entrevista e historia clÍnica

ENTREVISTA e ENTREVISTA e HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Dra Cristina Grau i OssóR2 MFyC Hospital Bidasoa

Junio 2012

OBJETIVOSOBJETIVOS• Comunicación asistencial y entrevista clínica.

• Historia clínica.

• Estudio.

• Conclusiones.

• Bibliografía.

Realizar buena práctica medicina implica integrar 4 aspectos:

– Conocimientos médicos.

– Habilidades comunicación.

– Manejo técnicas de exploración.

– Habilidad para tomar decisiones.

COMUNICACIÓN COMUNICACIÓN ASISTENCIAL Y ASISTENCIAL Y ENTREVISTA CLÍNICAENTREVISTA CLÍNICA

Según modelo entrevista clínica semi estructurado

de Borrell (1989), la entrevista clínica 2 fases:

– Fase exploratoria: • Contacto.

• Antecedentes personales.

• Motivo consulta.

• Exploración física y exploraciones

complementarias.

– Fase resolutiva:• Plan tratamiento.

FASE EXPLORATORIA ENTREVISTA CLÍNICAFASE EXPLORATORIA ENTREVISTA CLÍNICA

Objetivos:• Conectar con paciente y/o familia.

• Facilitar al paciente y/o familia a proporcionar información

diagnóstica.

• Averiguar naturaleza y historia del

problema de salud del paciente.

Conectar con paciente y/o familiaConectar con paciente y/o familia

• Objetivo:– Establecer contacto.– Iniciar una relación de confianza.– Mostrar respeto hacia las personas.

• Técnicas:– Saludar.– Contacto físico y/o visual.– Acomodar.– Llamar al paciente por su nombre.

Facilitar al paciente y/o familia a Facilitar al paciente y/o familia a proporcionar información diagnósticaproporcionar información diagnóstica

• Objetivo:– Mostrar interés, preocupación y respeto por

el paciente para facilitar el intercambio de información.

• Técnicas:– Escucha activa con facilitaciones

verbales y no verbales.– Preguntas abiertas.

FASE RESOLUTIVA ENTREVISTA CLÍNICAFASE RESOLUTIVA ENTREVISTA CLÍNICA

• Objetivo:– INFORMAR de lo que le pasa al paciente, del

resultado de las pruebas realizadas y de cual va a ser el plan de actuación y tratamiento.

– COMPROBAR que ha sido recibida,

entendida y aceptada.

• Técnicas:– Encabezamientos.

– Palabras y frases cortas.

– Orden: recuerdan lera y última.

– Información escrita.

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• Documento personal, médico y legal.

• Único que refleja y certifica la relación, actuaciones, exploraciones y decisiones en la relación con el paciente.

• Indispensable que se realice de

forma sistemática y lo más

unificadamente posible.

FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICAFORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA

• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios, tratamiento recibido y

evolución en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICAFORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA

• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.

• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios, tratamiento recibido y evolución

en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALESNO HACER COPY-PAST SINO

COMPROBARLOS Y ACTUALIZARLOS SIEMPRE.

• Alergias medicamentosas.• FRCV (HTA/DM/DL) si pacientes >40-50 años. • Antecedentes médicos (orden cronológico).• Antecedentes quirúrgicos (orden cronológico).• Historia ginecológica (GAP, FUR,

Método anticonceptivo).• Hábitos tóxicos (consumo alcohol y tabaco).• Tratamiento habitual actualizado.• Situación basal

(si pacientes crónicos y/o ancianos).

Antecedentes médicosAntecedentes médicos

• Cardiópata: ecocardio con FEVI, prueba esfuerzo, necesidad marcapasos/DAI (cuando y motivo), bypass/angioplastia, FA (tipos), clase funcional.

• EPOC/Asma: espirometria con

FEV1, saturación basal,

PeakFlow basal.• IRC: Última creatinina y FG.• …

FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.

• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios,tratamiento recibido y evolución

en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUALENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL• Narración sencilla y cronológica.• Expresión libre del paciente.• Guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio:

– DONDE: localización e irradiación.– CUANDO empezó, duración, evolución y situación actual.– CALIDAD: cómo es.– CANTIDAD: intensidad y grado de incapacidad.– FACTORES: desencadenantes, agravantes y atenuantes.– ASOCIACIONES con otras síntomas.– CREENCIAS: ¿a qué cree el paciente que se deben

los síntomas?• Completar interrogatorio con anamnesis por

aparatos señalando datos “positivos” y “negativos”.• Dar otra oportunidad al paciente de añadir algo

más que se ha acordado o que le preocupe.• Resumen

FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.

• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios,tratamiento recibido y evolución

en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

EXPLORACIÓN FÍSICA (1)EXPLORACIÓN FÍSICA (1)

Realizar forma rigurosa y sistemática “desde la cabeza a los pies”

1.Constantes-Situación hemodinámica (obligatoria en toda historia):

– Tensión arterial (TA)

– Frecuencia cardíaca (FC)

– Temperatura (Tº)

– Saturación oxígeno (SatO2)

– Frecuencia respiratoria (FR) y

glucemia (Gluc)opcional según clínica

EXPLORACIÓN FÍSICA (2)EXPLORACIÓN FÍSICA (2)

2. Aspecto general:– Actitud y sensorio:

• ¿consciente? ¿orientado? ¿colaborador?

– Situación nutrición, hidratación y perfusión.

– Situación, impresión, datos objetivos:• buen estado general, nervioso,

impresiona de gravedad,

eupneico/taquipneico+/- uso musculatura

accesoria,…

3. Piel y faneras:• Lesiones, cicatrices,…

EXPLORACIÓN FÍSICA (3)EXPLORACIÓN FÍSICA (3)

4. Cabeza y cuello (opcional depende clínica):– Adenopatías.

– Soplos carotídeos.

– Ingurgitación yugular.

– Exploración boca y faringe.

– Otoscopia.

EXPLORACIÓN FÍSICA (4)EXPLORACIÓN FÍSICA (4)

5.Tórax:‒Auscultación cardíaca:

•Rítmica o arrítmica.

•Soplos.

‒Auscultación respiratoria:•Murmullo vesicular conservado.

•Ruidos sobreañadidos:•Crepitantes.

•Roncus.

•Sibilancias inspiratorias y/o espiratorias.

EXPLORACIÓN FÍSICA (5)EXPLORACIÓN FÍSICA (5)6. Abdomen:

– Inspección:• Forma, cicatrices, distensión, hematomas, estrías, circulación colateral.

– Auscultación:• Ruidos abdominales ausentes, normales o aumentados.

– Percusión:• Matidez/timpanismo.

– Palpación superficial y profunda:• Blando/duro.

• Depresible.

• Masas.

• Hepatoesplenomegalia.

• Defensa.

• Signos irritación peritoneal : Blumberg (sensibilidad

rebote positiva), Murphy (positivo en colecistitis aguda).

• Hernias.

• Ascitis.

• Puño-percusión lumbar.

• Pulsos femorales.

EXPLORACIÓN FÍSICA (6)EXPLORACIÓN FÍSICA (6)7. Ano-rectal (opcional depende clínica):

– Inspección:• Fisuras.

• Fístulas.

• Hemorroides.

– Tacto:• Esfínter hiper/hipotónico.

• Ampolla rectal con o sin heces.

• Fecaloma.

• Masas.

• Próstata.

• Características heces en dedo guante

(color normal, melenas, rectorragia..)

EXPLORACIÓN FÍSICA (7)EXPLORACIÓN FÍSICA (7)

8. Genitales externos y exploración ginecológica mujer (opcional depende clínica).

9. Extremidades:– Edemas con/sin fóvea.

– Insuficiencia venosa.

– Úlceras.

– Pulsos.

– Signos de trombosis venosa.

10. Neurológica.

FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.

• Pruebas complementarias.• Comentarios, tratamiento recibido y evolución

en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1)

Debemos conocer las limitaciones, el coste,

riesgos, contraindicaciones de

cada prueba y las molestias que le pueden ocasionar al enfermo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (2)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (2)

• Pruebas de laboratorio:– A/S.

– Gasometría (especificar FIO2).

• ECG:– describir ritmo, frecuencia, eje y

existencia signos de bloqueo, isquemia y hipertrofia.

• Radiología.• Otras (TC, ECO,…)

FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.

• Comentarios, tratamiento recibido y evolución en Urgencias.

• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

COMENTARIOS,TRATAMIENTO COMENTARIOS,TRATAMIENTO RECIBIDO Y EVOLUCIÓNRECIBIDO Y EVOLUCIÓN

• Tratamientos efectuados.• Reflejar todos los cambios que

se produzcan en su sintomatología, exploración y evolución en general (especificando hora en la que se producen).

• Nuevas exploraciones complementarias.

• Interconsultas con especialistas.

FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios,tratamiento recibido y evolución en

Urgencias.

• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

JUICIO DIAGNÓSTICOJUICIO DIAGNÓSTICO

Siempre “legibles”, sin iniciales o siglas que lleven a confusiones.

ESTUDIOESTUDIO

ALERGIAS MEDICAMENTOSASALERGIAS MEDICAMENTOSAS

FACTORES RIESGO CARDIOVASCULARFACTORES RIESGO CARDIOVASCULAR

ANTECEDENTES MÉDICOSANTECEDENTES MÉDICOS

ANTECENDENTES QUIRÚRGICOSANTECENDENTES QUIRÚRGICOS

TRATAMIENTO ACTUALIZADOTRATAMIENTO ACTUALIZADO

SITUACIÓN BASALSITUACIÓN BASAL

CONSTANTESCONSTANTES

EVOLUCIÓN MÉDICAEVOLUCIÓN MÉDICA

CONCLUSIONES ESTUDIOCONCLUSIONES ESTUDIO• Seguir registrando alergias.

• Recordar TODOS registrar FRCV pacientes >40-50a

• Seguir registrando antecedentes médicos y quirúrgicos.

• Insistir TODOS en actualizar tratamiento médico.

• No olvidarse TODOS registrar situación

basal en crónicos y/o >65 años.

• Registrar TODOS constantes vitales

aunque sea patología banal.

• Registrar TODOS evolución.

CONCLUSIONES (1)CONCLUSIONES (1)

• La HC es un documento médico-legal (sólo servirá lo que escribes y cómo lo escribes, nunca lo que no quede reflejado).

• Evita poner abreviaturas e iniciales

(tú las entiendes, ¿y los demás?).

• Siempre que puedas, recoge

los datos cronológicamente.

CONCLUSIONES (2)CONCLUSIONES (2)• Haz la historia en el momento de obtenerla…horas

después puede haber “fallos de memoria”.

• Preservar la intimidad y confidencialidad con el paciente y la familia al informarla.

• Una buena relación desde el

principio y la información periódica

pueden evitar “descontentos” y

posteriores problemas.

Un cirujano me dijo, aunque le salves la vida a un paciente en el quirófano él sólo recordará si le ha quedado bien la cicatriz.

Nuestros pacientes, recordaran

si los hemos tratado bien o no.

EMPATÍA:

ponernos en situación del paciente y

proporcionarle lo que nos gustaría a

nosotros si nos

encontráramos en una

situación similar

INFORMACIÓNINFORMACIÓN

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

• Julián Jiménez A, Tutor Martínez A . Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias Complejo Hospitalario Toledo. 3ªedición 2010.

• Laín Entralgo P. La historia clínica.

3ª edición 1998.