expediente clínico

EXPEDIENTE CLÍNICOYADIRA MORALES MALPICASERGIO ISAIAS SOLANO VAZQUEZFABIOLA CORDOVA NAGULLASMUJUANA IMELDA MEZA GUSMANMIGUEL ANGEL CRUZ TOMLIC ENF. ROXANA LOPEZ MORGAN

* El expediente suele incluir:

1. Hoja de ingreso.

2. Hoja frontal.

3. Hoja de órdenes médicas.

4. Hoja de historia clínica.

5. Notas de las enfermeras.

6. Otros informes.

*Se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales del paciente.

*Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a otros registros cuando sea necesario.

*Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los profesionales de la salud.

1. Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo.2. Domicilio.3. Fecha y hora de ingreso.4. Fecha de nacimiento.5. Nombre del médico.6. Sexo y estado civil.7. Nacionalidad, raza, religión 8. Familiares mas cercanos.9. Ocupación y empleo.10. Diagnóstico.11. Ingreso o visitas anteriores.

*Se encuentra al frente.

*Suelen colocarse alergias.

*Registrar la alta del PTE que la completa el medico.

* Es el registro escrito de las instrucciones del médico para el tratamiento del PTE.

*Son revisadas con regularidad por el personal de enfermería para buscar nuevas instrucciones.

*Incluye el nombre del médico, hora en que lo indicó y firma.

*Es un registro de antecedentes personales y médicos del PTE.

*Esta hoja es llenada por el médico.

*Proporciona información sobre el estado médico del enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y terapéuticas médica actual.

* Sirven como registro de la conducta observada en el paciente que la enfermera considera importante para sus problemas de salud, en sí incluyen

* La acción del cuerpo

* Tono emocional

* Comunicación verbal

* Y reacciones fisiológicas.

6 subtiposMedidas terapéuticas.órdenes médica.Medidas realizadas.Observación de la conducta.Respuesta específica.Enseñanza dada al paciente.

Debe existir una declaración legal o

Documento firmado por el cliente o sus familiares

Dando consentimiento.

Es un documento legal para todo el personal médico y enfermero.

Enfoque Médico Orientado a Problemas y expediente tradicional

*Ambos con gran similitud ,el propósito es el mismo obtener y mantener una relación

escrita de los antecedentes y problemas de salud, medico preventivas, diagnósticas,

terapéuticas ayuda a satisfacer a las necesidades de salud del paciente

* Informa los acontecimientos

ocurridos durante el periodo que el

paciente recibió en algún hospital

tanto médica como de enfermería.

Constituyen la base para que el medico formule su diagnóstico y planee los regímenes terapéuticos para el paciente y por su parte la enfermera lo que le incumbe.

Los datos básicos suelen incluir:

Información sobre la molestia principal del Paciente.

Descripción del estado de salud actual y revisión física.

Antecedentes médicos y familiares del paciente.

Perfil del enfermo.

Datos el examen físico inicial.

Datos básicos de laboratorio.

Historia de enfermería.

LISTA DE PROBLEMAS:

Se define como problema cualquier cosa para la que el paciente requiera ayuda .

* Los problemas se identifican por los datos básicos reunidos sobre el paciente y se anotan en orden de prioridad; cada uno lleva la fecha y se le asigna un número y los que se resuelven se identifican con la fecha en que se resolvieron.

* El problema puede ser un DX, síntoma o hallazgo, se incluyen problemas físicos, psicosociales, económicos y demográficos (tabaquismo o alimentación excesiva)

LOS PROBLEMAS SE CLASIFICAN EN:

ACTIVOS.

Que son los que el paciente. presenta en el momento.

INACTIVOS.

Son los que ha tenido con anterioridad.

* Los planes iniciales para los cuidados del paciente. se establecen en relación con cada problema este sistema ayuda a la enfermera a comprender el diagnostico médico y el régimen terapéutico del paciente

El plan para cada problema contiene tres partes:-Medidas diagnósticas. Medidas terapéuticas. Tratamiento y medicación.

* Este sistema permite que la enfermera comprenda con mayor facilidad las razones que apoyan al DX médico y regímenes terapéuticos para el pte. y sus órdenes para medicamentos y tratamientos.

NOTAS DE PROGRESO.

*Son todas las anotaciones hechas por el médico, la enfermera, laboratorio, radiólogos, el registro de la intervención quirúrgica y otras medidas diagnósticas y terapéuticas forman parte de las notas del progreso.

*Notas narrativas: son las anotaciones hechas por el médico, la enfermera y otros miembros del grupo de salud relacionadas con los problemas del pte., tiene anotación subjetiva (signos-síntomas), anotación objetiva(ver, escuchar, sentir) y valoración (interpretaciones y conclusiones).

.

*

Hoja de flujo: el propósito de ésta es mostrar gráficamente las intervenciones u observaciones respecto a un problema particular, pueden incluir una semana o 24 hrs., son útiles para asegurar la continuidad de los cuidados porque cada enfermera que atiende al pte. conoce con exactitud lo que se ha hecho y lo que debe de hacerse.

cárdexEs un sistema de control seccional ,útil en el

registro del cuidado de la enfermería del paciente.

Es indispensables en un servicio de enfermería, ya que se emplea en quirófanos, salas de tratamientos

departamentos de abastecimientos, servicios de consulta externa.

Manejo de la tarjeta cárdex.

pasar diariamente las ordenes médicas del expediente a la tarjeta cárdex.

Registrar las prescripciones de medicamentosAnotar las dosis indicadas, la frecuencia y la guía a utilizar

Anotar los datos que exigen realización inmediataDescribir en la selección de cuidados especiales de

indicación o contra indicación Marcar con un signo delante de la indicación si fue

efectuada, rechazada, supendida. Registrar núm de sala, cama

Apellido paterno, materno ,nombre del paciente Número de registro del expediente

*Resumen del alta: el médico acargo del paciente suele escribir el resumen del alta cuando éste deja la Institución.

Precisión

La enfermera debe anotar todos los hechos con precisión y veracidad, se anotan inmediatamente después de haber sido administrado o haber llevado acabo algún tratamiento, nunca antes.

*En los encabezados de las hojas

suelen imprimirlos y ponerlos, en

ellos llevan nombre del paciente,

fecha de ingreso, unidad de

enfermería, numero de la unidad de

la institución, y nombre del médico a

cargo del enfermo.

Brevedad

Todos los registros son concisos y completos. Hay que evitar escribir en forma imprecisa. Por lo regular puede eliminarse del expediente palabras extra como “paciente” por que es obvio que la enfermera esta escribiendo sobre él.

Letra clara

La mayor parte de las instituciones se permite

que se escriba con letra de molde o

manuscrita, a condición de que esta ultima sea

legible.

Debe usarse pluma por que el lápiz no

proporciona un registro permanente.

Al escribir las entradas en el

expediente, se pide que la

enfermera firme después de las

notas. Su firma incluye la primera

inicial del nombre y el apellido

completo. Además de que en

algunas instituciones debe

anotarse el grado (p.ej.. E.T.

Enfermera titulada).

Formato Suele haber un formato estándar para el registro, que asegura la consistencia y facilita la comunicación.

En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los diferentes turnos:

Matutino azul en fin de semana negro Vespertino verdeNocturno rojo.

Solo para el registro de la frecuencia cardiaca y para la temperatura corporal, siempre van a ir de rojo y azul independientemente del turno que sea.

FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍALEDESMA

Editorial LIMUSAPaginas 97 al 103.