faut-il doser des biomarqueurst2econgress.com/files/127/2019/coms/21/claessens.pdf · embolie...

Syncope du sujet âgé.

Faut-il doser des biomarqueurs ?

Yann-Erick Claessens

Service de Médecine d’Urgence

Centre Hospitalier Princesse Grace, Principauté de Monaco

Conflicts of interest.

Le bon diagnostic

Brignole M et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39:1883–1948.

Le bon diagnostic

Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes. HAS mai 2008.

Marqueurs diagnostiques spécifiquesEmbolie pulmonaire – PESIT trial

Prandoni P et al. Prevalence of Pulmonary Embolism Among Patients Hospitalized for Syncope. NEJM 2016;375:1524-31.

Multicentrique (11 hôpitaux) Italie

2584 screenés pour syncope• 157 exclus• 1857 (72%) non admis / non analysés560 admis / analyses

Age moyen 76 ans• 77.7% ≥ 70 ans• 52.5% ≥ 80 ans

Sur 560 patientsEP: 97 patients soit 17.3% (15 – 20%)EP avec autre diagnostic 45/355 (12.7%) EP sans autre diagnostic 52/205 (25.4%)

Le bon diagnostic

Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes. HAS mai 2008.

Marqueurs diagnostiques spécifiquesSyndrome coronarien aigu

Thygesen K et al. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28:2525-38.

Définition universelle du SCA

1. détection d’une variation d’un marqueur cardiaque

2. évidence clinique pour une ischémie myocardique

Þ 99ème percentileÞ Coefficient de Variation (CV) au 99e percentile £ 10%Þ CV = 100 x [écart type] / moyenne

Marqueurs diagnostiques spécifiquesSyndrome coronarien aigu

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single Volume.

Symptoms associated with angina include

• Chest pain or discomfort• Pain in your arms, neck, jaw, shoulder or back accompanying chest pain• Nausea• Fatigue• Shortness of breath• Sweating• Dizziness• Syncope• Confusion • High glycaemia• Silent infarction

Marqueurs diagnostiques spécifiquesSyndrome coronarien aigu

Canto JG et al. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation in-hospital mortality. JAMA. 2012;307:813-22.

Registre 1 143 513 SCA

Marqueurs diagnostiques spécifiquesSyndrome coronarien aigu

Thygesen K et al. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28:2525-38.

Définition universelle du SCA

1. détection d’une variation d’un marqueur cardiaque

2. évidence clinique pour une ischémie myocardique

QUI, DANS LES ETUDES, EST UNE DOULEUR THORACIQUE

Þ 99ème percentileÞ Coefficient de Variation (CV) au 99e percentile £ 10%Þ CV = 100 x [écart type] / moyenne

Marqueurs diagnostiques spécifiquesBiomarqueurs

Des études en faveur

Elevation BNP529 patients cohorte de dérivation538 patients cohorte de validation41% d’événements graves et décès

Elevation troponine5010 patients

106 (2.1%) arythmie/décès J3021% d’événements graves et décès

Reed MJ et al. The ROSE (Risk Stratification of Syncope in the Emergency Department) study. J Am Coll Cardiol. 2010;55:713-21.Thiruganasambandamoorthy V et al. Predicting short-term risk of arrhythmia among patients with syncope: the Canadian Syncope

Arrhythmia Risk Score. Acad Emerg Med. 2017;24: 1315-26.

Marqueurs diagnostiques spécifiquesBiomarqueurs

Des études en faveur

Elevation BNP529 patients cohorte de dérivation538 patients cohorte de validation41% d’événements graves et décès

Elevation troponine5010 patients

106 (2.1%) arythmie/décès J3021% d’événements graves et décès

Reed MJ et al. The ROSE (Risk Stratification of Syncope in the Emergency Department) study. J Am Coll Cardiol. 2010;55:713-21.Thiruganasambandamoorthy V et al. Predicting short-term risk of arrhythmia among patients with syncope: the Canadian Syncope

Arrhythmia Risk Score. Acad Emerg Med. 2017;24: 1315-26.

Marqueurs diagnostiques spécifiquesBiomarqueurs

Revue de la littérature

1595 articles104 avec critères d’inclusion11 avec critères qualité

Thiruganasambandamoorthy V et al. Prognostic value of cardiac biomarkers in the riskstratification of syncope: a systematic review. Intern Emerg Med. 2015;10:1003-14.

Marqueurs diagnostiques spécifiquesBiomarqueurs

Recommandations nord-américaines

Brignole M et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39:1883–1948.

Test de provocation

Manque d’évidence

Marqueurs diagnostiques spécifiquesBiomarqueurs

Cirulation, 2019

1538 patients / 234 syncopes

AUC BNP/ NTproBNP/hs-cTn (I/C) 0.77 - 0.78 (IC95% 0.74–0.81)

AUC BNP/NT-proBNP + hs-cTn (I/C) 0.81 (P<0.01)

Seuil permet rule-in / rule-out ≈30% patients

L’histoire n’est pas finie

du Fay de Lavallaz J et al. B-Type Natriuretic Peptides and Cardiac Troponins for Diagnosis and Risk-Stratification of Syncope. Circulation. 2019. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038358.

Marqueurs diagnostiques spécifiquesBiomarqueurs

Autres marqueurs génériques ?

62 patients et contrôlesEndothéline-1 & Copeptine

Rash A et al. Assessment of endothelin and copeptin as biomarkers for vasovagal syncope. Eur J Clin Invest. 2016;46:141–5

Marqueurs diagnostiques spécifiquesBiomarqueurs

Autres marqueurs génériques ?

8900 avec dosage / 7901 sans dosage[SuPAR] toute population confondue

Schultz M et al. Use of the prognostic biomarker suPAR in the emergency department improves risk stratification but has no effect on mortality: a cluster-randomized clinical trial (TRIAGE III). Scand J Trauma Resuscitation Emerg Med. 201826:69.

Biomarqueurs et syncope du sujet âgé.Take Home Message.

● Biomarqueur dans une stratégie d’exclusion d’une maladieü pourquoi pas

ü pas isolément

ü algorithme général

● Biomarqueur dans une stratégie d’exclusion d’un événement défavorableü pourquoi pas

ü pas isolément

ü algorithme spécifique

ü demande de validation

● Biomarqueurs non spéficiquesü pourquoi pas

ü peu d’évidence