バルーン下逆行性経静脈的 塞栓術（b rto）の一例d-bil 2.2mg/dl ast 93iu/l alt...

バルーン下逆行性経静脈的塞栓術（Ｂ-ＲＴＯ）の一例

名瀬徳洲会病院 内科研修医3年次 木村恵梨

同 内科研修医4年次 井上太郎

指導：岸和田徳洲会病院 消化器内科 尾野亘

食道胃静脈瘤側副血行路

胃静脈瘤の治療

胃静脈瘤の解剖学的特徴による ①門脈系→胃静脈瘤→食道静脈瘤→奇静脈系

②門脈系→孤立性胃静脈瘤→胃腎シャント

治療法 – ①はEIS、EVL

–②はB-RTO他

内視鏡で、Lg-fであれば②を疑う

→造影CTで胃腎シャントの確認

Ｂ-ＲＴＯとは

Balloon occluded retorograde transvenous obliteration

孤立性胃静脈瘤の治療法

排血路から静脈瘤に達し塞栓する。

ＰＯＩＮＴ：門脈圧亢進により静脈瘤からの排血路が体循環に吻合しているため、通常は閉鎖回路である門脈系にアプローチできる

B-RTOの実際（今回はTJO)

TJO

B-RTO

使用薬剤：①Ethanolamine oleate を用いて５％ＥＯＩを作成②ハプトグロビン ＥＯＩにより溶血するため、これに伴う溶血性腎不全の予防目的に使用 使用機器：B-RTOには６．５Fバルーンカテーテル、７Fシース。TJOには６．５Fコブラ型カテーテル、７Fロングシース

適応

胃腎シャントのあることが前提 – 孤立性胃静脈瘤

–胃腎シャントが原因の肝性脳症

禁忌：シャントが極端に太い場合（バルーンで閉塞できないほど）、高度の腎機能障害、高度の黄疸を伴う肝不全

側復路がある程度発達している場合は、コイル、エタノール等で塞栓する必要がある

症例：43歳 男性

アルコール依存症、HCV陽性、肝硬変で瀬戸内徳洲会かかりつけ。5月28日、朝より吐血8回あり瀬戸内徳洲会受診、内視鏡で胃静脈瘤よりの出血の診断でSBチューブを挿入し当院へ救急搬送された

既往：上記他詳細不明

内服：詳細不明

アレルギー：なし

喫煙：詳細不明

来院時所見

血圧：80/50mmHg、HR90/min、SpO2 97％、

BT 36℃台

全身状態：不良

意識：ややぼんやりしている JCSⅠ-20

黄疸著明

入院時検査値

WBC 5000/μU

Hb 5.8g/dL

Ht 17.6%

Plt 1.8万/μU

PT活性値 25.1

PT-INR 3.74

Na 145mEq/L

K 3.5mEq/L

Cl 110mEq

NH3 187μg/dL

TP 3.6g/dU

Alb 2.1g/dL

T-Bil 3.7mg/dL

D-Bil 2.2mg/dL

AST 93IU/L

ALT 26IU/L

ALP 159IU/L

LDH 202IU/L

γGTP 354IU/L

CT所見・治療前

静脈瘤

胃腎シャントを確認（供覧）

内視鏡

ICUにて保存的治療

SBチューブ留置

MAP、FFP輸血

PPI

分岐鎖アミノ酸輸液

糖アルコール内服（NGチューブより）

カナマイシン内服（NGチューブより）

検査値の推移

5月28日 6月2日 6月4日 6月8日

Hb 5.8 9.9 10.4 12.1

Plt 1.8 4.2 5.9 8.9

PT活性値 25.1 44.9 48.5

PT-INR 3.74 1.88 1.74

TP 3.6 5.5 5.6 7

Alb 2.1 2.8 2.8 3.1

T-Bil 3.7 4 2.8 2.8

AST 93 177 112 143

ALT 26 90 71 60

ALP 159 238 232 271

LDH 202 306 273 628

γ -GPT 354 338 296 258

TJO施行

翌日のCT

血栓化している静脈瘤

施行一週間後

施行1ヵ月後

Ｂ-ＲＴＯの成功率・利点

手技の成功率：ほぼ100％

胃静脈瘤の消失：70-100％ 再発10％

肝性脳症の改善：ほぼ100％

侵襲が少ない

合併症

発熱70％

肺水腫

食道静脈瘤の増悪10-15％

肝障害：軽度

腎障害：ヘモグロビン尿は必発

考察

胃静脈瘤はありふれた疾患であり、かつ致死的な疾患であるが、適切な治療選択により救命しうる。

B-RTOは孤立性静脈瘤に対し比較的安全かつほぼ根治できるため、適応となる静脈瘤には積極的に選択されることが望まれる。