¿existen las urgencias en dermatología? - comib · 2016. 9. 7. · caso nº 3 • hombre de 67...
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¿Existen las
urgencias
en Dermatología?Rosa Taberner
Hospital Son Llàtzer
COMIB, 10-5-2016
Definición
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define una urgencia
como la “aparición fortuita, en cualquier lugar o actividad, de un
problema de causa diversa y gravedad variable que genera la
conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia”.
Urgencia y gravedad no son sinónimos.
Estudio Hospital Ramón y Cajal
• Dermatólogo de guardia.
• 14 pacientes/ día.
• Sólo la mitad de consultas por motivo
justificado:
– 95% < 30 años sin justificación
– 6% > 65 años sin justificación
• Alta directa 59%.
• 4/5 sin exploraciones complementarias.
• 2% ingresos.
Motivos de consulta en
Urgencias
Celulitis infecciosa / Erisipela
(10%)
Urticaria aguda (9%)
Dermatitis alérgica
de contacto
(9%)
Herpes zoster (7%)
Actas Dermosifiliogr 2013;104:316-324
Casos Clínicos
… basados en hechos reales en el Hospital Son Llàtzer
Caso nº1
• 49 años.
• Mecánico.
• Hace 1 mes herida por rozadura en el
taller.
• Aplicación de Furacin®. Empeoramiento y
extensión de las lesiones, con prurito +++.
• No fiebre ni otra sintomatología.
• Dermatitis de contacto alérgica.
• Furacin ® = nitrofurazona / polietilenglicol.
• Potente sensibilizante.
• Riesgo deterioro renal en pacientes IR
• Riesgo de anemia hemolítica en pacientes
con déficit G6PDH.
• No seguro en embarazo / lactancia.
Tips
• Ausencia de fiebre.
• Las lesiones pueden aparecer más allá de la aplicación inicial (autoeccematización).
• Furacin®, AINEstópicos (fotoexposición).
• Tratamiento: corticoides, antiH1.
• Diagnóstico: pruebas epicutáneas.
Caso nº2
• Mujer de 49 años.
• Lesiones cutáneas de 48 horas de
evolución en tronco y extremidades.
• Prurito ++.
• Infección de vías respiratorias altas 1
semana antes (antibiótico, AINEs).
• No fiebre, dolor articular ni malestar
general.
• No dificultad respiratoria.
Urticaria
• Edema intracutáneo (roncha o habón) +
eritema + [prurito].
• Lesiones evanescentes (30 min- 36 h).
• Angioedema: mismo proceso cuando
afecta dermis profunda y tejido celular
subcutáneo (2-3 días).
Urticaria: clasificación
Urticaria aguda (< 6 semanas)
Urticaria crónica espontánea (> 6 semanas)
Urticaria física (inducida)
Angioedema
• Hereditario
• Adquirido
* Pueden coexistir diferentes tipos
Urticaria aguda
• < 1% la causa es alimentaria.
• Fármacos: alérgenos (penicilina), pseudoalérgenos(AINEs).
• Infecciones víricas de vías respiratorias altas como causa más frecuente.
Diagnóstico diferencial
Exploraciones complementarias
Urticaria: tratamiento
Acción sobre el estímulo - causa.
Dieta (pseudoalergenos). 30% UC mejoran 2-3 sem. Evitar AINEs.
Antihistamínicos 2ª generación. A dosis altas, efecto antiinflamatorio.
Antiinflamatorios (corticoides).
No utilidad tratamientos tópicos.
En embarazo, difenhidramina o clorfeniramina.
Tratamiento hospitalario si compromiso vía aérea.
Caso nº 3
• Hombre de 67 años.
• Diabetes, cardiopatía isquémica,
dislipemia, hiperuricemia. Polimedicado.
• Lesiones de 1 semana de evolución poco
pruriginosas que han progresado en las
últimas 48 horas.
• Afectación intensa de mucosas que
impide alimentación.
Síndrome de Stevens-Johnson
• SSJ-NET son reacciones mucocutáneas
agudas potencialmente fatales.
• Necrosis y desprendimiento extensos de
la epidermis.
• Variantes clínicas de un mismo proceso.
• Mortalidad 20-25% NET y 5-12% SSJ.
• Inducido por fármacos: alopurinol,
sulfamidas, antiepilépticos, nevirapina.
SSJ/ NET
• Precisa ingreso hospitalario y, en
muchos casos, UCI / unidad de grandes
quemados.
• Lesiones en cara, tronco y extremidades.
• Máculas eritematosas – rojo oscuro. A
veces dianas. Lesiones confluyentes.
• Signo Nikolsky.
• Ampollas fláccidas, despegamiento
epidérmico.
SSJ / NET
SSJ
< 10%
Overlap
10-30%
NET
> 30%
SCORTEN (índice pronóstico)
Edad > 40 años
FC > 120 lpm
Neoplasia asociada
BSA > 10%
Urea sérica > 53 mg/dL
Bicarbonato sérico < 20 mEq/L
Glucosa sérica > 252 mg/dL
SCORTEN %
mortalidad
0-1 3
2 12
3 36
4 58
5-7 90
UCI
Medidas terapéuticas
• Eliminar fármacos.
• Equilibrio hemodinámico.
• Elevar temperatura ambiental 28-30ºC.
• Apoyo nutricional.
• Manipulación aséptica (sobreinfección). Evitar sulfamidas tópicas.
• No desbridar.
• Control oftalmológico.
• Tratamiento: corticoides controvertidos, IgIV, plasmaféresis, antiTNF-alfa.
Caso nº4
• Hombre de 51 años.
• Infección por VIH en tratamiento.
CD4>400/mm3.
• Dolor costal izquierdo de 7 días de
evolución.
• ECG normal.
• Erupción vesiculosa en hemitórax izquierdo
de 3 días de evolución.
Diagnóstico
• Herpes zoster.
• Multidermatomeral.
• Paciente inmunodeprimido.
• > 48h de evolución.
• Neuralgia aguda.
Tips
• Reactivación VVZ.
• 20% dermatomas
adyacentes.
• Diagnóstico clínico.
• Test de Tzanck.
• No serologías.
• Diseminación 2-10%
(mortalidad 5-15%).
• NPH 8-15% (edad).
Tratamiento herpes zoster
> 50 años.
Inmunodeprimidos.
Afectación oftálmica / ótica.
Neuralgia aguda severa.
Herpes zoster diseminado.
Complicaciones viscerales.
Primeras 72 horas.
Tips terapéuticos
• Aciclovir tópico no sirve para nada!
• Fomentos antisépticos o antibióticos tópicos.
• Tratamiento oral x 7 días (10 si inmunodepresión no comprometidos):
– Aciclovir 800 mg, 5v/d
– Valaciclovir 1g/8h
– Famciclovir 500 mg/8h
– Brivudina 125 mg/d
• Analgesia!
• En ID comprometidos, aciclovir 10 mg/kg/8h ev, 7-10d.
- Mujer de 45
años.
- Acude por haber
advertido
garrapata en la
espalda.
- No sabe
evolución, pero
hace 48 horas
excursión por el
campo.
- Afebril y
asintomática.
Caso nº5
Garrapatas en Illes Balears
• Familias Ixiodidae y Argasidae.
• Fiebre botonosamediterránea.
• Más raras fiebre recurrente y enf. Lyme.
• Profilaxis no recomendada de entrada.
• Doxiciclina 200 mg dosis única.
• No realizar serologías ni cultivos.
Caso nº 6
Caso nº6
• Mujer 68 años.
• Diabetes tipo 2.
• Dolor y edema pierna izquierda desde
hace 3 días.
• Fiebre de 48h de evolución > 39ºC.
• Aumento de glicemia capilar y PCR.
• Malestar general (astenia).
Erisipela
• Erisipela > celulitis >
celulitis gangrenosa >
mionecrosis.
• Estreptococo β
hemolítico grupo A.
• Riesgo: diabetes,
linfedema, estasis
venoso, obesidad, t.
pedis.
• En cara o extremidad.
Erisipela
• Dolor, eritema y
edema.
• Bordes bien
definidos.
• Ampollas / flictenas.
• Fiebre.
• Diagnóstico clínico.
• Confirmación
microbiológica x
aspirado,
hemocultivos.
• Puerta de entrada!
Tratamiento
• Penicilina, amoxicilina
o cloxacilina.
• En alérgicos,
macrólidos o
clindamicina.
• Ingreso en pacientes
con lesiones extensas
o comorbilidades.
• Tratar la puerta de
entrada!
Caso nº 7
• 29 años.
• Psoriasis en placas
(leve) de 5 años de
evolución.
• Lesiones
generalizadas de 1
mes de evolución.
• No sintomatología
sistémica.
Psoriasis
• 2-3% población.
• Psoriasis moderado-
grave si > 10% BSA.
• 20% artritis
psoriásica.
• Brotes pueden
constituir urgencia.
• Causa de
eritrodermia.
• Formas pustulosas
generalizadas graves.
Psoriasis
• Evitar corticoides
sistémicos.
• Citar con
dermatólogo.
• Valorar ingreso si
eritrodermia o formas
pustulosas
generalizadas.
• Corticoides tópicos.
• Valorar analítica basal
con serologías.
Caso nº 8
- Varón 24 años
- Secreción uretral
no purulenta de 3
días de evolución.
- Disuria leve.
- Relación sexual
desprotegida 2
semanas antes.
- Múltiples parejas
en los últimos
meses.
Uretritis gonocócica
• 25% uretritis agudas.
• Secreción uretral
purulenta.
• Asintomática 1-3%.
• Epididimitis / orquitis
3%.
• P. incubación 2-6
días.
• 40-50% coexiste
clamidia.
• EDO.
Uretritis no gonocócica
• Chlamydia trachomatis, Mycoplasmagenitalium, Trichomonasvaginalis.
• Secreción uretral transparente.
• 50% asintomáticas.
• 50% de las uretritis.
• P. incubación 7-14 días.
• Epididimitis, artritis
Uretritis aguda: tratamiento
• Confirmación
microbiológica
SIEMPRE!
• Ceftriaxona 250 mg
IM* + azitromicina
1g VO.
• En alérgicos
penicilina:
azitromicina 2g vo.
• Serologías ITS.
• EDO (gonococia).* Se está empezando a recomendar ceftriaxona 500 mg IM
Caso nº9
• Varón de 24 años, estudiante.
• Prurito generalizado de > 1 mes de evolución sin respuesta a antiH1/ corticoides tópicos.
• Buen estado general.
• No afectación de mucosas
• Lesiones “inespecíficas” en tronco, extremidades, axilas y genitales externos.
Escabiosis
• Sarcoptes scabiei var. hominis.
• Prurito ++ a las 3-6 semanas después del contagio.
• Diagnóstico: clínico (surcos acarinos), test de Müller.
• Lactantes: afectación palmo – plantar y cefálica.
Escabiosis: tratamiento
• Permetrina 5% crema (1 aplicación y repetir a los 7-10 días) en > 2 meses. Curación 98%.
• Embarazo: Categoría B FDA (sulfuro precipitado 3-6%).
• Tratar TODOS convivientes.
• Insecticida, lavar ropa a alta temperatura.
• Prurito puede persistir varias semanas después.
• Casos resistentes o sarna noruega: ivermectina 200 mcg/kg vo y repetir a los 10d (medicación extranjera).
Caso nº 10
• Hombre de 60 años.
• HTA bien controlada. DM tipo 2.
• Lesiones de inicio en piernas, algo
pruriginosas, de 2 semanas de evolución,
que han progresado.
• No fiebre ni artralgias.
• Leve afectación del estado general.
• Orina algo más oscura. Aumento
deposiciones.
Vasculitis
• Vasculitis = daño e inflamación de las
paredes vasculares.
• Afectación cutánea frecuente.
• Púrpura palpable ++ (vasculitis
leucocitoclástica)
• Nódulos, livedo reticular o úlceras
sospecha afectación sistémica.
• Biopsia necesaria dermatología.
Púrpura de Schönlein-Henoch
• Vasculitis + frecuente en la infancia.
• Ig A (aunque no todas las vasculitis por IgA corresponden a PSH).
• Afectación renal 50%.
• Tratamiento: reposo, evitar desencadenantes, corticoides sistémicos 0,5-1 mg/kg/d.
• Vigilar función renal.
• Ulceración frecuente.
• Valorar ingreso.
Caso nº 11
• Niña de 12 años, sana.
• Erupción pruriginosa de predominio en tronco y raíz de extremidades de < 2 semanas evolución.
• Buen estado general.
• No fiebre.
• Infección vías respiratorias una semana antes.
Pitiriasis rosada de Gibert
• Prevalencia 1,3%.
• 10- 35 años.
• Papel herpesvirus (6,
7).
• Pródromos.
• Placa heraldo
(tronco).
• Patrón “en árbol de
navidad”.
• Curación espontánea
2 sem – 5 meses (6
sem).
Caso nº 12
Fitofotodermatitis
• Reacción fototóxica a compuestos fotosensibilizantes de determinadas plantas.
• Primavera- verano.
• No es una alergia (no mediada inmunológicamente).
• No precisa sensibilización previa.
Plantas inductoras
fitofotodermatitisRutáceas
• Lima
• Ruda
• Bergamota
Apiáceas (umbilíferas)
• Apio
• Chirivía
Moráceas
• Higuera
Hipericáceas
• Hierba de San Juan
Caparidáceas
• Cleome spinosa
Fitofotodermatitis
• Eritema, prurito,
ampollas.
• Lesiones lineales.
• Zonas expuestas.
• Anamnesis!!
• Tratamiento:
fomentos, corticoides
tópicos (orales),
antiH1,
fotoprotección.
Caso nº 13
• Lesión en surco balano-prepucial de 4
días de evolución.
• No dolorosa.
• Adenopatía inguinal dcha.
• Relaciones sexuales desprotegidas en los
últimos meses.
Sífilis primaria
• Lesión primaria: chancro.
• Puede ser extragenital.
• Indoloro.
• P. Incubación medio: 3 semanas (10-90
d).
• Sin tto, persiste 1-6 semanas.
• 47% múltiples.
• 70-80% adenopatías inguinales.
Sífilis primaria
• Confirmación serológica. Pruebas reagínicas(RPR, VDRL positivizan a las 4-5 semanas, pruebas treponémicas específicas más sensibles en estadios iniciales). Pedir otras ITS.
• EDO.
• Tratamiento: penicilina G benzatina 2,4 MU en una dosis IM. En alérgicos, doxiciclina 100 mg/12h x 2 semanas.
• Administrar 3 dosis (semanal) solo si latente tardía, indeterminada, terciaria o neurosífilis.
• Controles analíticos a los 6, 12 y 24 meses.
Caso nº 14
• Hombre de 51 años.
• Sin antecedentes
relevantes.
• Muy asustado por
lesión pigmentada en
espalda.
• Buen estado general.
Melanoma maligno
Melanoma
Caso nº 15
• Hombre de 53 años.
• Retraso mental leve.
• Lesiones de meses de evolución tratadas
con antibióticos tópicos y orales sin
mejoría.
• Lo derivan a urgencias por
empeoramiento del cuadro.
• No fiebre ni malestar general.
• Prurito moderado y dificultad para
alimentarse por lesiones ulceradas
Pénfigo vulgar
• Grupo de enfermedades ampollosas
autoinmunes.
• Incidencia 1-5 casos/ 106 hab/ año.
• Hombres y mujeres 40-60 años.
• 70% se inicia en mucosas.
• Ampollas flácidas, erosiones,
ulceraciones.
• Elevada mortalidad sin tratamiento.
• Diagnóstico: biopsia, IFD, IFI
(dermatólogo).
Tratamiento: corticoides 1 mg/kg/d de
Pénfigo
• Jóvenes
• Mucosa oral
• Erosiones
• Raro
Penfigoide
• Ancianos
• Piel
• Ampollas tensas
• Prurito ++
• Más frecuente
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