances
pharmacies15 0
GESTION DES PN 1 113 998 111,48%
Part des effectifs
GESTION DES PNEffectifs
Gains ETP
réalisés
Objectif
gains ETP
Taux d'atteinte
Objectif Gain
d'ETP 2011ACTIONS :
867
230
0 0 15
760
230
8 0 00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1 000
Développement des FSE Synergie Optique Synergie Sages-femmes Programme 2
Transports
Scannérisation des
ordonnances
pharmacies
Gains ETP réalisés
Objectif gains ETP
Les 1 113 ETP gagnés au
31-déc-2011 représentent 10%
des effectifs 2010 dédiés
au Pôle Gestion des PN
10%
24%
66%
Solde Effectif Global
Gain Global attendu 2011-2013
Gain réalisé au 31-déc-2011
GESTION DES PN :
Réalisation 2011 en terme de Gain d'ETP
46
Gagner en efficience avec les « Quick Wins »
• Exemple sur la gestion de la
relation client
– Attestation de droit/attestation IJ en
ligne dans le compte ameli
– Automatisation de bout en bout de
la commande de CEAM puis de
carte Vitale
– Déploiement de Cloé
– Introduction des nouvelles bornes
multi services
Actions 2011 attendues en gains d'ETP pour la GESTION DE LA RELATION CLIENT :
Attestation de droit en ligne 44 20 217,95%Solde Effectif Global
Effectif Global
2010 (compta ana)9 866
9 111
SVI attestation de droit 0 0Gain Global attendu 2011-2013
Gain Global
attendu 2011-2013684
684
Commande de CEAM 0 13 0,28% Gain réalisé au
31-déc-2011
Gain réalisé au
31-déc-201171
71
CLOE 27 98 27,56% 1%
Nouvelle bornes multiservices 0 100 0,00%
GESTION DE LA RELATION
CLIENT71 231 30,58%
Part des effectifs
Gestion de la
Relation Client
Effectifs
Taux d'atteinte
Objectif Gain
d'ETP 2011ACTIONS :
Gains ETP
réalisés
Objectif
gains ETP
44
0 0
27
0
20
0
13
98 100
0
20
40
60
80
100
120
Attestation de droit en
ligne
SVI attestation de droit Commande de CEAM CLOE Nouvelle bornes
multiservices
Gains ETP réalisés
Objectif gains ETP
GESTION DE LA RELATION CLIENT :
Réalisation 2011 en terme de Gain d'ETP
Les 71 ETP gagnés au 31-déc-2011
représentent 1% des effectifs 2010
dédiés au Pôle Gestion de la Relation Client
92%
7% 1%Solde Effectif Global
Gain Global attendu 2011-2013
Gain réalisé au 31-déc-2011
Actions 2011 attendues en gains d'ETP pour la GESTION DE LA RELATION CLIENT :
Attestation de droit en ligne 44 20 217,95%Solde Effectif Global
Effectif Global
2010 (compta ana)9 866
9 111
SVI attestation de droit 0 0Gain Global attendu 2011-2013
Gain Global
attendu 2011-2013684
684
Commande de CEAM 0 13 0,28% Gain réalisé au
31-déc-2011
Gain réalisé au
31-déc-201171
71
CLOE 27 98 27,56% 1%
Nouvelle bornes multiservices 0 100 0,00%
GESTION DE LA RELATION
CLIENT71 231 30,58%
Part des effectifs
Gestion de la
Relation Client
Effectifs
Taux d'atteinte
Objectif Gain
d'ETP 2011ACTIONS :
Gains ETP
réalisés
Objectif
gains ETP
44
0 0
27
0
20
0
13
98 100
0
20
40
60
80
100
120
Attestation de droit en
ligne
SVI attestation de droit Commande de CEAM CLOE Nouvelle bornes
multiservices
Gains ETP réalisés
Objectif gains ETP
GESTION DE LA RELATION CLIENT :
Réalisation 2011 en terme de Gain d'ETP
Les 71 ETP gagnés au 31-déc-2011
représentent 1% des effectifs 2010
dédiés au Pôle Gestion de la Relation Client
92%
7% 1%Solde Effectif Global
Gain Global attendu 2011-2013
Gain réalisé au 31-déc-2011
47
Une organisation de la fonction informatique plus efficiente.
• Une refonte de l’organisation de la fonction informatique rendue nécessaire.
– Pour dans un contexte budgétaire difficile délivrer aux acteurs du réseau des
outils facilitateurs pour développer les téléservices.
• Le constat
– Une capacité insuffisante pour réaliser l’ensemble des besoins d’évolution de
l’outil informatique de la branche requis pour accompagner la mise en œuvre
des orientations de la COG ainsi que pour réaliser la maintenance corrective et
réglementaire du système actuel
– Une trop grande dispersion des ressources humaines et des compétences
complexifiant la constitution d’équipes homogènes et efficientes
– Une complexité des processus
48
La cartographie actuelle
49
Synthèse des enjeux d’évolution envisagés
LES ENJEUX
D’EVOLUTION
INTERET
Renforcer la capacité de
développement informatique
•Pour réussir la mise en œuvre du schéma directeur des systèmes
d’information
•Pour simplifier un certain nombre de travaux en caisse et en échelon du
service médical
•Pour intégrer rapidement les évolutions règlementaires futures
Recentrer l’informatique sur le
cœur de métier de l’Assurance
Maladie
•Pour mettre l’ensemble des moyens (humains, matériels et financiers) au
service du métier
Créer une plus grande
cohérence entre l’exploitation
informatique et le développement
logiciel
•Pour fluidifier le cycle de vie des projets, notamment l’intégration, la recette et
le déploiement
Disposer d’une informatique plus
efficiente
•Pour redéployer les ressources sur le développement et réduire les coûts de
gestion du SI
•Pour faciliter le travail au quotidien au sein du réseau et répondre aux
missions nouvelles en dégageant des gains de productivité pour faire face au
cadre budgétaire contraint de la COG
Développer les parcours
professionnels individuels afin
d’offrir de nouvelles perspectives
au travers de la valorisation et
l’évolution des compétences
•Pour permettre, au personnel d’exploitation informatique qui le souhaite, une
évolution progressive de ses compétences vers le développement logiciel
•Pour développer des passerelles permettant au personnel de diversifier les
domaines métiers sur lesquels il exerce ses compétences
•Pour capitaliser sur les compétences informatiques internes (MOE et MOA)
et les placer au cœur des évolutions
50
Les principes de la transformation
• La cible fonctionnelle et organisationnelle envisagée est basée sur deux grands principes directeurs :
– L’organisation de l’ensemble des moyens informatiques autour de domaines métier
• Structuration des développements informatiques dans des grands pôles de compétences fonctionnelles alignés sur les domaines métier de l’Assurance Maladie
• Structuration de l’exploitation informatique autour des domaines de l’Assurance Maladie permettant de spécialiser chaque centre d’exploitation sur un ou plusieurs domaines métier en cohérence avec les grands pôles de compétences fonctionnels de développement
– La mutualisation de certaines fonctions d’exploitation permettant d’augmenter la qualité de service et d’optimiser les coûts de gestion du système d’information
• Centralisation de l’ensemble des infrastructures au sein de deux sites spécialisés
• Centralisation de la fonction de supervision des infrastructures permettant d’atteindre un niveau de services de type 24h/24h et 7j/7j et d’accroître la capacité de réactivité face à la survenance d’incidents d’exploitation
51
Réflexions sur la cible organisationnelle La cartographie des pôles de compétences fonctionnelles
Pôle OUEST
« Informatique de gestion »
« Relations Clients »
« Services de facilitation et
services en santé»
« Référentiels Nationaux »
Pôle RHÔNE-ALPES
« Prestations »
Pôle PARIS-VAL de SEINE
« Outils & services informatiques »
« GED »
« Informationnel »
« Supervision »
« Infrastructure »
« Infrastructure »Pôle OUEST
« Informatique de gestion »
« Relations Clients »
« Services de facilitation et
services en santé»
« Référentiels Nationaux »
Pôle RHÔNE-ALPES
« Prestations »
Pôle PARIS-VAL de SEINE
« Outils & services informatiques »
« GED »
« Informationnel »
« Supervision »
« Infrastructure »
« Infrastructure »
« Régimes partenaires »
« Editique &multicanal »
52
Le projet d’entreprise synthèse des objectifs de l’Assurance Maladie
• Conforter l’organisation du réseau
• Accroître l’efficience de la fonction
informatique
• Renforcer la politique de maîtrise
des risques
• Poursuivre la lutte contre la fraude
• Ambition 3 : Renforcer
l’efficacité collective de notre
service public
• L'efficacité de la lutte contre la
fraude, les fautes et les abus doit
être renforcée pour garantir une
utilisation optimale des deniers
publics.
• Objectifs :
– Renforcer les programmes nationaux et
loco régionaux de contrôle contentieux
et lutte contre la fraude
– Se doter d’outils et de structures plus
efficients
– Améliorer la connaissance du niveau
réel de la fraude en la distinguant des
fautes et abus
53
Les enjeux liés à l’évolution des dépenses
• Lutter contre la fraude et les abus :
Evolution du montant des fraudes, des activités fautives et abusives détectées et
stoppées depuis 2005
13
143 160 151,6 156,3120118
274
434
585,6
741,9
861,9
131
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
k€
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Montant annuel Montant cumulé
2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTAL
Nombre de
pénalités
notifiées
(Article L.162-
1-14 du CSS)
48 201 521 560
1 132
64% assurés
33% PS
(dont 76
médecins)
1 395
73,5% assurés
26% PS
(dont 48
médecins)
3 857
Nombre de
sanctions
financières
notifiées T2A
(Article L.162-
1-18 du CSS)
0 0 19 74 213 117 423
Nombre de
médecins mis
sous accord
préalable
(MSAP)/ IJ*
44 120 107 21 143 38 473
Nombre de
saisines
ordinales
déposées
422 444 291 426 329 346 2 258
Nombre de
peines de
prison
143 251 211 273 219 200 1 297
2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTAL
Nombre de
pénalités
notifiées
(Article L.162-
1-14 du CSS)
48 201 521 560
1 132
64% assurés
33% PS
(dont 76
médecins)
1 395
73,5% assurés
26% PS
(dont 48
médecins)
3 857
2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTAL
Nombre de
pénalités
notifiées
(Article L.162-
1-14 du CSS)
48 201 521 560
1 132
64% assurés
33% PS
(dont 76
médecins)
1 395
73,5% assurés
26% PS
(dont 48
médecins)
3 857
Nombre de
sanctions
financières
notifiées T2A
(Article L.162-
1-18 du CSS)
0 0 19 74 213 117 423
Nombre de
sanctions
financières
notifiées T2A
(Article L.162-
1-18 du CSS)
0 0 19 74 213 117 423
Nombre de
médecins mis
sous accord
préalable
(MSAP)/ IJ*
44 120 107 21 143 38 473
Nombre de
saisines
ordinales
déposées
422 444 291 426 329 346 2 258
Nombre de
médecins mis
sous accord
préalable
(MSAP)/ IJ*
44 120 107 21 143 38 473
Nombre de
saisines
ordinales
déposées
422 444 291 426 329 346 2 258
Nombre de
peines de
prison
143 251 211 273 219 200 1 297
• Nombre de fraudes ayant donné lieu à des
actions en 2011 : 16 500
• Moyens participants à la lutte contre la fraude
:
– DRSM :
• 344 ETP praticiens conseil
• 291 ETP personnels administratifs
– Caisses :
• 996 agents.
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