fiÈvre prolongÉe chez l’enfant...fiÈvre prolongÉe chez l’enfant une approche rationnel À un...
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FIÈVRE PROLONGÉE CHEZ L’ENFANTUNE APPROCHE RAT IONNEL À UN PROBLÈME COMMUNEN PÉD IATR IE
HelenaEvangeliou,MDCM,MBA,FRCPCCHUSainte-Justine
Congrès Pédiatre de1èreligneLe23novembre,2018
DÉCLARATION DES CONFLITS D’INTÉRÊT
Je n’ai aucun conflit d’intérêt à déclarer
1
OBJECTIFS
1. Faireundiagnosticdifférentielpourl’enfantquiprésenteunefièvreprolongée
2. Pouvoirprescriredesinvestigationsparétapesafind’établirlediagnostic
3. Déterminerquanduneorientationenmédecinespécialiséeestindiquée
2
PLAN1. Messagesclés
2. Définitions
3. Diagnosticdifférentiel
4. Approcheclinique
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EXCLUSIONS
Patients immunosupprimés (acquis ou congénital)
Anémie falciforme
Patients hospitalisés
Fièvre post-opératoire
Cardiopathies congénitales
Patients avec corps étranger (voie centrale, sonde urinaire, trachéostomie, etc)
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MESSAGES CLÉS (1) Une fièvre prolongée est plusprobablement une manifestationrared’unemaladie commune,plutôt qu’une manifestationcommuned’une maladierare
Lesoutils incontournables: Unbonthermomètre Journaldessymptômes – etuncalendrier! Histoireetexamen physique Histoireetexamen physique Histoireetexamen physique Suivi rapproché
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💡
MESSAGES CLÉS (2)Larapidité etl’étandue del’évaluation dépend sur(1)l’évolution dessymptômes et
(2)l’état clinique del’enfant
À éviter:
Approche "shotgun”:prescrire unbilan étandue avecsérologies pourinfectionsrâres ou bilan auto-immun Initier destraitements empiriques sansdiagnosticclair,surtoutpasavant avoir prislescultureset-ou échantillons nécessaires pourfairelediagnostic
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💡
DÉFINITIONS1
1. Fièvre2 >38◦C (rectale)enfant0-5ans >37.5◦C(buccale)enfant>5ans
2. Fièvre prolongée Maladie unique donc ladurée delafièvre excède ladurée attendu pourlediagnosticclinique
3. FUO(fièvre d’origine indéterminée) Maladie unique d’une durée d’au moins 3semaines dans lequel une température deplusde38.3◦Cest présente lamajorité desjournées,etlediagnosticdemeure incertain après1semained’évaluation extensive*
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*Définition employé antérieurement chezl’adulte
1 Adapté de Sarah Long, Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th Edition2 Société canadienne de pédiatrie. La mesure de la température en pédiatrie. Mise àjour 30 janvier 2017
DÉFINITIONS1 (2)
4. Fièvre récurrente Maladie uniquedans laquelle lafièvre ainsi qued’autres symptômes augmentent etdiminuent OU Infectionsdistincts,mais répétées d’unmême système (otite,pneumonie,infectionurinaire)OU Infectionsdistincts à desintervalles irréguliers,impliquant organes différents,dans lesquelles lafièvre est une composante variable
5. Fièvre périodique Épisodes detempérature avecsymptômes quisont similaires à chaque fois,quireviennent defaçonprévisible etquiont aussi une durée prévisible
8
1 Adapté de Sarah Long, Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th Edition
ÉTIOLOGIE: FIÈVRE PROLONGÉE ET FUO
Cause Pourcentage
Infection > 50%
Néoplasie 6%
Inflammatoire, rhumatologique 9%
Résolution sansdiagnostic >25%
Autre <10%
9Pediatr Clin NAm64(2017)205-230
ÉTIOLOGIE: FIÈVRE PROLONGÉE ET FUO
10
Temps
Prob
abili
tédu
dia
gnos
tic
INFECTIEUX
INFLAMMATOIRE
NÉOPLASIQUE
APPROCHE GÉNÉRALE
Confirmerprésencede
fièvre
Classifierle“pattern”de
fièvre
Histoireetexamenphysique
+/- Bilan Suivi
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Àn’importequelmoment,référerenCHavecpédiatriesi:
- Instabilitéhémodynamique- Fièvreetpétéchies- Signesméningées- Altérationduniveaudeconscience- Détresserespiratoire- Suspiciondenéoplasie- SuspiciondeKawasaki
💡
CONFIRMER PRÉSENCE DE FIÈVRE• Prisecomment?• Priseparqui?• Définitionparentaldelafièvre?• Dansquelcontexte?• Réponseauxantipyrétiques?• Timing diurne– variancenormale?
• Malaiseousx associésavecfièvre?
• Demanderauxparentsdefaireuncalendrierdelafièvre!
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Photo: https://www.youngparents.com.sg/family/could-high-fever-give-your-kid-brain-damage/
💡
CLASSIFIER LA FIÈVRE (1)
vMaladie uniquedont ladurée delafièvreexcède ce quiest attendu pourlediagnosticclinique (variableentre5à 21jours)
v Infectionsrépétées d’unmême système
v Infectionsrépétées dedifférents systèmes
v Syndromedefièvre périodique
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Fièvre prolongéeà FUO Fièvre récurrente
💡
Infectionsdistinctesàdesintervallesirrégulières,impliquantorganesdifférents,danslesquelleslafièvreestunecomposantevariable
• Infectionsvirales ou bactériennes del’enfance à répétition
• Typique d’unenfantquiva à lagarderie
CLASSIFIER LA FIÈVRE (2)
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Fièvre prolongéeà FUO Fièvre récurrente
Fièvre + OMA
Fièvre + GASTRO
Fièvre + IVRS
Fièvre + IVRS
antibiotiques
Infectionsdistinctes,maisrépétéesd’unmêmesystème(otite,pneumonie,infectionurinaire)
• Traitement adéquat?• Choix• Dose• Durée• Compliance
• Causeanatomique?• Déficit immunitaire?
CLASSIFIER LA FIÈVRE (3)
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Fièvre prolongéeà FUO Fièvre récurrente
Fièvre + OMA
Fièvre + OMA
Fièvre + OMA
antibiotiques
antibiotiques
CLASSIFIER LA FIÈVRE (4)
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Épisodes detempérature avecsymptômes quisontsimilaires à chaque fois,quireviennent defaçonprévisible etquiont aussi une durée prévisible
• Syndromedefièvre périodique
• Consultationen immunologie-rhumatologie
Fièvre prolongéeà FUO Fièvre récurrente
FièvrePharyngiteAphthes
Maladie unique donc ladurée delafièvre excède ladurée attendu pourlediagnosticclinique
>10jours pourIVRS>3semaines pourmononucléose
• Ilfaut connaître ce quiest NORMAL
• Pourtoute fièvre quidure >5joursconsécutifs,toujours considérer lapossibilité d’unKawasaki
CLASSIFIER LA FIÈVRE (5)
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Fièvre prolongéeà FUO Fièvre récurrente
FIÈVRE
RECONNAÎTRE LA NORMALITÉ (1)Durée moyenne desIVRSen pédiatrie
18Puttoetal.AmJDisChild,1986
RECONNAÎTRE LA NORMALITÉ (2)Fréquence moyenne desIVRSen pédiatrie
Étude longitudinalen garderie chezenfants de6semaines à 5ans
En moyenne:6.5maladies(IVRS)parannée parenfant
Pic:10maladies(IVRS)entre6-12mois
Durée moyenne de7-10jours
19Dennyetal.RevInfectDis,1986
FIÈVRE PROLONGÉE: DDX
Infectionviral Adenovirus Influenza Enterovirus EBV- CMV GEV VIH*
Infectionbactérienne OMA- mastoidite Pneumonie (incluant Mycoplasme) Infectionurinaire Pharyngite Méningite*
Foyerpyogène profond Ostéomyélite,arthrite septique Abscès retro- ou parapharyngée Abscès dentaire Abscès rénale Endocardite* Abscès hépatique
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INFECTIEUX INFLAMMATOIRE NÉOPLASIQUE*
§ Infectionparasitaire§ Malaria*§ Toxoplasmose
§ Infectionfongique§ Histoplasmose§ Blastomycose
§ Bactérien – atypique§ TB*§ Brucellose§ Leptospirose§ Bartonellose§ Tularémie§ Fièvre Q(Coxiellaburnetti)
*=à nepasmanquerB =dxlespluscommuns
§ Kawasaki*§ JIA§ Lupus§ MII§ HLH
§ Leucémie*
§ Lymphome*
§ Neuroblastome*
AUTRES
§ Fièvre médicamenteuse
§ Hyperthyroidie
§ Diabète insipide
§ Fièvre factice
§ Dysplasie ectodermique anhitrotique
§ Dysautonomie
§ Embolie pulmonaire
💡
CAS CLINIQUE
Enfantde2ans,quiprésentedelafièvreDIEdepuis7jours(ad.39degrésrectale)avecrhinorrhée,toux.Quelquesvomissements.Conserveunbonétatgénéral
Garderie+ Immunisationsàjour Aucunmédicament Pasdevoyagerécent
Ø Confirmerprésencedefièvre:OUI
Ø Classifierlafièvre:PROLONGÉE
Ø Histoireetexamenphysiquecomplet àlarecherched’unfoyerinfectieuxévident
Ø AttentionspécifiqueauxcritèresdeKawasaki*(dèsque>5joursdefièvre)
21
*voirCAPSULEKawasaki
SimpleIVRSOMAPneumonieMéningiteGEVOstéomyélite
ArthriteseptiquePharyngitePNAMono(ADNP,pharyngite,+/-HSM)
CAPSULE: MALADIE DE KAWASAKI (1)
Diagnostic:CLINIQUE
Fièvrependant≥5jours
4des5critèressuivants:1. Atteintedesmuqueuses(langueframboisée,lèvresrougesetfissurées,desquamationgénital)2. Conjonctivitebulbairenon-purulentebilatérale3. Adénopathiecervicale≥1.5cm4. Rashérythémateuxpolymorphe5. Changementsauxextrémités(érythèmeouenfluredesmainsetdespieds,desquamationperi-onguale)
Aucunexamenparacliniquen’estdiagnosticpourlamaladiedeKawasaki
22
CAPSULE: MALADIE DE KAWASAKI (2)
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Éruption morbilliforme(r/orougeole)
Conjonctivite bulbaire non-purulente
Érythème etoedèmepalmaire
CAPSULE: MALADIE DE KAWASAKI (3)
Priseencharge
Référerencentrehospitalierayantpédiatrieourhumatologiepédiatrique
TraiterrapidementavecIVIGetASApourévitercomplications(cardiaque)
Investigationsàlarecherchedecomplications Échographiecardiaque(anévrismescoronaires) Examenophtalmologique(uvéite)
Investigationspoursuivreévolutionet/ouàlarecherchedeDx alternatif Culturedegorge(SGA) VS,CRP FSC,A+Curine,E+,ALT,albumine Recherchesvirales(Influenza,adénovirus)
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CAS CLINIQUE: FOYER INFECTIEUX TROUVÉ
Enfantde2ans,quiprésentedelafièvreDIEdepuis7jours(ad.39degrésrectale)avecrhinorrhée,toux.Quelquesvomissements.Conserveunbonétatgénéral
Garderie+ Immunisationsàjour Aucunmédicament Pasdevoyagerécent
Ø Investiguerettraiterselondxprobable
Ø Poursuspicioninfectionostéoarticulaire: RXsimples Bilansanguin:FSC,VS,CRP RéférenceenCHpourPECparspécialistes(pédiatrie,ortho,maladiesinfectieuses)etimageries(ScintigraphieouIRM,selonindication)
Ø PoursuspicionKawasaki: RéférerimmédiatementenCHpourPECparpédiatrie
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PERSISTENCE DE FIÈVRE MALGRÉ FOYER TROUVÉSe poser 2 catégories de questions:
(1) Est-ce que le traitement est adéquat? Bon antiobiotique pour les germes propbables? Bonne dose et posologie? Compliance au traitement?
(2) Est-ce qu’il y a eu une complication? OMA à Réfractaire, nécessitant Ceftriaxone IV et consulte en ORL OMA à Mastoidite, Méningite Pneumonie à Épanchement, Wmpyème Pharyngite à Abscès retro- ou para-pharyngée PNA à abscès rénale
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CAS CLINIQUE: PAS DE FOYER ÉVIDENT
Enfantde2ans,quiprésentedelafièvreDIEdepuis7jours(ad.39degrésrectale)avecrhinorrhée,toux.Quelquesvomissements.Conserveunbonétatgénéral
Garderie+ Immunisationsàjour Aucunmédicament Pasdevoyagerécent
Ø Cessertoutmédicamentnon-essentiel
Ø Bienrévisersiinvestigationsantérieures
Ø RXP(sisymptômesrespiratoiresimportantes)
Ø A+Curine
Ø Calendrierdessymptômes
Ø Suivicliniquerapproché48-72h
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CAS CLINIQUE: 2E ÉVALUATION (1)
48hplustard…
Lapatientefaitencoredelafièvre(39degrés),maisconserveunassezbonétatgénéral.Latouxpersiste.Iln’yaplusdevomissements.Aucunnouveausymptôme.
Donc,ilestmaintenantla9e journéedefièvre
Ø BilandebasepourorienterPEC
ExpositionsparticulièresAttentionauxindicesd’étiologiesnon-infectieuses
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Ø Retouràl’histoireetl’examenphysique
§ FSC+frottis§ E+,BUN/Cr§ VS,CRP§ ALT
§ Hémoculture
§ RXP (sipasfait)
§ A/Curine(sipasfait)
§ CMVetEBV-VCAIgM
PCRmultiplexviral
💡
CAPSULE: PCR MULTIPLEX VIRAL SUR SNP
Outil diagnostic de biologie moléculaire capable d’identifier 15 viruses respiratoiresInfluenza A/BRSV A/BAdénovirus
EntérovirusRhinovirus A/B/C
Prélèvement dans les sécrétions nasopharyngés
CH périphérique à CH majeur
TAT Sainte-Justine: <24h si reçu avant 15h00
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Bocavirus
Parainfluenza 1/2/3
Coronavirus
Métapneumovirus
Photo: http://www.pathology.leedsth.nhs.uk/pathology/Departments/Microbiology/HowtoSample/VirologySamples.aspx
💡
EXPOSITIONS PARTICULIÈRES: CAUSE INFECTIEUSEVoyageouimmigrationrécente?
Expositionauxtîques (été)
Contactanimaux? Reptiles Petitschatons Rongeurs,urinedeschiens Visitesurferme Rats
Ingestionproduitsnon-pasteurisés?
Ethnicité,contact+,touxchronique?
Activitésexuelle
Malaria,typhoïde,dengue,ZIKV,CHIKV
Lyme,babésiose,ehrlichiose,anaplasmose
Bactériesmoinstypiques Salmonelle Bartonellose Leptospirose FièvreQ Streptobaccillus monilliformis
Brucellose,Listériose,E.coli,Salmonelle
Tuberculose
VIH,PID
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DES ANALYSES SPÉCIFIQUES (SÉROLOGIES, HÉMOCULTURES, PPD, ETC) PEUVENT ÊTRE DEMANDÉS SI HISTOIRE CLAIR D’EXPOSITION, MAIS AVEC AVIS DES MALADIES INFECTIEUSES OU MICROBIOLOGIE
INDICES: POSSIBLE CAUSE NON-INFECTIEUSE (1)
1. RSP, douleur abdo ou diarrhées chroniques +/-sanguinolentes
2. Douleurs osseuses, ecchymoses, symptômes B, ADNP, HSM
3. Éruption saumonée transitoire, ADNP, +/- arthralgie/ arthrite
4. Nouveau souffle, arthrite migratoire, ATCD pharyngite
5. Frottement péricardique, photosensibilité, éruption malaire
MII
Leucémie, lymphome
Maladie de Still
RAA
SLE
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ANOMALIES AU BILAN: QUAND RÉFÉRER
1. Bicytopénie
2. Anémie microcytaire dans contexte de symptômes chroniques
3. Hémocultre positive
4. Atteinte multi-organe
5. Persistence ou aggravation d’un syndrome inflammatoire sans foyer infectieux évident
6. Anomalies atypiques au RXP: Masse médistinale Adénopathies hilaires Masse cavitaire
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BILAN DE 1ERE LIGNE
Examen paraclinique Commentaires
FSC+frottis Bicytopénie: néoplasie,HLH,maladie AIAnémie:MII,infectionchronique,endocarditeLeukopénie:EBV, CMV,infectionvirale
A +Curine Tôt dans l’évaluation
RXP Tôt dans l’évaluation si symptômes respiratoire pourR/OpneumoniePourR/OmassemédiastinaleSisuspiciondeTB(adénopathies hilaires;massecavitaire rarechezl’enfant)
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💡
BILAN DE 1ERE LIGNE
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Examenparaclinique Commentaires
VS,CRP SiN,suggestifdeprocessusnon-inflammatoireSuividupatient
ALT Souvent élevédanslesinfectionvirales(EBV,CMV,adénovirus,entérovirus)
BUN,Creat,Iono R/Oimplicationmulti-organe
Hémoculture 1hémocultureaérobique suffit
BILAN DE 1ERE LIGNEExamenparaclinique Commentaires
EBVVCAIgM,CMVIgM À fairesurtoutsileucopénieouthrombopénieouALTaugmentéNePASfaireMonospot carfaiblesensibilitéchezenfant<4ans
PCRmultiplex viral VoirCAPSULE
LDH,acideurique Àlarecherchedelysetumoralencasd’hémopathiemaligne
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💡
INVESTIGATIONS PAR ÉTAPES EN 1ERE LIGNE
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1. A+C urine2. +-RXP3. Arrêter Rx4. R/O Kawasaki
*Bilan de base optionnel
Hx et EPRecherche foyer évident
Visite #1
1. Bilan de base:
2. Optionnel:EBV VCA IgMCMV IgMLDH/AcU
Hx approfondieRépéter EP
Visite #2
FSCVS/CRPBUN/CrALT
RXPA+C urineHémocPCR viral
Cal
endr
ier
des
sym
ptôm
es
Cal
endr
ier
des
sym
ptôm
es 1. Ajouter EBV VCA IgMCMV IgMLDH/AcU
2. Répéter bilan inflammatoire:1. FSC2. VS/CRP
Hx intervalleRépéter EP
Visite #3
Cal
endr
ier
des
sym
ptôm
es
Si Amélioré: continuer suivi en première ligne ad résolution complète
Si sx persistent et bilan négatif OU red flags àréférer en pédiatrie
Hx intervalleRépéter EP
Visite #4
5-10 J 7-12 J 9-14 J 15J +
BILAN DE 2E LIGNEExamen paraclinique Commentaires
Ferritine Valeur plusque500ug/L peut suggéré HLH(hémophagocytose)
Échographie cardiaque SisuspiciondeKawasakiatypique (anévrysmes coronariens)SisuspiciondeRAA(cardite)Sisuspiciond’endocardite bactérienne
Examen opthalmologique SisuspiciondeKawasakiatypique (uvéite chez80%deces patients)SisuspiciondeRAASisuspiciond’endocardite bactérienne (Roth spots)
Échographie abdominale Sidouleur abdominale important(abscès rénale ou autre)Si suspiciond’hémopathie maligne (hépatosplénomégalie)
Culturevirale:selles,gorge Pourpouvoir chercher plusdevirusesRésultat longà obtenir (>1-2semaines),donc pasutiledans l’immédiat
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BILAN DE 3E LIGNEExamen paraclinique Commentaires
Sérologies pourMIplusrares Seulement si expositionclair à l’histoireSelon avis Maladiesinfectieuses
Culturesrépétés Selon avis Maladiesinfectieuses
Bilan auto-immun (ANA,C3-C4,ACE,ANCAs)
Selon avis Rhumatologie
Ponction demoelle osseuse Selon avis Hématologie
Médecine nucléaire(scintigraphie,PETscan)
Selon avis Maladiesinfectieuses et-ou Rhumatologie
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RÉCAPITULATIF
1. La majorité des enfants avec une fièvre prolongée ont une infection virale bénigne
2. Un calendrier de la fièvre, une histoire des symptômes et un examen physique exhaustifs et répétés sont essentiels
3. Il faut éviter de prescrire des bilans étendues dans l’absence de justification clinique
4. Le temps est un outil incontournable! Les étiologies bénignes vont résoudre spontanément Les étiologies plus graves seront éventuellement accompagnés par des symptômes et signes qui
oriente le clinicien vers le diagnostic
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MERCI!
Questions?Commentaires?
Vous pouvez me contacter à
helena.evangeliou@umontreal.ca
40
ANNEXES Diapositives supplémentaires
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RÉFÉRENCES
Revues:§ Pediatric Fever of Unknown Origin. Antoon et al. Pediatrics in Review, Vol. 36 No. 9, September 2015
§ Fever of Unknown Origin in Childhood. Chusid, Michael J. Pediatr Clin N Am 64 (2017) 205–230
Pour en savoir plus sur les fièvres récurrentes: § Approach to recurrent fever in childhood. Soon, G and Laxer, R. Can Fam Physician 2017;63:756-62
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RÉFÉRENCES
Autres références:
§ Chapter 15: Prolonged, Recurrent and Periodic Fever Syndromes. Sarah S. Long. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th Edition (2012)
§ La mesure de la température en pédiatrie. Société canadienne de pédiatrie. Miseàjour 30 janvier 2017
§ Fever in Respiratory Virus Infections. Putto et al. Am J Dis Child, Vol 140, Nov 1986
§ Acute Respiratory Infections in Daycare. Denny et al. Rev Infect Dis, 1986
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