experiencia inicial con esofagectomia mínimamente invasiva ... · material and methods:...

27

ARtíCulo de investigACión

1hospital dr. Sotero del río. equipo de Cirugía esofagogástrico. departamento de Cirugía digestiva Pontificia Universidad Católica de Chile.

recibido el 13 de junio de 2017, aceptado el 19 de julio de 2017.

Correspondencia a:dr. enrique norero enorero@uc.clenorero@yahoo.com

Experiencia inicial con esofagectomia mínimamente invasiva transtorácica en posición semiprono por cáncer esofágico

Drs.EnriqueNorero1,MarcoCeroni1,AntonioRamírez1,RicardoMejía1,CristianMartínez1,RodrigoMuñoz1,FernandoAraos1,PaulinaGonzález1yAlfonsoDíaz1

Initialexperiencewithminimallyinvasivetranstoraxicesophagectomy insemipronepositionforesophagealcancerIntroduction: Surgical treatment of esophageal cancer is associated with high morbidity andmortality. The minimally invasive approach has been introduced with the aim of reducing postoperativemorbidity.Aim:Todescribethesurgicaltechniqueandtheresultsoftransthoracicminimallyinvasiveesophagectomy(MIE)insemiproneposition.Material and Methods: Descriptivecohortstudy.PatientswithanelectiveMIEforcancerwereincludedbetweenApril2013andMay2017.Demographic,perioperative,pathologyandsurvivalvariableswererecorded.Results:Weincluded33patients(24men,age69years,91%withcomorbidities).Thepredominantlocationofthetumorwasinthemiddleandlowerthirdsoftheesophagus(90%).Fifteen(45%)patientsreceivedneoadjuvanttreatment.Therewerenocasesofconversiontothoracotomy.Thereconstructionwasperformedwithstomachin93%.Cervicalanastomo-siswasperformedin66%andthoracicanastomosisin30%.Theoperativetimewas420(330-570)minutesandbleeding200(20-700)cc.The90-daymortalityratewas0%.Overallmorbiditywas78%,therewasa15%occurrenceofpneumoniaand9%requiredareoperation.Thehospitalstaywas23(11-81)days.Thehistologywassquamouscarcinomain51%andadenocarcinomain45%.MarginswereROat87%.Thelymphnodecountreached30(9-45)lymphnodes.Overall2-yearsurvivalis68%.Conclusion:Thepreli-minaryresultsofthistechniquearefavorable,withoutanycaseofpostoperativemortality.TheoncologicalresultsdemonstrateahighpercentageofROsurgeryandadequatelymphnodecount.Key words:Esophagealneoplasms,Esophagectomy,Proneposition,Minimallyinvasivesurgicalpro-cedures.

ResumenIntroducción: Eltratamientoquirúrgicodelcánceresofágicoseasociaaunaaltamorbimortalidad.El abordajemínimamenteinvasivosehaintroducidoconelobjetivodedisminuirlamorbilidadpostopera-toria.Objetivo: Describirlatécnicaylosresultadosdelaesofagectomíamínimamenteinvasiva(EMI)transtorácicaenposiciónsemiprono.Métodos: Estudiodecohortedescriptivo.SeincluyeronpacientesconunaEMIelectivaporcáncerentreabrilde2013ymayode2017.Seregistraronvariablesdemográficas,perioperatorias,anatomíapatológicaylasobrevida.Resultados: Incluimos33pacientes(24hombres,edad69años,91%concomorbilidades).Laubicaciónpredominantedeltumorfueenlosterciosmedioeinferiordelesófago(90%).Quince(45%)pacientesrecibieronneoadyuvancia.Noexistieroncasosdeconversiónatoracotomías.Lareconstrucciónserealizóconestómagoenun93%.Serealizóanastomosiscervicalen66%ytorácicaen30%.Eltiempooperatoriofuede420(330-570)minutosyelsangradode200(20-700)cc.Lamortalidada90díasfuede0%.Lamorbilidadglobalfuede78%,seregistróun15%deneumoníayun9%requirióunareoperación.Laestadíahospitalariafuede23(11-81)días.Lahistologíafuecarcinomaescamosoen51%yadenocarcinomaen45%.LosmárgenesfueronROen87%.Elrecuentoganglionaralcanzó30(9-45)ganglios.Lasobrevidaglobala2añoses68%.Conclusión:Losresultadospreliminaresdeestatécnicasonfavorables;sinningúncasodemortalidadpostoperatoria.LosresultadosoncológicosdemuestranunaltoporcentajedecirugíaROyadecuadorecuentoganglionar.Palabras clave:Neoplasiasesofágicas,esofagectomía,posiciónprono,procedimientoquirúrgicomíni-mamenteinvasivo.

RevChilCir2018;70(1):27-34

ARtíCulo de investigACión

28

exPerienCia iniCial Con eSofageCtoMía MíniMaMente inVaSiVa tranStoráCiCa en PoSiCión SeMiProno Por CánCer eSofágiCo - e. norero et al.

Introducción

Laesofagectomíaesunade lascirugíasqueseasociaaunadelasmásaltasmortalidadespostope-ratoriasentreprocedimientoselectivos,llegandoal20%encentrosconbajovolumendecasosyalrede-dorde8%encentrodealtovolumen1.Destacandounaltoporcentajedecomplicacionesrespiratorias,quesuperanel30%encirugíaabierta2,3.

Elmejor abordaje en la esofagectomía ha sidodiscutido por décadas, sin un acuerdo definitivosobrecuáleselmejorprocedimiento4,5.Elabordajetranstorácicohademostradounamejorsobrevidaalargoplazoenungrupodepacientesconenferme-dadganglionarlimitadaenunestudiorandomizadocontrolado4.Sinembargoelabordajetranstorácicotieneunatendenciaamayormorbilidadrespiratoriaqueelabordajetranshiatal4.

Conlaapariciónyeldesarrollodelaesofagec-tomía mínimamente invasiva (EMI), se evita lanecesidaddelatoracotomía,locualreduceeldolorylascomplicacionesrespiratorias5,6.SehandescritovariasalternativasdeEMI,entreestasexistendis-tintasposicionesdetrabajoenlafasetorácicadelacirugía,entrelascualesestálaposiciónclásicaendecúbito lateral6, la posición prono7 y la posiciónsemiprono8. Las posiciones prono y semipronopermitenlacaídadelpulmónhaciaanteriorlogran-doun adecuado campooperatorio7,8 y la posiciónsemipronopodría tenerbeneficiosaldisminuir lasdificultadesenlamonitorizaciónyenelmanejodelavíaaéreaporelequipoanestésicocomparadoconlaposiciónprono.

ElobjetivodelestudioesdescribirlatécnicadeEMItranstorácicaenposiciónsemipronoycomuni-carnuestrosresultadospreliminares.

Materiales y Métodos

SeincluyóalospacientessometidosaunaEMIen posición semiprono en forma consecutiva sinexclusionesrealizadasenuncentro,desdeel2013hastael2017,debidoacánceresofágicoodeunióngastroesofágica.

Laevaluaciónpreoperatoriadelpacienteconsis-tióenhemograma,perfilbioquímico,pruebashepá-ticasyECG.Serealizóunaevaluaciónnutricionalporelequipodenutrición.Seevaluóelriesgocar-diológicoyserealizóuncintigramamiocárdico.Laevaluaciónrespiratoriaconsistióenunaespirometríaygasesarteriales.

En las semanas previas a laEMI los pacientesfueronevaluadosporelequipodekinesioterapia.

Laevaluacióndeltumorconsistióenunaendos-copiaybiopsia.EntodoslospacientesserealizóunTCdecuello,tórax,abdomenypelvis,yenpacien-tesconcáncerclínicamenteT2osuperior,osegúnlos hallazgos del TC se recomendó la realizacióndeunPET-CT.Seutilizóendosonografía(EUS)entumoresenqueelendosonógrafopodíaseravanza-doadistaldeltumor.Entumoresdeterciomedioy superior se realizó una fibrobroncoscopia paradescartarcompromisodelavíaaérea.

Todos los casos se discutieron en reunión delequipodecirugíayencomitéoncológico.Seindicótratamientoneoadyuvanteenpacientesmenoresde75 años, con buena función cardiológica, renal yhematológica,quecontabanconunavíadealimen-tación apropiada, clínicamente T3 o con gangliospositivos.Seeligiótratamientoconradioterapia-qui-mioterapiaencarcinomaescamoso9yquimioterapiaexclusivaparapacientesconadenocarcinoma10.

Técnica quirúrgicaSe utiliza tubo orotraqueal de doble lumen iz-

quierdo,catétervenosocentral,linealarterial,sondaFoleyysondanasogástrica.Secolocaalpacienteenposiciónsemiprono(Figura1),lograndounángulode 50-60° entre lamesa operatoria y el tórax delpaciente.

Se instalan3 trocaresde10-12mmposterioresalaalturadelalíneaaxilarposterioryuntrocarde5mmenposiciónmediaentrelíneaaxilarposteriory la columna, en el hemitóraxderecho.Seutilizaóptica de 30°. Se usa CO2 con una presión de 8mmHg. Se inicia la disección abriendo la pleuramediastínica.A continuación se diseca el arcodelavenaácigos,elcualseseccionaconsuturalinealocontijeraluegodecolocarclips.Sedisecahaciasuperior,separandoelesófagodelacolumnadorsalydelavíaaérea;yhaciaelmediastinoinferiorsepa-rándolodelpericardio,aortaypleuraizquierda.Seincluyeenladisecciónlosgangliosperiesofágicoseinfracarinales(Figura1).

En la faseabdominal, según laevoluciónde laserie,serealizaunalaparotomíaounalaparoscopiacon5-6trocaresenelabdomensuperior.Sedisecanlospilaresyeltroncoceliacoysusramas.Secolo-canclipsyseccionanlosvasosgástricosizquierdosporseparado.Serealizalaliberacióndelestómagoseccionandolosvasosgástricoscortosyseseccionaelligamentogastrocólicorespetandolaarcadagas-troepiploica.Sedisecayseccionaelesófagoanivelcervicalyseexterioriza lapiezaquirúrgicaporelabdomen.Sepreparauntubogástricode4cmdeanchocondisparossecuencialesdesuturamecánicade3,5mmdealturaconposteriorinvaginaciónde

rev Chil Cir 2018;70(1):27-34

29

ARtíCulo de investigACión

lalíneadesuturaconmonofilamento3.0.Serealizauna yeyunostomía. Se asciende al estómago pormediastino posterior y se realiza una anastomosisesofago-gástricaanivelcervical,enlamayoríadeloscasosconsuturacircularmecánica.

Luegode los primeros 10 casos realizados porlaparotomía cambiamos a un abordaje laparoscó-pica en la fase abdominal y realizamos solo unaminilaparotomíade4cmparaexteriorizarlapieza.En la segundamitadde la serie, enpacientescontumoresdetercioinferior,realizamosunaEMItipoIvor-Lewis, partiendopor laparoscopia y luego eltiempotorácicoconanastomosistorácicaconsuturamecánicacircular(Figura2).

Se utilizó la definición de complicaciones pu-blicada según el consenso internacional de esofa-gectomía,a90díasdelacirugía11ysegraduólascomplicacionessegúnlaclasificacióndeClavien12.Seincluyeronenlaevaluaciónlascomplicacionesalejadas tales comoestenosis de la anastomosis yherniahiatal,lasqueseconsiderarondurantetodoelseguimientodelospacientes.

SeutilizóelTNMsegúnlaséptimaedición13. Se realizóseguimientoenpoliclínicoyperiódicamenteunTCparaevaluarrecidiva.

SeutilizóelprogramaSPSSyminitab.SerealizócurvadesobrevidaglobalsegúnKaplan-Meier.Elcomitédeéticaaprobólarealizacióndelestudio.

rev Chil Cir 2018;70(1):27-34

Figura 1. Posición del paciente y disección trans-torácica. A: Posición se-miprono del paciente con cojín y soporte, y posición de trocares en la línea axi-lar posterior. B: Videoto-racoscopia con el pulmón desplazado hacia infe-rior por gravedad y visión del mediastino posterior. C: Sección del arco de la vena ácigos con sutura mecánica. d: disección del esófago, separado de la vía aérea y la aorta.

Figura 2. reconstrucción con tubo gástrico. A: Visión del tubo gástrico en el mediastino posterior. B: anastomosis esofagogástrica en el mediastino posterior alto.

exPerienCia iniCial Con eSofageCtoMía MíniMaMente inVaSiVa tranStoráCiCa en PoSiCión SeMiProno Por CánCer eSofágiCo - e. norero et al.

ARtíCulo de investigACión

30

Resultados

Seincluyeronenelestudio33pacientes(hom-bres24;edad69[41-78]años;IMC24[17-32])quesesometieronaunaEMI,locualrepresentael78%delasesofagectomíasrealizadasporcánceresofá-gicoenelperíododeestudio(Tabla1).

Treinta(91%)pacientespresentabanalgunaco-morbilidad,dentrodeestosun12%seconsideraronASA 3. En 15 (45%) pacientes se indicó aportenutricionalenteralprevioalacirugía,medianteunagastrostomía en 2, sonda nasogástrica en 3 y unayeyunostomíaen10pacientes(Tabla1).

Laubicacióntumoralmásfrecuentefueeltercioinferior del esófago en 20 pacientes (60%) y lamedianadelongitudtumoralfuede4(2-8)cm.LaetapificaciónserealizóconPET-CTenun57%delospacientes (Tabla1).En15(45%)pacientesserealizóneoadyuvancia;en9conradioquimioterapiayen6conquimioterapia.

Enun69%delospacientesserealizóunaEMItipo McKeown con un tiempo torácico inicial, acontinuación un tiempo abdominal y una anasto-mosis cervical; y en un 30% se realiza una EMItipo Ivor-Lewis con un tiempo laparoscópico, acontinuacióneltiempotorácicoyunaanastomosistorácica. No tuvimos casos de conversión en lafasetorácicaysolo1(3%)casodeconversiónenel tiempo laparoscópico debido a adherencias decirugías previas. La reconstrucción se realizó conestómagoenun93%yen1pacientenoserealizódebidoaunalesióncomplejadelavíaaéreaasocia-doalainstalacióndeltuboorotraqueal.Elsangradooperatoriofuede200cc(20-700)yeltiempoope-ratoriototalfuede420min(330-570)(Tabla2).

Lamortalidadoperatoriaa90díasfuede0%.Lamorbilidadglobalfuede78%.Lascomplicacionesmásfrecuentesfueronlafiltracióndelaanastomosisesofago-gástricacervicalenun63%,lascomplica-cionesrespiratoriasenun24%ylaretencióngástri-caenun21%.Trespacientesrequirieronunareope-ración, el primero debido a una filtración de unaanastomosiscervicalquesedirigióalmediastinoyalapleuraderecha,realizándoseaseoydesfuncio-nalizaciónportoracotomía;enunsegundopacienteseligóelconductotorácicoporvideotoracoscopiadebidoaunafístulaquilosadealtovolumen,yenuntercerpacienteconunafiltracióntorácicaserealizóun aseo por videotorascoscopia. Siete (21%) pa-cientesrequirieronestadíaenlaunidaddecuidadosintensivos,2deellosenelpostoperatorioinmediatodebido auna cirugíaprolongada, 2debido a fallarespiratoria,2pacientesreoperadosdebidoafiltra-ciónyunoparamonitorizacióndebidoaneumonía

Tabla 1. Características preoperatorias de los pacien-tes y del tumor esofágico

Sexomasculino 24(72,7%)Edad(años) 69(41-78)IMC(kg/mt2) 24(17-32)ComorbilidadesHipertensión 19(57,6%)Diabetes 8(24,2%)EPOC 1(3,0%)DHC 2(6,1%)Cardiopatía 3(9,1%)RGE 6(18,2%)EsófagodeBarrett 3(9,0%)

PuntajedeASAI 3(9,0%)II 26(78,7%)III 4(12,1%)

Cirugíaabdominalprevia 14(42,4%)Cirugíatorácicaprevia 1(3,0%)Consumodetabaco 16(48,4%)Consumodealcohol 13(39,3%)Albúmina(g/dl) 4,1(2,8-4,6)Prealbúmina(g/dl) 22(8-35)VEF1(%) 112 (77-171)CVF(%) 119(73-175)Alimentaciónenteralpre-op 15(45,4%)UbicacióndeltumorTerciosuperior 3(9,1%)Terciomedio 10(30,3%)Tercioinferior 20(60,6%)

CompromisodeUGE 9(27%)Largodeltumor(cm) 4(2-8)EtapificaciónconTC 33(100%)EtapificaciónconPET-CT 19(57,5%)IMC:índicedemasacorporal.UGE:Unióngastroesofá-gica.VEF1:volumenespiratorioforzado.CVF:Capacidadvital forzada. EPOC: enfermedad pulmonar obstructivacrónica.DHC:dañohepáticocrónico.RGE:reflujogas-troesofágico.UGE:unióngastroesofágica.

sinnecesidaddeventilaciónmecánica;losrestantes26 (78%) pacientes fueron extubados al términode la cirugía y se trasladaron desde la unidad derecuperaciónalserviciodecirugíaentreelprimerysegundodíapostoperatorio,sinrequerimientodeUCIdurantetodasuhospitalización.Lamedianadeestadíahospitalariafuede23(11-81)días(Tabla2).

Enelseguimiento,5(15%)pacientesevolucio-

rev Chil Cir 2018;70(1):27-34

exPerienCia iniCial Con eSofageCtoMía MíniMaMente inVaSiVa tranStoráCiCa en PoSiCión SeMiProno Por CánCer eSofágiCo - e. norero et al.

31

ARtíCulo de investigACión

naronconunaestenosisdelaanastomosisesofago-gástricacervicalysetrataronporvíaendoscópicaexitosamente.Dos(6,1%)pacientespresentaronher-niahiatalconascensodelcolontransversoatravésdelhiatoesofágico,ambosfuerondiagnosticadosyoperadosalos12mesesdelaEMI,unodeellosporvíalaparoscópicayotroporlaparotomía.

Lahistologíadelospacientesoperadosfuecar-cinoma escamoso en 17 (51%), adenocarcinomaen15(45%)yadenoescamosoenuncaso(3%).SelogróelROen29(87%)pacientes,en2casos(6%)elmargen radial fuemicroscópicamente positivo,en otro caso (3%) se diagnosticó intraoperatoria-menteinfiltracióndelatráqueaylacirugíafueR2,uncuarto(3%)pacienteseencontrabaenetapaIVconunametástasis hepáticaúnica almomentodela cirugía. Lamediana de ganglios resecados fuede 30 (9-45) ganglios; 9 (3-26) en el tórax y 19(5-32) en el abdomen. Los pacientes sometidos aneoadyuvanciaseconsiderarontodosclínicamenteT3yen9deellosseconsideraronclínicamenteconganglios positivos. Seis de los pacientes tratadosconneoadyuvanciapresentaronrespuestapatológicacompleta(yTONOMO).LospacientessometidosacirugíaexclusivaseencontrabanenetapaI-IIen10casosyenetapaIIIen8casos(Tabla3).

La mediana de seguimiento fue de 16 (1-43)meses.26(79%)pacientesseencuentranvivosy7(21%)hanfallecidodebidoacánceresofágico.Lasobrevidaglobala2añosesde68%(mediananoalcanzada)(Figura3).

Tabla 2. Información de esofagectomía mínimamente invasiva y complicaciones postoperatorias

TécnicadeesofagectomíaMcKeownIvorLewis

23(69%)10(30,3%)

Fasetorácicaporvideotoracoscopia 33(100%)Conversiónvideotoracoscopia 0(0%)Faseabdominallaparoscópica 22(66,7%)Conversiónlaparoscopia 1(3%)ReconstrucciónEstómago 31(93,9%)Colon 1(3%)Sinreconstrucción 1(3%)Sangradooperatorio(cc) 200 (20-700)Tiempooperatoriototal(min) 420(330-570)Mortalidadoperatoria 0(0%)Morbilidadoperatoria 26(78,7%)Reoperación 3(9,1%)EstadíaenUCI* 7(21,2%)Fístulaanastomosiscervical 14(63%)Fístulaanastomosistorácica 2(20%)Estenosisanastomosiscervical 5(15%)Estenosisanastomosistorácica 0(0%)Respiratorias 8(24,2%)Neumonía 5(15,2%)Derramepleural 3(9,1%)Fallarespiratoria(VM) 2(6,1%)Lesiónvíaaérea 1(3%)

Retencióngástrica 7(21,2%)Paresiadecuerdavocal 2(6,1%)Quilotórax 2(6,1%)Fibrilaciónauricular 2(6,1%)Sepsisporcatéter 2(6,1%)ColitisporClostridium 2(6,1%)Fallarenalaguda 3(9,0%)Emboliapulmonar 2(6,1%)Herniahiatal 2(6,1%)Clavien

I 7(21,2%)II 12(36,4%)III 2(6,1%)Illb 1(3%)IVa 2(6,1%)IVb 2(6,1%)

Estadíahospitalaria(días) 23(11-81)*Enpostoperatorioinmediatoodebidoacomplicaciones.McKeown: esofagectomía con tiempo torácico inicialy anastomosis cervical. Ivor Lewis: esofagectomía contiempoabdominalinicialyanastomosistorácica. Figura 3. Sobrevida global de pacientes sometidos a esofagectomía mínimamente invasiva.

rev Chil Cir 2018;70(1):27-34

exPerienCia iniCial Con eSofageCtoMía MíniMaMente inVaSiVa tranStoráCiCa en PoSiCión SeMiProno Por CánCer eSofágiCo - e. norero et al.

ARtíCulo de investigACión

32

Tabla 3. Etapificación clínica y patológica en pacientes con neoadyuvancia (3A) y con cirugía

exclusiva (3B)

A. Pacientes sometidos a neoadyuvancia (n = 15)Clínica

Tl 0(0%)T2 0(0%)T3 15(45%)T4 0(0%)Npositivo 9(27%)Mpositivo 1(3%)

PatológicayTO 6(18%)yTl 3(9%)yT2 2(6%)yT3 4(12%)yNO 11(33%)yNl 2(6%)yN2 1(3%)yN3 1(3%)yEtapa0 6(18%)yEtapaI 4(12%)yEtapaII 2(6%)yEtapaIII 2(6%)yEtapaIV 1(3%)

B. Pacientes con cirugía exclusiva (n = 18)Tl 7(21%)T2 3(9%)T3 7(21%)T4 1(3%)N0 9(27%)N1 4(12%)N2 3(9%)N3 2(6%)EtapaI 8(24%)EtapaII 2(6%)EtapaIII 8(24%)EtapaIV 0(0%)

Discusión

EnChileelcáncerdeesófagoespocofrecuente14,yporotrolado,lamortalidaddelaesofagectomíaesalta1,2.Estassonalgunasde las razonespor lascualesserealizanunnúmeroreducidodeesofagec-tomíasennuestropaís,elqueseestimaen63alaño;laexperiencianacionalreportadavienedealgunoscentrosespecíficos14,16,17.

Durantedécadassehadiscutidocuáleselmejorabordajequirúrgicodelcáncerdeesófago4,5.DesdelaaparicióndelaEMI,sehaproducidouninterésexponencial en su desarrollo, ya que permite unaesofagectomíatranstorácica,evitandolamorbilidadasociadadelatoracotomía6,7.Actualmente,estudiosrandomizados controlados y metaanálisis apoyansumejorresultadoperioperatoriocomparadoconlacirugía abierta, además,de resultadosoncológica-menteequivalentesenellargoplazo3,18,19.

A partir de la experiencia previa en cirugíaabiertadeesófagoydeldesarrollodelacirugíamí-nimamenteinvasivaenpatologíaoncológicadiges-tivaennuestrocentro,hemosdesarrolladonuestratécnicadeEMI.Losresultadospresentadosenestapublicacióninicialdemuestran0%deconversiónatoracotomíay0%demortalidadpostoperatoriaa90días,sibienelnúmerodepacientesesaúnpequeño,representa4añosdeEMIsinmortalidadasociada.

Sin embargo, la morbilidad es alta y estápresente en el 78% de los pacientes. Dentro delas principales causas de mortalidad operatoriapostesofagectomía destacan las complicacionesrespiratorias2. Un reciente estudio randomizadocontroladodescribeunadisminuciónsignificativaenneumoníapostoperatoriade34%enesofagec-tomíaabiertaaun12%enEMI3, loqueescom-parableanuestro resultadode15%deneumoníapostoperatoriaycreemosqueseasociaalabordajemínimamenteinvasivo.Lacomplicaciónquirúrgicamás frecuente fue lafiltración de la anastomosisesofagogástrica, la cual fuemayor para la anas-tomosis cervical que la anastomosis torácica, talcomosehareportadoenunmetaanálisisdeestu-dios randomizados controlados21. Otro hallazgointeresante de nuestro estudio, es que el 78%delospacientesnorequirieronestadíaenUCIennin-gúnmomentodesuevoluciónpostoperatoria.Enlamayoríadecentros,sedescribecomopartedelpostoperatorionormallaestadíaenUCIalmenoslosprimerosdías4,6.Creemosqueestosedebeenparte al menor impacto fisiológico de la cirugíamínimamenteinvasivayaquesoloen7pacientessepresentóunacomplicacióngrave.

ElROesde87%yelrecuentoganglionaralcan-zalos30ganglios,tambiéncomparableaseriesdeesofagectomíaabiertay laparoscópica3,7,16,22,23, locual apoya labuenavisiónyel adecuadocampode trabajoquepermite laEMIenposiciónsemi-prono.Porotro lado,elusode laneoadyuvancianoesunalimitaciónpararealizarEMI,yaqueennuestroestudioseutilizóenun45%.Alcontrario,apoyado en estudios previos9,10, creemos que suuso favorece el alto porcentaje de cirugías con

rev Chil Cir 2018;70(1):27-34

exPerienCia iniCial Con eSofageCtoMía MíniMaMente inVaSiVa tranStoráCiCa en PoSiCión SeMiProno Por CánCer eSofágiCo - e. norero et al.

33

ARtíCulo de investigACión

márgenes negativos que logramos. El tiempo deseguimientoesmuycortoporloquelaevaluacióndesobrevidarequiereunmayorplazoyseevaluaráenlospróximosaños.

EsdifícillacomparacióndelaposiciónduranteunaEMI8.Enlaliteratura,conalgunosestudiosre-trospectivos,unestudiorandomizadocontroladoymetaanálisis,sedescribeunmenortiempooperato-rio,mejorergonomía,menorescomplicaciones,me-norestadíaymayornúmerodegangliosresecadosenposiciónpronocomparadoaposiciónlateral24,28. La técnica semiprono descrita en nuestro estudio,seasemejamásalaposiciónpronoquelaposiciónlateral,dehechoenunrecientemetaanálisislapo-siciónsemipronoseincluyeenelgrupodecirugíaenposiciónprono27,yaqueenpronoysemipronoelpulmóncaeporgravedadhaciaanterioreneltóraxynoesnecesariolaconstanteseparacióndelpulmónylaaspiracióndelíquidoenelmediastinoposterior.Creemos que existen dos ventajas en la posiciónsemiprono,encomparaciónconlaposiciónprono,la menor dificultad en la monitorización y en elmanejodelavíaaéreaporelequipoanestésicoylaposibilidaddeconversiónencasoqueseanecesario.

Estasventajasdescritassedebenestudiarpros-pectivamenteyaquenoexistenestudioscomparati-vosentreambasposiciones.

LimitacionesSetratadeunestudiopreliminar,conunacasuís-

tica aún reduciday nohayungrupo control paracomparación con cirugía abierta ni con posiciónlateralopronoenlafasetorácica.

ConclusionesEnesteestudio,losresultadospreliminaresdela

esofagectomíamínimamenteinvasivatranstorácicaenposiciónsemipronosonfavorablesrepresentandounatécnicasegura,sinmortalidadpostoperatoria,unaltoporcentajedecirugíaROyadecuadorecuentoganglionar.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales.Losautores

declaranqueparaestainvestigaciónnosehanreali-zadoexperimentosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos. Los autoresdeclaran que han seguido los protocolos de sucentrode trabajosobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento in-formado.Losautoreshanobtenidoelconsentimien-toinformadodelospacientesy/osujetosreferidosen el artículo. Este documento obra en poder delautordecorrespondencia.

Financiación

DivisióndeCirugíaPontificiaUniversidadCa-tólicadeChile.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto

deintereses.

Bibliografía

1. BirkmeyerJD,SiewersAE,FinlaysonEV,StukelTA,LucasFL,BatistaI,etal.HospitalvolumeandsurgicalmortalityintheUnitedStates.NEnglJMed.2002;346(15):1128-37.

2. GhaferiAA,BirkmeyerJD,DimickJB.Complications,failuretorescue,andmortalitywithmajorinpatientsurgeryinmedicarepatients.AnnSurg.2009;250(6):1029-34.

3. BiereSS,vanBergeHenegouwenMI,MaasKW,BonavinaL,RosmanC, GarcíaJR,etal.Minimallyinvasiveversusopenoesophagectomyforpatientswithoesophagealcancer:amulticentre,open-label,randomisedcontrolledtrial.

Lancet.2012;379(9829):1887-92.4. OmlooJM,LagardeSM,HulscherJB,

ReitsmaJB,FockensP,vanDekkenH,etal.Extendedtransthoracicresectioncomparedwithlimitedtranshiatalresectionforadenocarcinomaofthemid/distalesophagus:five-yearsurvivalofarandomizedclinicaltrial.AnnSurg.2007;246(6):992-1000;discussion-1.

5. HulscherJB,vanSandickJW,deBoerAG,WijnhovenBP,TijssenJG,FockensP,etal.Extendedtransthoracicresectioncomparedwithlimitedtranshiatalresectionforadenocarcinomaoftheesophagus.NEnglJMed.2002;347(21):1662-9.

6. LuketichJD,PennathurA,AwaisO,LevyRM,KeeleyS,ShendeM,etal.Outcomes

afterminimallyinvasiveesophagectomy:reviewofover1000patients.AnnSurg.2012;256(1):95-103.

7. PalaniveluC,PrakashA,SenthilkumarR,SenthilnathanP,ParthasarathiR,RajanPS,etal.Minimallyinvasiveesophagectomy:thoracoscopicmobilizationoftheesophagusandmediastinallymphadenectomyinproneposition-experienceof130patients.JAmCollSurg.2006;203(1):7-16.

8. LinJ,KangM,ChenC,LinR.Thoracoscopicoesophagealmobilizationduringthoracolaparoscopythree-stageoesophagectomy:acomparisonoflateraldecubitusversussemipronepositions.InteractCardiovascThoracSurg.2013;17(5):829-34.

rev Chil Cir 2018;70(1):27-34

exPerienCia iniCial Con eSofageCtoMía MíniMaMente inVaSiVa tranStoráCiCa en PoSiCión SeMiProno Por CánCer eSofágiCo - e. norero et al.

ARtíCulo de investigACión

34

9. vanHagenP,HulshofMC,vanLanschotJJ,SteyerbergEW,vanBergeHenegouwenMI,WijnhovenBP,etal.Preoperativechemoradiotherapyforesophagealorjunctionalcancer.NEnglJMed.2012;366(22):2074-84.

10. YchouM,BoigeV,PignonJP,ConroyT,BouchéO,LebretonG,etal.Perioperativechemotherapycomparedwithsurgeryaloneforresectablegastroesophagealadenocarcinoma:anFNCLCCandFFCDmulticenterphaseIIItrial.JClinOncol.2011;29(13):1715-21.

11. LowDE,AldersonD,CecconelloI,ChangAC,DarlingGE,DʼJournoXB,etal.InternationalConsensusonStandardizationofDataCollectionforComplicationsAssociatedWithEsophagectomy:EsophagectomyComplicationsConsensusGroup(ECCG).AnnSurg.2015;262(2):286-94.

12. ClavienPA,BarkunJ,deOliveiraML,VautheyJN,DindoD,SchulickRD,etal.TheClavien-Dindoclassificationofsurgicalcomplications:five-yearexperience.AnnSurg.2009;250(2):187-96.

13. TalsmaK,vanHagenP,GrotenhuisBA,SteyerbergEW,TilanusHW,vanLanschotJJ,etal.Comparisonofthe6thand7thEditionsoftheUICC-AJCCTNMClassificationforEsophagealCancer.AnnSurgOncol.2012;19(7):2142-8.

14. BraghettoI,CsendesA,CornejoA, AmatJ,CardemilG,BurdilesP,etal.Survivalofpatientswithesophagealcancersubjectedtototalthoracicesophagectomy.RevMedChile2000;128(1):64-74.

15. CsendesA,GonzálezG.RatesofdigestivesurgeryinChileduring2004and

2005.Analysisofhospitaldischargedata,excludingcolorectalinterventions.RevChilenadeCirugía.2008;60(5):379-86.

16. VenturelliA,SotoS,DíazJ,CardemilB,SánchezA,JiménezL.Cáncerdeesófago,tratamientoenelHospitalClínicoRegionaldeValdiviaduranteelperíodo1982-2001.RevChilCir.2003;55(4):381-4.

17. BraghettoI,CardemilG,MandiocaC,MasiaG,GattiniF.Impactofminimallyinvasivesurgeryinthetreatmentofesophagealcancer.ArqBrasCirDig2014;27(4):237-42.

18. DantocMM,CoxMR,EslickGD.Doesminimallyinvasiveesophagectomy(MIE)provideforcomparableoncologicoutcomestoopentechniques?Asystematicreview.JGastrointestSurg.2012;16(3):486-94.

19. WatanabeM,BabaY,NagaiY,BabaH.Minimallyinvasiveesophagectomyforesophagealcancer:anupdatedreview.SurgToday.2013;43(3):237-44.

20. NoreroE,BáezS,BriceñoE,MartínezC,CeroniM,EscalonaA,etal.Totallylaparoscopicgastrectomyforthetreatmentofgastrictumors.RevMedChile2015;143(3):281-8.

21. BiereSS,MaasKW,CuestaMA,vanderPeetDL.Cervicalorthoracicanastomosisafteresophagectomyforcancer:asystematicreviewandmeta-analysis.DigSurg.2011;28(1):29-35.

22. PortaleG,HagenJA,PetersJH,ChanLS,DeMeesterSR,GandamihardjaTA,etal.Modern5-yearsurvivalofresectableesophagealadenocarcinoma:singleinstitutionexperiencewith263patients.JAmCollSurg.2006;202(4):588-96;discussion96-8.

23. SwansonSJ,BatirelHF,BuenoR,JaklitschMT,LukanichJM,AllredE,etal.Transthoracicesophagectomywithradicalmediastinalandabdominallymphnodedissectionandcervicalesophagogastrostomyforesophagealcarcinoma.AnnThoracSurg.2001;72(6):1918-24;discussion24-5.

24. FabianT,MartinJ,KatigbakM, McKelveyAA,FedericoJA.Thoracoscopicesophagealmobilizationduringminimallyinvasiveesophagectomy:ahead-to-headcomparisonofproneversus decubituspositions.SurgEndosc.2008;22(11):2485-91.

25. FengM,ShenY,WangH,TanL, ZhangY,KhanMA,etal.Thoracolaparoscopicesophagectomy:isthepronepositionasafealternativetothedecubitusposition?JAmCollSurg.2012;214(5):838-44.

26. NoshiroH,IwasakiH,KobayashiK,UchiyamaA,MiyasakaY,MasatsuguT,etal.Lymphadenectomyalongtheleftrecurrentlaryngealnervebyaminimallyinvasiveesophagectomyinthepronepositionforthoracicesophagealcancer.SurgEndosc.2010;24(12):2965-73.

27. MarkarSR,WigginsT,AntonowiczS,ZacharakisE,HannaGB.Minimallyinvasiveesophagectomy:Lateraldecubitusvs.pronepositioning;systematicreviewandpooledanalysis.SurgOncol.2015;24(3):212-9.

28. ShenY,FengM,TanL,WangH,LiJ,XiY,etal.Thoracoscopicesophagectomyinproneversusdecubitusposition:ergonomicevaluationfromarandomizedandcontrolledstudy.AnnThoracSurg.2014;98(3):1072-8.

rev Chil Cir 2018;70(1):27-34

exPerienCia iniCial Con eSofageCtoMía MíniMaMente inVaSiVa tranStoráCiCa en PoSiCión SeMiProno Por CánCer eSofágiCo - e. norero et al.