final

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Gastroenterologie

CAZ CLINIC

Efectuat:Gr. 1531

Profesor: Chirvas Elena

Nume,prenume: G.N.A. Data nasterii:08.12.1974 Loc de trai:s.Zubresti,r.Straseni Data internarii: 14.11.2013 (programat) Diagnostic de trimitere: Hepatita cronica de etiologie

virala HCV, activitate moderata.

Date generale:

Astenie fizica Dureri surde de intensitate moderata, intermitente,

periodice sub rebordul costal drept Gust amar in cavitatea bucala Subfebrilitate 38,0 C Cefalee, nervozitate Osalgii, mialgii Prurit cutanat dupa consum de struguri si pepene verde. Pierdere in greutate cu 7 kg in decurs de 6 luni

Acuze la internare:

Se considera bolnav de patologie hepatica din 2009,cind au aparut dureri surde de intensitate medie in regiunea hipocondrului drept. S-a adresat desinestatator la hepatolog in mod ambulator. A efectuat USG pe 15.01.2009 :hepatomegalie (16x9 cm), splenomegalie (16x6.5 cm),cristalobilie si schimbari difuze in parenchimul pancreasului. La analiza biochimica a singelui: ALT-143,3 u/l; AST -89,0 u/l; GGTP-289,4 u/l.

Istoricul actualei boli:

In perioada 26.01.2009-09.02.2009 a fost internat in sectia hepatologie in SCR,unde a efectuat repetat USG: hepatomegalie moderata (16,4x8,2 cm) si splenomegalie (10x6cm); modificari difuze in ficat si pancreas;date despre colectii lichidiene nu sunt.

Analiza biochimica a singelui:ALT-213 u/l;AST-121 u/l; GGTP-260u/l;.Markerii infectiei virale: Anti HBc total -; HBs Ag –; AntiHDV–; AntiHCV+ (2,261);AntiHCV IgM + (2,611)

Istoricul actualei boli:

Scintigrafia:Imaginea ficatului de dimensiune marita, de forma nemodificata,cu contur neregulat;Acumularea RF-ului in ficat moderat intensiva pe fundal de contrastare a splinei cu distributie neomogena. Splina de dimensiuni marite, de contrastare intensiva;se suspecta modificari difuze scintigrafice.

Periodic,pe parcursul a 3 ani consecutiv a primit hepatoprotectoare, antioxidante, fermenti, H2 blocatori la indicatia medicului.

Istoricul actualei boli:

La data de 04.02.2013-13.02.2013 a fost internat repetat in sectia hepatologie SCR.

A efectuat analiza biochimica a singelui: ALT-113,6u/l;AST-58,3u/l; GGTP-147,7u/l;Bilirubina totala-6.9umol/l;Bilirubina directa-3,7umol/l; Bilirubina indirecta-3,2umol/l.

Markerii infectiei virale: Anti HBc total -; HBs Ag –; Anti HBs -; AntiHDV–; AntiHCV+ ;AntiHCV IgM +.

PCR cantitativ: ARN HCV 10.351.282 copii/ml. USG abdominala: schimbari difuze moderate in parenchimul hepatic; semne de

HTP;splenomegalie moderata(13,4x5,1cm). FEGDS:vasele esofagiene nu sunt dilatate.Gastropatie eroziva antrala. Scintigrafia:Imaginea ficatului e aranjata tipic,de forma obisnuita,marita in

dimensiuni din contul ambilor lobi;contururile clare netede.Acumularea RF-ului e redusa considerabil pe toata intinderea imaginii.Leziuni difuze pronuntate a ficatului;splenomegalie.

CT abdominal: Hepatosplenomegalie moderata.Semne de pancreatita.Formatiuni de volum in organele abdominale nu s-au depistat.

Fibroscan:coeficientul mediu de elasticitate hepatica 11,8 kPa ;ficatul se determina neomogen cu arii de elasticitate diferita.

Istoricul actualei boli:

De pe 08.05.2013 pacientul a initiat tratament antiviral cu:

Sol Pegintron 120 μg s/c o data pe saptamina,timp de 6 luni

Caps. Ribavirina 200 mg -5 caps (2 dimineata,3 seara in timpul mesei)6 luni.

Tab. Bociprevir 200 mg, initiat de la a 5-ea săptămână, 12 pastile (4 dimineata, 4 la amiaza,4 seara) timp de 5luni.

Istoricul actualei boli:

Rezultatele tratamentului in dinamica: Iunie 2013:Analiza de singe:Hb-100 g/l;Er-3.5x1012 /l;L-2.3x109 /l; Limf-

20x109 / l ;VSH-14mm/h.PCR cantitativ: ARN HCV negativ. Iulie 2013:Analiza generala de singe: Hb-112g/l;Er-3,98x 1012; L-3,2x109 /

l ; Limf-22x109 / l ;VSH-30mm/h;Analiza biochimica a singelui:ALT-6.0u/l;AST-12,2u/l;GGTP-21u/l.0;Bilirubina totala-6.6umol/l; legata-1.7umol/l;libera-4.9umol/l.

August 2013:Analiza generala de singe: Hb-111g/l;Er-2.9x 1012; L-3,3x 109 /l;Limf-20x 109 /l;VSH-22mm/h. Analiza biochimica a singelui:ALT-14.8u/l;AST-14.3u/l;GGTP-19,1u/l;Bilirubina totala-8.0 umol/l;legata-1.8 umol/l;libera-6,2 umol/l. PCR cantitativ: ARN HCV negativ.

Octombrie 2013:Analiza generala de singe:Hb106g/l; Er-3.04x1012/l; L-3,2x109 /l; VSH-12mm/h. Analiza biochimica a singelui:ALT-24,9u/l; AST- 16,7u/l; GGTP-21,1u/l;Bilirubina totala-6,8umol/l;legata-3,4umol/l;libera-3,4umol/l. PCR cantitativ: ARN HCV – 677.082 copii/ml.

Istoricul actualei boli:

Rezultatele analizelor de laborator pe parcursul tratamentului antiviral

Data/ investigatii

Iunie 2013 Iulie 2013 August 2013 Octombrie 2013

Hb (g/l) 100 112 111 106

Er (x1012/ l) 3.5 3.98 2.9 106

L (x109 / l ) 2,3 3.2 3.3 3.2

VSH (mm/h) 14 30 22 12

ALAT (u/l) 147.4 6.0 14.8 24.9

ASAT (u/l) 80.3 12.2 14.3 16.7

GGTP (u/l) 21.0 19.1 21.1

Bilirubina (umol/l)-totala:-legata:-libera:

9.73.06.7

6.61.74.9

8.01.86.2

6.83.43.4

PCR cantitativ Negativ negativ 677.082 copii/ml

Casatorit, 2 copii. Conditii de trai satisfacatoare. Activitatea profesionala:a lucrat in constructie, fiind in

contact cu substante toxice. Deprinderi nocive: fumat-neaga; alcool a consumat

ocazional in cantitati moderate pina in anul 2010. Antecedente patologice:pareza nervului facial pe dreapta

1993; apendectomie 29.01.2009. Anamneza alergologica: in timpul tratamentului cu

antivirale a observat prurit cutanat la pepene verde si struguri.

Anamneza eredo-colaterala:mama cu diabet zaharat.

Istoricul vietii:

Date generale:-Starea generala a bolnavului :de gravitate medie. -Tipul constitutional:normostenic. IMC=21. -Tegumente si mucoase colorate roz-pal.-Ganglionii limfatici regionali indolori si elastici. -Aparatul musculat normal dezvoltat. -Sistemul osteoarticular aparent integru.-Cutia toracica normal conformata.

Examenul obiectiv:

Aparatul respirator Acuze-nu prezinta.FR=21/min. Eliminari nazale absente. Inspectia. Ambele hemitorace participa in actul de respiratie.

Respiratie toraco-abdominala. Palparea. Elasticitatea toracelui este păstrată. Freamat vocal

uniform bilateral Percutia. Percutor-sunet clar pulmonar bilateral.  Auscultatia. Murmur vezicular bilateral.

Examen obiectiv:

Aparatul cardiovascular  Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea

sistemului cardiovascular.  Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice.

Pulsatii patologice la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.

Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul V intercostal. Freamatul sistolic, diastolic, socul cardiac nu se depisteaza. Pulsul – 85/min. 

Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari. Auscultatie: Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie

mitral, aortic, pulmonar si tricuspidian sunt ritmice.Sufluri patologice nu se ausculta. TA = 125/80 mm col. Hg.

Examen obiectiv:

Aparatul digestiv Inspectia:mucoasa cavitatii bucale fara modificari vizibile,limba

umeda,saburata.,abdomemul simetric,defectele peretelui abdominal nu se observa.anastomoze in forma cap de meduza nu sunt prezente.in regiunea fosei iliace drepte se observa o cicatrice postoperator de 8 cm dupa apendectomie in 2009.cu 2cm mai jos de ombilic se observa o hiperemie dupa injectii subcutane de Pegintron.

Palpatie superficiala a abdomenului:abdomenul moale,indolor. palpatie profunda:ficat.-cu 3cm sub rebordul costal drept. margine ficatului-

regulata, neteda,dur-elastica,marginea organului rotunjita.vezica biliara nu se palpeaza .splina-nu se palpeaza.pancreasul nu se palpeaza.

Percutia:ficat dupa Kurlov intre punctele 1 si 2 -11 cm,intre punctele 3 si 4 -10cm ,intre punctele 3 si 5 - 13 cm ;splina 14 ×12 cm;percutor lichid liber sau incapsulat in cavitatea abdominala nu se determina.

Auscultatia:garguiment intestinal exprimat moderat.frotatia peritoneala nu se ausculta.

Examen obiectiv:

Sistem uro-genital. Inspectia:tumefierea,edem ,hiperemia si hipertermia in regiunea lombara si

organelor genitale externe-nu este prezenta.glob vezical lipseste.mictiunile libere indolore,urina de culoare galben-pai.

diureza aproximativ de 1,5 litri.Edeme periferice- absente. Palpatia:rinichii nu se palpeaza. Percutia:semnul Giordano negativ bilateral. Auscultativ:suflu la a. renala-absent. 

Sistemul nervos ,endocrin,organele de simt constiinta clara,pacientul este orientat in spatiu si timp. in 1996 pacient a suferit pareza n. facial de tip periferic pe dreapta.plica

nasolabiala pe dreapta este stearsa.m buccinator pe dreapta este atrofic.semnele afectarii sistemului endocrin nu prezinta.

pacientul percepe culori,mirosuri si gusturi.

Examen obiectiv:

In baza:-acuzelor la internare:astenie fizica;dureri surde de intensitate

moderata, intermitente, periodice sub rebordul costal drept;gust amar in cavitatea bucala

-istoricului actualei boli: in 2009 au aparut dureri surde de intensitate medie in regiunea hipocondrului drept.Dupa examinarea paraclinica s-au evidentiat urmatoarele devieri patologice :ALT -143,3 UI/L ; AST-89,0 UI/L ; GGTP-289,4 UI/L ; USG : hepatomegalie cu schimbari difuze in parenchimul ficatului ; scintigrafic : modificari difuze scintigrafice; markerii infectiei virale: AntiHCV+ (2,261);AntiHCV IgM + (2,611).

Diagnostic prezumptiv:

La data de 04.02.2013-13.02.2013 a fost internat repetat in sectia hepatologie SCR. La examinare s-a depistat : ALT-113,6;AST-58,3; GGTP-147,7;Bilirubina totala-6.9;Bilirubina directa-3,7; Bilirubina indirecta-3,2.Markerii infectiei virale: AntiHCV+ ;AntiHCV IgM +. PCR cantitativ: ARN HCV 10.351.282 copii/ml. USG abdominala: schimbari difuze moderate in parenchimul hepatic; semne de HTP;splenomegalie.Scintigrafia:Imaginea ficatului e aranjata tipic,de forma obisnuita,marita in dimensiuni din contul ambilor lobi(13,4x5,1cm).Acumularea RF-ului e redusa considerabil pe toata intinderea imaginii.Leziuni difuze pronuntate a ficatului; splenomegalie.CT abdominal: Hepatosplenomegalie moderata. Semne de pancreatita.Formatiuni de volum in organele abdominale nu s-au depistat.Fibroscan:coeficientul mediu de elasticitate hepatica 11,8 kPa ;ficatul se determina neomogen cu arii de elasticitate diferita.

Diagnostic prezumptiv:

-istoricului vietii ( expunerea la substante toxice in cimpul muncii);

-examenului obiectiv (la palparea profunda ficatul proemina de sub rebordul costal drept cu 3 cm, consistenta dur-elastica , marginea regulata , neteda , rotungita).

Stabilim diagnosticul prezumptiv :

Hepatita cronica virala C , faza de exacerbare , activitate inalta.

Diagnostic prezumptiv:

INVESTIGAȚII DE LABORATOR : 1. AGS (eritrocite,leucocite,trombocite, limfocite,hemoglobină, hematocrit,

VSH) 2.AGU 3.Analiza biochimica a sîngelui ( ALT, AST, bilirubina

totală,colesterol,fosfataza alcalină, GGTP,proteina totală, indice protrombinic, albumina, urea, creatinina, glucoza, amilaza, Fe seric, feritina)

4. Ionograma ( Na, K, Cl) 5.PCR (apreciere viremiei) 6.Aprecierea statutului imunologic celular și umoral (limfocite T și B, Ig A,

IgM, IgG) -pentru diagnosticul complicațiilor și evaluarea funcției hepatice) 7.Hormoni tiroidieni și autoanticorpi antitiroidieni ( T3, T4, TSH,anti –TPO-

excluderea patologiei glandei tiroidiene) 8. Markerii oncologici ( AFP, CEA, CA 19,9, CA 125 pentru screening-ul

cancerului hepatic primar) 9.Anicorpi autoimuni (ANA, AMA, anti LKM -Aprecierea manifestărilor

autoimune ) 10. Determinarea PSA , C-peptid.

Plan de investigatii:

INVESTIGAȚII INSTRUMENTALE:1.ECG (determinare patologiilor concomitente)2. USG organelor abdominale + Eco Doppler(determinare

dimensiunelor ficatului, splinei,aprecierea gradului de hipertensiunea portală)

3. USG glandei tiroide (afectarea autoimună a glandei tireoide)4. FEGDS (aprecierea varicelor esofagiene/gastrice și evaluare

riscului de hemoragie )5. Scintigrafia hepatosplenica (diagnosticul diferenţial al

hepatomegaliei şi splenomegaliei , diagnosticul diferenţial dintre proces difuz şi de focar în ficat, confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau metastatic)

6. FibroScan –determinare gradului de elasticitate și de fibroză.

Plan de investigatii:

Analiza generala a singelui

norma 15.11.13 21.11.13

eritrocite 4.0-5.0*10¹²/l 3.37 *10¹²/l 3 .48* 10¹²/l

Hb 130-160 g/l 100 g/l 105 g/l

Ht 40-48% 29.6% 31.5%

leucocite 4.0-9.0*10/l 1.3 *10/l 3* 10/l

trombocite 180-320*10/l 138.1 *10/l 142.6 * 10/l

neutr.nesegm. 1-6% 3% 4%

neutr.segm. 47-72% 54% 65%

limfocite 19-37% 39% 25%

MonociteVSH

3-11%2-10mm/ora

4 %11 mm/ora

6% 2 mm/ora

norma 15.11.13 21.11.13

eritrocite 4.0-5.0*10¹²/l 3.37 *10¹²/l 3 .48* 10¹²/l

Hb 130-160 g/l 100 g/l 105 g/l

Ht 40-48% 29.6% 31.5%

leucocite 4.0-9.0*10/l 1.3 *10/l 3* 10/l

trombocite 180-320*10/l 138.1 *10/l 142.6 * 10/l

neutr.nesegm. 1-6% 3% 4%

neutr.segm. 47-72% 54% 65%

limfocite 19-37% 39% 25%

MonociteVSH

3-11%2-10mm/ora

4 %11 mm/ora

6% 2 mm/ora

15.11.13

cantitate 40 ml

culoare galbena

densitate 1020

reactia alcalina

transparenta transparenta

proteineepiteliu plat uroteliu

negativuniceunice

Analiza generala a urinei

15.11.13 norma

Urea 5.9 mmol/l 2.5 – 9.2 mmol/l

Creatinina 54.2 umol/l 50.4-110.5umol/l

Proteina 65.6 g/l 64 – 83 g/l

Albumina 36.6 g/l 35 -50 g/l

Colesterol 4.3 mmol/ l 0- 5.2 mmol/l

TG 0.9 mmol/l 0 -1.7 mmol/l

ALT 36.3 u/l 0-55u/l

AST 28.2 u/l 5-46 u/l

Amilaza 66/8 u/l 25-125u/l

Analiza biochimica a singelui

GGTP 24.5 u/l 9-64u/l

Lipaza 43.4 u/l 8-78u/l

FA 62.5u/l 40-150u/l

Glucoza 4.3 mmol/l 3.9-6.2mmol/l

Bilirubina tot 8 umol/l 3.4-20.5umol/l

Bilirubina dir 4 umol/l 0-8.6umol/l

Fe-Pl 12.9 umol/l 9-31.3umol/l

UHDL 1.01 mmol/l 1.04 – 1.55mmol/l

DLDL 2.7 mmol/l 2.5-4.11mmol/l

IP 79% 90-105%

B-lipoproteineNa KCl

35 u/l 148.2 mmol/g4.0 mmol/g107.3 mmol/g

35-55u/l135-155 mmol/l3.5-5.5 mmol/l97-110 mmol/l

PCR cantitativ (08.11.13 – din cartela de ambulator) ARN-HCV - 168 346 copii/ml Statutul imunologic celular si umoral (18.11.13)T activ- 16% IgA – 1.33 g/l (N-0.63-4.84)T totale – 54% IgM – 13.58 g/l (N -5 -18.22)T morule – 20% IgG – 0.98 g/l (N – 0.22.93)T supresor – 23%T helper – 31%B limfocite -46%

Rezultatul investigatiilor:

Hormoni tiroidieni si autoanticorpi antitiroidieni (15.11.13)T3 – 1.4 nmol/l N – 1.2-2.8 nmol/lT4 – 78 nmol/l N -60-160 nmol/lTSH- 1.0 mlu/l N – 0.17-4.05 mlu/lAnti-TPO – 7 N - 0- 50 Markeri oncologici (19.11.13)AFP -1.4 ng/ml N <10CEA – 2.6 ng/ml N <5CA 19.9 – 21.9 u/ml N<30CA 125 – 5.1 u/ml N<40 ECG (14.11.13)Ritm sinusal cu FCC-54b/min.AEC – intermediara

Rezultatul investigatiilor:

Anticorpi autoimuni (18.11.13) ANA – 0.412 N – 0.671 AMA -M2 - 1.8 u/ml N < 10 u/ml Anti LKM(Ig G)- 1.8 u/ml N < 25u/ml PSA 1.1 ng/ml N < 4 ng/ml C – peptid 1.4 ng/ml N- 0.7- 19 ng/ml

Rezultatul investigatiilor:

Ecografia abdominalaFicat: contur net, regulat, parenhim neomogen, ecogenitate difuza, crescuta. LS – 10.8 cm LC -4.06cm LD – 17.11 cm CBIH – nu sunt dilatate VP(la confluenta) – 1.31 cm VP( la hilul hepatic) – 1.01 cm VS (la confluenta) – 0.74 cm VS(in hilul splenic) – 0.52 cm VCI – 1.78cm VH – 0.5 cmColecist: dimensiuni – 7.81*2.02 cm peretii – 0.3 cm CBP – 0.3 cmPancreas: cap – 2.45 cm corp – 1.8 cm coada – 2.62 cm contur net, regulat, neomogen, ecogenitate difuza, crescuta.Splina: dimensiuni- 15.6 * 6.38 cmRD: 11.02*4.17 cm IPR -1.62 cm SBC – 1:2:1 pol superior la 2.5 cm ptozat de la nivelul diafragmeiRS: 12.52*5.28 IPR -2.41 cm SBC – 1:2:1Colectii licidiene: fara lichid liber in cavitatea abdominalaConcluzie: Hepatomegalie pe contul LS, LD. Splenomegalie importanta. Ptoza renala pe

drepta. Pancreas neomogen, hiperecogen.

Rezultatul investigatiilor:

USG glandei tiroide (18.11.13)Lobul drept – 18*16*40 mmLobul sting – 15.6*13.8*35.5 mmIstmul – 2.2mmContur regulat, structura neomogena, ecogenitate usor

scazuta. In lobul sting 2 noduli izoecogeni 6.6 mm; 4.3 mm.

FEGDS( 22.11.13) Concluzie: gastroduodenopatie eritematoasă. Venele

esofagiene nu sint dilatate

Rezultatul investigatiilor:

Ficat: LD-144 mm; LS-89mm; LC-30mm Contur net,regulat microboselat,structura neomogena,

microgranulara,ecogenitate sporita difuz neuniform. V.porta-12.8mm; flux hepatopetal. Vv.hepatice-8-9 mm, flux trifazic. Caii biliare intrahepatice nedilatate. Colecist: localizare obisnuita; volum sporit; diametrul-34.4 mm;

forma cudurat, cudura in regiunea colului. Pereti-3-4 mm; contur net,regulat,continuu. Structura parietal omogen,liniar; continut transsonic, omogen. Spatiu pericolecistic nemodificat. Coledoc-2.3 mm; aspect obisnuit. Pancreas: dimensiuni – cefal-26 mm, corp-20 mm,coada-24 mm. Contur net, regulat, ecogenitate nesemnificativ sporita difuz uniform,

structura omogena, volum sporit. Ductul Wirsung nedilatat. Spatiu peripancreatic nemodificat.

Doppler duplex color al sistemului portal (22.11.13)

Splina: dimensiuni-155*62 mm. aria- 67 cm² (norma-45 cm²).Structura omogena.

V.lienalis- 8.3 mm, la inspir profund-11.5 mm, complianta respiratorie moderat diminuata. Flux hepatopetal.

V.mesenterica superioara- compresibilitate moderat redusa. Cavitatea abdominala: cu aspect obisnuit. Semne de tromboza absente. Semne de dilatari ale

colateralelor portosistemice prezente: omento-gastrice de 3-4 mm, dilatata moderat v.coronara stinga-4.2 mm.

Indice de congestie – 0.064 –norma Raport spleno-portal- 44%- moderat majorat Indice vascular portal – 15 – norma Indicele hipertensiunii portale – 1.3- nesemnificativ

majorat.

Doppler duplex color al sistemului portal (22.11.13)

D mm

S mm²

Vmax cm/s

Vmed cm/s

Ved cm/s

Vflow mm/min

Pi Ri S/D

V.porta

2.8 128 22 20 15 1540

V.lienalis

8.3 54 22 20 15 680

V.mes.sup

8.3 54 13 15 14 440

A.hepatica

4.4 15 56 26 16 250 1.40 0.71 3.80

A.lienalis

5.7 25 108 61 39 810 1.05 0.63 2.90

Velocimetrie Doppler

Hepatosplenomegalie moderata. Modificari in parenchimul hepatic sugestive pentru prezenta fibrozei hepatice moderat exprimate. Modificari in parenchimul pancreatic. Hipertensiune portala moderat exprimata.

Concluzie

Ficat: LS –10.64 cm; LC –3.86 cm; LD-16.5cm V.porta la confluenta – 1.24 cm; V.porta in hil – 1.29 cm Splina: 15.2*6.5 cm V.splenica la confluenta – 0.78 cm V.splenica in hil – 0.71 cm V.porta: area – 1.11cm²; Vmax-43.9 cm/s TAV- 21.3 cm/s; Volum –1420ml/min V.Splenica: area-0.33 cm²; Vmax-31.5 cm/s TAV-18 cm/s; Volum- 350.4 ml/min

EcoDoppler sistemului portal (25.11.13)

A.hepatica: Pic sis – 107 cm/s; Min dion-35.3cm/s; TAV-66.5cm/s P -1.06; R – 0.66 A.splenica: Pic sis-177cm/s Min dion-84cm/s; TAV-113cm/s P-0.679; R-0.52 Fara lichid liber in cavitatea abdominala. Concluzie: VP flux hepatopetal fara semne de

tromboza in segmentele vizibile ale sistemului portal. Indicii hemodinamici in limitele normei. Indicele de congestie-0.05(normal).

Comentariu: imaginea ficatului e aranjata tipic, forma obisnuita, marita in dimensiuni din contul ambelor lobi. Contururile sunt clare,netede. Acumularea PRF e redusa considerabil pe toata intinderea imaginii, repartizarea difuz inegala. Imaginea splinei e marita in dimensiuni cu acumulare la maximum a PRF.

Concluzie: leziuni difuze pronuntate a ficatului. Splenomegalie.

Scintigrafie poliincidentiala a ficatului (02.06.13 – din cartela de ambulator

05.03.13 22.11.13

Concluzie Coeficient mediu de elasticitate hepatica 11.8 kPa. Ficatul se determina neomogen cu arii de elasticitate diferita

Elasticitate hepatica 6 kPa, ce corespunde stadiului F0-F1 de fibroza hepatica(dupa scara Metavir)

FibroScan

Diagnostic diferential:Criterii de diagnostic

Pacientul Hepatita cronica virala C

Ciroza hepatica

Hepatita autoimuna

Predispozitie genetica

Absenta Absenta Prezenta sauAbsenta.

Se inregistreaza mai frecvent in grupele nord-europene si caucaziene cu genotipul HLA-DR3 si HLA-DR4 cu predominanta femei /barbati 4:1

Sindromele clinice

Sdr.dispepticSdr. astenicSdr. dolorSdr.de hipertensiune portala?!

Sdr. AstenovegetativSdr.dispepticSdr.dolorSdr.hemoragicSdr.edematosSdr.extrahepatice

Sdr.ictericSdr.de insuficienta hepatocelulara;Sdr.de hipertensiune portala.

Initial evoluiaza ca o hepatita virala acuta,apoi se asociaza si modificari extrahepatice grave (sdr Sjogren,fibroza interstitiala pulmonara,miopatii inflamatorii, purpura vasculara cu sindrom Raynod si eruptii cutanate-eruptii maculare,porfirie cutanata,ulcere pe gamba.

Sindroame paraclinice

Hb 105 g/l Trombocite 142,6 (41%)*10/l Leucocite 3*10/l Sdr. hepatopriv –IP – 79%

Sdr.citolitic:ALT AST cresc de la 0-20 de ori pe contul ALT.Sdr.hepatopriv slab pronuntat.Sdr de hiperreactivare mezenchimala:gama-globulinele crescute.Sdr colestatic:FA si GGTP putin crescute. Sdr.hepatopriv:Sinteze scazute de:albumine(A/G<1;N=1,2-1,5);fibrinogen seric;protrombina;lipide serice;Sdr.citolitic-transaminazele majorate pe contulla AST,LDH majorateprecum si Fe seric crescut.Sdr.de hiperreactivare mezenchimala(inflamatie):gama-globulinele majorate;deprimarea functiei T limfocitelor supresor;hiperreactivarea limf B.Sdr.colestatic:FA,Bilirubina,5N si GGTP sunt crescute.

Sdr.hepatopriv:Sinteze scazute de:albumine(A/G<1;N=1,2-1,5);fibrinogen seric;protrombina;lipide serice;Sdr.citolitic-transaminazele majorate pe contulla AST,LDH majorateprecum si Fe seric crescut.Sdr.de hiperreactivare mezenchimala(inflamatie):gama-globulinele majorate;deprimarea functiei T limfocitelor supresor;hiperreactivarea limf B.Sdr.colestatic:FA,Bilirubina,5N si GGTP sunt crescute.

Autoanticorpi specifici si nespecifici de organ:-Anticorpi fata de nucleu(ANA);-Anticorpi fata de muschii netezi(ASMA);-Anticorpi microsomiali-ficat-rinichi(LKM1);Sdr.citolitic:ALT,AST crescute de 5-10 oriSdr.colestatic,hiperbilirubinemie moderata,FA si GGTP usor crescute;Dereglarile a sistemului imun cellular:diminuarea nivelului de T-supresori(teofelin sensibili E-POK sau CD-8),cresterea nivelului de T –helperi(teofilinrezistenti E-POK sau CD-4)Raportul T-helperi/T-supresori creste peste 3 ce apare o sensibilizare limfocitelorT fata de lipoproteinele ficatului.

Probe de laborator sugestive pentru diagnosticul etiologic

Testarea marcherilor hepatici virali.

Testarea markerilor virali:HBsAg,anti-HBe,anti-HBs,anti-HCV,anti-HDV;PCR pentru aprecierea materialului genetic viral;Fe,Feritina,Transferina serica;Ceruloplasmina serica,Cu seric si urinar; Testarea autoanticorpilor(ANA,AMA,anti-LKM)Teste screening(alfa-fetoproteina serica )

Testarea autoanticorpilor(ANA,AMA,Anti-LKM)

Marcherii virali

Anti-HCV pozitivAnti-HCV IgM pozitivARN HCV

Anti-NCV pozitivAnti-HCV IgM pozitivARN HCV

Pot fi prezenti sau pot lipsi,fiind determinat de o alta etiologie.

In marea majoritatea cazurilor ei lipsesc,dar sunt cazuri de depistarea lor in ser.

Test histologic Tipul morfologic este obtinut astfel:distrofie hidropica a hepatocitelor;distrofie grasoasa a hepatocitelor;corpusculi acidolili(Kaunsilmen);reactie limfohistiocitara evidenta;foliculi limfoizi(ale tracturilor portale si intralobulari);tesut conjunctiv active cu siraguri de limfocite si macrophage de-a lungul sinusoidelor;afectarea canaliculelor biliare,proliferarea si scleroza lor.

Morfologic ciroza hepatica decurge dependenzind de etiologie:-steatoza,corpiMallory(ciroze acoolice);-distrofie grasoasa(ciroze alcoolice sau virale C);-depuneri de hemosiderina in hepatocyte(hemocromatoza);-distructii de cai biliare(ciroza biliara primitiva,colangita sclerozanta primara);

Aspectul morphologic e mai agresiv.Se determina dilatarile tracturilor portale cu acumulari in ele ainfiltratelor din limfocite,macrofagi,celule plasmatice.Limfocitele din infiltrate sunt limfocite CD4.Se atesta in bioptate preponderant cellule plasmatice.”piece meal necrosis”si “bridging necrosis”sunt difuze.

Elastometria hepatica impusionala (FibroScan)

Elasticitatea hepatica 6.0 Pa ,ce corespunde custadiul F0-F1 de fibroza hepatica(dupa scara Metavir)

Elasticitatea hepatica corespunde cu stadiu F0-F3.

Elasticitatea hepatica corespunde cu stadiu F4 de fibroza.

Este similar hepatitelor virale .

Raspuns la tratamentul cu corticosteroizi

Sunt contraindicate.

In ciroza alcoolica decompensata tratamentul cu CS este binevenit.

Se determina o evolutie pozitiva.

Hepatita cronica de etiologie virala C , cu viremia joasa ARN HCV calitativ 168 346 copii/ml, activitate minimala.Breakthrough.

Colecistita cronica alitiazica. Pancreatita cronica latenta. Tiroidita autoimuna forma hipertrofica gr. II. Eutiroidie.

*N.B. Breakthrough- negativarea pasagera a ARN VHC sub tratament ( obtinerea EVR) , dar cu repozitivarea ulterioara-ARN-VHC devine detectabil in cursul tratamentului.

Diagnostic clinic:

Nemedicamentos:- Excluderea surmenajului fizic si psihic

- Renuntarea la: medecamentele hepatotoxice, extractele hapatice, fizioterapia cu incalzirea regiunii ficatului, tratament balnear.

- Alimentatia rationala, cu evitarea meselor abundente, fractionata: 4-5 ori/zi( masa 5 dupa Pevzner)

- Evitare stricta a consumului de alcool sau de droguri.

Tratament:

Medicamentos in stationar:

-Sol. Pentoxifilina 5 ml + sol. NaCl 0.5%- 200ml in perfuzie. O data pe zi /10 zile

- sol. Vitamina C 5%-5 ml i/v in get lent. O data pe zi / 10 zile

- Sol. Arginina 500ml i/v in perfuzie. 10 zile.

Tratament:

Prescris ambulator:- Tab. Pentoxifilina 200mg x 3 ori/zi , 2-3 luni, 2 ori/an.-Tocoferol 100mg /zi 2 luni, 1-2 ori/an.-Ac. Ursodeoxicolic 10-15 mg/kg masa corp, 3 luni , 2

ori/an sua- Silimarina 280- 420 mg zilnic, 2-3 luni, 2 ori/an- Repetarea USG glandei tiroide p/e 3 luni, control

repetat la medic endocrinolog.

Tratament:

*Control la gastroenterolog.

•Hemoleicograma, trombocite.• ALT, AST, bilirubina, protrombina, GGTP, FA, colesterol total.

•a-fetoproteina.

•USG organelor abdominale.

*Evidenta evolutiei bolii.

*Evaluarea gradului de activitate si screeningul complicatiilor.

•Screeningul cancerului hepatocelular.

• Evaluarea evolutiei bolii

•2 ori /an.

*2 ori/ an.

•2 ori /an.

•2 ori/an

Supravegherea pacientilor cu HCV:

MULTUMIM PENTRU ATENTIE!!!