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2do Concurso Nacional de Calidad de Taza

Ficha de inscripciónYara Champion Program Coffee 2018

Favor de llenar y firmar el formato para que su muestra pueda ser considerada dentro de la competencia.Un formato por muestra.

Datos del productor

Nombre completo

Dirección (calle y número)

Datos de la finca

Datos de la muestra

Cantidad en gramos

Variedad de arábiga

Fecha de cosecha

Colonia

Ciudad

Estado

CP

Teléfono fijo

Teléfono celular

Correo

Nombre

Hectáreas

Altura

Ubicación

Ficha de inscripción

Yara Champion Program Coffee 2018

2do Concurso Nacional de Calidad de Taza

www.yara.com.mx comunicacion@yara.com /YaraMexico /YaraLatinoamerica

Tipo de lote:( ) Lote de un solo productor ( ) Lote compuesto

Documento que comprueba la aplicación de productos Yara (es indispensable anexarlo para poder participar):( ) Factura de compra ( ) Ticket de compra ( ) Otro:

Tipo de proceso

Sistema de secado

Marca del café (si tiene)

¿Cuenta con algún logo?Favor de adjuntarlo

¿Cuenta con algunacertificación? Favor de anexarla

Productos de Yara queaplica (indispensable)

Declaro bajo protesta de decir la verdad que he leído y entendido las reglas, términos y condiciones de Yara Champion Program Coffee 2018 y que todos los datos aquí expresados son verídicos. Asimismo, declaro ser el dueño del caféparticipante. Igualmente, autorizo a Yara México S de RL de CV a utilizar imágenes de mi persona, mi producto, mis predios y/o mis instalaciones en sus actividades promocionales, así como enviarme información de sus productos y servicios vía correo electrónico.

Declaración

Lugar y fecha de envío Lugar y fecha de recepción

Nombre del productor y firma

Por qué medio te enteraste del Yara Champion Program?( ) Redes sociales ( ) Distribuidor, ¿cuál? ___________ ( ) Anuncio en internet

Nombre de quien recibe y firma

Ficha de inscripción

Yara Champion Program Coffee 2018

2do Concurso Nacional de Calidad de Taza

www.yara.com.mx comunicacion@yara.com /YaraMexico /YaraLatinoamerica

( ) Radio ( ) Periódico/Revista, ¿cuál? _______

( ) Agrónomo de Yara ( ) Correo electrónico

( ) Otro:_______________