escolioses idiopáticas aula
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FABIANO FONSECA RODRIGUES DE SOUZA CIRURGIA DA COLUNA FACULDADE DE MEDICINA ABC
DEFINIO
Deformidade tridimensional coluna vertebral, de causa ainda desconhecida, caracterizada por um desvio no plano frontal maior que 10 Inclui alteraes no plano sagital e rotacional Desvia a coluna da linha mdia no plano frontal e a maior rotao est localizada no pice da curva (vrtebra apical ou de maior rotao) A rotao se faz em direo convexidade da curva que produz a giba costal, deformidade torcica tpica com proeminncia observada no teste de Adams
COLUNA NORMAL No apresenta desvios no plano sagital Curvaturas:
Cifose torcica: 20 a 45 Lordose lombar: 35 a 60
DEFINIO
Geralmente a escoliose ao nvel da coluna torcica acompanhada de diminuio da cifose fisiolgica (hipocifose) Efeito de Hueter-Volkmann: encunhamento do disco e do corpo vertebral supresso do crescimento do lado cncavo da curva remodelagem e/ou crescimento assimtrico
ETIOLOGIA
Teorias
Gentica
Gmeos monozigticos: 92%; dizigticos: 63%
Anormalidade do desenvolvimento do SNC Diminuio na produo de melatonina pela glndula pineal Receptores para a melatonina, ao nvel do tronco e da medula espinhal, que interfeririam no equilbrio
Alteraes do colgeno Alterao do crescimento vertebral
Aplicao das foras de Heuter-Volkmann provoca o crescimento assimtrico Siringomielia tem a incidncia aumentada em pacientes com escoliose e pode ser resultado da compresso direta dos tratos sensitivo-motores da medula
Alteraes ao nvel do SNC: difcil saber se primria ou secundria
CLASSIFICAO LOCALIZAO Cervical: pice entre C2 e C6 Cervicotorcica: pice entre C7 e T1 Torcica: pice entre T2 e T11 Toracolombar: pice entre T12 e L1 Lombar: pice entre L2 e L4 Lombossacral: pice entre L5 e S1
CLASSIFICAO LOCALIZAO
pice da curva:
Pode ser um disco ou vrtebra que o mais deslocado da linha mdia, de maior rotao e que, geralmente, o mais horizontal Define a extenso da curva e determinada pelas vrtebras proximal e distal mais inclinadas em relao horizontal Parmetros para a mensurao pelo mtodo de Cobb
Vrtebra terminal:
A linha sacral mdia a linha bissetriz do sacro, e utilizada para acessar a compensao do tronco em relao base (pelve)
CLASSIFICAO IDADE DE SURGIMENTO Infantil: do nascimento aos 3 anos Juvenil: de 4 a 10 anos Adolescente: de 11 a 17 anos Adulto: acima de 18 anos
CLASSIFICAO TIPO DE CURVA Curva primria
a que primeiro se desenvolve Aquela que se desenvolve depois da formao da curva primria, na tentativa de compensar o tronco
Curva secundria ou compensatria
Curva Estrutural: mais rgida Curva No-estrutural: mais flexveis
CLASSIFICAO ETIOLGICA Idioptica (80%) Neuromuscular Relacionada a sndrome Congnita
HISTRIA CLNICA
Observar
Idade no momento do aparecimento da doena Histria familiar Velocidade de crescimento Sinais de puberdade Presena de menarca nas meninas
Quando a dor for significante, devemos questionar se realmente estamos frente a um caso de escoliose idioptica Curvas com rpida progresso e atpicas devem ser investigadas anormalidade mais frequente a siringomielia, associada malformao de Arnold Chiari
EXAME FSICO Avaliar:
Forma do tronco Compensao das curvas Exame neurolgico Desenvolvimento puberal
EXAME FSICO Paciente em p
Avaliamos por trs e pela frente Nivelamento dos ombros Posio das escpulas Forma da cintura Inclinao da pelve
Indica a existncia de discrepncia do comprimento dos membros inferiores Avaliado pela linha de prumo de C7 Medida em centmetros de desvio da linha do sulco interglteo
Compensao do tronco
TESTE DO FIO DE PRUMO
EXAME FSICO
Teste de Adams:
Realizado com a flexo da coluna, joelhos em extenso e as palmas das mos juntas Avaliar por trs, pela frente e pelos lados Verifica-se a rotao vertebral e o nvel da cifose A rotao pode ser quantificada com o uso do escolimetro Correlao clnico-radiogrfica entre o valor angular e a rotao, numa proporo mdia de 2 ou 3 por 1
A incapacidade de realizar a flexo do tronco ou as inclinaes laterais decorrentes de dor lombar ou de espasmos isquiotibiais, devemos suspeitar de infeco ou tumor
TESTE DE ADAMS
SIMETRIA DO TRINGULO DE TALHE
EXAME FSICO Paciente em p - Inspeo da pele
Manchas caf-com-leite Neurofibromatose Sardas axilares Hemangiomas Lipomas ou tufos pilosos na linha Disrafismo medular mdia ou na regio lombossacral
EXAME FSICO Paciente em p
Discrepncia de comprimento dos membros Desnivelamento da pelve
A pelve inclina para o lado do membro menor e se desenvolve uma curvatura de convexidade para o mesmo lado Rotao vertebral no est presente Proeminncia ocorre do lado oposto da convexidade da curva, isto , do lado do membro inferior mais longo O desvio desaparece quando a paciente avaliado sentado
EXAME NEUROLGICO
Avaliar
Equilbrio Marcha normal Marcha na ponta dos ps Marcha em calcanhares
Paciente deve agachar e levantar sozinho Reflexos dos membros superior, inferior e cutneoabdominal Alterao do reflexo cutneo-abdominal sugere alterao intra-raquidiana A siringomielia deve ser descartada
AVALIAO RADIOGRFICA
Radiografia ideal
Deve ser realizada em p (ortosttica) em duas incidncias, expondo toda a coluna em um nico filme PA
Perfil AP com inclinao lateral direita e esquerda
Irradiao de 4 a 7 vezes menor ao nvel das mamas e da tireide
Trao
Avalia a flexibilidade da curva Bom para verificar o nvel da artrodese Dvida: supinao ou ortosttica Curvas acima de 60
As radiografias de controle no devem incluir a incidncia em perfil
Irradiao maior No traz outros subsdios para o tratamento
INTERPRETAO DAS RADIOGRAFIAS Observar alteraes de partes moles Observar as partes sseas
Acunhamentos Hemivrtebras Barra ssea Indcios de disrafismos medulares Diastematomielia Espinha bfida
Existncia de todos os pedculos e distncia interpedicular Alterao pode sugerir tumor ou infeco
INTERPRETAO DAS RADIOGRAFIAS
Quantificao da curva ( Mtodo de Cobb)
Referncias: placa superior da vrtebra terminal cranial e a placa inferior da vrtebra caudal Desenha-se uma perpendicular a estas linhas medindo-se o ngulo entre elas Usar sempre os mesmos parmetros
A rotao vertebral maior no pice da curva e identificada pela assimetria dos pedculos e pelo maior deslocamento em relao linha mdia (Mtodo de Nash e Moe e de Perdriolli)
MTODO DE COBB
CLASSIFICAO DE NASH E MOE
CLASSIFICAO DE NASH E MOE
INTERPRETAO DAS RADIOGRAFIAS
Maturidade esqueltica
Fundamental na determinao do prognstico, evoluo e tratamento Mais utilizado o ndice de Risser
Ossificao da cartilagem de crescimento da apfise do osso ilaco Inicia e progride de anterior para posterior, e dividida em 5 graus Todo o processo leva de 18 a 24 meses
A cartilagem trirradiada se fecha antes do aparecimento da apfise do ilaco Atlas de Greulich Pyle
SINAL DE RISSER
Risser: maturao ssea1. 2. 3. 4. 5.0 a 25% 25% a 50% 50% a 75% 75% a 100% Fuso
Apfise ilaca
Sinais de TANNER: plos e sexo
INTERPRETAO DAS RADIOGRAFIAS
RNM
Estudar partes moles e elementos neurais Deve ser realizada em casos de escoliose idioptica infantil e juvenil com indicao cirrgica at 20% de alteraes da medula No adolescente, a curva torcica esquerda e com rpida progresso pode estar associada alterao medular
Mielo TC
Avalia melhor deformidade rotacional e angular muito grande Para descartar tumor, infeco, espondilolistese e alteraes renais
Cintilografia
PREVALNCIA E HISTRIA NATURAL
Curvas maiores de 10
Prevalncia total varia entre 0,5 a 3,0% Prevalncia de 1,5 a 3/1000 Infantil: 0,5% Juvenil: 10,5% Adolescente: 89% Precoce: antes dos 10 anos Tardio: depois dos 10 anos
Curvas maiores de 30
Distribuio por faixa etria
Classificao de acordo com o aparecimento
Maior tendncia a evoluir com deformidades graves e comprometimento pulmonar e cardaco
ESCOLIOSE IDIOPTICA INFANTIL
Curva torcica esquerda (90% dos casos) Meninos 3:2 Meninas Associao frequente com
Plagiocefalia Displasia do quadril Cardiopatia congnita Retardo mental 90% auto-limitada e de resoluo espontnea Provavelmente de etiologia postural intra-tero
Histria natural
As que progridem so de difcil manejo
ESCOLIOSE IDIOPTICA INFANTIL
Risco de progresso
Mtodo de Mehta: diferena entre os ngulos costovertebrais na vrtebra apical Diferena menor que 20
83% de chance de resoluo espontnea 84% de chance de progresso
Diferena maior que 20
Fases1 - No existe superposio da cabea da costela com o corpo vertebral 2 - Rotao vertebral maior, h sobreposio da cabea da costela
MEDIDA DO NGULO COSTOVERTEBRAL
ESCOLIOSE IDIOPTICA INFANTIL Difcil manejo da forma progressiva devido
rpida evoluo relacionada ao 1 estiro de crescimento Tratamento
Autores: colete gessado de Risser com trocas a cada 3 meses Aps os 4 anos, inicia-se com colete tipo TLSO ou Milwaukee Se a curva ultrapassar 50 indicado tratamento cirrgico
ESCOLIOSE IDIOPTICA INFANTIL
Instrumentao sem artrodese (Moe): intuito de ganhar altura do tronco Problemas: fratura da haste e das lminas Soluo: artrodese nas lminas com apoio de ganchos Artrodese: h necessidade de manter uso do colete durante todo o perodo Winter possvel ganhar em mdia 3 cm na altura do tronco com o uso da haste subcutnea telescopvel Revises para alongamento a cada 6 a 9 meses A maioria permanece descompensada ao trmino do tratamento, mesmo quando realizado hemiepifisiodese no pice Concluses: tratamento definitivo se verificado complicaes
ESCOLIOSE IDIOPTICA JUVENIL
Distribuio
Abaixo dos 6 anos Masculino 1,6 : 1 Feminino Direita = Esquerda
Acima dos 6 anos Feminino 2,7 : 1 Masculino Direita 3,9 : 1 Esquerda
Quando as curvas passam de 30, quase sempre so progressivas se no forem tratadas
Antes dos 10 anos: 1 a 3 por ano Depois dos 10 anos: 4 a 11 por ano
ESCOLIOSE IDIOPTICA DO ADOLESCENTE Forma mais comum Somente 5% progridem at 30 Distribuio quanto ao sexo
Curvas pequenas: masculino = feminino Curvas maiores de 20: feminino 4 : 1 masculino Curvas maiores de 40: feminino 8 : 1 masculino
FATORES DE RISCO DE PROGRESSO
Sexo
Feminino mais sujeito progresso da doena
A segunda fase do estiro do crescimento, quando o adolescente cresce, em mdia, de 6 a 10 cm por ano, um fator potencial de piora da deformidade, pois metade do crescimento se faz ao nvel do tronco Magnitude da curva
Pacientes Risser 0 e 1
Curvas menores de 19, a chance de piora de 22% Curvas maiores de 29, a chance aumenta para 68% (porm cai para 20% em pacientes Risser 3)
Localizao
Curvas com pice acima de T12 so mais sujeitas progresso do que curvas lombares isoladas
HISTRIA NATURAL NA VIDA ADULTA
O risco de progresso maior durante a fase de crescimento rpido, porm algumas curvas no se estabilizam aps o trmino do crescimento
Estudo Iowa: 2/3 dos pacientes apresentam a progresso aps a maturidade
Curvas menores que 30 permanecem estveis Curvas entre 50 e 75 ao nvel da coluna torcica continuam progredindo 1/ano Curvas lombares maiores de 30 progridem continuamente
Curvas maiores de 80 apresentam risco de mortalidade aumentada relacionada a cor pulmonale e insuficincia cardaca.Doena restritiva pulmonar pior quando coexistem com diminuio do dimetro nteroposterior do trax (hipocifose)
TRATAMENTO CONSERVADOR
Curvas menores de 20
A minoria delas progride Observao As curvas que tm menos de 25 devem ser reavaliadas a cada 4 a 12 meses (depende da fase de crescimento) Coletes: com a aplicao de foras externas haver modificao do crescimento vertebral Para isso necessrio que exista crescimento residual significativo Risser menor que 3
Curvas entre 25 e 30 progressivas
Curvas maiores de 40 a 45
Tratamento cirrgico se Risser 2-3
Curvas com mais de 30 aps a maturidade devem ser radiografadas a cada 5 anos para se detectar a existncia de progresso
Curvas com progresso de 1 por ms devem ser tratadas, mesmo que sejam menores de 20
Coletes: com a aplicao de foras externas evita-se a progresso da curva Para isso necessrio que exista crescimento residual significativo Risser menor que 3
Estimulao eltrica: comprovadamente ineficaz; resultados bem piores que os casos tratados com colete
Coletes
Milwaukee (CTLSO):
Colete de perfil alto, com um anel cervical para apoio occipitomentoniano. Pode ser usado em curvas com pice acima de T8, mas os melhores resultados so observados abaixo deste nvel Colete de perfil baixo abaixo das axilas Boa utilizao em curvas abaixo de T8 Colete de uso noturno em que o paciente fica inclinado para o lado da convexidade da curva. Eficaz nas curvas toracolombares e lombares isoladas (que no tenham desenvolvido curva compensatrio acima) Utilizada 23 horas por dia Retirada demora 9 meses Iniciar entre 12 a 18 meses aps a primeira menstruao Retira-se durante 6 horas por dia por 3 meses. Se no houver progresso da curva retira-se por 12 horas por dia por mais 3 meses. Havendo manuteno da correo, retira-se do uso noturno aps 3 a 6 meses.
Boston (TLSO):
Charleston:
Modo de uso:
COLETES
TRATAMENTO CIRRGICO
Indicao
Magnitude da curva Curvas torcicas maiores de 40 a 50 em pacientes imaturos (Risser 2-3) Pacientes maduros menor risco de progresso curvas maiores de 50
Deformidade clnica Padro da curva Curvas nicas deixam o tronco mais descompensado
Risco de progresso Maturidade esqueltica
Pacientes com curvas lombares ou toracolombares de mais de 35 geralmente apresentam uma translao do tronco, ficando descompensados
TRATAMENTO CIRRGICO
Artrodese via posterior com instrumentao
Introduzida por Harrington A liberao e a artrodese via anterior so indicadas em conjunto na presena de curvas muito rgidas acima de 70 ou 80, ou em crianas muito imaturas para evitar que o crescimento vertebral anterior produza rotao e piora da curva fenmeno da toro da coluna aps artrodese posterior (Fenmeno de Virabrequim) Aumenta a rea de fuso, diminuindo a possibilidade de pseudo-artrose e perda da correo
TRATAMENTO CIRRGICO
Instrumentao e fuso anterior
Vantagens: grande potencial de correo e preserva um maior nmero de vrtebras mveis na coluna Desenvolvida por Dwyer com cabos flexveis Posteriormente Zielke adicionou uma haste flexvel que permitia melhor correo
Problema = quebra do material produzindo cifose (na coluna torcica isso bom, mas na lombar ruim)
Haste rgida e slida de Scottish Rite: melhora no alinhamento sagital possvel adicionar um enxerto sseo para dar melhor apoio e controle no plano sagital o que pode ser obtido tambm com 2 parafusos por corpo, com duas hastes
Aps instrumentao anterior, usar rtese toracolombossacra por 6 meses.
Evita estresse sobre os parafusos cranial e caudal (pontos de maior estresse)
TRATAMENTO CIRRGICO
Mecanismos de correo: varia de acordo com o padro da curva
Correo no plano frontal
Pode ser obtida por translao vertebral atravs da rotao da haste localizada na concavidade utilizando-se uma haste prmodelada (Dubousset)
A escoliose ser transformada em cifose ou lordose
Mtodo de translao do pice da curva aps bloqueio seqencial das vrtebras
Bloquear com ganchos e fios sublaminares e hastes pr-modeladas Foras de distrao so aplicadas na concavidade Foras de compresso so aplicadas na regio lombar
Melhora a cifose e diminui a escoliose Restaura e mantm a lordose lombar
CLASSIFICAO DE KING E MOE
Tipo 1:
Dupla curva toracolombar, clinicamente semelhantes, ambas cruzam a linha mdia. A curva lombar pode toracolombar, ser maior que a torcica. Entretanto a flexibilidade na inclinao lateral na posio supina semelhante. Trata-se de uma dupla curva verdadeira que requer artrodese das duas curvas. Curva torcica e lombar onde ambas cruzam a linha mdia. A giba lombar discreta, assim como a sua mdia. curva mais flexvel na inclinao lateral. Essa a falsa dupla curva, que permite a realizao da artrodese seletiva da curva torcica. uma curva torcica que apresenta uma descompensao mnima e a curva lombar no cruza a linha mdia. mdia. Neste caso est indicado, tambm a artrodese seletiva da curva torcica. Curva torcica longa que mostra uma descompensao significativa. A curva atinge a linha mdia, ao nvel significativa. de L4, que ainda est inclinada para concavidade. Este tipo requer o tratamento de toda curva e, na dependncia da flexibilidade das inclinaes, pode haver necessidade da incluso de L5 (vrtebra estvel) Dupla curva torcica em que T1 est inclinado, mantendo o ombro esquerdo mais elevado, apresentando, ainda, uma giba torcica, direita. A curva torcica, esquerda, estruturada nas inclinaes. Este tipo requer a fuso de ambas as curvas. Quando a dupla curva torcica no reconhecida, a artrodese seletiva da curva leva descompensao dos ombros pela existncia da curva superior. O mais chamativo do exame fsico a existncia da giba costal, direita, com o ombro esquerdo mais elevado.
Tipo 2:
Tipo 3:
Tipo 4:
Tipo 5:
CLASSIFICAO DE KING E MOE
CLASSIFICAO DE LENKELeva em considerao a deformidade nos planos frontal e sagital
TRATAMENTO CIRRGICO
Objetivo final a obteno de uma artrodese slida com o tronco compensado. Vrtebra estvel: bissetada pela linha sacral mdia. Quando for realizada a artrodese seletiva da curva torcica, deve-se tomar cuidado de no terminar a instrumentao ao nvel de T12, ante a possibilidade de descompensao no plano sagital, com o aparecimento de cifose juncional. A instrumentao deve se estender abaixo da rea da cifose.
TRATAMENTO CIRRGICO
Curva lombar esquerda e toracolombar:
Geralmente no tem desvio torcico e o tronco encontra-se descompansado para a esquerda. Realizar artrodese lombar e toracolombar por via anterior e posterior Abordagem anterior corrige mais a rotao
A tripla curva no frequente, apresentando desvio torcico alto esquerda, torcico direita e lombar esquerda.
Verificar quais curvas estruturadas sero operadas
Artrodese que termina em L4 e L5 causam mais dor lombar que as terminadas em L3.
COMPLICAES
Leso neurolgica
Incidncia de 1,0% Risco de paraplegia: 1 por 1000 3,0% nas escolioses congnitas
Causas: Trauma Trao excessiva Insuficincia vascular
Os pacientes que tm o maior risco de evoluir com leso os que apresentam defeitos congnitos e hipercifose ao nvel torcico. Autodoao sangue deve ser colhido 3 semanas antes.
Perda sangunea e transfuso
COMPLICAES PS-OPERATRIAS Infeco respiratria: 1,0% Infeco : 2,0% Leso neurolgica tardia
Etiologia pode ser vascular (hipotenso psoperatria) ou mecnica
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