fjernelse lokal - legeforeningen.no lokal.pdf · stavanger 24. sept. 2018 emnekurs i chirurgia...
Post on 16-Aug-2019
214 Views
Preview:
TRANSCRIPT
STAVANGER 24. SEPT. 2018
EMNEKURS I CHIRURGIA MINOR
FJERNELSE LOKAL
MARCUS GÜRGENALLMENNLEGE
KVINESDAL LEGESENTER4480 KVINESDAL
OVERLEGEKIRURGISK AVDELING
SØRLANDET SYKEHUS HF4400 FLEKKEFJORD
GRUNNLEGGENDE
• Primum non nocere
• Informert samtykke– Indikasjon
– Fremgangsmåte
– Mulige komplikasjoner• Sårinfeksjon
• Blødning
• Kosmetisk resultat
• Residiv
– Histologi og konsekvenser
– Smertebehandling
KVINESDAL LEGESENTER
BESKJEDER TIL PASIENT ETTER FJERNELSER
FJERNING AV STING
OM 5 DAGER
OM 7 DAGER
OM 10-12 DAGER
OM DAGER
BLODFORTYNNENDE MEDISINER
VED SÅR SOM BLE LUKKET MED STING TRENGER DU EGENTLIG IKKE Å SKIFTE BANDASJEN
FØR DU KOMMER TIL Å TA STING. BANDASJEN TÅLER VANLIGVIS DUSJING, MEN IKKE
LENGRE OPPHOLD I VANN. LØSNER BANDASJEN, KAN SÅRET DEKKES TIL MED EN ENKEL
BANDASJE, F. EKS. MEPORE, SOM DU FÅR KJØPT PÅ APOTEKET. ALLE SÅR KAN DUSJES 48
TIMER ETTER INNGREPET.
NÅR STING ER TATT, KAN DET I NOEN FÅ TILFELLER VÆRE AKTUELT Å STØTTE SÅRET MED
STRIPS. UNNGÅ SOLING AV ARRET I MINST ETT ÅR, BRUK SOLKREM MED HØY
BESKYTTELSESFAKTOR.
VED VÆSKING FRA SÅR, RØDME ELLER HEVELSE KAN DET FORELIGGE EN OVERFLADISK
SÅRINFEKSJON. TA I SÅ FALL KONTAKT MED LEGESENTER. DET SAMME BØR DU GJØRE OM
DU FÅR FEBER, FRYSNINGER ELLER NEDSATT ALLMENNTILSTAND I FORBINDELSE MED AT
SÅRET SER BETENT UT. SÅRBETENNELSE BØR BEHANDLES I SAMRÅD MED LEGE. Å SY IGJEN
ET SÅR SOM HAR ÅPNET SEG NÅR STING TAS ER IKKE VANLIG PRAKSIS.
DU FÅR BESKJED OM RESULTAT AV EN EV. NØDVENDIG MIKROSKOPISK UNDERSØKELSE AV
VEVET. DET TAR VANLIGVIS MELLOM 2 OG 3 UKER FØR VI FÅR SVAR. DU FÅR BESKJED
DIREKTE FRA LEGEKONTORET DERSOM DET ER NØDVENDIG MED VIDERE TILTAK ETTER
BEHANDLINGEN DU HAR FÅTT I DAG.
MVH
MARCUS GÜRGEN, ALLMENNLEGE/SPES. GEN. KIRURGI
BLODFORTYNNENDE
Bruk av blodfortynnende medisin før et mindre kirurgisk inngrep
Ved bruk av Marevan
• Kom til legekontoret for å få tatt en blodprøve en uke før du har time til fjernelse for å måle
INR og evt. juster Marevandosen
• Pga. økt blødningsfare ved blodfortynnende medisin må du slutte med Marevan 2 dager før
du kommer til å foreta ditt kirurgiske inngrep
• Møt på laboratoriet for å ta en INR-prøve minst 20 min. før avtalen til fjernelse
• Legen vil gi deg informasjon om videre dosering av Marevan
Ved bruk av Plavix, Albyl eller Brilique
• Disse skal du fortsette med
• Dersom du bruker noen av medikamentene i kombinasjon må du kontakte lege
Ved bruk av Pradaxa, Eliquis eller Xarelto
• Ikke ta disse medisinene dagen før inngrepet
• Fortsett med bruk av medisinen dagen etter fjernelsen
Pasienter med mekanisk hjerteklaff, nylig gjennomgått blodpropp i lungene eller metallstent i hjertet
må snakke med lege før inngrep.
Ref.: Retningslinjer fra SSHF om bruk av blodfortynnende ifm. kirurgiske inngrep
KVINESDAL LEGESENTER
LOGISTIKK
• Samle all småkirurgi på et fastsatt tidspunkt i uka
• Assistanse
• Selve inngrep:– Tegne på
– Sette lokalbedøvelse
– Rigge til utstyret
– Kirurgisk håndvask
– Operasjon
– Bandasjering
– Samtale
– Takst
– Rydding/overflatedesinfeksjon
– Histologi
UTSTYR
UTSTYR
HYGIENE
• Ingen ringer, klokker, private klær
• Barbering, helst med maskin
• Huddesinfeksjon med Klorhexidin 5 mg/ml
• Steril hullduk• Kirurgisk håndvask• Sterile hansker• Operasjonsteknikk• Sterile bandasjer som skal
ligge så lenge som mulig• Overflatedesinfeksjon
mellom inngrep
ANTIBIOTIKA?
RELAXED SKIN TENSION LINES
• Langer (1861)
• Forløp av elastiske fibre (kollagen) skal respekteres ved valg av snittføring for å oppnå uproblematisk adaptasjon av sårkantene ved lukking
NEVUS
• Indikasjon• Dermatoskopi (ABCDE)• Ta bilde• Godartet: tilstreb frie
kanter• Ved tvil:
– radikal fjernelse mistenkt BCC med 5 mm margin, 10 mm ved morfea- eller multifokale typer
– Mistenkt SCC: 10-20 mm– Avhengig av lokalisasjon1
• Histologi
1 http://oncolex.no/Hud/Prosedyrekatalog/BEHANDLING/Kirurgi?lg=procedureGroup
NEVUS
• Fremgangsmåte:– Tegne før lokalbedøvelse
og huddesinfeksjon– Skalpell 90 grader mot
huden, kutte dypt, båtformet snitt
– Løfte preparatet på en kant, preparere i dybden
– Lukking med ett sting alternerende i hver ende, jobbe mot midten av ellipsen
– Hemostase: holder vanligvis med dype suturer, alt. kompresjon/ligatur
NEVUS
• Merk preparatet, slik at patologenkan orientere seg
• Formalin 4%
LIPOM
• Elastiske subkutane eller intramuskulære knuter, omgitt av en tynn kapsel
• Mobil og uøm• Indikasjon til fjerning:
– Ubehag/trykk pga. størrelse
– Kosmetisk
• MR og vurdering sarkomgruppe OUS ved lipomer > 5 cm, eller rask vekst, smerter eller immobil mot kontrahert muskulatur1
1 Gustafson et al 1994, Rydholm A 1998, Bauer et al 2001, Bhangu et al 2004, Referral Guidelines for suspected cancer, www.nice.org.uk
LIPOM
• Fremgangsmåte:– Tegne iht. Langers linjer– Huddesinfeksjon– Lokalbedøvelse– Snitt helst ned til lipomet– Preparere lipomet med bøyd
saks/pekefinger• Ved intramuskulært lipom:
spalte muskelvev i fiberretning
– Gjerne klemme på vevet for å presse lipomet ut
– Komplett fjernelse?– Hemostase– Hudsutur
EPIDERMOIDCYSTE
• Forårsakes av en blokkering av kanalen fra talgkjertel med avstøtte hudceller eller tørket sebum
• Oftest på hals, eller i hodebunn, ansikt eller nakke
• Vokser sakte• Klinisk en liten prall-elastisk
knute, ofte sentral svart prikk der kanalen er tett
• Blir kosmetisk skjemmende eller infisert (ifm. manipulasjon)
ATEROM
HÅRSTRÅ
OVER-HUD
LÆR-HUD
UNDER-HUD
ATEROM
Ikke-infisert• Ekstirpasjon in toto
– Ringblokkanestesi– Ellipseformet snitt i huden hvor
en tar med kanalen– Preparasjon i dybden med
bøyd saks uten å åpne kapselen
– Viktig å få med hele kapsel– Kyrettering om ikke mulig– Primær lukking, evt. kun
adapterende hvis iatrogen åpning av kapselen
• Fare for residiv om inkomplettekstirpasjon
Infisert
• Incisjon
• Skylles
• Dren
• Sekundær tilheling
• AB ikke indisert
• Senere kapselfjernelse («kald fase»)
INNGRODD NEGL
• 2-4/1000 per år trenger legebehandling
• Vanlig årsak: neglen klippes i bue og for langt ned til sidene, i kombinasjon med trange sko/traume, neglen skjærer seg in i huden
• Arv/skader mot foten• Smertefullt, hovent, fremstår
som infisert• Allmennlegeboka anbefaler
dyrkningsprøve– Syst. AB ved streptococcus
spp.– Stafylokokker vanligst
INNGRODD NEGL
• Viktig: tidlig behandling!
• Abscesstømming ved paronyki
• Ikke indisert:– Grønnsåpebad
– Antibiotika
– Lapis
• Indikasjon til radikal operasjon:– Ingen effekt av lokale tiltak
(fjerne granulasjonsvev, avlastning, fotterapeutiske tiltak)
– Residiv
INNGRODD NEGL
• Ledningsanestesi med Xylocain 10 mg/ml
• Huddesinfeksjon• Steril avdekning• Tourniquet rundt stortåens basis• Mobilisering inngrodd neglekant
med peang• Kileeksisjon neglerot (ca. 3 mm)• Fjerne affisert del av negl med rett
saks• Neglematriks fjernes med skarp skje• Salve på huden• Fenoletsing (2 x 2 min.)• Bandasjeres med silikon, kompresser
og kompresjon• Smertestillende• Foten høyt• Veiledning neglestell
FJERNE NEGL
• Indikasjon?
• Kirurgisk fjerning av soppinfisert negl med eller uten samtidig tablettbehandling har ikke vistseg å ha effekt
• Radikal fjernelse vedresidiverende inngroddnegl, eller dysfunksjoneltnegl etter skade overlateshelst til kirurgisk avdeling
https://mein.web4business.de/imageprocessor/processor.cls/PROD/Ya/-H/S6/2T/2061641/photo.png/scale_1024_0%3Bdonotenlarge/photo.png
NEGL HEMATOM
• Negleseng uten negl er smertefullt
• Infeksjonsfare
• Hematom er også smertefullt
• Avlastning, enten med binders, varmet opp med lighter, steril sprøytespiss, eller skalpell
• Obs! fraktur
FISKEKROK
AGNOR
FISKEKROK
• Fjernes i lokal
• Antibiotika ikkeobligatorisk, info tilpasient om infeksjonsfare oginfeksjonstegn
• Tetanusprofylakse
FREMMEDLEGEME
• Infeksjonsfare, bør derfor fjernes raskest mulig
• Ikke dytt FL lenger inn
• Små metallegemer trenger ikke fjerning
• NVS
• Vurder blodtomhet pga. oversikten
• Röntgen hvis FL ikke kan visualiseres (alltid ved glasskade)
http://www.skadelegevakten.no/sårskader#691
FREMMEDLEGEME
• Synlig fremmedlegeme trekkes ut med pinsett, pean eller fremmedlegeme-tang.
• Ved ikke synlig fremmedlegeme:– Vurder å utvide såret i
lokalbedøvelse for bedre adkomst og oversikt, følg stikkkanalen
– Ikke forsøk å fjerne fremmedlegemer man ikke kan se eller føle, henvises
• Tetanus• Vurder alltid mulighet for
gjenværende fremmedlegeme eller rester etter FL. Be pasienten ta kontakt ved slik mistanke.
• Info om infeksjonsfare og infeksjonstegn
http://www.skadelegevakten.no/sårskader#691
FREMMEDLEGEME
• Nål i fotsålen:– Krevende!– 1 forsøk uten røntgenutstyr
tilgjengelig, helst ankelblokkade
• Treflis:– Hvis ikke mulig å fjerne,
svulmer den opp– Ulempe: ikke synlig på
röntgen– UL ved store FL– Fordel: ofte abscess og
spontan perforasjon– Ved mislykket forsøk, gi
penicillin og avvent
http://www.skadelegevakten.no/sårskader#691
https://blog.cincinnatichildrens.org/radiology/soft-tissue-foreign-bodies-foot-watch-step/
CLAVUS
• Clavus = hyperkeratose
• Forårsakes av trykk
• Har en årsak (skotøy, deformitet)
• Behandling skal gå sammen med profylakse
• Avlastningstiltak
• Samarbeid med fotterapeut
• Obs! – Hematom synlig
– Diabetes
– Nedsatt sirkulasjon
CLAVUS
• Egenbehandling av liktorn
– Fotbad , fil, tåskillere, liktornplaster, liktornpenn
– Forebygging med kremer, riktig fottøy, evt. filing
• Legekontakt
– Diabetes, nedsatt sirkulasjon
– Stadig residiv
– Infeksjon
ABSCESS
• Vanlige årsaker:– Skader (fremmedlegemer,
stikk, kutt, hematomer osv.)
– Postoperativ– Infisert epidermoidcyste– Akne– Sinus pilonidalis– Betennelse perianale
krypter/fistler– Hyperkeratoser– Suppurativ hidradenitt– Erysipelas
• Ubi pus, ibi evacua!
HUD PUSS MEMBRAN
GRANULASJONSVEV SUBKUTIS
ABSCESS• Furunkel:
• Smertefull, rød nodulus somgradvis omdannes til enstørre pustel med sentralnekrose. Hyppigst lokaliserttil ansikt, hals, armer, fingreog nates.
• Karbunkel:
• Initialt en smertefull, rødtumor. Tiltar i størrelse over noen døgn. Deretterpussdannelse og sekresjon. Feber og påvirketallmenntilstandforekommer.
• Bakteriologi:
• Vanligvis staph. aureus
• AB kun ved utbredte manifestasjoner, ved lokalisasjon til nese eller ansikt, ved feber og ved redusert allmenntilstand.
• Antibiotikavalg jf. nasjonale retningslinjer:
• Dikloksacillin
• Klindamycin
ABSCESS
• Behandling:– Incisjon/revisjon
• Lokalbedøvelse kan være en utfordring
• Huddesinfeksjon• Incisjon, stor nok, med f.eks.
skalpell nr. 11• Inspeksjon med finger/sonde• Alginat bandasje• Steril dekkbandasje• Fjerne alginat dag 1 etter
revisio, skylle såret • Sekundær tilheling• AB hvis systemisk påvirket
pasient
LYMFEKNUTER
• Utredning med infeksjonsprøver, evt. leverenzymer, serologiske prøver eller dyrkningsprøver først
• Viser til retningslinjer om utredning av «kuler»
• Biopsi eller punksjon ved mistanke om kreft anbefales ikke at allmennlegen tar
STED VANLIG SJELDEN
I/LIKE UNDER HUDEN
ATEROMLIPOMGANGLIONABSCESS
METASTASESARKOM
HALS LYMFEKNUTERSTRUMATHYREOIDEACYSTEHALSSCYSTESPYTTKJERTELSVULST
LEUKEMILYMFOMKREFT (THYREOIDEA, SPYTTKJERTEL)SARKOIDOSEHIVTBCMETASTASE
LYSKE LYMFEKNUTEABSCESSBROKKLYMFADENITT
LYMFOMMETASTASE
AKSILLA LYMFEKNUTELYMFADENITTABSCESS
LYMFOMMETASTASE
BRYST KJERTELVEVCYSTEFIBROADENOMKREFT
SKROTUM HYDROVCELEVARIKOCELESPERMATOCELEATEROM
TESTIKKELKREFT
FRA: HUNSKÅR S. (RED.) ALLMENNMEDISIN, 3. UTG., 2. OPPLAG 2014, GYLDENDAL AKADEMISK
LYMFEKNUTER
• Tegne• Huddesinfeksjon• Lokalbedøvelse• Hudsnitt• Ekstirpasjon• Sutur• Komplikasjoner:
• Infeksjon• Nervelesjon• Blødning/serom• Lymfefistel• Spredning
maligne celler• Ta feil vev
https://emedicine.medscape.com/article/1890647-overview#a3
HUDBIOPSI
• Indikasjoner i allmennpraksis:– malign (5-10%)-benign?– Hudsykdom
• Kan tas med båtformet snitt, ta med overgangen til frisk hud
• Biopsistanser 2-8 mm• Ved hudsykdommer/vaskulitt:
ta prøve fra lesjon og normal hud
• Riktig behandling ift. forsendelse– Vanligvis på formalin 4%– Immunhistokjemiske US:
Histocon
• Adekvat utfylt rekvisisjon
PIT-PICKING
• Hårvekst, dybde på og bakterielt miljø i rima internates er opphav til sinus pilonidalis
• Behandling av sinus pilonidalis i kald fase
• «pit» = åpning rundt hårfollikel
PIT-PICKING
• Lokal bedøvelse
• Sondering
• Fjernelse av «pits» med stansebiopsi (6 eller 8 mm)
• Kyrettering abscesshule
• Skylle
• Bandasjering
top related