gestione del paziente con doppia diagnosi e disturbi di...
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Gestionedelpazientecondoppiadiagnosiedisturbidipersonalit gravi
Modellid'integrazioneCSMSERTnellagestionedoppiadiagnosi
MicheleSanza
DirezioneSer.TAziendaUSLdiCesena
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2
Lacomorbilit tradisturbipsichiatriciedisturbidausodisostanzevienecomunementeindicatacomeDoppiaDiagnosi(1992,FirsteGladis) :
Pazienticondisturbopsichiatricoprimarioedabuso/dipendenzasecondari;
Pazienticondisturbodaabuso/dipendenzaprimarioedisturbipsichiatricisecondari;
Pazienticondisturbipsichiatriciedisturbidaabuso/dipendenzaentrambiprimari.
-
InattesadelDSMV.IlDSMIVriconoscetipidicomorbilit
Disturbipsichiciindottidallesostanze (nellefasidiastinenzaointossicazione)
Pazienticonabusodipendenzadasostanzeneiqualisisovrapponeunasindromepsichiatricachenelaconseguenza.
Disturbipsichiciassociatiadabuso dipendenzadasostanze.
Traleduecondizioninonsussisteunarelazionecausale,masolounaconcomitanza.
IlDSMIVspiegacheisintomiosservatinellacondizionepsichiatricanondevonoesserecausatidaglieffettidirettidellesostanze.
3
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DoppiaDiagnosi:modelliesplicativi
1. abusodisostanzacomeepifenomeno diunafasedimalattia;
2. abusodisostanzecomeformediautoterapia;3. abusodisostanzecomecausa deidisturbipsichici;4. abusodisostanzeedisturbipsichicicomeaventicause
eziologicheegenetichecomuni (relazionedispettro);5. abusodisostanzeedisturbipsichicilegatispecificamente
dafattoriconfondenticomuni (marginalizzazionesociale);
6. abusodisostanzeedisturbipsichicicomeentit clinicheseparate chequandocompresentiproduconoquadriclinicinuoviechesiinfluenzanoreciprocamente.
4
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Asse1
Undisturbodausodisostanzesirilevanel32%deipazienticondisturbodellumore(60.7%tragliaffettidadisturbobipolare)enel23.7%deipazienticondisturbodansia.
Finoal47%deipazienticondiagnosilifetime dischizofreniasoddisfanoicriteriperdisturbodausodisostanze.
COMORBIDITYANDSUBSTANCEUSEDISORDERS.EPIDEMIOLOGYINPSYCHIATRICPATIENTS
(Clark&MCClanahan,1998)
5
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Asse2
6
Labusodisostanzee unfenomenoincuiconvergonoaspettiinerenti la personalit ed elementi di ordine socioculturale:entrambi influenzanosia lesordioche ilmantenimentodellepratichediabuso;
La comorbidit tra abuso di sostanze e disturbo dipersonalit si associa ad un peggior profilo clinico, ad unapeggiore prognosi e ad un peggior outcome per entrambi idisturbi.
PERSONALITYTRAITSANDPSYCHOPATHOLOGYINDRUGADDICTION(Kokkevi,Facy,1993)
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Modellobiopsicosocialedelledipendenze(FiorittieSolomon,2002)
Fa tto ri d i rischio /p ro tezio ne Esp o sizio ne M a ntenim ento Co m p lica zio ni
B io lo g ic i B io lo g ich egen et ic i m ala t t ie f isich em ala t t ie f isich e
P sico lo g ic i P sico lo g ich em ala t t ie p sich ia t r ich e U so Rin fo rzo p o sit iv o m ala t t ie p sich ia t r ich et ra t t i di p erso n a lit
S o cia li S o c ia lin o rm e so c ia li eco n o m ich ev a lo r i fam ilia r i giudiz ia r iegrup p o de i p ar i re laz io n a list resso rs so c ia li
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ECA:prevalenzaadunanno nellapopolazionegeneraleamericanadeidisturbipsichiatrici,dausodisostanzeedoppiadiagnosi
8
22,10%
9,50%
3,30%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
dist. psichiatricouso di sostanzedoppia diagnosi
(Regier,1990)
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ECA:prevalenzalifetime diabusoodipendenzadasostanzeinrelazionealladiagnosi
9
60%
35,80%
47%
32,80% 32%
22%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
bipolareDAPschizofreniaDOCumoreantisociale
-
ECA:Prevalenzaaunanno delcomportamentoviolentoinrelazioneallediagnosi
10
1,233,8
10,5
14,47
1,95
6,77
12,9
18,58
2,27
6,98
19,7222,02
0
5
10
15
20
25
Nessuna diagnosi Shizofrenia eDisturbi affettivi
maggiori
Abuso di sostanze Doppia Diagnosi
1Item4Item5 Item
Swanson, 1994
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ECA:Prevalenzalifetime delcomportamentoviolentoinrelazioneallediagnosi
11
7
16
35
44
12,97
30,72
42,59
57,86
14,55
33,12
55,2
63,89
0
10
20
30
40
50
60
70
Nessuna diagnosi Shizofrenia eDisturbi affettivi
maggiori
Abuso disostanze
Doppia Diagnosi
1Item4Item5 Item
Swanson, 1994
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GliStudiItaliani
Tempestaetal.(1986):su153pazientiammessiconsecutivamenteadununit didisintossicazionediunOspedalegenerale42%didisturbidiAsseIedel47%didisturbidiAsseII,mentresoloil15%delcampionenonpresentavaalcunadiagnosipsichiatrica.
Clericietal.(1989):su226pazientidiunacomunitterapeuticail30%delcampionepresentavaunadiagnosidiAsseI,il41%unadiagnosidiAsseII.
Pozzietal.(1993):uncampionedi390soggettiafferentialSerT(90%tossicodipendentedaoppiaceieil20.5%HIVsieropositivo);inquestostudioil24.6%deisoggettinonpresentavaalcunadiagnosipsichiatricaeccettolatossicodipendenza;il10%delcampionesoddisfaicriteriperunadiagnosidiAsseI;il30%unadiagnosidiAsseII;il16.4%unadiagnosisuentrambigliAssi.
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Abuso/dipendenzadasostanzeeDisturbipsichiatrici
Relazionefrapsicosiecannabis:
IpotesidellautomedicazioneIpotesidellinterazioneFattorieziologicicomuni
Vulnerabilit
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Abuso/dipendenzadasostanzeeDisturbipsichiatrici
Relazionefradisturbiaffettivieusodisostanze:abusodialcoolesostanzemaggioreperipazientiaffettidadisturbobipolarerispettoaquelliaffettidadepressioneunipolare;concondottediabusomaggiorinellefasimaniacaliedipomaniacali, neglistatidisforicieduranteglistatimisti.condottediabusoriguardanoprincipalmentelalcool,lacocainaedaltristimolanti;ladipendenzadaoppiacei pi frequenteneidisturbiunipolarilacomorbidit traDisturboBipolareedisturbidaabusodisostanzeassociataadundecorsopi severodelDB,eadunpi elevatorischiodisuicidioodiproblemicomportamentali.Lafrequenzadellassociazionetraiduedisturbisuggerisceunaeziologiacomuneediversiautorihannopuntatolattenzionesullaimpulsivit.
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DiagnosidiDisturbodiPersonalit
15
Itrattidipersonalit:
quandosono:rigidi,nonadattivi
disturbodipersonalit
modalit costantidipercepire,rapportarsiepensareneiconfrontidell'ambienteedisestessi,chesimanifestanoinunampiospettrodicontestisocialiepersonali.
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IDisturbidiPersonalit
Idisturbidipersonalit nonsonocaratterizzatidaspecificisintomiosindromi,comeadesempioildisturboossessivocompulsivo,ladepressioneogliattacchidipanico,madallapresenzaesasperataerigidadialcunecaratteristichedipersonalit.
Lapersonalit (ocarattere) statadefinitainmoltimodi,masipudirechesial'insiemedellecaratteristiche,otrattistabili,cherappresentanoilmodoconilqualeciascunodinoirisponde,interagisce,percepisceepensaacichegliaccade.
16
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IDisturbiGravidiPersonalit
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Esisteunapersonalit tossicomanica?
Lapersonalit pretossicomanica statainterpretatadalpuntodivistapsicoanaliticocomeconseguenzadiunafissazioneallostadioorale;Lacompulsivit dellaricercadelpiacereelincapacit didilazionareilsoddisfacimentodellasoddisfazione,sonoleprincipalicaratteristiche;Lintolleranzaversoildoloreelefrustrazionieunatendenzamaniacodepressiva sonolecaratteristichedescrittedaRosenfeld(1965).
18
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Ilpuntodivistaattuale
Attualmentesinegalarealt diundisturbodipersonalit premorboso specifico.
Laricerca orientataadesplorareilcomplessorapportotradisturbidipersonalit edipendenzepatologiche:
Circalamet deipazienticondisturbodipersonalitpresentaunadiagnosididisturbodaabusodisostanze;
Lapresenzadidisturbidipersonalit nelledipendenzepatologicheoscillatral11el81% sostanzelecite eil31eil100% sostanzeillecite (Verheul,1995)
19
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Larelazionetradisturbidipersonalit edisturbidaabusodisostanze
Possonocondividereunacomuneeziologia(relazionedispettro);
Entrambelecondizionipsicopatologichecontribuisconoalleziologiaeallosviluppolunadellaltra(relazioneeziologica);
Iduedisturbisiinfluenzanoreciprocamenteperquantoriguardalemergereelapresentazionedegliaspetticlinici(relazionepatoplastica).
20
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DisturbidiPersonalit eAbusodiSostanze:ilruolodellimpulsivit
Zanarini(1993)hapropostounaclassificazionedeldisturboborderlinedipersonalit nellospettrodeidisturbidelcontrollodegliimpulsi,caratterizzatidaunaspettocomportamentaleessenziale,quellodellatendenzaall actingout;
LostudiodiLinks(Linksetal,1999)incui130pazienticondiagnosidiDBPvenivanoseguitiperunfollowupdisetteanni,hamostratochelimpulsivit fattorestabileneltempoepredittivodellapersistenzaalungoterminedeldisturbo.
21
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DisturbidiPersonalit eAbusodiSostanze:ilruolodellimpulsivit
Limpulsivit ladimensioneconspecificocorrelatobiologicochespiegalafrequenteassociazionetraidisturbidelcontrollodegliimpulsipropriamentedetti,lecondotteaggressiveautoeterodirette,l'abusodalcolesostanzeidisturbidellumoreedidisturbidelcomportamentoalimentare.
22
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Limpulsivit
AlcunistudihannomostratocheindividuichesoffronodiDBPeabusodisostanzemostranopielevatilivellidiimpulsivit rispettoaciascundisturboseparatamente.(Linksetal.,1995;Trulletal,2004).
Inparticolarestudichehannoconfrontatopazienticonabusodisostanzeconosenzacomorbidit conBPDhannomostratochequelliconcomorbiditeranoarischiopi elevatodicomportamentiimpulsiviedautoaggresivi.
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Externalizingdisorders
disturbichespessosipresentanoincomorbidit echecomprendonotrattidipersonalit antisociali,impulsivit,abusodisostanze sullabasedellecrescentievidenzediunabaseeziologiaegeneticacomune.(Kruegeretal2005)
strutturafenotipica degliexternalizingdisorders distinguibiledaicosiddettiinternalizingdisorders (depressionemaggiore,distimia,GAD,agorafobia,fobiasociale,fosiasempliceeDOC)(Kruegeretal,1998e1999)
studidigeneticahannoprovvedutoafornireindicazionedellacomunebaseeziologiadiquestofenotipo:studicondottisugemellihannomostratoelevateereditabilit deidisturbichecompongonolospettrodegliexternalizingdisorders.
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DisturbidiPersonalit eAbusodiSostanze:ilruolodellimpulsivit
Asupportodiquestaipotesi lapubblicazionedirecentievidenzecheindicanolereditabilit delgenotipodelladimensionedellimpulsivit (Sieveretal.,2002),ilcuifenotiposarebbealmenoinpartericonducibileadalterazionidelsistemaserotoninergico
(Goveas,etal,2004;Parisetal.,2004;Skodoletal.,2002;Steinetal.,1996;Torgersen,2000).
AltristudihannoanchesottolineatocheilterrenocomunetraDisturbodipersonalit edAbusodiSostanze rappresentatodallainterazionetraimpulsivit eambiente(traumiedabusifisiciesessualidurantelinfanzia).(Danielsonetal1998;Leonardetal.,2000;Loukasetal2003;
Trulletal.,2000;Walletal2000).
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DisturbidiPersonalit eAbusodiSostanze:ilruolodellimpulsivit
Particolareinteresse statoriservatoallostudiodeineuromodulatoricentrali,coinvoltinellespressioneoinibizioneditalicomportamenti.Alcunericerchehannosostenutolipotesidiuncoinvolgimentodeltononoradrenergicoeserotoninergiconellamodulazionedeicomportamentiimpulsivoaggressivi;
Numeroseevidenze,sperimentaliecliniche,avvaloranounrapportodirettotrariduzionedeltonoserotoninergicocentraleedaumentodeicomportamentiimpulsivoaggressivi,siaautocheeterodiretti.
26
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5HTsystemdysfunction: Behavioraldishinibition Novelty/SensationSeekingtemperament Impulsiveness/Aggressiveness
Serotonintransporterpromoterpolymorphismgenotypeisassociatedwithbehavioraldisinhibitionandnegativeaffectinchildrenof
alcoholics.(Twitchelletal.,2001)
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Strutture e
Processi
Cognitivi
Arousal
RabbiaReazioni
comportamentali
Circostanze
ambientali
I Disturbi del Cluster B:
ANTISOCIALE
BORDERLINE
ISTRIONICO
NARCISISISTICO
Hanno in comune una ipertrofia della dimensione della IMPULSIVITA
(Novaco, 1994)
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Lacomorbilit
ItassidiprevalenzamaggioridiDisturbidipersonalit sidannoperiquadridelclusterB(oclusterdrammatico);
InparticolareifenomenidiabusoedipendenzadasostanzesonofrequentinelDisturboBorderline enelDisturboAntisocialediPersonalit;
AnchenelDisturboNarcisistico diPersonalit lusodisostanze frequentedal6%(Yates,1989)al38%(Marsh,1988).
29
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UnproblemadiSalutePubblica
IDisturbidipersonalit delclusterBriguardanocircail7%dellapopolazionegenerale(Marlowe,1997);
indiciepidemiologicifortementecorrelatiallinvecchiamentodellapopolazione
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Laprevalenzasidistribuisce:
ANTISOCIALE 2 3%
BORDERLINE 3%
ISTRIONICOe
NARCISISTICO 1 2%
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perch trattare?..chiecometrattare?
Laregolaaureadiunqualsiasiinterventosanitariochesicorreliadesitimiglioridelnontrattamento.
Qualisonogliobiettividegliinterventi?
AlcunipazienticonBDPrispondonomegliodialtrialleterapie.
Qualisonoleclassidipazientichepossonomiglioraregrazieaipresiditerapeuticiesistenti?
-
Perch trattareidisturbidelclusterB
patologiecronicheconunprofilodifunzionamentomentaleepsichicostrutturatoestabilecherispondonopocoaltrattamento;
elevatirischi:il10%deiBPDcommettesuicidio;
comportamentoimpulsivo:aumentatorischiodicontrarremalattieatrasmissionesessuale,unamaggioreesposizioneagliincidentistradalieadaltrecauseviolentedicompromissione;
disturbiantisocialicomportanoelevaticostimaterialiemoraliperviadeireaticommessi.
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Farmacoterapie
Nonvisonotrattamentispecifici
Diverseclassidipsicofarmacipossonoessereimpiegateperilcontrollodisintomiemergentiansiosodepressivi opsicotici
SSRIAntipsicoticiatipiciStabilizzatoridellumore
Sonoinvececontroindicatiopocoindicati:AntidepressivinoardrenergiciBenzodiazepineNeurolettici
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Psicoterapie
I Fattori specifici dipendono dalla terapia e dalla tecnica.
I Fattori non specifici (alleanza terapeutica, regolarit, durata) sono stati correlati con i risultati positivi delle psicoterapie.
La tecnica fondamentale quella di instaurare una relazione terapeutica al fine di aiutare il paziente a risolvere i suoi problemi.(Paris, 1997)
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Qualipazientitrattare?CometrattareiDisturbidelClusterB?
Lafarmacoterapia
Lapsicoterapia
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efficacenelridurrelimpulsivit,nelcontrollarelinstabilit affettivaeneltrattaregliepisodidepressivi;
efficaceseilpazientehaunprofilodiadattamentomiglioreesoprattuttosehaunaoccupazionestabile;
Programma a lungo termine che si avvale di interventi farmacologici e psicoterapeutici, ma nessuno di essi
risolutivo.
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Trattamentiindividualizzatiperipazienticondoppiadiagnosi
NonConfrontazione Direttivitaevitareansianelpaziente
Sviluppodellalleanza enfasisullafiducia,sullacomprensioneesullapprendimento;
Obiettiviparzialiprogressivi enfasisullariduzionedeidanniderivantidallusodellesostanze;
Prospettivaalungotermine
Counselinggraduato,basatosuunaattentaanalisimotivazionale;
staffdisponibile perincontriedinterventidiprossimita;
Interventiinformali gruppidiautoaiutosonoadisposizione;
farmacipsicotropi prescrittiasecondadeibisognimediciepsichiatridelpaziente.
36
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Componentideltrattamentointegrato
gruppiterapeuticiediautoaiutocontrolabusodisostanze;
valutazionespecialisticatossicologica; casemanagement; counselingindividuale; sostegnoindividualeperlagestionedelleattivit
domestiche; farmacoterapiaegestionedeifarmaci; interventipsicoeducazionaliconlefamiglie; riabilitazionepsicosociale.
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Lefasideltrattamentomotivazionale
1.Engagement;
2.Motivazionealtrattamento;
3.Trattamentoattivo;
4.Prevenzionedellericadute.
38
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Leprimefasi
engagement:lobiettivo stabilireunarelazionedifiduciaconilpazienteattraversolerogazionediinterventidiassistenzapratica
motivazionealtrattamento:gliinterventipropridiquestafasesonolapsicoeducazioneedilcounselling.
39
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Lefasiavanzate
trattamentoattivo: lobiettivoconseguireunafasedistabilizzazioneedirecuperoclinico;
prevenzionedellericadute: quandolepatologiesonoinremissione,lobiettivo ilmantenimentodiunabuonagestione.
40
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Lagestionepsicosocialedeidisturbidipersonalit
basatasullaretedeiservizicomplementariesulmodellodellagestionedelcasotramiteunclinicodiriferimento;
cambiamentiattesidiunprogrammapluriennalesonoricondottiadalcuneareefondamentaliquali:Comportamenti,Affetti,Funzionesociale,Relazioneconilservizio.
(Gunderson,2003)
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Dotazioneottimale deiserviziperlagestionepsico socialedeiDP
1. Capacit diattrazione2. Orientamentoallagestionedeirischi;3. Diversificazioneeflessibilit delleopportunit
terapeutiche;4. Destigmatizzazionedeipercorsi;5. Integrazionedeiservizipsichiatriciconquelliperle
tossicodipendenze;6. Reclutamento(nonpaternalistico)delleopportunit
sociali;7. Possibilit divalutareglioutcomeintermedi.
42
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CompetenzeottimaliperlagestionepsicosocialedeiDP
1. Interventidireclutamentoeattrazioneattivamiratinelterritorio,enondiattesapassiva;
2. Usodelletecnichemotivazionalipercostruirelalleanzaterapeuticaeladomandadiaiuto;
3. Adozionedimoduliattiviperlosviluppodelcopingindividuale;
4. Informazioneepsicoeducazionesuirischiconnessiallacondizionetrattata;
5. Revisionecostantedeltrattamentofarmacologicoinrelazioneaglispecificiobiettiviterapeutici.
43
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Iltrattamentointegrato
Iltrattamentointegrato sicaratterizzaperilfattochelastessaquipedicliniciadoccuparsidientrambiidisturbidelpaziente,coordinandoiprogrammispecifici.
Gliobiettivisonoilrecuperodelsoggettoeilmiglioramentodientrambeleproblematiche.Perrecupero siintendecheilsoggettoadoppiadiagnosiimpariagestireentrambiidisturbiemigliorilapropriaqualit divita.
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