gastrointestinal blödning–vre gi... · hypertensiv gastropati colon varicer ffa anorektala...

Gastrointestinal blödning

• 160/100.000 och år• 1/dygn i Malmö

Symtom MAS 1992 364 pat

• Melena 78• Röd rektal blödning 59• Röd hematemes 43• Svart hematemes 36• Andra symtom 83• Kombination 65Dvs 40% 55%

Andra symtom: Yrsel, svimning, chock, anemi

Resultat

D uode n um- mä nD uod e num -kvinn orVe n trike l- m ä nVe n trike l-kvin nor

5 0 ,0 0

40 , 0 0

3 0 ,0 0

2 0 ,0 0

1 0 ,0 0

0 ,0 0

Inci

den

s

199 9-2004199 3-1998198 7-1992P e riod

In cid en sIn cid en sper 100 000per 100 000

Ven tr ik el Ven tr ik el ulk usulk us kvi nn or kvi nn or

Ven tr ik el Ven tr ik el ulk usulk us m än m än

Duod en alul kusDuod en alul kus kvi nn orkvi nn or

Duod en alul kusDuod en alul kus m änm än

GI blödning orsaker

• Övre GI blödning 65% (Treitz och uppåt)• Nedre GI blödning 10% (Colon-rektum)• GI blödning UNS 25% ?

20 % av ulcuspat blöder

GI blödning

• Massiv akut synlig blödning> 1l blod, cirkulationspåverkan• Tydlig synlig akut blödning<1l blod, ingen cirkulationspåverkan

• Occult blödning kronisk blödning• Anemi, trötthet, inget synligt blod }

} Oftast

benign

orsak

Oftast

malign

orsak

Orsaker till akut synlig blödning från över GI

• Ulcus duodeni, ulcus ventriculi (50%)

• Erosiv oesofagit, gastrit, duodenit (20%)

• Oesofagusvaricer (12%)

• Mallory Weiss (7%)

• Ovanliga orsaker: Cancer, leiomyom, aneurysm (hemobili, hemosuccus pancreaticus)

Orsaker till massiv akut blödning från övre GI

• Ulcus• Varicer• Aortoduodenal fistel• Viscerala aneurysm

GI blödning

Handläggning• Inläggning• Övervakning• Sängläge• Fastande, iv vätska• V-sond • Blodgruppera• Hb kontroller

Diagnostik• AnamnesHämatemes-melena-färg-NSAID-alkohol

• Klinisk undersöknTecken till leversjd?

• Gastroskopi• PR-Rektoskopi• Lab• Angiografi

Blödande ulcus• 90% mindre

blödningarObs ev. transfusion ev sklerosering.

• 10% massiva. Kräver upprepade skleroseringar alt op15-30% mortalitet

Behandling• Iv vätska ev blod• V-sond. Skölj.• Cyklokapron• Syrareduktion?• Octostim

1 enhet blod 5-10 g Hb.

Blödande ulcus – op-indikationer

• Hemodynamiskt instabil pat som inte stabiliseras av chockbehandling

• Kontinuerlig blödning som inte kan stoppas med endoskopisk terapi

• Pat som efter resuscitering åter utvecklar chock

• Pat som vid reblödning inte svarar på eller är lämplig för endoskopisk terapi

• Pågående arteriell blödning i bakväggen på bulbus duodeni eller postbulbärt

• Transfusionsbehov >6-8 enheter SAG

Gastroskopi

• Diagnostisk• Prognostisk (Forrest)• Terapeutisk (”Sklerosering”)

Alternativ för hämostas

• Adrenalininj• Vävnadsklister• Gummibandsligatur• APC• Heather probe• Clips

• Kirurgi;– Omstickning– Resektion

Angiografi - coiling

Sklerosering

• Sklerosering av ulcus. Adrenalin/NaCl• Sklerosering av varicer. Etoxisklerol

Portal hypertension och GI-blödning

Gastrointestinal blödning

EsofagusvaricerFundusvaricerHypertensiv gastropatiColon varicer ffa anorektala varicerMallory-Weiss rift

Esofagit, ulcus i ventrikel el duodenum

Esofagus varicer

•Vid cirrhosdiagnostillfället finns varicer hos 30%

(60% vid dekompenserad cirrhos)

•Blödningsincidens ökar med storleken på varicerna

•Högre risk vid Child C

•Mortalitet vid akut blödning cirka 10% (första 2 dygnen)

•Tidig reblödning innebär större risk för död (topp dag 5)

•Reblödningsincidens efter 2 år 65%, mortalitet 33%

Behandling

• Blödande esofagusvaricer• Hepatorenalt syndrom• Ascites• Encefalopati

IVA vid pågående blödning, prechock/chock

– Parenteral vätska, volym expander, blodCave övervätskning/-transfusion

Hb ca 100, Bltr syst ca 100, frekv ca 100– Plasma vid lågt Pt (vid fortsatt blödning)– Ventrikelsond– Glypressin (2 mg iv var 4:e timme)– Endoskopisk terapi vid fortsatt blödning– (Sengstakensond)– TIPS– Reglera tarmtömningen med Laktulos– Antibiotika

TIPS on Portal Hypertension

Endoscopic Endoscopic SclerotherapySclerotherapy

Intravariceal Paravariceal

TIPS on Portal Hypertension

Endoscopic BandingEndoscopic Banding

Sengstakensond

TIPS

Stor nedre GI blödning

• Rectoscopi• Transfusion, cyklokapron m.m• Om ej slutar angiografi• Angiografi >0,5-1ml/min.• Diagnostisk inför ev op• Terapeutisk (embolisering)• Coloskopi ?

Tunntarmsblödning

• Uteslutning• Massiv – angiografi• Mindre – kapselendoskopi• Scintigrafi – technetium, indium

Meckels divertikel med blödning

Gastrointestinal blödning

• Vanligt• Utmaning• Förekomst: det vanliga är trots alltid

vanligast• Rätt nivå