fra forskningsbaseret evidens til klinisk praksis ......fra forskningsbaseret evidens til klinisk...

Fra forskningsbaseret evidens til klinisk praksisImplementering af rehabilitering i kommuner

Hjerterehabilitering som caseAnn-Dorthe Zwisler

Videncenter for Rehabilitering og Palliation (REHPA) og Holbæk sygehusRegion Syddanmark og Syddansk Universitet

Rehabiliteringsforskning i Danmark, RAMBLA 2016

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Kort omkring

• Lidt om den kommunale opgave i forhold til rehabilitering

• Lidt om hjertesygdom

• Hjerterehabilitering – historisk udvikling, retningslinjer og evidens

• Følges retningslinjerne på sygehuse og kommuner?

• Muligheder og udfordringer

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Ændring i opgavefordeling

• Pr. 2007 får kommunerne myndigheds- og finansieringsansvaret for al ambulant genoptræning

• Specialiseret ambulant genoptræning leveres på sygehuset (100% kommunal finansiering)

• Regionen/sygehusene har leverings- og myndigheds-ansvaret for genoptræning under indlæggelse (70% kommunal finansiering)

• Regionerne skal tilbyde kommunerne rådgivning

• Det er et lægeligt ansvar at vurdere genoptræningsbehov ved udskrivelse

Hjerterehabilitering efter strukturreformen, Netværk af forebyggende sygehuse og Hjerteforeningen, 2007

Fortsat udvikling og tilpasning siden 2007 til idag

• Genoptræning vs. integreret hjerterehabilitering

• Udvikling i opgavefordeling

• Genoptræningsplaner vs. rehabiliteringsplaner

• Sammenhængende patientforløb

• Brugerinvolvering

• PROM

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Hjertepatienter – hvad med dem?

Genoptræning der af hensyn til patientens sikkerhed forudsættermulighed for bistand fra andre sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehus-regi. Eksempelvis genoptræning af densubakutte hjertepatient…

Notat vedr. præcisering af visse begreber i lovgivningen på genoptræningsområdet. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. 2005

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

• Hjertesygdom - Fra dødelig til kronisk sygdom

• Mere end 200.000 lever med iskæmisk hjertesygdom

• Hyppige kontakter med sundhedsvæsnet

• Hjertepatienter lever fortsat usundt

• Hjertepatienter har nedsat livskvalitet

• Risiko for udtrædelse af arbejdsmarkedet (20%)

• > 30% med iskæmisk hjertesygdom har depression

• Stigning i antallet af indlæggelser

Lidt om hjertesygdom

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Heidenreich et al. Circulation. March, 2011

Prevention and rehabilitation to meet the challenges

Sundhedsvæsenets udfordringer

Community-based interventions

DANMARK

• 6% af sygehusudgifterne

• 15% af medicinudgifterne

Direct costs

Indirect costs

2010 2020 2030 year

Bill

ions

200

8$

900

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Historisk perspektiv

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

USA: Exercise training to prevent los of function due to lengthy hospitalisations

USA: Out-patient phase II exercise training to ensure return to work

Lifestyle intervention (dietary advice and smoking cession)

Psychosocial support

USA: Comprehensive rehabilitation

Clinical recommendations

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Langvarig implementeringskurve

Zwisler et al. Scan J Pub Health,2005

Diffusion of innovation theory : Innovators – early adoptors – early majority – late majority – laggards

Første anbefalinger I Danmark

75%

97%

90%

100%

2013

Large programvariations

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Sørensen R et al. Br J Clin Pharmacol 2008;66,875-884

Behøver det at tage så længe?

MONITORERINGKlinisk kvalitetsdatabase

Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase

HjerterehabiliteringPolitisk prioriteret område

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

NKR undlader at tage stilling til sektor

FASE IPrimær kontakt

FASE IITidlig opfølgning

FASE IIIVedligeholdelse og

forebyggelseaf tilbagefald

Sygehuseniveau

Praksis niveau Komunalt niveau

SEK

TORER

Overgangsfaserne ‘Transition zones’

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Kliniske retningslinjer for rehabilitering

I forlængelse af sygehus-indlæggelse tilbydes

Iskæmiskhjertesygdom

CHF Klap-opererede

AMI, PCI,CABG

AP

Systematisk henvisning () ()Fysisk træning () ()

Patientuddannelse ()

Psykosocial indsats () ()Opsporing af angst og depression () () () ()Kost intervention ved behov () ()Rygestop-intervention () ()Arbejdsfastholdelse () () () () Stærk anbefaling for. () God praksis for. () som for befolkningen

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Evidens for fysisk træning til hjertepatienterIskæmisk hjertesygdom

Taylor et al. Cochrane review. 2016

Forbedre fysiske og psykiske funktionsniveauForbedre livskvalitetReducerer genindlæggelserForebygger kardiovaskulær død

63 lodtrækningsforsøg med 14,486 patienter

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Fysisk træning

Fysisk træning

Det anbefales, at patienter som har været indlagt med iskæmiskhjertesygdom tilbydes fysisk træning (↑↑)

SST Nationale kliniske retningslinjer for Hjerterehabilitering 2013

• Individuel tilrettelagt træningsprogram med initial vurdering af arbejdskapacitet

• 12 ugers superviseret træning minimum 2 x ugtl.

• Træningsniveau/form og varighed tilpasses individuelt (Borg skala 14-17)

• Gradueret aerob træning, Styrketræning, Opvarmning og nedvarmning

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Patientuddannelse

Forbedre livskvalitetReducerer udgifter

=>> Behov for mere viden

13 lodtrækningsforsøg med 68,556 patienter

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Patientuddannelse

Patientuddannelse

Det anbefales, at patienter som har været indlagt med iskæmisk hjertesygdom tilbydes patientuddannelse (↑↑)

SST Nationale kliniske retningslinjer for Hjerterehabilitering 2013

Undervisningen bør tilbydes i kombineret gruppe- og individuel sammenhæng.

Indholdet tager udgangspunkt i emner, der er vigtige for patienter og pårørende at vide mere om. Temaer angivet i anbefalinger.

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Følges retningslinjerne?

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Følges retningslinjerne / strukturelle forhold

I forlængelse af indlæggelse for IHD % af sygehuse

(N=36)

% afkommuner

(N=58)

Systematisk henvisning /Indv.tilrettelæggelse 97% / 94% - / 76%

Fysisk træning /12 uger/anerkendte test 100% / 53% / 28% 98% / 41% / 12%

Patientuddannelse / alle emner 97% / 69% 76%  / 57%

Psykosocial indsats /screening /arbejde 94% / 61% / 11% 62% / 19% / 12%

Tilbud om diætbehandling / screening 94% / 39% 83% / 22%

Rygestop-intervention / integreret 97% / 25% 88% / 88%

Risikofaktor kontrol og lægelig opfølgning 92% 24%

% Mere end 90% af hospitalsafdelingerne/kommuner tilbyder delkomponenten /opfylder delkriteriet

% Mellem 67% og 90% af hospitalsafdelingerne/kommuner tilbyder delkomponenten /opfylder delkriteriet

% Mindre end 67% af hospitalsafdelingerne/kommuner tilbyder delkomponenten /opfylder delkriteriet

RKKP. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Årsrapport 2014.Data fra Region Sjælland, 2014.

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Følges retningslinjerne / strukturelle forhold

I forlængelse af indlæggelse for IHD % af sygehuse

(N=36)

% afkommuner

(N=58)

Systematisk henvisning /Indv.tilrettelæggelse 97% / 94% - / 76%

Fysisk træning /12 uger/anerkendte test 100% / 53% / 28% 98% / 41% / 12%

Patientuddannelse / alle emner 97% / 69% 76%  / 57%

Psykosocial indsats /screening /arbejde 94% / 61% / 11% 62% / 19% / 12%

Tilbud om diætbehandling / screening 94% / 39% 83% / 22%

Rygestop-intervention / integreret 97% / 25% 88% / 88%

Risikofaktor kontrol og lægelig opfølgning 92% 24%

% Mere end 90% af hospitalsafdelingerne/kommuner tilbyder delkomponenten /opfylder delkriteriet

% Mellem 67% og 90% af hospitalsafdelingerne/kommuner tilbyder delkomponenten /opfylder delkriteriet

% Mindre end 67% af hospitalsafdelingerne/kommuner tilbyder delkomponenten /opfylder delkriteriet

RKKP. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Årsrapport 2014.Data fra Region Sjælland, 2014.

Bliver det bedre over tid efter implementering af retningslinjer?

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Forbedres tilbuddene over tid?

*P<0,05

Lindstrøm Egholm C et all: Fulfillment of national recommendations. Poster 2016.

Der er behov for at følge implementeringen og kvalitetssikringen af hjerterehabilitering i kommunalregi de kommende år

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Muligheder

• Kommunerne har mulighed for at opbygge evidensbaserede tilbud da de starter fra ‘bar’ bund

• Der er basis for at tænke i patientens forløb og ikke sektoropdelt

• Der er basis for at udvikle nye måder at levere rehabilitering på (e-health, hjemmebaserede tilbud etc. )

• Der er basis for at etablere forskning i kommunal aktiviteter

• Der er mulighed for involvering af patienter og pårørende

• Andre muligheder

Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense

Udfordringer

• Kommunikation og IT-infrastruktur mellem sektorer

• Patient/borger grundlag (kommunestørrelse)

• Det kommunale kompetenceniveau

• Styringsformer og logikker

• Andre udfordringer

HjerterehabiliteringPotentiale til at gøre en forskel for patienten/borgeren

Det kræver at vi leverer en evidensbaseret indsats uafhængig af sektor og ‘setting’