essai stratall anrs 12110 / esther décentralisation de laccès au traitement antirétroviral en...

Essai STRATALL ANRS 12110 / ESTHER

Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral en Afrique :

Evaluation de la prise en charge des patients dans des hôpitaux

de district ruraux selon une approche de santé publique

L’approche de Santé Publique de l’OMS pour le passage à l’échelle ou « scaling up »

• Les principes:

− Standardisation des traitements

− Simplification du suivi

− Surveillance des résistances au niveau de la population

− Décentralisation et intégration

− Traitement gratuit

Approche de référence

Approche deSanté Publique OMS

Region du Centre

Projet ESTHERappui à

l’intervention

Projet ANRS

recherche

Programme national

camerounais

Equipement

Formation / Supervision

L’approche de Santé Publique de l’OMS pour le passage à l’échelle ou « scaling up »

• Les principes:

− Standardisation des traitements

− Simplification du suivi

− Surveillance des résistances au niveau de la population

− Décentralisation et intégration

− Traitement gratuit

Approche de référence

Approche deSanté Publique OMS

Objectifs de l’étude

• Objectif principal– Comparer le gain en CD4 chez des patients

recevant un traitement antirétroviral selon l’approche de santé publique et chez ceux traités avec l’approche de référence, dans des hôpitaux de district

• Objectifs secondaires– Comparer entre les 2 approches

• L’efficacité virologique et clinique• La tolérance clinique et biologique• L’observance• L’émergence de résistances virales• L’impact sur la vie quotidienne des patients• L’acceptabilité pour les patients et les soignants• Les performances coût-efficacité

Schéma d’étude

• Essai d’intervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur l’intervention, de non infériorité

• 9 hôpitaux de district (province du Centre au Cameroun)

• Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche de référence), stratifiée sur les centres

• Durée du suivi : 24 mois• Traitement antirétroviral disponible

dans le programme national

Critères d’inclusion

• Age >= 18 ans• Habitant du district sanitaire• Infection à VIH-1 groupe M • Répondant aux critères de mise sous

ARV dans les hôpitaux de district– Stade III ou IV (OMS) quel que soit le taux

de lymphocytes totaux– Stade II (OMS) et taux de lymphocytes

totaux ≤ 1200/mm3

• Consentement éclairé signé

Evaluation de l’efficacité

• Approche de référence

– Charge virale

– CD4

– Critères cliniques•Stade III ou IV

• Approche de santé publique

– Critères cliniques•Stade III ou IV

Examens biologiques

PI J14 M6 M12 M18 M24

CD4 X X X X X

CV X X X X X

NFS/Plaq X ZDV X X X X

ASAT/ALAT X NVP X X X X

Amylase X RéfddI/d4T

RéfddI/d4T

RéfddI/d4T

RéfddI/d4T

Créatinine X Réf Réf Réf X

Glycémie X X X

Cholestérol X Réf X

Triglycérides

X Réf X

Consultations cliniques

• Approche de référence

– Médecins• PI, J0, J15, M1, M3,

M6, M9, M12, M15, M18, M24

• Approche de santé publique

– Médecins • PI, J0, M1, M6, M12,

M18, M24

– Infirmiers DE• J15, M3, M9, M15,

M21

Caractéristiques à l’inclusion (1)

Approche de référence

(n=221)

Approche santé publique

(n=238)

p

Femme 71,5 % 69,8 % 0,7

Age médian

(EIQ) - années

37

(31-45)

36

(30-44)

0,4

Poids médian (EIQ) - kg

55

(49-61)

55

(50-60)

0,9

BMI médian

(EIQ) – kg/m²

20,1

(18,2-22,1)

19,9

(18,4-21,8)

0,6

Stade OMS

2

3

4

0 %

73,3 %

26,7 %

0,4 %

73,1 %

26,5 %

1,0

Caractéristiques à l’inclusion (2)

Approche de référence

Approche santé publique

p

CD4, médiane (EIQ) - /mm3

182

(96-343)

179

(68-329)

0,3

VIH-1 ARN, médiane (EIQ) – log10 cop/ml

5,6

(5,0-6,0)

5,7

(5,3-6,1)

0,1

Hb, médiane

(EIQ)

9,6

(8,5-11,2)

9,8

(8,5-11,0)

0,9

Plaquettes, médiane (EIQ)

211000

(171000-278000)

204000

(155000-268000)

0,1

Leucocytes,

médiane (EIQ)

4400

(3100-6300)

4500

(3100-7000)

0,4

Survie à 18 mois

Décès : 14,6 % ; délai médian : 1,6 mois (EIQ 0,6-4,0)0.

000.

250.

500.

751.

00

0 6 12 18

Mois

Causes de décès (n=67)Diagnostic n %

Troubles digestifs 11 16,4

Syndrome infectieux fébrile 9 13,4

Infections bactériennes graves 8 11,9

Anémie sévère <8g/dl 7 10,5

Altération de l’état général 6 9,0

Cryptococcose extrapulmonaire 5 7,5

Candidose œsophage, trachée, bronches 5 7,5

Diarrhée chronique 4 6,0

Tuberculose pulmonaire 4 6,0

Toxoplasmose cérébrale 2 3,0

Insuffisance hépatique 2 3,0

Syndrome défaillance multiviscérale 2 3,0

Détresse respiratoire 1 1,5

Collapsus cardiovasculaire 1 1,5

Perdus de vue à 18 mois

PDV : 11,1 % ; délai médian : 8,9 mois (EIQ 1,9-12,0)0.

000.

250.

500.

751.

00

0 6 12 18

Mois

Evénements stade 3 ou 4 (OMS) à 18 mois

• N=128 : 98 (76,6 %) stade 3 et 30 (23,4 %) stade 4 • 100 patients (21,8 %)

Diagnostic n %

Anémie <8 g/dl 32 25,0

Infections bactériennes graves 28 21,9

Tuberculose pulmonaire 22 17,2

Candidose buccale 7 5,5

Diarrhée chronique 6 4,7

Toxoplasmose cérébrale 11 8,6

Cryptococcose extrapulmonaire 5 3,9

Sarcome de Kaposi 5 3,9

Candidose œsophage, trachée, bronches 4 3,1

Cryptosporodiose 3 2,3

Encéphalopathie 2 1,6

Evénements stade 3 ou 4 (OMS) à 18 mois

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 6 12 18

Mois

Gain en CD4 dans l’approche de référence

163 153

209

050

100

150

200

250

300

350

Gai

n en

CD

4 (/

mm

3)

0 6 12 18Mois

163153

209

% CV indétectable dans l’approche de référence

020

4060

8010

0%

0 6 12 18Mois

cv50 cv400

86,5

61,6

71,8 74,6

88,8 85,8

Résistances à M18 (n=13/220 ; 5,9 %)

Patient Visite ARV Mutations

SK1023 M6 Triomune M184V, K103KN, Y181C

SK1024 M6 Triomune K103KN

SK2015 M12 Triomune K65R, M184V, Y181C

SK2050 M12 d4T/3TC/EFV M184MV, K103KN, Y181CY

SK3052 M12 AZT/3TC/NVP M184V, G190A

SK4105 M6 Triomune M184MV, K103KN, G190AG, Y181CY

SK6007 M18 Triomune K103KN, Y181CY

SK6059 M6 d4T/3TC/EFV K103N

SK6074 M12 Triomune K65KR, M184MV, G190A, V106AV

SK8026 M6 Triomune M184I, K103KN, Y181C

SK8041 M6 Triomune M184V, K103N, Y181CY

SK9035 M6 AZT/3TC/NVP M184V, Y181C

SK9037 M6 Triomune

+ d4T/3TC/EFV

G190GRS

SK8063 J0 d4T/3TC/EFV T215ST, P225HP, K103N

Tolérance à M18

EI sévères (n=28) n %

Neuropathies périphériques 9 32

Anémie 8 29

Hypertransaminasémie 5 18

Eruption cutanée 3 11

Syndrome de Stevens Johnson 1 4

Troubles digestifs 1 4

Discussion

• Fin de l’essai : juin 2010• Analyse intermédiaire en mai 2009• Projet structurant

– Formation• Prise en charge des patients• Recherche clinique

– Equipement

• Résultats préliminaires comparables à ceux trouvés dans d’autres études africaines

• Résultats de Stratall seront utiles pour la PEC des patients en zones rurales

25

Charles KouanfackCharles KouanfackSinata Koulla-ShiroSinata Koulla-ShiroBiwole Sida MagloireBiwole Sida MagloireGabrièle Laborde-Ballen Gabrièle Laborde-Ballen

Laurence Vergne Laurence Vergne Anke Bourgeois Anke Bourgeois Avelin AghokengAvelin AghokengMartine PeetersMartine PeetersEric DelaporteEric Delaporte

SPONSORSHIP: ANRS/ESTHER France.SPONSORSHIP: ANRS/ESTHER France.

IRD (UR 36) and University of IRD (UR 36) and University of Montpellier, FranceMontpellier, France

Hôpital Central, Yaoundé, Hôpital Central, Yaoundé, CameroonCameroon

Les 9 unités de prise en charge Les 9 unités de prise en charge décentralisées au niveau des districtsdécentralisées au niveau des districts

Ayos, Bafia, Mbalmayo, Mfou, Ndikiniméki, Nanga-Ayos, Bafia, Mbalmayo, Mfou, Ndikiniméki, Nanga-Eboko, Monatélé, Sa’a, ObalaEboko, Monatélé, Sa’a, Obala