family folder ayu
Post on 16-Feb-2015
89 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
SEORANG IBU DENGAN HIPERTENSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syaratdalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Disusun oleh :
Eugenius (030.04.071)
PRAKTEK KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2012
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH
I. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
A. Identitas Pasien
Nama : An. nani
Umur :7 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : belum menikah
Alamat : Kuningan Barat RT 09/RW 05
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : pelajar
B. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. Joko
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Kuningan Barat RT 09/RW 05
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
C. Sumber Pembiayaan Kesehatan
Jaminan : Jamkesmas
Non-Jaminan : -
D. Perilaku Kesehatan Keluarga
1. Bila ada anggota keluarga yang sakit, yang pertama dilakukan :- langsung ke Puskesmas
2. Keikut sertaan pada program Kesehatan di lingkungan rumah :- Posyandu balita: tidak- Posyandu lansia: tidak- Perkumpulan kesehatan lainnya : tidak
3. Pemanfaatan waktu luang :
- Olah raga : tidak - Rekreasi : ya , sebutkan jalan jalan bersama keluarga
Frekuensi 1x per bulan- Melakukan hobi :tidak - Aktifitas Sosial di Lingkungan pemukiman : ya
-Arisan : ya -Pertemuan RT : tidak-Organisasi : tidak-Lain, sebutkan…… : tidak
II. PROFIL KELUARGA
Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga Kandung
No Nama Kedudukan dalam
Keluarga
Sex Umur (tahun
)
Pedidikan Pekerjaan Keterangan
Tempat Tinggal
1. J Bapak L 39 Tamat SD Buruh Sehat Kuningan Barat
2. F Ibu P 35 Tamat SD IRT sehat Kuningan Barat
3. S Anak I P 15 pelajar sehat Kuningan Barat
4. A Anak II P 8 pelajar sehat Kuningan Barat
5. N Anak III L 7 pelajar sakit Kuningan Barat
9
1413
3 4
5 6
1 2
10
15
Diagram 1. Genogram Keluarga kandung Pasien
Keterangan : 1. Kakek dari ibu (meninggal)
2. Nenek dari ibu (meninggal)
3. Kakek dari ayah (meninggal)
4. Nenek dari ayah (meninggal)
5. Kakek pasien stroke (meninggal)
6.Nenek pasien darah tinggi
7. Tante pasien darah tinggi
8. Om pasien sehat
9. Ibu pasien sehat
10. Ayah pasien sehat
11. Tante pasien sehat
12. Tante pasien sehat
13. Kakak I pasien sehat
14. Kakak II pasien sehat
15. Pasien Sakit
7 12118
III. RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN YANG SUDAH DILAKUKAN
Dilakukan dengan autoanamnesa pada Tanggal 13 Juli 2012
A. Keluhan Utama
Sakit sejak 1 hari yang lalu.
B. Riwayat Penyakit Saat Datang ke Klinik Kedokteran Keluarga
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala 3 hari sebelum datang berobat ke
puskesmas. Sakit kepala yang dirasakan berdenyut, berkurang bila tidur seharian dan
beristirahat. Sakit kepala yang dirasakannya oleh pasien ini mengganggu aktivitas nya
sehari-hari. Pasien juga mengeluh merasa berat dileher belakang disertai mual serta
nyeri ulu hati. Pasien menyangkal adanya trauma sebelum keluhan dirasakan.
Keluhan lain seperti demam, batuk dan pilek disangkal. BAB dan BAK lancar. Pasien
mengatakan bahwa memang memiliki sakit darah tinggi dan telah mendapat obat
darah tinggi sejak 2011. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini memiliki
kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu. Sehingga obat nya
pun tidak diminum secara teratur. Pasien sering kencing pada malam hari namun
nafsu makan tetap, dan menyangkal sering kehausan.
Pasien mengaku punya kebiasaan makan yg tidak teratur, gemar
mengkonsumsi makanan yg asin, bersantan dan pedas, serta mengkonsumsi kopi dua
gelas perharinya. Kesehariannya pasien jarang sekali melakukan olahraga
Riwayat Penyakit Dahulu
DM (-)
Penyakit jantung (-)
Penyakit ginjal (-)
Alergi (-)
Riwayat Kebiasaan
Pasien biasa tidak memakan makanan dengan gizi seimbang saat sebelum sakit
sampai sekarang dan tinggi garam
Pasien jarang berolahraga
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien menderia stroke dan meninggal pada tahun 2002. Ibu pasien menderita
penyakit darah tinggi
Hasil Pemeriksaan Fisik
Tanggal 20 Juli 2012 di rumah pasien
Keluhan : Sakit kepala
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 75 kg
BMI : 30 kg/m2
Keadaan Gizi : lebih
Tanda Vital : Tensi : 170/90 mmHg RR : 22x / menit
Nadi : 88x / menit Suhu : 36,0o
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor
Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/-, septum deviasi -
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-), faring hiperemis (-), detritus -/-, kripta -/-
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)
Dada :
Cor I : Iktus kordis tak tampak
Pa : Iktus kordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo I : Asimetris saat statis dan dinamis
Pa : Vocal fremitus simetris paru kiri dan kanan
Pe : Sonor pada kedua hemithorax, nyeri ketuk (-)
Au: Ka: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Ki: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen I : Datar
Pa : Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)
Pe : Timpani
Au : Bising usus (+) normal
Superior Inferior
Ekstremitas
Oedema - / - - / -
Akral dingin - / - - / -
D. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab : -
Diagnosis Kerja : Hipertensi Grade II Gastritis kronis
E. Rencana Penatalaksanaan
Pengobatan yang telah diberikan : Captopril 25 mg
Terapi medikamentosa : - Captopril tablet 25 mg 1x1
- Ranitidin Tablet 150mg 2x1 (sebelum makan)
- Asam Mefenamat tablet 500mg (bila diperlukan)
- Vit B complex tablet 3x1
Anjuran Pemeriksaan: - Pemeriksaan Gula darah
- Profil Lipid
- Ronget thorax
- Pemerikdaan EKG
Terapi edukasi :
Minum obat yang diberikan dengan teratur sampai habis
Istirahat yang cukup
Makan makanan yang rendah garam
Hindari makanan pedas, santan dan asam
Hindari stress
Melakukan Olahraga
F. Hasil Penatalaksanaan Medis
Keluhan yang dirasakan sudah berkurang setelah minum obat secara rutin dan
teratur. Saat kunjungan rumah (Jumat 3 Agustus 2012) keadaan kesehatan penderita
sudah merasa lebih baik, tidak mengeluh nyeri kepala namun sesekali terasa tegang
dibelakang kepala.
Faktor Pendukung : Penderita minum obat secara rutin dan teratur
Penderita memiliki keinginan untuk sembuh
Penderita beristirahat cukup
Penderita makan gizi seimbang dan rendah garam
Faktor Penghambat : makanan masih menggunakan cukup banyak garam
Indikator Keberhasilan : tekanan darah sudah turun.
IV. IDENTIFIKASI FUNGSI – FUNGSI KELUARGA
A. Fungsi Biologis
Dari hasil wawancara dengan penderita didapatkan informasi bahwa penderita
sudah mengalami penyakit darah tinggi sejak tahun 2011, dan diawali dengan kebiasaan
pasien yang sering makan makanan yang asin , gorengan dan bersantan. Pasien juga
tidak berolahraga. Memang dikeluarga pasien ada faktor keturunan dari ayah maupun ibu
pasien yang menderita penyakit darah tinggi. Pasien juga mengaku akan berobat untuk
penyakit darah tingginya ke puskesmas apabila timbul keluhan saja dan pasien juga tidak
minum obat secara teratur.
B. Fungsi Psikologis
Penderita tinggal di rumah dengan anggota keluarga yang berjumlah 6 orang.
Penderita terbiasa tidur pukul 21.30. Hubungan penderita dengan keluarga baik.
Penderita termasuk orang yang mudah bergaul. Pasien mengatakan bahwa dia selalu
berusaha untuk menjaga dirinya supaya tidak sakit agar dapat menguruskan rumah
tangganya karena dia adalah seorang ibu rumah tangga.
C. Fungsi Ekonomi
Penghasilan anak dan menantu pasien sebagai pedagang sebesar masing
2.000.000/ bulan cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarganya.
D. Fungsi Pendidikan
Pendidikan penderita ialah tidak tamat SD, suami penderita juga tidak tamat SD,
ketiga anak-anakya minimal berpendidikan setingkat SMA.
E. Fungsi Religius
Penderita beragama Islam dan rutin menjalankan ibadahnya. Kegiatan melakukan
ibadah (sholat) di rumah ada, namun tidak tersedia ruangan khusus di rumah untuk
beribadah.
F. Fungsi Sosial Budaya
Penderita tinggal di tempat pemukiman penduduk yang tidak terlalu padat.
Hubungan penderita dengan tetangga cukup baik. Sosialisasi dengan tetangga cukup baik.
Penderita masih aktif mengikuti arisan ibu-ibu disekitar rumahnya dan sering mengikuti
pengajian. Namun bila sakit kepala hebat, penderita terpaksa berisitarahat dirumah saja.
V. POLA KONSUMSI MAKANAN PENDERITA
FORMULIR 24 HOUR RECALL(Catatan : asupan makanan/minuman KEMARIN mulai bangun pagi hingga tidur malam)
Waktu JamNama makanan atau
minumanBahan makanan
JumlahURT gram
Makan Pagi 6.30 Minum teh manis 1 cangkir
Rebus pisang karbohidrat 2 buah 200
Selingan 10.00 Gorengan tahu karbohidrat 2 buah 100
Makan Siang 12.30 Nasi karbohidrat ½ piring 100
Sayur asam 1 mangkok 100
Tahu,
tempe,
ayam goring
Protein
Protein
protein
1 potong
1 potong
1 potong
50
50
100
Selingan 16.00 Gorengan tempe karbohidrat 2 potong 100
Makan Malam 19.00 Nasi karbohidrat ½ piring 100
Sayur asam 1 mangkok 100
Tahu
Tempe
Ayam goring
Protein
Protein
protein
1 potong
1 potong
1 potong
50
50
100
Selingan - - - -
Penjelasan :
Frekuensi makan rata – rata setiap harinya 3x/hari dengan variasi makanan sebagai
berikut : nasi, lauk (tempe,tahu.), sayur , diselingi gorengan dan jarang memakan buah-
buahan dan meminum susu. Menu nasi dan sayuran merupakan menu yang lebih sering
ada di rumah penderita, tambahan lauk jika ada uang tambahan.
VI. IDENTIFIKASI FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
A. Faktor Perilaku
Penderita memiliki kebiasaan makan teratur dengan frekuensi makan 3x/hari.
Menurut penderita, dia tidak patuh untuk meminum obat secara rutin, penderita hanya
minum obat jika timbul keluhan saja dan penderita juga tidak menjaga makannya (diet
rendah garam) tetapi penderita cukup mempedulikan kebersihan rumah dan sering
membuka jendela di rumahnya. Penderita tidak memiliki kebiasaan berolahraga.
Pemanfaatan waktu luang untuk tidur dan nonton TV.
B. Faktor Non Perilaku
Sarana pelayanan kesehatan yang paling dekat dengan rumah adalah Puskesmas
kelurahan. Hal ini cukup berpengaruh terhadap kemudahan mendapatkan pelayanan
kesehatan jika ada anggota keluarga yang sakit, jarak rumah ke puskesmas 1 Km.
VII. DIAGNOSIS FUNGSI KELUARGA
A. Fungsi Biologis
Penderita mengalami darah tinggi sejak tahun 2011 dan berobat jika obat lagi habis
atau ada keluhan. Keluhan yang terakhir pada saat pasien berobat diakui pasien
karena sejak 3 hari pasien tidak meminum obat karena obat sudah habis dan tidak
diet rendah garam.
Ayah pasien adalah penderita penyakit stroke tetapi sudah meninggal dunia,
sedangkan ibu pasien menderita penyakit darah tinggi.
Tidak ada anggota keluarga ataupun tetangga dan orang sekitar yang mengeluhkan
penyakit yang serupa.
Riwayat penyakit menular dan penyakit kronis pada anggota keluarga lain dalam
tiga bulan terakhir disangkal
B. Fungsi Psikologis
Hubungan penderita dengan keluarga baik.
Penderita termasuk orang yang mudah bergaul dan riang
C. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan
Kebutuhan keluarga masih dapat terpeuhi
D. Fungsi Sosial
Dapat bersosialisasi dengan masyarakat sekitar\
E. Faktor Perilaku
Tidak patuh meminum obat
Tidak mengkonsumsi makanan gizi seimbang dan rendah garam
Tidak melakukan olahraga secara teratur
Mempedulikan kebersihan rumah dan sering membuka jendela di rumahnya.
F. Faktor Non Perilaku
Tidak ada masalah
VIII. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH
A. Gambaran Lingkungan Rumah
Rumah pasien terletak di pemukiman penduduk yang sedikit padat dengan
ukuran ukuran 6m x 10m, bentuk bangunan 1 lantai. Secara umum gambaran rumah
terdiri ruang tamu, 2 kamar tidur, satu dapur, 1 kamar mandi. Ventilasi terdapat pada
ruang depan, kemudian pada tiap kamar terdapat jendela yang tidak dapat dibuka.
Penerangan didalam ruangan kurang, kamar mandi agak gelap. Udara didalam ruangan
tidak lembab, dan kebersihan dalam dan luar rumah cukup bersih, tata letak barang-
barang cukup rapi .Listrik 450 watt, sumber air dari sumur pompa listrik. Jamban
berbentuk kloset jongkok. Jarak antara sumber air dan sepitank ± 5 meter. Bak mandi
dikuras 2 minggu sekali, air limbah dialirkan ke selokan/got. Sampah rumah dibuang tiap
hari oleh pasien ke tempat pembuangan sampah didekat rumah yang berjarak ±4 km.
B. DENAH RUMAH
10 meter
6 meter
Keterangan ruangan:
1. Ruang tamu
2. Kamar tidur utama
3. Kamar tidur anak
4. Dapur
5. Kamar mandi
Analisis Keadaan Rumah :
1. Letak rumah : di daerah pemukiman biasa
2. Bentuk bangunan rumah : tidak bertingkat
Kepemilikan rumah : sendiri
3. Luas rumah : 6 x 10 m2
Jumlah orang dalam satu rumah : 6 orang
Luas halaman rumah : 1x2 m2
4. Lantai rumah dari: semen
5. Dinding rumah dari : batako
6. Atap rumah : genteng
5 4
3
2
1
7. Pembagian ruangan rumah : 6 ruangan
- Ruang tamu : ada Ukuran 3x1 m2
- Ruang tidur : ada Ukuran 3x2 m2; Jumlah 2 kamar
8. Jendela rumah : ada Ukuran 1,5 x 1 m2
Perbandingan luas lantai dan jendela di :
- Ruang tamu : <25%
- Ruang tidur : <25%
Penerangan didalam rumah (dinilai setelah membandingkan luas jendela dengan lantai
dan kesan subjektif saat membaca tulisan didalam rumah) : Kurang
9. Listrik di rumah : ada 450 watt
Lubang ventilasi :
- Ruang tamu : ada ; ukuran 0,5 x 1 m2
- Ruang makan : ada ; ukuran 0,5 x 1 m2
- Ruang tidur : ada ; ukuran 0,5 x 1 m2
- Kamar mandi : ada ; ukuran 0,5 x 1 m2
Kelembaban dalam rumah : tidak terasa lembab
Kesan ventilasi di dalam rumah : cukup
10. Kebersihan dalam rumah : cukup
11. Sumber air minum dari: sumur pompa listrik
12. Kamar mandi : ada
13. Limbah rumah tangga di alirkan ke : got
14. Tempat sampah diluar rumah : ada ; tertutup
15. Jalan di depan rumah lebarnya : 1,5 meter, terbuat dari : semen
Kesan kebersihan lingkungan pemukiman : cukup
IX. DIAGRAM REALITA YANG ADA PADA KELUARGA
Ayah pasien penderita Stroke
Ibu pasien penderita Hipertensi
Pelayanan kesehatan
terjangkau
Lingkungan rumah
cukup bersih
Makan obat tidak teratur
Tidak mengamalkan diet rendah garam
Tidak berolahraga secara teratur
Genetik
Status kesehatan Lingkungan
Yan Kes
Perilaku
X. TABEL PERMASALAHAN PADA KELUARGA
No Resiko dan Masalah Kesehatan
Rencana Pembinaan Indikator Keberhasilan Penilaian
1. Tidak patuh untuk rutin meminum obat
Menjelaskan bahwa kebiasaan ini akan memperberat penyakitnya
Tekanan darah turun dan stabil setelah mengkonsumsi obat secara teratur
2. Makan makanan rendah garam
Menjelaskan bahwa makan dengan rendah garam dapat mencegah tekanan darah naik
Tekanan darah turun dan stabil
3 Rajin berolah raga Menjelaskan bahwa rajin berolah raga akan mempercepat penyembuhan
Tekanan darah turun dan stabil
4 Isitirahat cukup Menjelaskan agar tidak mencetuskan stress sehingga tekanan darah stabil
Tekanan darah turun dan stabil
5 Kontrol rutin dan minum
obat setiap hari
Menjelaskan bahwa orang
dengan darah tinggi perlu
mengetahui kegunaan minum
obat sebagai cara untuk
mengontrol tekanan darah dan
harus diminum setiap harinya
oleh pasien
Tekanan darah turun dan
stabil setelah
mengkonsumsi obat
secara teratur
XI. PEMBINAAN DAN HASIL KEGIATAN
Tgl kunjungan
Kegiatan yang Dilakukan Keluargayang
Terlibat
Hasil Kegiatan Indikator evaluasi kegiatan
20 Juli 2012
Memberi penjelasan kepada penderita tentang penyakitnya, meliputi penyebab, faktor pencetus, akibat dari penyakit, komplikasi, penatalaksanaannya dan keteraturan minum obat.
Penderita Penderita memahami penjelasan tentang penyakitnya.
Tekanan darah turun menjadi 160/90 mmHg, keluhan nyeri kepala masih ada tapi sudah berkurang
21 Juli 2012
Memberikan penjelasan tentang obat-obatan anti hipertensi dan pengaruh tentang keteraturan minum obat
Penderita dan anak penderita
Penderita memahami tentang pengaruh keteraturan minum obat terhadap penyakit
Tekanan darah 160/90 mmHg, keluhan nyeri kepala sudah menghilang
27 Juli 2012
Memberikan penjelasan tentang pengaruh makanan dan olahraga terhadap penyakitnya, serta menghimbau untuk mengurangi konsumsi kopi
Penderita Penderita memahami tentang pengaruh makanan dan olahraga terhadap penyakit
Tekanan darah turun menjadi 150/80 mg dan keluhan sudah tidak ada
3 Agustus
2012
Evaluasi kepatuhan pasien
terhadap edukasi dan saran-
saran yang telah diberikan
Penderita Penderita
memahami dan
melaksanakan
saran-saran yang
telah diberikan
demi kesehatan
dirinya
Tekanan darah
turun menjadi
130/80 mg dan
keluhan sudah
tidak ada
XII. KESIMPULAN PEMBINAAN KELUARGA
1. Tingkat pemahaman : cukup baik
2. Faktor pendukung : minum obat teratur dan diet rendah garam dan kolesterol
3. Faktor penyulit : jarang berolahraga
4. Indikator keberhasilan : tekanan darah turun stabil.
LAMPIRAN
top related