exacerbations aigues lors de bronchiectasies · « the panel unanimously agreed the definition as:...

Exacerbations aigues lors de bronchiectasies

Prof. Jean-Paul Janssens Service de Pneumologie

Hôpital Cantonal Universitaire, Genève, Suisse

René-Théophile-Marie-Hyacinthe Laennec; 1781-1826

Prévalence

1. S’assurer que le bilan étiologique a été fait ou le prévoir

V Espinosa & al, RMS 2013

MC Pasteur et al, AJRCCM, 2000

Bilan étiologique minimal suggéré par l’ERS (2017)

• FSC • IgA, IgG, IgM • Recherche d’ABPA • Bacteriologie courante et mycobactéries

Mêmes recommandations pour la BTS

V Espinosa & al, RMS 2013

(+ VIH)

2. Définition d’une exacerbation

« The panel unanimously agreed the definition as: “a person with bronchiectasis

with a deterioration in three or more of the following key symptoms for at least 48

hours: 1) cough, 2) sputum volume and/or consistency, 3) sputum purulence, 4)

breathlessness and/or exercise tolerance, 5) fatigue and/or malaise, 6)

haemoptysis, AND a clinician determines that a change in bronchiectasis treatment

is required”

1st World Bronchiectasis Conference in Hannover, July 2016

Indication au traitement des exacerbations

S Finch et al; Eur Respir Monograph 2017

Pas d’éléments biologiques: CRP, FSC, proCT etc…. !

E Poverino et al; ERJ, 2017

Bactériologie: germes les plus couramment identifiés

• Haemophilus influenzae (ad 35% des patients)

• Moraxella Catarrhalis

• Streptococcus pneumoniae

• Staphylococcus aureus (rechercher CF, ABPA)

• Enterobacteriacae

• Pseudomonas aeruginosa (associé à des exacerbations plus fréquentes et un déclin fonctionnel plus rapide)

• Rares: Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans

• Rôle des virus?

S Finch et al; Eur Respir Monograph 2017 MJ Harrison et al, ibid

BTS Guidelines, Thorax 2010

JD Chalmers et al; COPD, 2017

JD Chalmers et al; COPD, 2017

3. Durée du traitement: consensus?

Eva Polverino et al, ERJ 2017

4. Modalités du traitement

Traitement des exacerbations

• Autant que possible basée sur la bactériologie et les antibiogrammes

• Etre colonisé par un Pseudomonas ne veut pas dire que c’est le pathogène

responsable lors de chaque exacerbation (co-infections fréquentes)

Traitement des exacerbations: choix des antibiotiques

• Si Haemophilus influenzae: amoxicilline 3 x 1 gr, ou moxifloxacine 400 mg 14

jours

• Traitements combinés non recommandés lors d’infection documentée par

Haemophilus influenzae, Moraxella Catarrhalis, Staphylococcus aureus,

Streptococcus Pneumoniae

• Ciprofloxacine seulement si colonisation par Pseudomonas Aeruginosa établie et

germe sensible

• Si Pseudomonas Aeruginosa resistant aux quinolones, monothérapie iv

appropriée

MJ Harrison, Eur Respir Mon 2017

Antibiothérapie: suite

• Pseudomonas: bi-thérapie iv recommandée si multi-résistance ou « patient likely

to require recurrent courses of antibiotics.. »:

• b-lactam + aminoglycoside

• Piperacilline/tazobactam et Colistine inhalée

• Meropenem ou Aztreonam et ceftazidime ou Piperacilline/tazobactam

• Ceftazidime en pompe

• MRSA: traiter avec 2 antibiotiques per os ou un agent iv

• Place des antibiotiques inhalés lors d’exacerbations aiguës débattue (3è ligne)

• Pas d’indication aux stéroïdes per os sauf si asthme ou BPCO associée

5. Prise en charge post exacerbation

• Fonction de l’étiologie

Points stratégiques:

• Prévention des exacerbations: macrolides, AB inhalés

• Colonisation par Pseudomonas: éradication (stratégies), prévention des

exacerbations

• Colonisation par MOTT: identification, démonstration de l’évolutivité et de la

pathogénicité, traitements spécifiques à discuter avec spécialistes

• Physiothérapie

Prise en charge: prévention des exacerbations

• Lors d’immunodéficience, traitements substitutifs

• Vaccination antigrippale, anti-pneumococcique

E Poverino et al; ERJ, 2017

Eradication du Pseudomonas: quand? comment?

Eva Polverino et al, ERJ 2017

Eradication des Pseudomonas: options possibles..

E Poverino et al; ERJ, 2017 BTS guidelines, 2010

Very low quality of evidence….

Prévention des exacerbations: macrolides

• EMBRACE study (Wong, Lancet, 2012): Azithromycine 3 x 500 mg/semaine vs placebo sur 6 mois chez 141 patients avec DDB: IRR: 0.38 (95%CI: 0.26-0.54)

• BAT trial (Altenburg J, JAMA 2013): Azithromycine 250 mg/jour vs placebo 12 mois, n=83: HR: 0.29 (95%CI: 0.16-0.51). 40% EI digestifs. 88% resistances aux macrolides dans le bras traité vs. 26%

• BLESS trial (Serisier et al, JAMA 2013): erythromycine 12 mois, vs placebo, n=107; IRR for exacerbations: 0.57, 95%CI: 0.42-0.77; modest decrease in rate of lung function decline

• Recommandation: Azithromycine 3 x 250 mg/semaine si colonisation par Pseudomonas et > 3 exacerbations/année

• Suivre: acouphènes, tests hépatiques, ECG et intervalle QT. Rechercher MOTT avant d’initier le traitement

E Poverino et al; ERJ, 2017

Prévention des exacerbations: traitement inhalés

• Traitements inhalés: Colistine (2 x 1MU/jour), Tobramycine (TOBI: 2 x 300 mg/jour)

• Tester tolérance sous surveillance: ad 30% de bronchospasme

• Cave toxicité cumulée avec azithromycine (ototoxicité)

• Utilisation combinée possible (conditional recommendation, low quality evidence,

ERJ 2017)

Physiothérapie

Bronchiectasies non-CF et réhabilitation respiratoire

• 4 RCT, une étude méta-analyse, n=164, programmes de 8 sem.

• Bénéfices sur « shuttle test » et QVLS après le programme (8-12 sem), non

maintenus à 6 mois; effet + sur les exacerbations aiguës sur 12 mois

• Bénéfice additionnel de l’entraînement résistif inspiratoire?

• « No evidence of cross-infection »

Lee AL et al, Arch Phys Med Rehabil. 2017 Mandal P et al, Respir Med. 2012

BTS Guidelines, Thorax 2013; ATS Guidelines, CL Rochester, AJRCCM 2015

Flutter

Cornet

Acapella

Percussionnaire

Vest

Autres traitements préventifs et/ou symptomatiques

• CSI: pas recommandés sauf si asthme/ACOS associé

• SABA/LABA: peuvent être tentés si dyspnée selon EFR

• Dnase: non recommandé

• Mucolytiques: à considérer de cas en cas (weak evidence)

• Chirurgie: envisageable si maladie localisée, symptomatique, non évolutive,

sans maladie de système

Autres traitements

• Qualité de vie très affectée par les DDB (SGRQ validé dans cette population)

• DAVI: à envisager si colonisation par Pseudomonas et exacerbations

répétées: permet traitements à domicile

• Attention à l’état nutritionnel , facteur de mauvais pronostic: évaluation

nutritionnelle et SNO/PEG

• VNI: parfois utile lors d’exacerbations ou au long cours

Références

• British Thoracic Society Guidelines, Thorax 2010, MC Pasteur et al

• European Respiratory Guidelines for the management of non-CF bronchiectasis;

Eur Respir J, 2017; E Polverino et al.

• Primary care summary of the British Thoracic Society Guideline on the

management of non-cystic fibrosis bronchiectasis; Primary Care J 2011; Adam T

Hill et al.

• V Espinosa et al, Rev Med CH 2013

• Non-cystic fibrosis bronchiectasis: definition, severity and impact of pulmonary

exacerbations. Eur Respir Monogr 2017; S Finch et al.

Merci pour votre attention..!

Eradication des pseudomonas: 3 options possibles..

Bilan étiologique: les co-morbidités « classiques » à évoquer

• Déficit en alpha-1-antitrypsine (rare, à chercher si emphysème associé)

• Mucoviscidose et maladie apparentées (test à la sueur; recherche de mutations du CFTR)

• RCUH, Crohn

• Polyarthrite rhumatoïde , LED

• Post infectieuses (coqueluche, bronchiolite ou infection sévère dans l’enfance, TB)

• Bronchiolite oblitérante post Tx (cellules souches, poumon..)

• (Pneumopathies interstitielles)

Lors de la recherche de mutations pour le gène CFTR, les laboratoires de génétique médicale proposent de tester en premier les 32 mutations les plus fréquentes retrouvées en Europe occidentale (coût en 2012 : environ CHF 450.–). Si cette première recherche est non conclusive et que la suspicion clinique est forte, on peut procéder à un séquençage complet (de tous les exons) du gène CFTR (coût : CHF 1600 à 2000.– environ).

Traitement nebulisés

• Préférer un embout buccal, avec valve expiratoire

• Particules : 0.5 – 5µm

• Pas de mélange de substances; salbutamol disponible avant 1ères inhalations de Colisitine ou Tobramycine

• Durée max 10 min

• PARI Jet nebulizers (LC Sprint, LC Plus & LC Star) will deliver 2.5mL of saline solution in 5 to 8 minutes

• PARI eFlow

• …..

http://torontoadultcf.com/daily-living/it-better-use-mask-or-mouthpiece

Outils pour améliorer la clearance mucociliaire

• Traitements inhalés: sérum physiologique, NaCl hypertonique 3%, 6%,

salbutamol

• Pression positive (VNI, IPPB)