formulir pendaftaran paiton iylsp 2015
Post on 07-Aug-2018
219 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015
1/14
► Mengisi dan melengkapi seluruh bagian formulir.
► Menuliskan nama anda pada setiap halaman formulir.
► Menandatangani formulir pada bagian yang telah ditentukan.
►
►
►
Dokumen yang WAJIB dilengkapi:
Formulir pendaftaran lengkap yang telah diisi dan ditandatangani (9 halaman)
Pasfoto ukuran 4 x 6 cm yang ditempelkan dibagian yang telah tersedia
Fotokopi transkrip nilai semester I - Semester Ganjil 2013/2014 (yang sudah dilegalisir) Fotokopi transkrip nilai semester II - Semester Genap 2013/2014 (yang sudah dilegalisir)
Fotokopi transkrip nilai semester III - Semester Ganjil 2014/2015 (yang sudah dilegalisir)
Fotokopi transkrip nilai semester IV - Semester Genap 2014/2015 (yang sudah dilegalisir)
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Surat keterangan masih aktif dalam kegiatan organisasi kemahasiswaan/sosial
Dokumen yang disarankan untuk dilampirkan:
Salinan penghargaan yang pernah diterima
Salinan abstrak/ringkasan dari artikel jurnal, proyek penelitian dan lain-lain yang pernah dipublikasikan
ITB, UB, UNAND, UNDANA, UNPAR, UNSRAT
Pengumuman hasil seleksi beasiswa akan dikeluarkan pada Desember 2015.
Surat pernyataan tidak sedang dan tidak akan menerima beasiswa lain, apabila ditetapkan sebagai penerima beasiswa The
Paiton Energy IYLSP 2015, yang diketahui oleh dosen wali/pembimbing akademik
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWAThe Paiton Energy IYLSP Program 2015
Bagi Mahasiswa Indonesia Tahap Sarjana (S1)
Dikelola oleh:
Indonesian International Education Foundation
Disponsori oleh:
PT. PAITON ENERGY
Seluruh berkas pendaftaran harus dikirimkan ke IIEF oleh peserta paling lambat tanggal 20 November 2015 (cap pos), dan
harus lengkap. Dokumen pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diikutsertakan dalam proses seleksi.
Surat keterangan informasi gaji orangtua/slip gaji terakhir
Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN
Melengkapi formulir pendaftaran dengan seluruh dokumen pelengkap yang diminta.
Surat rekomendasi dari Dosen Wali/Pembimbing Akademik (dalam amplop tertutup)
Surat rekomendasi dari Dosen pengajar lainnya (dalam amplop tertutup)
-
8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015
2/14
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Bahasa Ibu
Kode Pos (harus diisi):
No.Telepon Rumah No. Telepon Seluler/HP
Alamat E-mail
II.a. Ayah
Nama Ayah
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan/Posisi
Nama Perusahaan/Institusi
Alamat Tinggal
Nomor Telepon
IIb. Ibu
Nama Ibu
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan/Posisi
Nama Perusahaan/Institusi
Alamat Tinggal
Nomor Telepon
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-1
Laki-Laki Perempuan
Seluruh bagian harus terisi; isilah dengan huruf cetak/diketik, dan gunakan tinta warna hitam. Bila diperlukan dapat menggunakan kertas tambahan.
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
The PAITON Energy IYL SP 2015
I. INFORMASI PRIBADI
Tempat Lahir(kota & propinsi)
Tanggal Lahir(tgl/bln/thn)
Suku Bangsa
Alamat Surat(harus dilengkapi
dengan kode pos)
II. DATA ORANG TUA
Tempelkan 1 buah pasfoto
terbaru (1 tahun terakhir)ukuran 4 x 6 cm
-
8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015
3/14
III.a. Data Studi yang sedang dijalani
Nama Universitas
Alamat
Jurusan (beri tanda V)
Fakultas MIPA - Sebutkan Jurusannya:
Fakultas Ekonomi - Sebutkan Jurusannya:
Fakultas Teknik - Sebutkan Jurusannya:
Ilmu Komputer
Tahun Masuk Nomor Induk Mahasiswa
Data Studi IPK
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-2
Jumlah Mata
Kuliah
III.b. Rencana Studi: URAIKAN DENGAN JELAS DAN TERPERINCI MENGENAI RENCANA STUDI ANDA, untuk
mendukung cita-cita saudara setelah lulus. Berikan pula penjelasan mengenai alasan saudara memilih jurusan saat ini serta
relevansinya dengan kondisi Indonesia saat ini. GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN BILA DIPERLUKAN.
Jumlah SKSLulus Semua?
(Ya atau Tidak)
Indeks Prestasi
(IP)
4emester 3 - Semester Ganjil 2014/2015
Semester 4 - Semester Genap 2014/2015
Semester 1 - Semester Ganjil 2013/2014
Semester 2 - Semester Genap 2013/2014
III. INFORMASI STUDI DI PROGRAM SARJANA (S1)
Nama Pelamar:
-
8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015
4/14
IV. RENCANA YANG AKAN DATANG
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-3
Nama Pelamar:
IV.a. Uraikan secara terperinci mengenai rencana yang ingin diwujudkan setelah menyelesaikan studi, termasuk rencana karir yang
diinginkan.
IV.b. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya mengatasi masalah dan/atau pengembangan kondisi sosial dan
kemasyarakatan Indonesia saat ini.
IV.c. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya meningkatkan kapasitas kepemimpinan Anda sesuai dengan latar
belakang dan kondisi Anda saat ini.
-
8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015
5/14
STTB UAN
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-4
Nama Pelamar:
V. PENDIDIKAN: Jenjang Pendidikan Yang Telah Ditempuh
Nama Sekolah AlamatJumlah Nilai Waktu (bulan dan tahun)
Mulai Selesai
SD:
SMP:
SMU:
D3:
VI. KURSUS/PELATIHAN: DAFTAR KURSUS/PELATIHAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI
(sertakan salinan sertifikat kursus/pelatihan, gunakan lembar tambahan bila diperlukan)
Jenis Kursus/Pelatihan
Nama dan Alamat
Tempat Kursus/Pelatihan Hasil
Waktu (bulan dan tahun)
Mulai Selesai
VII. KEGIATAN EKSTRA KURIKULER DI SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN YANG TELAH DAN
SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)
Jenis Kegiatan Nama dan Alamat Tempat Kegiatan JabatanWaktu (bulan dan tahun)
Mulai Selesai
-
8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015
6/14
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-5
IX. KEGIATAN/AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL DI DALAM ATAU DI LUAR SEKOLAH ATAU
KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN ATAU AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG
DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)
Nama dan Alamat Tempat Keg. atau
Aktivitas Kewirausahaan SosialUraian Kegiatan atau Aktivitas Posisi
Waktu (bulan dan tahun)
Mulai Selesai
Nama Pelamar:
VIII. KEGIATAN/ORGANISASI/AKTIVITAS SOSIAL DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN,
ORGANISASI ATAU AKTIVITAS SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang
mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)
Nama dan Alamat Tempat Keg.,
Organisasi atau Aktivitas SosialUraian Kegiatan Posisi
Waktu (bulan dan tahun)
Mulai Selesai
X. NAMA BEASISWA YANG PERNAH/SEDANG/AKAN DITERIMA ATAU SEDANG DIAJUKAN
Nama Beasiswa Sponsor
Keterangan (pilih salah
satu: pernah diterima,sedang diterima, akan
diterima atau sedang
Waktu (tgl/bln/thn)
-
8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015
7/14
Tulislah kemampuan Bahasa Asing yang Anda kuasai (perkirakan dengan kategori sangat baik, baik, cukup atau kurang)
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-6
XI. PRESTASI YANG PERNAH DIDAPAT (akademis/non-akademis). Harap disertakan bukti yang mendukung.
Jenis Penghargaan/Prestasi Waktu (tgl/bln/thn) Tempat Keterangan Lain
XII. SEBUTKAN ARTIKEL ATAU KARYA LAIN yang pernah dipublikasikan, apabila ada.
Judul Artikel/KaryaJenis
(artikel/makalah/lainnya)Waktu (tgl/bln/thn) Keterangan Lain
Menulis
XIII. KEMAMPUAN BAHASA ASING
Nama Bahasa Membaca PercakapanTes Kemampuan Bahasa Asing
Waktu Tes (tgl//bln/thn) Nilai
XIV. SEBUTKAN PENGALAMAN LAWATAN/PERJALANAN ATAU TINGGAL DI LUAR NEGERI, apabila pernah.
Negara Tujuan Alasan/KepentinganWaktu (tgl/bln/thn)
Sumber DanaBerangkat Pulang
Nama Pelamar:
-
8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015
8/14
Gunakan tabel berikut untuk menggambarkan anggaran/biaya yang dibutuhkan untuk menempuh studi setiap semesternya.
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-7
XV. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
Nama Hubungan Alamat Nomor Telepon
XVI. DATA PEMBERI REFERENSI
Nama
(lengkap dengan gelar yang dimiliki)Posisi/Jabatan Alamat, No. Telepon, Email Hubungan dengan Anda
XVII. INFORMASI KEUANGAN PRIBADI
Deskripsi
Jumlah yang Dibutuhkan
Per-Semester
(Rp.)
(1)
Jumlah yang Dapat
Disediakan oleh
Pribadi/Keluarga (Rp.)
(2)
Jumlah yang Dibantu
oleh Sponsor Lain
(Rp.)
(3)
Jumlah yang Diajukan
ke Beasiswa ini
(Rp.)
(4)=(1)-(2)-(3)
REGISTRASI
ULANG
SPP
PANGAN DAN
PAPAN
BIAYA TUGAS
AKHIR
BUKU-BUKU /
FOTOKOPI
TRANSPORTASI
HARIAN
T O T A L
LAIN-LAIN
(Sebutkan):
Catatan: Apabila mendapat bantuan dari sponsor lain (kolom (3)), harus disertakan dengan surat keterangan resmi dari pihak
sponsor atau pengelola beasiswa tersebut.
Nama Pelamar:
-
8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015
9/14
XIX. PERNYATAAN
Tanda Tangan:
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-8
Nama Pelamar:
XVIII. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (buatlah pada halaman 9)
Tulislah daftar riwayat hidup anda, yang menggambarkan secara lengkap mengenai latar belakang dan rencana anda di masa yang
akan datang. Termasuk didalamnya informasi mengenai latar belakang pribadi dan minat-minat khusus anda, serta uraikan
pengaruhnya terhadap perencanaan karir dan tujuan anda mendaftarkan diri di jurusan yang sedang ditempuh saat ini, yang belum
tergambarkan pada bagian-bagian sebelum ini. Jelaskan juga mengenai hal-hal penting yang banyak berpengaruh pada pribadi dan
perkembangan pendidikan anda.
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah benar, dan saya berikan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lainnya kepada IIEF, untuk keperluan proses seleksi
beasiswa The Paiton Energy IYLSP ini.
Tanggal:
Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF:
-
8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015
10/14
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Harap dibubuhkan tanda tangan pada bagian akhir riwayat hidup ini. Gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.
Nama Pelamar:
-
8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015
11/14
SURAT REKOMENDASI RAHASIA
NAMA PELAMAR:
I. BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?
II. DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR?
Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik
Sebagai Dosen Pengajar lainnya
Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan
Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus
Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)
III.
Halaman belakang lembar ini harus dilengkapi.BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-1/2
NAMA PEMBERI
REKOMENDASI:
JABATAN DI UNIV./
INSTITUSI:
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
The Paiton Energy IYLSP 2015
Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang
mengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan
apabila diperlukan (dari dosen/pengawas di kampus lainnya, atau dari pengawas di lingkungan aktivitas sosial di luar kampus) yang
dapat memberikan penilaian terhadap prestasi belajar, pekerjaan, kinerja atau aktivitas sosial-kemasyarakatan pelamar, maupun hallain yang relevan dengan bidang studi yang anda pilih.
BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN
YANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGAN
KEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan
penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci. Bila halaman
ini tidak cukup, lanjutkan pada halaman belakang lembar ini.
KEANGGOTAAN
DALAM ORGANISASI
PROFESI, bila ada:
-
8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015
12/14
SURAT REKOMENDASI RAHASIA (lanjutan)
III. (Lanjutan evaluasi, bila perlu)
IV.
V.
Tanda tangan: Tanggal:
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-2/2
NAMA PELAMAR:
DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGAN
PELAMAR TERHADAP MAHASISWA ATAU KARYASISWA YANG ANDA AWASI, YANG DIKETAHUI ATAU
DIKENAL DALAM PERJALANAN KARIR ATAU PROFESI ANDA.
DIBAWAH
RATA-RATASANGAT BAIK BAIK RATA-RATA
Kemampuan intelektual
Kebiasaan kerja
Pengetahuan tentang bidang studi
Keseriusan mencapai tujuan
Motivasi u/ melanjutkan studi pascasarjana
Kemampuan pikiran/akal dan inisiatif
Potensi pengembangan bidang studi
Kemampuan beradaptasi dgn lingkungan baru
Kedewasaan emosi
Potensi mengajar
Kualitas kepemimpinan
MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/KARYASISWA (DI BAWAH
PENGAWASAN) ANDA
Peringkat Lima Besar (top 5) Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25)
Peringkat Sepuluh Besar (top 10) Peringkat Limapuluh Kebawah (
-
8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015
13/14
SURAT REKOMENDASI RAHASIA
NAMA PELAMAR:
I. BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?
II. DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR?
Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik
Sebagai Dosen Pengajar lainnya
Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan
Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus
Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)
III.
Halaman belakang lembar ini harus dilengkapi.BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-1/2
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
The Paiton Energy IYLSP 2015
Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang
mengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan
apabila diperlukan (dari dosen/pengawas di kampus lainnya, atau dari pengawas di lingkungan aktivitas sosial di luar kampus) yang
dapat memberikan penilaian terhadap prestasi belajar, pekerjaan, kinerja atau aktivitas sosial-kemasyarakatan pelamar, maupun hallain yang relevan dengan bidang studi yang anda pilih.
NAMA PEMBERI
REKOMENDASI:
JABATAN DI UNIV./
INSTITUSI:
KEANGGOTAAN
DALAM ORGANISASI
PROFESI, bila ada:
BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN
YANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGAN
KEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan
penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci. Bila halaman
ini tidak cukup, lanjutkan pada halaman belakang lembar ini.
-
8/20/2019 Formulir Pendaftaran PAITON IYLSP 2015
14/14
SURAT REKOMENDASI RAHASIA (lanjutan)
III. (Lanjutan evaluasi, bila perlu)
IV.
V.
Tanda tangan: Tanggal:
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-2/2
NAMA PELAMAR:
DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGAN
PELAMAR TERHADAP MAHASISWA ATAU KARYASISWA YANG ANDA AWASI, YANG DIKETAHUI ATAU
DIKENAL DALAM PERJALANAN KARIR ATAU PROFESI ANDA.
DIBAWAH
RATA-RATA
Kemampuan intelektual
SANGAT BAIK BAIK RATA-RATA
Kebiasaan kerja
Pengetahuan tentang bidang studi
Keseriusan mencapai tujuan
Motivasi u/ melanjutkan studi pascasarjana
Kemampuan pikiran/akal dan inisiatif
Kedewasaan emosi
Potensi pengembangan bidang studi
Nama Pemberi
Rekomendasi:
Mohon surat rekomendasi ini dimasukan kedalam amplop tertutup.
Surat rekomendasi ini akan disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh IIEF dan tidak dapat diminta kembali.
MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/KARYASISWA (DI BAWAH
PENGAWASAN) ANDA
Peringkat Lima Besar (top 5) Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25)
Peringkat Sepuluh Besar (top 10) Peringkat Limapuluh Kebawah (
top related