fisiopatología hepática ii y fisiopatologia biliar

FisiopatologíaHepáticaIIyFisiopatologiaBiliar

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Prof.Dra.MariaI.Vaccaromvaccaro@ffyb.uba.ar

Hepatitis Virales o Víricas

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Se aplica a las infecciones hepáticas causadas por un grupo de virus conocidos como virus hepatotropos (virus de la hepatitis A, B, C, D y E)

Cuadro histológico durante la fase aguda: Tumefacción y balonización de hepatocitos que progresa a la necrosis focal con infiltrado inflamatorio.

En la hepatitis B, C y D la enfermedad puede persistir o progresar a Hepatitis Crónica

Hepatopatía Alcohólica

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Es un trastorno crónico que se presenta con esteatosis, hepatitis, fibrosis progresiva, cirrosis y trastorno importante de la perfusión vascular

Hepatopatía Alcohólica

Hepatitis alcohólica

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Tumefacción y necrosis de los hepatocitos. Cuerpos de Mallory (cúmulos citoplasmáticos) Reacción neutrófila (infiltrado) (flecha). Fibrosis sinusoidal separando los hepatocitos.

(Tinción de Masson)

Cirrosis alcohólica

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Forma final e irreversible de la hepatopatía alcoholica. Al principio el higado cirrotico es amarillo o pardo, grasiento y aumentado de tamaño (>2Kg). Con los años se transforma en marrón, arrugado y no grasiento (<1Kg).La cirrosis se desarrolla sólo en una pequeña fracción de alcohólicos (10-15%)

Esteatohepatitis no alcohólica

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Tejido hepatico con esteatosis no alcoholica

Fibrosis perivenular y perisinusoidal

Esta relacionada a otros trastornos metabólicos como obesidad, resistencia a la insulina y diabetes

Hemocromatosis

• Anormal regulación de la absorción intestinal de hierro.

• Se caracteriza por la acumulación excesiva de hierro que se deposita en hígado, páncreas , corazón y articulaciones. Es hereditaria, autosómica recesiva.

• La cantidad de hierro en el cuerpo es de 2 a 6 g y 0.5 – 1.0g se almacenan principalmente en hígado. La acumulación de hierro en esta enfermedad puede exceder los 50g.

• Cirrosis pigmentada con hepatomegalia, pigmentación cutánea y diabetes mellitus. El riesgo de hepatocarcinoma es 200 veces mayor.

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ICTERICIA

Cambio de color amarillento en la piel y la esclerótica (ictericia e icterus, respectivamente) debido a la retención de bilirrubina en plasma mayor a 2mg/dl.

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Ictericia• Sucedecuandosealteraelequilibrioentrelaproducciónde

bilirrubinaysueliminación

• Tantolabilirrubinanoconjugadacomolosglucuronidosdebilirrubinapuedenacumularseenlostejidosdandolugaralacoloraciónamarilla.

• LaacumulacióndebilirrubinanoconjugadaencerebroocasionagravedañoneurológicoquesedenominaKernicterus.

• Elkernícterus, ictericianuclearoencefalopatíaneonatalbilirrubínicaesunacomplicaciónneurológicagravecausadaporlaelevacióndelosnivelesnormalesdebilirrubinaenlasangredelneonato.Sedebealaaccióndirectadelabilirrubinaindirectalibresobreelsistemanerviosocentral,inhibiendovariosprocesosbioquímicosmuyimportantes,comolafosforilaciónoxidativadelasmitocondriasylasíntesisproteica.

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Bilirrubinemia

• Los niveles fisiológicos de bilirrubina sérica varían entre 0.3 y 1.2 mg/dL.

• La ictericia se hace evidente cuando los niveles séricos de bilirrubina superan los 2.0 mg/dL.

• En enfermedades graves los niveles pueden llegar a 30-40 mg/dL.

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Hieperbilirrubinemia

• Excesiva producción de bilirrubina

• Reducción de la captación hepatocitaria

• Alteración de la conjugación

• Disminución de la excreción hepatocelular

• Alteración del flujo biliar tanto intra como extra hepático.

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Excesodeproduccióndebilirrubina

¡ Anemia hemolítica, síndrome de eritropoyesis ineficaz (anemia perniciosa, talasemia)

¡ Reabsorción de sangre desde una hemorragia interna

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Reduccióndelacaptaciónhepatocitaria

• Interferencia de fármacos con los sistemas de transporte

• Variedades del síndrome de Gilbert

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Alteracionesenlaconjugación• Ictericia fisiológica del recién nacido (disminución de la

actividad de UGT1A1 por falta de maduración)

• Ictericia por lactancia (Betaglucuronidasa de la leche materna incrementa reabsorción de bilirrubina no conjugada)

• Deficiencia genética de la actividad de UGT1A1 (Crigler-Najjar tipos I y II) a. recesiva (I), dominante(II)

• Sindrome de Gilbert (etiologias mixtas) (a. recesiva)

• Enfermedad difusa hepatocelular (hepatitis viral o por farmacos, cirrosis)

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Crigler- NajjarTipo I

• Falta totalmente la enzima UTG1A1.

• Es fatal. Muerte secundaria a Kernicterus antes de los 18 meses de edad.

Tipo II

• La actividad de UTG1A1 esta muy reducida.

• Se forma monoglucurónidos de bilirrubina

• El tratamiento con fenobarbital puede mejorar por inducir hipertrofia del RE.

• No es fatal

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SíndromedeGilbert

• Enfermedad benigna, relativamente común (afecta al 6% de la población general)

• Es heterogenea, se presenta con hiperbilirrubinemia leve de tipo fluctuante.

• Altera levemente (30%) la conjugación de bilirrubina

• Disminuida la captación de bilirrubina por el hepatocito y reducida actividad de UGT1A1.

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Hiperbilirrubinemiapredominantementeconjugada

• Deficiencia de transportadores de la membrana canalicular (síndromes de Dubin-Johnson y Rotor)

• Alteraciones del flujo biliar (bloqueo biliar extrahepatico por tumores de páncreas, vesícula)

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SindromedeDubin-Johnson

• Defecto hereditario en la excreción hepatocelular de glucuronato de bilirrubina a través de la membrana canalicular.

• Ausencia de la proteína ABC canalicular de resistencia a múltiples fármacos, MRP2

• Ictericia crónica

• No es fatal

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Aumentodefosfatasaalcalinahepáticagama-glutamil-transpeptidasa

• Enzimas que se encuentra normalmente en el epitelio del conducto biliar y en la membrana canalicular del hepatocito.

• Se libera a circulación por la acción detergente de las sales biliares retenidas en las membranas hepatocitarias.

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Enfermedaddelavíabiliar

Extrahepática

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• Cirrosis biliar secundaria

• Cirrosis biliar primaria

• Conlangitis esclerosante

• Colelitiasis

• Colecistitis

Intrahepática

Más del 95% de las enfermedades de la via biliar se pueden atribuir a colelitiasis

Cirrosisbiliarsecundaria- Etiología

• Obstrucción de los conductos biliares extrahepáticos

• Atresia biliar

• Litiasis

• Estenosis

• Carcinoma de cabeza de páncreas; cáncer de vesícula biliar.

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Cirrosisbiliarsecundaria- Signos

¡ Prurito

¡ Ictericia

¡ Xantomas

¡ Orina oscura (coluria)

¡ Heces claras (hipocolia)

¡ Hepatoesplenomegalia.

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Cirrosisbiliarsecundaria-Laboratorio

• Hiperbilirrubinemia conjugada (directa)

• Aumento de fosfatasa alcalina sérica

• Aumento de acidos biliares séricos

• Aumento de colesterolemia

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Enfermedadesdelavia biliarextrahepatica - Colelitiasis

¡ Colelitiasis (cálculos biliares)

¡ Afecta al 10-20 % de la población adulta de los países desarrollados.

¡ Cálculos de colesterol (80%): contienen mas del 50% de cristales de monohidrato de colesterol.

¡ Cálculos pigmentados: compuestos principalmente por sales calcicas de bilirrubina.

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¡ Sobresaturada de colesterol.

¡ Hipomotilidad vesicular

¡ Precipitación de colesterol.

¡ Formación de cristales.

¡ Moco, sales de calcio.

¡ Formación del cálculo

ColelitiasisCalculospigmentados

• Son mezclas complejas de sales insolubles de bilirrubina no conjugada con sales cálcicas inorgánicas.

• La bilirrubina no conjugada aumenta en la via biliar cuando una infección induce la liberación de beta-glucuronidasas microbianas.

• En el árbol biliar se desconjuga un 1% de bilirrubina que puede saturar la solubilidad en caso de hemólisis intravascular.

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Enfermedadesdelavia biliarextrahepatica - Colecistitis

• Inflamación de la vesícula biliar

• Colecistitis aguda: Inflamación aguda de la vesícula biliar relacionada generalmente a cálculos.

• Colecistitis crónica: En el 90% de los casos se asocia a colelitiasis. La sobresaturación de la bilis predispone a la inflamación crónica y a la formación de cálculos (litiasis).

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