goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg ...€¦ · toezichthouders echter vast...
Post on 20-Jun-2020
15 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Utrecht, april 2017
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
3
Inhoud
Voorwoord 5 Samenvatting 8
1 Inleiding 11 1.1 Aanleiding en belang 11 1.2 Reikwijdte van het onderzoek 12 1.3 Onderzoeksvragen 12 1.4 Onderzoeksmethode en –periode 12 1.5 Toetsingskader 15
2 Conclusie 17
3 Maatregelen 19
4 Resultaten inspectieonderzoek 21 4.1 Inleiding 21 4.2 Melden en onderzoeken calamiteiten 21 4.3 Bevindingen inspectie meldingenonderzoek 22 4.3.1 Meldingen inzake UMC Utrecht 22 4.3.2 Verplichte meldingen 22 4.3.3 Meldingen waar de inspectie de raad van bestuur nader over heeft bevraagd of
waarnaar zij onderzoek instelde 23 4.3.4 Burgermeldingen (bij het Landelijk Meldpunt Zorg) 30 4.3.5 Anonieme meldingen 30 4.3.6 Signalen Zembla 31 4.3.7 Melding ongeoorloofde inzage in medische dossiers 34 4.4 Conclusie(s) inspectie melden en onderzoeken calamiteiten 34 4.4.1 Kwaliteit calamiteitenonderzoek UMC Utrecht 34 4.4.2 Niet of te laat melden van calamiteiten 35 4.4.3 Conclusie inspectie o.b.v. meldingenonderzoek 35 4.5 Randvoorwaarden goede zorg 35 4.6 Bevindingen inspectieonderzoek (inspectiebezoeken) 36 4.6.1 Inspectiebezoeken 36 4.6.2 Signaal Centrum voor Thuisbeademing 43 4.7 Tussenconclusie randvoorwaarden goede zorg 44 4.8 Cultuur als randvoorwaarde voor goede zorg 44 4.8.1 Inleiding 44 4.8.2 Externe commissie 45 4.8.3 Kwaliteitsvisitatie KNO 54 4.8.4 Voortgangsgesprekken raad van bestuur en herstelplan 56 4.8.5 Cultuuronderzoek Kets de Vries Instituut 58 4.9 Conclusie inspectie cultuur als randvoorwaarde voor goede zorg 59 4.10 Goede zorg 61 4.11 Bevindingen inspectieonderzoek en onderzoek externen 61 4.11.1 Expertteam Hoofd-halsoncologie 61 4.11.2 Validatie dossieronderzoek overleden KNO-patiënten 63 4.12 Conclusie m.b.t. medisch-inhoudelijk handelen 64
5 Beschouwing 66
Inspectie voor de Gezondheidszorg
4
Bijlage 1 Tijdlijn 69 Bijlage 2 Richtlijn Calamiteitenrapportage, IGZ 73 Bijlage 3 Lijst met afkortingen 75 Bijlage 4 Rapportage externe commissie 77 Bijlage 5 Rapportage expertteam Hoofd-halsoncologie 157
Bijlage 6 Zienswijzen op rapport IGZ 163
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
5
Voorwoord
Goede zorg voor de patiënt vraagt open en veilige cultuur
“Zorg is pas goed als de patiënt de zorg als goed ervaart”, zo stelt de bestuurs-
voorzitter van het UMC Utrecht. De Inspectie voor de Gezondheidszorg1 is dat
volledig met haar eens. Elke patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat de
zorginstelling samen met haar medewerkers alles in het werk stelt om de best
mogelijke zorg te verlenen. Dat is het eerste en belangrijkste doel van elke
zorginstelling. Daar heeft iedere patiënt recht op.
Ziekenhuizen - en in het bijzonder de universitair medisch centra (UMC’s) - zijn
grote en complexe organisaties met veel medewerkers. Bij het UMC Utrecht
bijvoorbeeld werken zo’n 12.000 mensen. Een ziekenhuis kan alleen goede zorg
leveren als al die zorgverleners - met het belang van de patiënt voor ogen - in een
open en veilige cultuur kunnen werken volgens hun professionele normen en
richtlijnen voor goede en veilige zorg. En uiteraard met inachtneming van wet- en
regelgeving. Dat geldt ook als het gaat om het tijdig melden en onderzoeken van
calamiteiten in de zorgverlening. Op die manier wordt kwaliteit bevorderd en kan er
worden geleerd van dat wat goed gaat of niet goed is gegaan in de zorgverlening
aan patiënten. Een belangrijke voorwaarde om te beoordelen of zorg rond de patiënt
goed is verleend is een veilig en open werkklimaat waarin problemen zonder
voorbehoud kunnen worden besproken en opgelost. In het UMC Utrecht, en meer
specifiek op de afdeling Keel-Neus-Oorheelkunde2, was daar helaas onvoldoende
sprake van.
Wat deed zich voor? Stafleden van het UMC Utrecht benaderden de IGZ in 2014
omdat zij zich zorgen maakten over problemen op de afdeling KNO. Mede omdat
deze personen anoniem wilden blijven en de raad van bestuur de inspectie een
beeld gaf van een goed functionerende KNO afdeling, slaagde de inspectie er toen
niet in deze informatie bevestigd te krijgen. Na mediabelangstelling deed het UMC
Utrecht in september 2015 bij de inspectie melding van mogelijke calamiteiten bij
de afdeling KNO. Ook ontving de inspectie informatie over problemen met de
patiëntveiligheid en over een onveilig werkklimaat op deze afdeling. Daarop besloot
de inspectie direct haar toezicht op het UMC Utrecht te intensiveren en een
onderzoek te starten. In het kader van dit onderzoek verzocht de inspectie een
onafhankelijke, externe commissie de cultuuraspecten te onderzoeken. Deze
commissie constateerde dat op de afdeling KNO inderdaad sprake was van een
onveilig werkklimaat. Er bleek geen open en veilige aanspreekcultuur. Ook in andere
afdelingen van het UMC Utrecht vond de commissie signalen van een onveilig
werkklimaat. Deze bevindingen werden bevestigd in een onderzoek naar de
organisatiecultuur door het Kets de Vries Instituut, in opdracht van het ziekenhuis
zelf.
De inspectie betreurt het dat ze deze problemen bij het UMC Utrecht niet eerder in
beeld kon krijgen, ondanks de anonieme meldingen. Een onveilig werkklimaat is
onaanvaardbaar voor medewerkers en levert risico’s op voor de patiëntveiligheid.
Het leidt ertoe dat zorgverleners niet in alle openheid met elkaar in gesprek zijn en
samenwerken om elke patiënt de beste zorg te geven. De inspectie wil risico’s voor
1 Hierna ook: inspectie of IGZ
2 Hierna: KNO. Het UMC Utrecht heeft de behandeling van kanker in het hoofd-halsgebied met ingang van 1
januari 2015 van de afdeling KNO verplaatst naar de nieuw gevormde afdeling Hoofdhals Chirurgische Oncologie,
HHCO.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
6
de kwaliteit van zorg die samenhangen met cultuur en leiderschap ook in de
reguliere toezichtspraktijk beter en eerder onderkennen.
Landelijke ontwikkelingen patiëntveiligheid
Het bestuur van een zorginstelling is verantwoordelijk voor het creëren van een
veilige en open organisatiecultuur. De afgelopen 10 tot 15 jaar is er steeds meer
aandacht voor het thema patiëntveiligheid in de Nederlandse gezondheidszorg. Die
aandacht ging vooral uit naar het ontwikkelen van systemen om uitkomsten van
zorg te monitoren. Waar vele mensen samenwerken in de zorg, zijn systemen,
normen en richtlijnen zeker van belang voor het dagelijkse werk. Terugkijkend op
deze periode stellen zowel zorgverleners als bestuurders, beleidsmakers en
toezichthouders echter vast dat zulke systemen de cultuur van een zorgorganisatie
nog niet veranderen. We hebben geleerd dat aandacht voor de mensen en voor de
cultuur in de organisatie om dagelijks goede zorg aan patiënten te bieden, centraal
dienen te staan. Voor de inspectie betekent dit dat zij sinds 2015 in haar toezicht
prioriteit geeft aan de wijze waarop het bestuur van een zorginstelling invulling
geeft aan zijn verantwoordelijkheid voor een open en veilige cultuur zorg te dragen.
In 2016 hebben de IGZ en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) daartoe het
toezichtkader ‘Goed Bestuur’3 uitgebracht. Daarin lichten zij samen toe wat zij op dit
vlak van raden van bestuur én raden van toezicht verwachten. Het inspectie-
onderzoek naar de problemen in het UMC Utrecht onderstreept het belang van deze
ontwikkeling in de gezondheidszorg en het toezicht.
Resultaten van onderzoek
De inspectie heeft onderzoek gedaan naar kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid
in het UMC Utrecht. Op meerdere afdelingen heeft de inspectie belangrijke tekort-
komingen gesignaleerd. In meerdere casus is géén sprake geweest van veilige en
kwalitatief goede zorg. Een KNO-arts heeft bij vier patiënten niet volgens de norm
gehandeld en in ten minste twee gevallen heeft het UMC een calamiteit niet uit
eigen beweging bij de inspectie gemeld. De inspectie stelt vast dat het UMC Utrecht
mogelijke calamiteiten tegenwoordig vaker meldt, zoals de melding over de IVF-
afdeling eind 2016. De inspectie zal nauwgezet aandacht houden voor de wijze
waarop calamiteiten worden onderzocht en of er wordt geleerd van de
tekortkomingen zoals die in het UMC Utrecht aan de orde waren.
Deze zaken maken duidelijk dat de raad van bestuur scherper moet toezien op het
bevorderen en waarborgen van de kwaliteit van zorg. Dat het UMC Utrecht tijdens
de onderzoeksperiode de hoog aangeschreven JCI heraccreditatie4 verwierf, onder-
streept dat cultuur naast goede systemen, normen en richtlijnen steeds ook
bijzondere aandacht verdient. Een accreditatieproces is immers alleen waardevol als
dat plaatsvindt in een open en veilige cultuur in de zorginstelling. Te vaak wordt een
accreditatie als een systeem gezien waarmee men ook verwacht dat het gedrag van
medewerkers zal veranderen, zonder echte aandacht te besteden aan het open
werkklimaat en het leiderschap dat voor een dergelijke professionele ontwikkeling
van mensen noodzakelijk is.
Het bestuur is ervoor verantwoordelijk dat de instelling goede en veilige zorg biedt.
Het leiderschap van de raad van bestuur van het UMC Utrecht is daarin tekort
geschoten. De raad van bestuur had onvoldoende zicht op de dagelijkse kwaliteit
van de patiëntenzorg. Teveel werd vanuit een hiërarchische topdown benadering
gestuurd op het bereiken van resultaten in excellente wetenschap en patiëntenzorg,
zonder dat de raad van bestuur echt in verbinding was met wat dit van de
3 www.igz.nl
4 Joint Commission International (JCI) is een internationale accreditatie voor onder meer ziekenhuizen.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 7
individuele medewerker, de teams en de afdelingen elke dag weer vroeg. De
aandacht voor de medewerkers en het werkklimaat was onvoldoende. Dat leidde tot
onnodige risico’s voor patiënten.
Inmiddels heeft het UMC Utrecht maatregelen genomen om de kwaliteit van zorg te
verbeteren en zich te richten op het werkklimaat in het ziekenhuis. De noodzakelijke
verbetering van de organisatiecultuur zal meer tijd en aandacht vragen. Dit
inspectierapport en het rapport van het Kets de Vries Instituut bieden daar een
stevige basis voor. De raad van bestuur van het UMC Utrecht dient de komende
jaren nadrukkelijk op deze verbetering te sturen. De inspectie blijft daarop toezien.
Dat geldt ook voor de rol van de raad van toezicht als interne toezichthouder van
het UMC Utrecht.
Goede en veilige zorg moet altijd gewaarborgd zijn. Daarom zal de inspectie de
komende jaren de kwaliteit van zorg bij het UMC Utrecht intensief volgen. De
inspectie zal niet aarzelen in te grijpen als er opnieuw problemen aan het licht
komen die veroorzaakt worden door onvoldoende openheid van zorgverleners en
management, waardoor het leren en verbeteren van dat wat goed of niet goed is
gegaan in de zorg onvoldoende plaatsvindt.
Tot slot
Ook raden van bestuur en raden van toezicht van andere zorginstellingen, zieken-
huizen in het bijzonder, dienen een beeld te hebben over cultuur en sturing van de
organisatie. De zorgbrede Governancecode die de veldpartijen in januari 2017 zelf
hebben vernieuwd, vormt daarbij het uitgangspunt. De inspectie verwacht dat zij in
samenspraak met hun medewerkers zich spiegelen aan dit rapport en de interne
organisatie hierop evalueren. Zorginstellingen en hun medewerkers zullen zich
willen en moeten afvragen welke punten uit dit rapport ook voor hen herkenbaar
zijn. Elke zorginstelling wil immers zijn aandacht richten op het continu verbeteren
van de zorg.
Het onderzoek naar het UMC Utrecht en het instellen van verscherpt toezicht
hebben veel aandacht getrokken, bijvoorbeeld in de publieksmedia en ook in de
politiek. Dat heeft grote impact gehad op patiënten en hun naasten en op de
medewerkers van het UMC Utrecht. Het heeft talloze betrokkenen binnen en buiten
het UMC Utrecht pijn gedaan dat het vertrouwen in de kwaliteit van zorg zo openlijk
ter discussie is gesteld. Dat geldt ook voor de inspectie. Openheid draagt er echter
ook aan bij dat wordt gesignaleerd en onderzocht wanneer het in de zorg niet goed
gaat, zodat de oorzaken daarvan kunnen worden gevonden en weggenomen, om zo
het vertrouwen van patiënten in goede en veilige zorg te kunnen herstellen en
behouden. Ik gun dat aan iedere patiënt en iedere medewerker van het UMC
Utrecht, in de hoop, de verwachting en het vertrouwen, dat dit rapport daaraan zal
bijdragen.
Ronnie van Diemen-Steenvoorde,
Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg
Inspectie voor de Gezondheidszorg
8
Samenvatting
Aanleiding en onderzoek
(Anonieme) meldingen en media-aandacht waren voor de inspectie in 2015
aanleiding haar toezicht op het UMC Utrecht te intensiveren en nader onderzoek in
te stellen. Onderdeel daarvan was onderzoek door een onafhankelijke, externe
commissie naar cultuur en leiderschap in het UMC Utrecht en de afdeling KNO in het
bijzonder. Ook onderzocht de inspectie de werkwijze van het UMC Utrecht bij het
melden, onderzoeken en rapporteren van calamiteiten. Verder voerde zij veel
onaangekondigde inspectiebezoeken uit bij diverse afdelingen van het UMC Utrecht.
Daarnaast hebben drie onafhankelijke KNO-experts het medisch handelen
beoordeeld van een KNO-arts bij een aantal mogelijke calamiteiten. Tot slot hebben
twee externe deskundigen dossieronderzoek van het UMC Utrecht beoordeeld.
Nadat de raad van bestuur van het UMC Utrecht in deze onderzoeksperiode de
inspectie niet zorgvuldig informeerde over de voortgang, heeft de inspectie het UMC
Utrecht in 2016 gedurende zes maanden onder verscherpt toezicht gesteld.
Resultaten
Het inspectie-onderzoek wijst uit dat in het UMC Utrecht in het algemeen veilig
wordt gewerkt. Medewerkers van het UMC Utrecht zijn betrokken en gemotiveerd en
tonen grote inzet om hun patiënten de best mogelijke zorg te bieden. Op de meeste
afdelingen die door de inspectie zijn bezocht, waren de meer technische
randvoorwaarden van goede zorg op orde.
Bij een aantal afdelingen waren de randvoorwaarden voor goede zorg echter niet
altijd of niet volledig op orde. Met name de borging van de kwaliteit van zorg was
niet voldoende. De inspectie verwijst naar calamiteiten bij de plaatsing van
cochleaire implantaten bij patiënten van het Erasmus MC, die niet kan worden
aangemerkt als veilige en kwalitatief goede zorg. Ook schoot de luchtbehandeling op
operatieafdelingen tekort of was men onvoldoende op de hoogte van de actuele
kwaliteit ervan. Verder werd onvoldoende actie ondernomen na besmetting met
endoscopen. De geconstateerde tekortkomingen zijn inmiddels door het ziekenhuis
opgepakt.
Ook in enkele casus van de afdeling KNO was géén sprake van veilige en kwalitatief
goede zorg. Uit het expertonderzoek bleek dat een KNO-arts bij vier patiënten niet
volgens de eigen professionele beroepsnorm heeft gehandeld. In ten minste twee
gevallen heeft het UMC Utrecht een calamiteit niet herkend en dus ook niet uit eigen
beweging bij de inspectie gemeld. Deze incidenten waren overigens wel intern door
de arts gemeld. Na mediabelangstelling heeft het UMC Utrecht de meeste van deze
mogelijke calamiteiten alsnog bij de inspectie gemeld. De inspectie concludeert dat
calamiteiten niet altijd of niet altijd tijdig werden gemeld en niet altijd goed werden
onderzocht. Ook was de raad van bestuur daarbij onvoldoende betrokken. Er was
onvoldoende gewaarborgd dat incidenten en calamiteiten steeds in eerste instantie
zorgvuldig werden onderzocht om adequate verbetermaatregelen te kunnen nemen.
Inmiddels heeft de raad van bestuur aanpassingen doorgevoerd en op 30 augustus
2016 een vernieuwde calamiteitenprocedure vastgesteld.
In diverse onderdelen van het UMC Utrecht is duidelijk geworden dat er geen sprake
was van een open en veilige cultuur. Sommige medewerkers van de afdeling KNO
spraken zelfs van een angstcultuur. In zo’n organisatiecultuur ontbreekt een belang-
rijke randvoorwaarde voor het leveren van goede zorg. Op de afdeling KNO werd de
onveiligheid vergroot door de stapeling van functies van het toenmalige
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 9
afdelingshoofd. Er was ook onvoldoende vertrouwen bij medewerkers in de directie
P&O en in de vertrouwenspersoon. Als gevolg hiervan zijn risico’s voor de patiënt-
veiligheid ontstaan.
Medewerkers wijten dat onder meer aan de (divisie)structuur van het UMC Utrecht.
Die wordt als hiërarchisch en gelaagd beschouwd en creëert afstand van de raad
van bestuur tot de uitvoering van de zorg. Ook wijzen medewerkers op de topdown
aansturing door de raad van bestuur. De raad van bestuur stond te ver af van de
dagelijkse praktijk en veel mensen ervoeren een werksituatie waarin kritische
reflectie niet gewenst was.
De inspectie vindt het ernstig dat de raad van bestuur aangeeft niet op de hoogte te
zijn geweest van deze tekortkomingen. De inspectie stelt vast dat de raad van
bestuur onvoldoende zorg heeft gedragen voor het systematisch bewaken,
beheersen en verbeteren van de kwaliteit van zorg en het daarbij creëren van een
open en veilige cultuur. De raad van bestuur heeft daarmee onvoldoende gestuurd
op de verlening van goede zorg.
De resultaten van het onderzoek van de externe commissie van de inspectie worden
ondersteund door de resultaten van het cultuuronderzoek dat de raad van bestuur
zelf liet uitvoeren door het Kets de Vries Instituut. De raad van bestuur van het UMC
Utrecht onderschrijft de conclusies van de inspectie en geeft aan de problematiek op
het gebied van cultuur en leiderschap te herkennen. Het bestuur onderkent dat de
bestaande cultuur en leiderschapsstijl onwenselijke gevolgen hebben gehad,
waardoor medewerkers zich onvoldoende veilig hebben gevoeld. De raad van
bestuur constateert de problemen in de organisatie te hebben onderschat en daarin
zelf onvoldoende zichtbaar te zijn geweest. De raad van bestuur stelt ook vast dat
een ingrijpende verandering nodig is op het gebied van cultuur en leiderschap en
dat dit ook om verandering en voorbeeldgedrag van henzelf vraagt.
Maatregelen
In het afgelopen jaar heeft de raad van bestuur van het UMC Utrecht diverse
maatregelen genomen om de kwaliteit en patiëntveiligheid te verbeteren en beter te
borgen. De raad van bestuur zal moeten laten zien dat hij de aanbevelingen en
conclusies ter harte neemt en daarnaar daadwerkelijk handelt.
De leden van de raad van bestuur van het UMC Utrecht hebben de inspectie mee-
gedeeld zich te realiseren dat ze zelf ook moeten veranderen om de noodzakelijke
open cultuur te kunnen bewerkstelligen. Zij zijn gestart met een leiderschaps-
programma rond openheid, transparantie, verbinding en vertrouwen. De raad van
bestuur verwacht dat het mogelijk nog drie jaar zal duren, voordat alle maatregelen
en veranderingen ook daadwerkelijk hebben geleid tot een veilige werkomgeving.
Gezien de voorgeschiedenis vindt de inspectie het noodzakelijk het veranderproces
bij het UMC Utrecht nauwlettend te blijven volgen.
De inspectie verwacht binnen twee maanden van de raad van bestuur een
samenhangend plan van aanpak in een aanvulling op het herstelplan van het UMC
Utrecht. Daarin moet de raad van bestuur zo concreet mogelijk benoemen op welke
wijze, wanneer en met welk beoogd resultaat de aanbevelingen worden uitgevoerd
op het gebied van:
- een veilige en open werkcultuur, inclusief de rol van de raad van bestuur;
- patiëntveiligheid, ook met betrekking tot daadwerkelijke naleving van
(werk)afspraken, inclusief de rol van de raad van bestuur;
- leiderschap van de raad van bestuur bij het overbruggen van de afstand tussen
het bestuur en de dagelijkse uitvoering van de zorg;
Inspectie voor de Gezondheidszorg
10
- reflectie van de raad van toezicht op zijn bijdrage als interne toezichthouder aan
goede en veilige zorg en verbetering daarvan.
De raad van bestuur moet waarborgen dat de vernieuwde calamiteitenprocedure er
ook daadwerkelijk toe leidt dat calamiteiten tijdig bij de inspectie worden gemeld en
voortvarend en volledig worden onderzocht, in lijn met de Richtlijn Calamiteiten-
rapportage. Calamiteitenonderzoeken moeten leiden tot verbetering van de kwaliteit
van zorg en patiëntveiligheid. Daar hoort een cultuur bij van veiligheid en openheid,
waarin medewerkers elkaar ondersteunen en aanspreken op het adequaat uitvoeren
van afgesproken procedures. Waar mogelijk moet worden voorkomen dat een
ernstig incident of calamiteit zich kan herhalen als gevolg van tekortschietend
onderzoek of onvoldoende doorvoeren van noodzakelijke verbeteringen en de
borging daarvan. De inspectie zal hieraan in haar toezicht bijzondere aandacht
besteden en zo nodig handhavend optreden.
Op het gebied van kwaliteit en veiligheid van zorg kan het UMC Utrecht zich niet
veroorloven dat het beeld dat de afgelopen jaren over de KNO afdeling is ontstaan
zich opnieuw voordoet, op deze of op enige andere afdeling.
Om deze redenen continueert de inspectie het geïntensiveerde toezicht op het UMC
Utrecht. Zij zal nauwlettend toezien op het veranderproces, de behandeling van
incidenten en calamiteiten in de zorg en de wijze waarop de raad van bestuur
invulling geeft aan zijn verantwoordelijkheden op dit vlak.
Ten aanzien van twee calamiteiten die niet uit eigen beweging zijn gemeld is de
inspectie een boeteprocedure gestart.
Hoewel het handelen van een KNO-arts in vier casus buiten de norm valt, zal de
inspectie tegen deze arts geen tuchtklacht indienen. Reden daarvoor is dat de feiten
reeds uitputtend zijn onderzocht, de arts de tekortkomingen onderkent, initieel
meldingsbereid was en inzicht heeft getoond. Ook wijst het expertteam erop dat dit
handelen heeft kunnen ontstaan binnen de context van het toenmalige leiderschap
en het werkklimaat op de afdeling KNO. De inspectie weegt mee dat de arts zijn
huidige buitenlandse werkgever en toezichthoudende autoriteit heeft geïnformeerd
over het onderzoek naar zijn functioneren en hen na afronding daarvan zal
informeren over de uitkomst.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 11
1 Inleiding
1.1 Aanleiding en belang
Op 9 juni 2014 ontving de inspectie via een advocaat een anonieme melding van
enkele medewerkers van het UMC Utrecht over een ernstige situatie op de afdeling
KNO. De melders spraken daarin hun zorgen uit over patiëntveiligheid, disfunctio-
neren van het hoofd van deze afdeling en het bestaan van een angstcultuur. De
aard van de melding was zodanig dat de inspectie deze direct in behandeling nam.
Conform artikel 15 van de Leidraad meldingen IGZ 2013 (hierna: Leidraad) stelde
de inspectie op 10 juni 2014 de raad van bestuur in kennis van de melding en vroeg
om een reactie. Op 12 juni 2014 vond contact plaats tussen de inspectie en het
ziekenhuis waarin de borging van de patiëntveiligheid en de veiligheid van de eigen
medewerkers aan bod kwam. De raad van bestuur reageerde op 17 juni 2014
schriftelijk op de melding. Dit werd ook besproken in een gesprek tussen de raad
van bestuur en de inspectie op 18 juni 2014. De raad van bestuur liet weten zich
niet te herkennen in het geschetste beeld en wees daarbij op inspanningen op het
gebied van het sturen op functioneren, kwaliteitsregistraties, werkbelevings-
onderzoek en het veilig melden van incidenten.
De inspectie constateerde een groot verschil tussen de informatie van de raad van
bestuur en het beeld dat de melders schetsten. De inspectie informeerde daarom op
30 juni 2014 de advocaat van de melders over de acties die de inspectie tot dan toe
had genomen en verzocht hen, via hun advocaat, om met nadere feiten en onder-
bouwing van hun melding te komen. Vervolgens vond op 2 september 2014 een
gesprek plaats met de melders over de situatie op de afdeling. De melders uitten in
dit gesprek hun zorgen over de afdeling KNO, maar concrete informatie dat er ook
een risico was voor de patiëntveiligheid bleef uit. Ook een anonieme melding via het
Huis voor Klokkenluiders op 20 november 2014 leverde dergelijke aanknopings-
punten niet op. Daarnaast had de IGZ, uit het risico- en incidententoezicht van de
inspectie, geen signalen die de anonieme meldingen ondersteunden. De inspectie
constateerde in januari 2015 dat er onvoldoende aanknopingspunten waren voor een
verder onderzoek. De inspectie sloot de anonieme melding(en). De inspectie besloot
echter wel om in februari 2015 een onaangekondigd bezoek te brengen aan de
kliniek en polikliniek KNO om te toetsen of werd voldaan aan de randvoorwaarden
voor kwaliteit van zorg. Zij interviewde daarbij drie arts-assistenten in opleiding tot
specialist (aios), drie KNO-artsen en een teamleider. Het beeld dat werd terug-
gegeven was dat er sprake was van een goede werksfeer en ruimte tot ontwikke-
lingen voor aios. Zowel de complicatiebesprekingen en – registratie als het inwerk-
programma voor aios leverden geen zorgelijke signalen op. De geïnterviewden gaven
wel aan een strakke, directieve leiderschapsstijl te ervaren, maar die leidde volgens
hen niet tot een cultuur waarin sprake was van onveiligheid voor patiënten of
medewerkers. Ook de uitkomst van het bezoek gaf de inspectie geen aanleiding tot
nader onderzoek.
Op 3 september 2015 nam een journalist van het tv-programma Zembla contact op
met de inspectie met vragen over mogelijke calamiteiten op de KNO afdeling van
het UMC Utrecht. Het UMC Utrecht deed op 11 september en 18 september 2015
melding van een drietal mogelijke calamiteiten die eerder hadden plaatsgevonden
op de KNO afdeling. Op dat moment was voor de inspectie onduidelijk of de
gemelde calamiteiten dezelfde waren als waar Zembla vragen over had gesteld. Op
21 september 2015 voerde de inspectie een gesprek met een journalist van Zembla.
De journalist deelde daarbij globale, mondelinge informatie over mogelijke
Inspectie voor de Gezondheidszorg
12
calamiteiten. De journalist van Zembla schetste een beeld van een afdeling waar het
professioneel handelen en de kwaliteit en veiligheid voor zowel de patiënten als de
eigen medewerkers onvoldoende waren geborgd. Deze signalen waren dusdanig
ernstig dat de inspectie haar toezicht op het UMC Utrecht intensiveerde en een
breder onderzoek instelde naar de patiëntveiligheid en kwaliteit van de zorg op
zowel de afdelingen KNO/HHCO als breder binnen het UMC Utrecht. De inspectie
lichtte dit in een gesprek op 11 november 2015 toe aan de raad van bestuur. Verder
formeerde de inspectie op 8 januari 2016 een externe, onafhankelijke commissie
(hierna: externe commissie) met de opdracht om - kort gezegd - onderzoek te
verrichten naar de kwaliteit en patiëntveiligheid, het werkklimaat en de cultuur op
de afdelingen KNO/HHCO van het UMC Utrecht.
1.2 Reikwijdte van het onderzoek
Het inspectieonderzoek dat is geïnitieerd, was in eerste instantie tweeledig. De
inspectie startte een eigen onderzoek naar de kwaliteit en veiligheid van de
patiëntenzorg en zij gaf opdracht aan een externe commissie om met name
onderzoek te doen naar cultuur en leiderschap. Beide onderzoeken spitsten zich toe
op de afdelingen KNO/HHCO. Binnen het inspectieonderzoek heeft de inspectie twee
hoogleraren gevraagd een validatie-onderzoek te doen naar een door het UMC
Utrecht uitgevoerd dossieronderzoek van 45 overleden KNO-patiënten in de periode
2011-2015. Ook is besloten om een expertteam, bestaande uit drie KNO-
hoogleraren met expertise in hoofd-halsoncologie, te vragen om onderzoek te doen
naar het functioneren van KNO-arts A in zes door de inspectie geselecteerde casus.
Zie voor een nadere toelichting paragraaf 1.4 over de onderzoeksmethode.
1.3 Onderzoeksvragen
De inspectie formuleerde de volgende onderzoeksvragen:
1. Is er binnen het UMC Utrecht, onder meer op de afdelingen KNO/HHCO, sprake
van een werkcultuur die de verlening van goede zorg bevordert?
2. Stuurt de raad van bestuur binnen het UMC Utrecht, waaronder de afdelingen
KNO/HHCO, in voldoende mate op de verlening van goede zorg?
3. Heeft het UMC Utrecht de voorgedane calamiteiten (tijdig) gemeld bij de
inspectie en was het interne onderzoek van voldoende niveau?
4. Functioneert het systeem voor bewaking, beheersing en verbetering van de
kwaliteit van zorg binnen het UMC Utrecht?
5. Wordt er binnen het UMC Utrecht, onder meer op de afdelingen KNO/HHCO,
goede zorg verleend zoals bedoeld in artikel 2 Wet kwaliteit, klachten en
geschillen zorg (Wkkgz)?
1.4 Onderzoeksmethode en –periode
In het kader van het onderzoek initieerde de inspectie verschillende deelonderzoeken.
De inspectie voerde gesprekken met medewerkers van het UMC Utrecht, bracht
(on)aangekondigde bezoeken, beoordeelde calamiteitenrapporten en volgde de
voortgang van herstelmaatregelen genomen door de raad van bestuur. Naast eigen
onderzoek liet de inspectie onderzoek uitvoeren door externe deskundigen. Zoals
reeds opgemerkt, zijn er onderzoeken uitgevoerd door de externe commissie en het
expertteam Hoofd-halsoncologie (hierna expertteam) en hebben twee deskundigen
een contra-expertise uitgevoerd van een dossieronderzoek van het UMC Utrecht. Alle
externe onderzoekers tekenden een geheimhoudingsverklaring met betrekking tot
door hen verkregen informatie.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 13
Voortgangsgesprekken en -rapportages van het UMC Utrecht
(periode november 2015 – november 2016)
De inspectie voerde periodiek voortgangsgesprekken met de raad van bestuur.
Tussentijds vond communicatie schriftelijk dan wel telefonisch plaats. Nadat het
UMC Utrecht onder verscherpt toezicht was gesteld, stuurde de raad van bestuur de
inspectie maandelijks een voortgangsrapportage van het herstelplan en wekelijks
een weekbericht, een interne nieuwsbrief en een document Ter Tafel (interne
bespreekpunten raad van bestuur) toe.
Gesprekken met medewerkers van het UMC Utrecht
(periode november 2015 – juli 2016)
De inspectie sprak met diverse personen uit verschillende geledingen binnen het
ziekenhuis zoals leden van de raad van bestuur, afdelingshoofden, stafleden, de
cliëntenraad, het verpleegkundig convent en verpleegkundigen. Deze gesprekken
waren onderdeel van het inspectieonderzoek en hadden als doel een beeld te
vormen over de kwaliteit van zorg in het UMC Utrecht. Van elk gesprek werd een
verslag gemaakt dat na correctie door de geïnterviewde(n) op feitelijke onjuistheden
werd vastgesteld.
(On)aangekondigde inspectiebezoeken
(periode november 2015 – augustus 2016)
In het kader van het onderzoek bezocht de inspectie (on)aangekondigd afdelingen
van het UMC Utrecht. Tijdens de bezoeken sprak de inspectie met medewerkers,
observeerde zij de uitvoering van werkzaamheden en procedures en kreeg zij inzage
in dossiers en documenten. Voor het afleggen van de verschillende bezoeken
bestonden verschillende redenen: het ging om risicovolle processen, vanwege een
(anonieme) melding, een signaal dat volgde uit een melding of als vervolg op een
eerder inspectiebezoek. Van elk bezoek werd een verslag gemaakt dat na correctie
door de raad van bestuur op feitelijke onjuistheden werd vastgesteld.
Meldingenonderzoek
(periode juni 2014 - juni 2016)
De inspectie beoordeelde rapportages van calamiteitenmeldingen en andere
meldingen van het UMC Utrecht. Nadat de meldingen door een interne calamiteiten-
commissie van het UMC Utrecht waren onderzocht, gaf de inspectie een oordeel
over verschillende aspecten van dat onderzoek. De inspectie stelde in een
substantieel aantal gevallen aanvullende vragen, stelde een enkele keer nader
onderzoek in en sprak met patiënten en nabestaanden.
Externe commissie
(periode januari 2016 – oktober 2016)
Op verzoek van de inspectie verrichtte een onafhankelijke, externe commissie
onderzoek naar de vraag of er op de afdelingen KNO/HHCO sprake was/is van een
werkcultuur die een negatieve invloed heeft op de verlening van goede zorg. De
externe commissie sprak met betrokken medewerkers en zag kwaliteitsregistraties,
opleidingsdocumenten en patiëntendossiers in. Van elk gesprek werd een verslag
gemaakt dat na correctie door de geïnterviewde(n) op feitelijke onjuistheden werd
vastgesteld. De betrokkenen zijn ook in de gelegenheid gesteld te reageren op (voor
hen relevante) feitelijke onjuistheden in het rapport.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
14
Expertteam
(periode juni 2016- oktober 2016)
Op verzoek van de inspectie verrichtte het expertteam5 onderzoek naar de
handelswijze van KNO-arts A. Centraal in het onderzoek stond de vraag of de KNO-
arts - gelet op de stand van de wetenschap op dat moment - handelde zoals van
een redelijk en bekwaam handelend KNO-arts in vergelijkbare omstandigheden
mocht worden verwacht. Het expertteam beoordeelde het handelen van de KNO-
arts in zes verschillende casus die door de inspectie waren geselecteerd. Deze casus
zijn geselecteerd uit de melding van Zembla in september 2015 (vijf casus) en uit
een groep KNO-patiënten die tussen 2010 en september 2015 is overleden (één
casus) en waarnaar dossieronderzoek is verricht. Het expertteam sprak ook met
KNO-arts A en andere betrokkenen. Van elk gesprek werd een verslag gemaakt dat
na correctie door de geïnterviewde(n) op feitelijke onjuistheden werd vastgesteld.
De betrokkenen zijn in de gelegenheid gesteld te reageren op feitelijke onjuistheden
in het rapport. KNO-arts A heeft ook kunnen reageren op de (concept)conclusies
van het expertteam.
Validatieonderzoek dossieronderzoek
(periode maart 2016 – mei 2016)
Op verzoek van de inspectie verrichtten twee externe deskundigen (hoogleraren) een
onderzoek naar de validiteit van een intern patiëntendossieronderzoek van het UMC
Utrecht. Eén van de externe deskundigen is bekwaam in dossieronderzoek, de ander
op het gebied van hoofd-halsoncologie. Dit interne dossieronderzoek betrof een
onderzoek naar 45 dossiers van overleden KNO-patiënten in de periode van 2011 tot
en met 2015. De externe deskundigen onderzochten tien door de inspectie
geselecteerde dossiers en beoordeelden of sprake was geweest van zorggerelateerde
schade en eventuele vermijdbaarheid. De inspectie vergeleek de bevindingen van de
deskundigen met de bevindingen van het UMC Utrecht en legde de uitkomst van dit
onderzoek ter reactie voor aan het ziekenhuis. Nadat de raad van bestuur aangaf
geen opmerkingen te hebben, werd het rapport vastgesteld.
De inspectie heeft betrokkenen conform artikel 8.10, tweede lid, van het
Uitvoeringsbesluit Wkkgz (hierna: Uitvoeringsbesluit) in de gelegenheid gesteld te
reageren op feitelijke onjuistheden in het rapport. Van een aantal betrokkenen,
alsmede de raad van bestuur en de raad van toezicht is een reactie op het concept-
rapport ontvangen. De inspectie heeft het concept-rapport aan de hand van de
zienswijzen kritisch bezien en beoordeeld of het concept-rapport naar aanleiding
daarvan aanpassing verdiende. Gelet op artikel 8.11, tweede lid, van het
Uitvoeringsbesluit is ook bezien of gelet op de reacties sprake was van relevante
feiten waarover een wezenlijk verschil van mening met de inspectie bestond, en
deze reacties niet of niet geheel door de inspectie werden overgenomen. De
inspectie heeft vastgesteld dat daarvan geen sprake is. Voor zover betrokkenen
hebben gewezen op feitelijke onjuistheden in het concept-rapport zijn deze
gecorrigeerd. Voor het overige betreffen de reacties veelal de persoonlijke
zienswijzen van betrokkenen op de gebeurtenissen, die geen aanleiding gaven tot
aanpassing van het concept-rapport.
5 Het expertteam bestond uit drie hoogleraren KNO met kennis van de hoofd-halsoncologie en een
secretaris/jurist.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 15
1.5 Toetsingskader
- Kwaliteitswet zorginstellingen (tot 1 januari 2016)
- Leidraad meldingen IGZ 2013 (tot 1 januari 2016)
- Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (vanaf 1 januari 2016)
- Uitvoeringsbesluit Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (vanaf 1 januari
2016)
- Richtlijn Het Preoperatieve Traject, NVA, NVvH, 2010
- Richtlijn het Peroperatieve Traject NVA, NVvH, 2011
- Richtlijn Beheersplan luchtbehandeling voor de operatiekamer, WIP, 2005
- Richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen, WIP, 2006
- Richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling
klasse 1, WIP, 2014
- Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, V&VN, 2011
- Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in de medisch
specialistische zorg, NVZ, NFU en Revalidatie Nederland 2011
- KNMG Kwaliteitskader medische zorg, 2012
- Handreiking niet natuurlijke dood, OM, IGZ, KNMG, FMG, 2016
- VMS thema high risk medicatie, VMS zorg 2009
- VMS thema Kwetsbare Ouderen, VMS zorg 2009
- Praktijkgids; Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt,
VMS zorg 2008
- Richtlijn sedatie en/of analgesie op locaties buiten de operatiekamer NVA, NVK
2012
- Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid,
IGZ, 2011
- Richtlijn Calamiteitenrapportage, IGZ, 2016
- Rapportage werkgroep kwaliteitsindeling SEH; Spoedeisende hulp: Vanuit een
stevige basis, 2009.
De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (hierna: Wkkgz) is op 1 januari 2016
in werking getreden. Tot 1 januari 2016 was de Kwaliteitswet zorginstellingen
(hierna: Kwz) van toepassing. Tegelijk met de Wkkgz is ook het Uitvoeringsbesluit
Wkkgz in werking getreden. De Leidraad meldingen IGZ 2013 is met ingang van
1 januari 2016 komen te vervallen.
De centrale norm in de Kwz was ‘verantwoorde zorg’. Verantwoorde zorg was in
artikel 2, eerste lid, van de Kwz omschreven als ‘zorg van goed niveau, die in ieder
geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is
op de reële behoefte van de patiënt.’ De centrale norm in de Wkkgz is ‘goede zorg’.
Goede zorg betreft ingevolge artikel 2, tweede lid, onder a van de Wkkgz ‘zorg van
goede kwaliteit en van goed niveau: die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig
en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van
de cliënt’. De introductie van de norm ‘goede zorg’ betekent echter niet dat de norm
‘verantwoorde zorg’ is verlaten, ‘goede zorg’ omvat ‘verantwoorde zorg’. En voor
beide normen geldt dat zij (grotendeels) worden ingevuld door de geldende
professionele standaard.6
6 Vgl. artikel 2, tweede lid, van de Kwz en artikel 2, tweede lid, onder b Wkkgz.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
16
Ook de overige – voor dit onderzoek relevante – materiële normen uit de Wkkgz zijn
grotendeels ongewijzigd ten opzichte van de Kwz. Dit betreft:
- de inrichting en randvoorwaarden voor ‘verantwoorde’ cq ‘goede zorg’, artikel 3
Kwz respectievelijk artikel 3 Wkkgz7;
- de inrichting van een kwaliteitssysteem, artikel 4 van de Kwz, respectievelijk
artikel 7 van de Wkkgz8;
- en de verplichte melding van een calamiteit in de zorverlening, artikel 4a, eerste
lid, onder a van de Kwz respectievelijk artikel 11, eerste lid, onder a van de
Wkkgz9.
De Wkkgz voorziet niet in overgangsrecht. Het uitgangspunt is dat de handelingen
en gedragingen die zich voor 1 januari 2016 hebben voorgedaan aan de Kwz worden
getoetst en handelingen en gedragingen van na 1 januari 2016 aan de Wkkgz en
dat heeft de inspectie gedaan. Omdat de materiële normen grotendeels, zo niet
volledig, overeenkomen wordt in dit rapport alleen verwezen naar de – thans
geldende - normen uit de Wkkgz.
7 De uit deze norm voortvloeiende verplichtingen voor de zorgaanbieder zijn (grotendeels) gelijk. De
zorgaanbieder is verplicht om: (i) te voorzien in zowel kwalitatief als kwantitatief personen en materiële
middelen; en (ii) in een duidelijke verantwoordingstoedeling. Deze verplichting is in de Wkkgz uitgebreid met
bouwkundige voorzieningen en een toedeling van bevoegdheden en afstemmings- en verantwoordingsplichten.
8 De geldende norm uit de Wkkgz is niet gewijzigd t.o.v. de Kwz.
9 Zowel de verplichting om een calamiteit in de zorgverlening bij de inspectie te melden, als de materiële definitie
van calamiteit en het moment van melden zijn met de invoering van de Wkkgz niet gewijzigd.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 17
2 Conclusie
1. Is er binnen het UMC Utrecht, onder meer op de afdelingen KNO/HHCO, sprake
van een werkcultuur die de verlening van goede zorg bevordert?
Op basis van de bevindingen en conclusies uit de verschillende (deel)onderzoeken
stelt de inspectie vast dat binnen de afdeling KNO geen sprake was van een veilige
cultuur; een randvoorwaarde voor het leveren van goede zorg. Volgens verschil-
lende medewerkers was er zelfs sprake van een angstcultuur. De bevindingen
wijzen niet uit dat in het UMC Utrecht in het algemeen niet veilig werd of wordt
gewerkt. Wel is uit gesprekken met medewerkers naar voren gekomen dat het
binnen diverse onderdelen van het UMC Utrecht ontbreekt aan een open en veilige
aanspreekcultuur, mede als gevolg van de bestaande (divisie)structuur die wordt
gezien als hiërarchisch en de afstand van de raad van bestuur tot de dagelijkse
uitvoering van de zorg.
De raad van bestuur heeft te kennen gegeven de grotendeels gelijkluidende
conclusies van het Kets de Vries Instituut te onderschrijven en te beseffen dat dit
vraagt om verandering en voorbeeldgedrag van henzelf. De raad van bestuur streeft
voor de toekomst naar een meer mensgerichte leiderschapsstijl en een veilige
cultuur. De inspectie leidt daaruit af dat de problematiek de raad van bestuur
inmiddels duidelijk is. Dit geeft de inspectie vertrouwen in de verbeterkracht van de
raad van bestuur, al acht de inspectie het gezien de voorgeschiedenis wel
noodzakelijk het veranderproces nauwlettend te blijven volgen.
2. Stuurt de raad van bestuur binnen het UMC Utrecht, waaronder de afdelingen
KNO/HHCO, in voldoende mate op de verlening van goede zorg?
Uit de afgelegde inspectiebezoeken blijkt dat op vrijwel alle afdelingen de meer
technische randvoorwaarden van goede zorg op orde waren. Dit geldt echter niet
voor de operatieafdelingen, de afdeling Centrale Scopen Desinfectie (hierna: CSD)
en Urologie. Het UMC Utrecht is op deze afdelingen tekortgeschoten in het creëren
van de noodzakelijke randvoorwaarden voor het leveren van goede zorg. De
geconstateerde tekortkomingen zijn inmiddels door het ziekenhuis opgepakt.
Met betrekking tot de afdeling KNO concludeert de inspectie eveneens dat de
zorgverlening niet zodanig was georganiseerd dat dit redelijkerwijs kon leiden tot
het verlenen van goede zorg. Door de bestaande (divisie)structuur, die als
hiërarchisch en gelaagd werd beschouwd, door de afstand van de raad van bestuur
tot de uitvoering van de zorg en door haar topdown aansturing heeft de raad van
bestuur niet de veilige cultuur gecreëerd die als randvoorwaarde geldt voor het
verlenen van goede zorg. De onveiligheid werd vergroot door de cumulatie van
functies van het toenmalige afdelingshoofd van de afdeling KNO, het gegeven dat de
directie P&O binnen het UMC Utrecht niet langer een bemiddelende rol vervulde
tussen medewerker en leidinggevende en de te weinig onafhankelijke positionering
van de vertrouwenspersoon. Hoewel niet is geconstateerd dat de cultuur zoals
beschreven daadwerkelijk heeft geleid tot onveilige zorg, zijn hierdoor wel risico’s
voor de patiëntveiligheid ontstaan. De raad van bestuur heeft naar het oordeel van
de inspectie in onvoldoende mate gestuurd op de verlening van goede zorg.
3. Heeft het UMC Utrecht de voorgedane calamiteiten (tijdig) gemeld bij de
inspectie en was het interne onderzoek van voldoende niveau?
Inspectie voor de Gezondheidszorg
18
De inspectie heeft in haar onderzoek(en) naar de meldingen van en over het UMC
Utrecht verschillende tekortkomingen geconstateerd. Dit betreft enerzijds tekort-
komingen in de uitvoering van calamiteitenonderzoeken en de rapportage daarvan
en anderzijds tekortkomingen in het melden dan wel tijdig melden van calamiteiten.
Binnen het UMC Utrecht was onvoldoende gewaarborgd dat wel gemelde incidenten
en calamiteiten voldoende zorgvuldig en diepgaand werden onderzocht om daarna
adequate verbetermaatregelen te nemen. Het UMC Utrecht heeft in ten minste twee
gevallen nagelaten, of is in ieder geval niet in staat gebleken, het incident als
(mogelijke) calamiteit te herkennen en deze uit eigen beweging bij de inspectie te
melden. Deze incidenten waren overigens wel intern door de arts gemeld.
Uiteindelijk heeft het UMC Utrecht de calamiteiten pas bij de inspectie gemeld,
nadat hiervoor mediabelangstelling was gebleken.
De raad van bestuur heeft inmiddels aanpassingen doorgevoerd en op 30 augustus
2016 een vernieuwde calamiteitenprocedure vastgesteld. De inspectie verwacht van
de raad van bestuur dat hij er op zal toezien dat deze aanpassingen er ook
daadwerkelijk toe leiden dat calamiteiten tijdig bij de inspectie worden gemeld en
voortvarend en volledig conform de Richtlijn Calamiteitenrapportage van de
inspectie worden onderzocht.
4. Functioneert het systeem voor bewaking, beheersing en verbetering van de
kwaliteit van zorg binnen het UMC Utrecht?
De inspectie stelt voorts vast dat de raad van bestuur in onvoldoende mate zorg
droeg voor de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit
van zorg. De inspectie constateerde tekortkomingen in het melden van, het
onderzoek naar en het opstellen van verbetermaatregelen naar aanleiding van
meldingen.
Met name de borging van de kwaliteit van zorg was niet voldoende. De inspectie
verwijst op dit punt naar de calamiteiten bij de plaatsing van cochleaire implantaten
bij patiënten van het Erasmus MC, de luchtbehandeling op operatieafdelingen en de
reiniging van de endoscopen.
5. Wordt er binnen het UMC Utrecht, onder meer op de afdelingen KNO/HHCO,
goede zorg verleend zoals bedoeld in artikel 2 Wet kwaliteit, klachten en
geschillen zorg (Wkkgz)?
De inspectie heeft daarnaast vastgesteld dat, ondanks het feit dat de randvoorwaarden
voor goede zorg niet altijd of volledig op orde waren, er geen aanwijzingen zijn dat er
ziekenhuisbreed onveilig werd of wordt gewerkt of dat de kwaliteit en veiligheid van de
zorg onvoldoende zou zijn geweest. Wel constateerde de inspectie in enkele, specifieke
casus dat geen sprake was van goede zorg.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 19
3 Maatregelen
Sinds november 2015 staat het UMC Utrecht onder geïntensiveerd toezicht, met
daarin een periode van verscherpt toezicht van april tot oktober 2016. In deze
periode is veel onderzoek gedaan waaruit verschillende ernstige tekortkomingen zijn
gebleken. Zo werden calamiteiten niet altijd (tijdig) gemeld, niet altijd goed
onderzocht en was de betrokkenheid van de raad van bestuur daarbij onvoldoende.
Een KNO-arts heeft in vier gevallen niet volgens de norm gehandeld en een groep
patiënten met een cochleair implantaat werd niet goed behandeld. Ook schoot de
luchtbehandeling op operatieafdelingen tekort of was men onvoldoende op de
hoogte van de actuele kwaliteit ervan en werd onvoldoende actie ondernomen na
besmetting met endoscopen. De raad van bestuur stond te ver af van de dagelijkse
praktijk en mensen ervoeren een werksituatie waarin kritische reflectie niet gewenst
was. Van een ziekenhuisbrede open en veilige (aanspreek)cultuur was geen sprake.
De inspectie vindt het ernstig dat de raad van bestuur niet op de hoogte was van
deze tekortkomingen en hiervan geen beeld had noch signalen daaromtrent heeft
gekregen.
In het afgelopen jaar heeft de raad van bestuur diverse maatregelen genomen om
de kwaliteit en patiëntveiligheid te verbeteren en beter te borgen. Tegen de
achtergrond van de conclusies in dit rapport en het onderzoek van het Kets de Vries
Instituut zijn aanvullende maatregelen vereist die ook daadwerkelijk tot gedrags-
verandering zullen moeten leiden. De raad van bestuur zal moeten laten zien dat zij
de aanbevelingen en conclusies ter harte neemt en daarnaar daadwerkelijk handelt.
Dit in de eerste plaats om de veiligheid en kwaliteit van zorg voor patiënten te
waarborgen. Immers zorg is pas goed als de patiënt het als goed ervaart. Bovendien
zal de raad van bestuur het vertrouwen moeten terug winnen van medewerkers die
zich onveilig hebben gevoeld en geen gehoor hebben gevonden of hebben durven
vinden voor hun werkomstandigheden. Deze noodzakelijke verbeteringen in cultuur
en leiderschap zullen de nodige tijd vergen. De inspectie heeft de voortgang de
afgelopen periode intensief gevolgd en zal dat ook de komende periode nauwlettend
doen. De borging van de getroffen maatregelen en de realisatie van een cultuur-
omslag moeten in de komende periode centraal staan.
Tegen de achtergrond van het voorgaande verwacht de inspectie dat de raad van
bestuur de volgende maatregelen uitvoert.
1. De raad van bestuur zal moeten waarborgen dat de vernieuwde calamiteiten-
procedure er ook daadwerkelijk toe leidt dat alle calamiteiten tijdig bij de
inspectie worden gemeld en voortvarend en volledig conform de Richtlijn
Calamiteitenrapportage van de inspectie worden onderzocht. De inspectie zal
hier in in de komende periode in haar toezicht bijzondere aandacht besteden en
zo nodig handhavend optreden.
2. De raad van bestuur dient binnen twee maanden een samenhangend plan van
aanpak op te stellen. Dit plan van aanpak is een aanvulling op het herstelplan en
dient in ieder geval de volgende onderdelen te bevatten.
Met betrekking tot de cultuur
Het rapport van de externe commissie van de inspectie en het onderzoek van
het Kets de Vries Instituut tonen aan dat er sprake is van een serieus cultuur-
probleem in het UMC Utrecht. De raad van bestuur dient de aanbevelingen uit
Inspectie voor de Gezondheidszorg
20
de beide onderzoeken in het plan van aanpak uit te werken. De raad van
bestuur dient hierin nadrukkelijk haar eigen rol te beschrijven en aan te geven
op welke wijze en op welke termijn(en) hij extern laat toetsen of het verbeter-
traject het beoogde resultaat oplevert.
Met betrekking tot de patiëntveiligheid
In het plan van aanpak dient de raad van bestuur ook aan te geven op welke
wijze hij de verbeteringen in kwaliteit en patiëntveiligheid wil borgen. Deze
maatregelen kunnen gezien de bevindingen in dit rapport niet alleen instrumen-
teel zijn, maar dienen ook betrekking te hebben op gedragsbeïnvloeding bij
medewerkers, dus de daadwerkelijke naleving van (werk)afspraken. Ook hierin
dient de raad van bestuur zijn eigen rol nadrukkelijk te expliciteren.
Met betrekking tot het leiderschap van de raad van bestuur
Ten slotte dient de raad van bestuur aan te geven hoe hij dichter op de
werkvloer wil besturen, zodat beter zicht ontstaat op ontwikkelingen die van
vitaal belang zijn voor goed bestuur en daarmee goede zorg.
Met betrekking tot het interne toezicht
De raad van toezicht wordt verzocht om de inspectie een reflectie te geven
waarom hij geen signalen van het gesignaleerde cultuurprobleem noch van de
tekortkomingen in de zorg heeft ontvangen en hoe hij de informatievoorziening
in de toekomst alsmede zijn rol als interne toezichthouder wil verbeteren. De
inspectie zal dit vervolgen in haar toezicht.
3. Hoewel het expertteam in vier casus heeft geoordeeld dat het handelen van de
betreffende KNO-arts buiten de norm valt, zal de inspectie tegen de betreffende
KNO-arts geen tuchtklacht indienen. Reden daarvoor is dat de feiten van deze
casus reeds uitputtend zijn onderzocht, de arts onderkent dat in de onderzochte
casus sprake is van tekortkomingen en hij in dat verband inzicht heeft getoond.
De inspectie weegt verder mee dat de arts ruim een jaar niet meer heeft
gewerkt en voorts dat hij zijn huidige buitenlandse werkgever en toezicht-
houdende autoriteit heeft geïnformeerd over het lopende onderzoek naar zijn
functioneren en ook na afronding van het onderzoek over de uitkomst daarvan.
4. Ten aanzien van twee calamiteiten die niet zijn gemeld, is de inspectie een
boeteprocedure gestart.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 21
4 Resultaten inspectieonderzoek
4.1 Inleiding
In dit hoofdstuk beschrijft de inspectie het onderzoek dat zij uitvoerde en de
bevindingen daarvan. Het onderzoek van de inspectie valt – kort gezegd – uiteen in
de onderdelen: (i) onderzoek van meldingen; (ii) onderzoek van andere signalen;
(iii) inspectiebezoeken; en (iv) onderzoek van externen in opdracht van de
inspectie.
In opdracht van de inspectie zijn in totaal drie onderzoeken door externen verricht.
Een externe commissie heeft onderzoek gedaan naar de cultuur en veiligheid binnen
het UMC Utrecht en in het bijzonder de afdelingen KNO/HHCO, het expertteam heeft
onderzoek gedaan naar het professioneel handelen van KNO-arts A en er heeft een
validatie-onderzoek plaatsgevonden van een dossieronderzoek van het UMC Utrecht.
Het rapport van de externe commissie is als bijlage 4 en het rapport van het
expertteam is als bijlage 5 in geaggregeerde vorm bij dit rapport gevoegd. De
inspectie heeft getracht de privacy van betrokkenen zoveel mogelijk te respecteren.
Het is echter niet mogelijk om herleidbaarheid tot personen volledig uit te sluiten.
Op basis van de bevindingen uit de verschillende onderzoeken, heeft de inspectie in
een aantal gevallen geconcludeerd dat normen uit de Wkkgz zijn overtreden. De
geconstateerde tekortkomingen zien – samengevat – op het melden en onderzoeken
van calamiteiten, de randvoorwaarden voor goede zorg en de zorgverlening in
medisch – inhoudelijk opzicht.
4.2 Melden en onderzoeken calamiteiten
Iedere burger kan bij de inspectie een melding doen over de zorg. Zorgaanbieders
zijn verplicht om calamiteiten bij de inspectie te melden. In de Kwaliteitswet
zorginstellingen bestond reeds de plicht voor zorgaanbieders om calamiteiten en
seksueel misbruik te melden. Met de inwerkingtreding per 1 januari 2016 van de
Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg is deze meldingsplicht uitgebreid. Vanaf
die datum is een zorgaanbieder verplicht om melding te doen van:
1. een calamiteit in de zorgverlening;
2. geweld binnen de zorgrelatie (geweld tussen een zorgverlener en een cliënt of
geweld tussen cliënten onderling);
3. ontslag wegens disfunctioneren.
Calamiteitenmelding en onderzoek
Een zorgaanbieder moet op grond van artikel 11, eerste lid, onder a van de Wkkgz
onverwijld melding doen van iedere calamiteit die bij de zorgverlening heeft plaats-
gevonden. Artikel 1, eerste lid, van de Wkkgz geeft een definitie van een calamiteit,
het betreft ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op
de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor
een cliënt heeft geleid’10. Het is niet altijd eenvoudig om vast te stellen of een
incident moet worden bestempeld als een calamiteit in de zin van de wet. Vanaf de
constatering van een incident heeft een instelling zes weken om onderzoek te doen
naar de vraag of het een calamiteit of geweld betrof. De constatering kan door een
ieder werkzaam binnen de instelling geschieden. Zodra blijkt dat het om een
calamiteit of geweld ging, moet dit onverwijld (binnen drie werkdagen) bij de
inspectie gemeld worden. Om te voorkomen dat na afloop van die zes weken alsnog
10 Deze definitie is niet veranderd ten opzichte van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (artikel 4a, tweede lid, Kwz).
Inspectie voor de Gezondheidszorg
22
komt vast te staan dat het om een calamiteit ging en de bestuurder dit ook kon
weten, adviseert de inspectie te melden als na zes weken twijfel blijft bestaan.
Het is in beginsel aan de zorgaanbieder om (tijdig) onderzoek te doen naar een
calamiteit. Op grond van artikel 8.7 van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz (hierna:
Uitvoeringsbesluit) geldt voor dit onderzoek in beginsel een termijn van acht
weken.11 De vereisten waaraan het calamiteitenonderzoek en de rapportage moeten
voldoen, zijn nader uitgewerkt in de Richtlijn Calamiteitenrapportage12 van de
inspectie. In navolging van artikel 8.7, derde lid, van het Uitvoeringsbesluit is in de
Richtlijn bepaald dat uit de rapportage moet blijken op welke wijze de cliënt, dan
wel diens vertegenwoordiger of nabestaande in het onderzoek is betrokken (lees:
gehoord) en over de resultaten daarvan is geïnformeerd. De calamiteit moet op een
inzichtelijke wijze worden gereconstrueerd en de rapportage moet een analyse van
de basisoorzaken bevatten. Eventuele verbetermaatregelen moeten SMART
geformuleerd zijn en uit de rapportage moet ook blijken of deze maatregelen door
het bestuur worden onderschreven en zo ja, op welke wijze de maatregelen worden
geïmplementeerd. De calamiteitenrapportages worden puntsgewijs beoordeeld op
de aspecten die in de Richtlijn zijn opgenomen.
Op grond van artikel 7 van de Wkkgz moet een zorgaanbieder zorgen voor de
systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. Het
melden én onderzoeken van calamiteiten is mede bedoeld om het disfunctioneren
van (onderdelen van) een kwaliteitssysteem op te sporen en te kunnen verbeteren.
Een goed functionerend kwaliteitssysteem zal bijdragen aan de vermindering van
het aantal calamiteiten. Een zorgaanbieder is dus ook op grond van artikel 7 Wkkgz
gehouden om calamiteiten zorgvuldig te onderzoeken en daartoe over een adequate
interne procedure te beschikken. In de navolgende paragrafen 4.3 en 4.4 zet de
inspectie uiteen in hoeverre het UMC Utrecht aan deze verplichting invulling heeft
gegeven.
4.3 Bevindingen inspectie meldingenonderzoek
4.3.1 Meldingen inzake UMC Utrecht
De inspectie analyseerde de meldingen van het UMC Utrecht over een periode van
twee jaar, van 1 juni 2014 – 1 juni 2016. Als beginpunt is juni 2014 genomen
waarin de eerste anonieme melding over de afdeling KNO is gedaan. In voornoemde
periode van twee jaar ontving de inspectie 117 meldingen inzake het UMC Utrecht;
84 (calamiteiten)meldingen van het UMC Utrecht en 33 burgermeldingen over het
UMC Utrecht.
De meldingen hadden betrekking op verschillende afdelingen van het UMC Utrecht.
In totaal betroffen 25 meldingen de afdelingen KNO/HHCO. Het aantal burger-
meldingen is in de negen maanden na de televisie-uitzending van Zembla op
4 november 2015 (29) verveelvoudigd ten opzichte van de vijftien maanden
daarvoor (4).
4.3.2 Verplichte meldingen
De inspectie heeft de meldingen die het UMC Utrecht op grond van de wet verplicht
moet doen, tot 1 januari 2016 conform de Leidraad en met ingang van 1 januari
2016 conform het Uitvoeringsbesluit onderzocht en afgehandeld.13 In de periode van
11 In de Leidraad meldingen IGZ 2013 (die tot de inwerkingtreding van de Wkkgz op 1 januari 2016 van toepassing
was) was een termijn van zes weken opgenomen, zie artikel 7, tweede lid, van de Leidraad.
12 Richtlijn Calamiteitenrapportage, IGZ, 2016, bijlage 6.2.
13 De invoering van de het Uitvoeringsbesluit Wkkgz op 1 januari 2016 heeft inhoudelijk nagenoeg geen
wijzigingen gebracht t.o.v. de Leidraad meldingen IGZ 2013.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 23
1 juni 2014 – 1 juni 2016 heeft het UMC Utrecht zoals gezegd 84 (calamiteiten)
meldingen gedaan en op verzoek van de inspectie onderzocht.
Na onderzoek bleken 16 meldingen geen calamiteit te zijn in de zin van de wet. De
inspectie sloot deze meldingen conform artikel 15 van de Leidraad, dan wel artikel
8.23, tweede lid, van het Uitvoeringsbesluit. Bij 45 meldingen maakte de inspectie
één of enkele opmerkingen over de kwaliteit van het interne onderzoek. In die
gevallen constateerde de inspectie dat: (i) verbetermaatregelen onvoldoende
SMART waren geformuleerd en/of (ii) onduidelijk was wie verantwoordelijk was voor
de uitvoering en/of (iii) de raad van bestuur onvoldoende duidelijk had gemaakt of
zij de aanbevelingen overnam en/of (iv) patiënten, nabestaanden en soms zorg-
verleners onvoldoende waren betrokken bij het onderzoek en de uitkomst daarvan
en/of (v) de analyse onvoldoende diepgaand was en/of de melding niet tijdig was
gedaan.
Een voorbeeld hiervan is de casus betreffende een onderzoek naar de verwisseling
van uitslagen van een NIPT test14. De inspectie beoordeelde in februari 2015 de
analyse, conclusies en verbetermaatregelen als onvoldoende. Het onderzoek was
niet tijdig gestart en er bleek niet gesproken te zijn met de analist die bij de casus
was betrokken. Voorts was onduidelijk bij welke zwangerschapstermijn de test was
uitgevoerd en waren verschillende punten onvoldoende diepgaand geanalyseerd.
Ook de conclusies sloten onvoldoende aan op de reconstructie en analyse, waardoor
niet duidelijk werd op basis waarvan deze conclusies werden getrokken. De raad
van bestuur voerde op verzoek van de inspectie een (adequate) aanvullende
analyse uit waarna de inspectie de melding afsloot.
De inspectie stelt vast dat het UMC Utrecht veelal moeite had de onderzoeken in
eerste instantie op alle vereiste onderdelen goed uit te voeren. De raad van bestuur
had aanvankelijk ook weinig bemoeienis met de onderzoeken en de uitkomsten
daarvan. Inmiddels heeft de raad van bestuur maatregelen genomen om het
calamiteitenonderzoek verder te verbeteren. Zo is de calamiteitenprocedure tot
twee keer toe aangepast. De inspectie ziet die aanpassingen als een eerste stap. De
aanpassingen zullen ook er in de praktijk toe moeten leiden dat calamiteiten tijdig
worden gemeld en voortvarend en volledig conform de Richtlijn Calamiteiten-
rapportage worden onderzocht. De inspectie zal hier in in de komende periode in
haar toezicht bijzondere aandacht besteden en zo nodig handhavend optreden.
4.3.3 Meldingen waar de inspectie de raad van bestuur nader over heeft bevraagd of
waarnaar zij onderzoek instelde
De inspectie geeft hieronder een beschrijving van bovenbeschreven meldingen.
Melding accidentele decanulatie
Het UMC Utrecht heeft op 28 januari 2015 melding gedaan van een calamiteit op de
afdeling KNO waarbij een patiënt diens tracheacanule verwijderde en overleed.
Hierop werd een calamiteitenonderzoek door het UMC Utrecht verricht. De inspectie
vond het rapport van het interne calamiteitenonderzoek op een aantal onderdelen –
de reconstructie, analyse, conclusies en verbetermaatregelen - onder de maat. Na
de ontvangst van een aanvullende rapportage op 10 november 2015, waarin de
vragen van de inspectie adequaat waren beantwoord, heeft de inspectie de melding
op 27 november 2015 afgesloten.
Lopende het verscherpt toezicht, medio 2016, ontving de inspectie aanvullende
informatie waaruit bleek dat er tegenstrijdige versies waren over de feiten rond de
14 Dit is een test om afwijking(en) bij het ongeboren kind op te sporen.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
24
zorgverlening bij deze calamiteit . Dit kwam naar voren in een aantal gesprekken
die de inspectie had gevoerd met medewerkers die bij de calamiteit waren
betrokken. Het feit dat er verschillende en tegenstrijdige versies bestonden over de
feitelijke toedracht, was niet in het calamiteitenrapport vermeld. Dit had wel
gemoeten. De inspectie had verder vernomen dat enkele medewerkers wel waren
gehoord door de interne onderzoekers, maar daarna geen informatie meer hadden
ontvangen over de wijze waarop hun informatie was verwerkt. De inspectie is met
de externe commissie van mening dat terugkoppeling niet of onvoldoende heeft
plaatsgevonden en medewerkers daardoor onvoldoende zijn gehoord.15
De wijze waarop de feitelijke toedracht en de visie van de betrokken medewerkers
in het rapport is weergegeven, voldoet niet aan de (zorgvuldigheids)vereisten die de
inspectie aan een calamiteitenonderzoek stelt. De inspectie heeft de raad van
bestuur op 1 september 2016 schriftelijk om opheldering verzocht.16 De raad van
bestuur heeft nader onderzoek gedaan en gesprekken gevoerd met de betrokken
medewerkers. De raad van bestuur verklaarde verder niet bekend te zijn geweest
met de tegenstrijdige verklaringen, ook was niet duidelijk waarom de ene versie
over de feitelijke toedracht was verkozen boven de andere. Omdat de calamiteit zich
bijna twee jaar eerder had voorgedaan, kon de juiste toedracht niet meer worden
vastgesteld. De raad van bestuur heeft zijn verontschuldigingen aangeboden aan
medewerkers die onvoldoende waren betrokken in het onderzoek. Richting de
interne onderzoekers heeft de raad van bestuur benadrukt dat zij bij ervaren
belemmeringen (zoals tegenstrijdige verklaringen) zich tot hem moeten wenden. De
raad van bestuur heeft overigens nadien ook te kennen gegeven ontevreden te zijn
met de wijze waarop deze calamiteit is afgehandeld. In de huidige calamiteiten-
procedure heeft de raad van bestuur zich nadrukkelijker dan voorheen
gepositioneerd zodat hij ook beter uitvoering kan geven aan zijn verantwoordelijk-
heden op dit punt. Er zijn nadere afspraken gemaakt over de signalerende functie
van de directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid richting de raad van bestuur.
Gemiste uitslag weefseltypering
Een andere melding waar de inspectie vragen over stelde betrof een gemiste uitslag
van een weefseltypering na een biopsie in 2011. In juni 2015 heeft het UMC Utrecht
alsnog hiervan melding gedaan.
In april 2013 kwam de gemiste uitslag aan het licht. De patiënte is daarna direct
geïnformeerd door de behandelend arts. Ook de raad van bestuur was hiervan in
2013 op de hoogte geraakt, maar meldde dit niet bij de inspectie. De raad van
bestuur heeft hierover desgevraagd aangegeven dat de calamiteit zou zijn verjaard.
Bovendien is volgens de raad van bestuur uit een prospectieve risicoanalyse
gebleken dat door invoering van een nieuwe wijze van dossiervoering , eenzelfde
calamiteit niet meer kan vóórkomen. De inspectie is van oordeel dat deze calamiteit,
nadat de raad van bestuur in 2013 hiermee bekend was geworden, had moeten
worden gemeld. Anders dan de raad van bestuur heeft aangevoerd is van verjaring
geen sprake. Uit de Leidraad volgt ook niet dat de verplichting een calamiteit te
melden na verloop van tijd verjaart.17 Tegen de achtergrond van de door de raad
van bestuur genomen maatregelen en het tijdsverloop zal de inspectie ten aanzien
van deze melding volstaan met de vaststelling dat te laat is gemeld. Daarbij speelt
15 Rapport externe commissie, p. 23, bijlage 4
16 Brief inspectie 1 september 2016 (melding 1012471)
17 Op grond van artikel 13, tweede lid, onder c, van de Leidraad meldingen IGZ 2013, thans artikel 8.20, tweede
lid, onder c van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz geldt alleen dat de inspectie naar een zgn. ‘andere melding’ in
beginsel geen onderzoek doet ingeval de melding betrekking heeft op een gebeurtenis die zich langer dan twee
jaar geleden heeft voorgedaan.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 25
ook een rol dat de inspectie, zoals hierna zal worden toegelicht, wel voornemens is
handhavend op te treden tegen het niet melden van twee andere calamiteiten.
De inspectie heeft geïnformeerd hoe het met de patiënte was. Zij meldde zich ook
zelf bij de inspectie. De inspectie heeft een aantal gesprekken met haar gevoerd
waarin de patiënte aangaf dat het ziekenhuis niet open en eerlijk zou zijn geweest
in het onderzoek naar de calamiteit. Zij wilde dat de inspectie zelf onderzoek zou
doen. De inspectie had geen aanwijzingen dienaangaande en kon zich vinden in de
verbetermaatregelen. De raad van bestuur had zoals gezegd eerder al maatregelen
getroffen, waaronder de implementatie van een nieuwe wijze van dossiervoering.
De inspectie zag daarom geen reden voor nader onderzoek en heeft dit aan patiënte
toegelicht. De inspectie sloot de melding.
Melding verhoogd aantal infecties na oogoperaties
Het UMC Utrecht heeft op 9 november 2015 melding gedaan van een verhoogd
aantal infecties na oogoperaties. Als gevolg van de infectie waren enkele patiënten
blind geworden aan een oog. Ook heeft de inspectie op 16 november 2015 een
anonieme melding ontvangen waarin – kort gezegd – werd aangegeven dat
oogartsen al eerder hun zorgen hadden geuit over infectierisico’s.
Het UMC Utrecht heeft onderzoek gedaan naar mogelijke menselijke, apparatuur
gerelateerde en/of bouwtechnische oorzaken. Op 26 november 2015 is het
onderzoeksrapport (van het Outbreak Management Team) aan de inspectie
gezonden. Daaruit bleek dat de infecties waren veroorzaakt door verschillende
ziekteverwekkers. Als mogelijke oorzaken werden stof op de microscoop en op een
module van het toestel waarmee de operaties waren uitgevoerd, gesignaleerd. De
procedures op de operatiekamers en Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) bleken voor
verbetering vatbaar. De kwaliteit van de luchtbehandeling van de operatiekamer
werd in orde bevonden. Er werd geen causaal verband vastgesteld tussen de
mogelijke oorzaken en het ontstaan van de infecties. Het ziekenhuis heeft op basis
van het onderzoek verschillende verbetermaatregelen getroffen. De inspectie heeft
op 14 december 2015 het ziekenhuis verzocht een aantal aanvullende vragen te
beantwoorden. Deze vragen betroffen mogelijke onveiligheid tijdens de verbouwing,
de afweging van productie versus veiligheid en hoe de inspectie een plan van
aanpak moest duiden. Hier werd naar tevredenheid van de inspectie op geantwoord
door de raad van bestuur.
In het kader van het geïntensiveerde toezicht werden twee inspectiebezoeken aan
operatieafdelingen in het UMC Utrecht (11 januari 2016 en 4 februari 2016)
afgelegd. De inspectie analyseerde in de maanden daarna alle gegevens van de
luchtbehandeling op de verschillende operatieafdelingen (voor een nadere
toelichting wordt verwezen naar paragraaf 4.7.1). Ook het calamiteitenhospitaal,
waar de oogoperaties hadden plaatsgevonden, bleek niet te voldoen aan de norm
van luchtzuiverheid die door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap voor dit
type operatie werd gesteld. Dit ondanks dat het UMC Utrecht de OK’s na korte
sluiting weer had vrijgegeven voor gebruik omdat de luchtbehandeling in orde zou
zijn. Of de infecties hierdoor zijn veroorzaakt, is echter niet vast te stellen. De
uitvoering van oogoperaties is vanaf juli 2016 verplaatst naar een andere
operatieafdeling. De inspectie beoordeelde de genomen maatregelen als voldoende
en sloot de melding van het UMC Utrecht op 13 juni 2016 (de anonieme melding
was reeds afgesloten en als signaal meegenomen in het verscherpt toezicht).
Melding endoscopen
Op 14 augustus 2015 heeft het UMC Utrecht melding gedaan van twee patiënten bij
wie een onverwachte multiresistente Gram-negatieve staaf was gevonden na een
endoscopie. De inspectie heeft op 2 september 2015 aanvullende informatie
Inspectie voor de Gezondheidszorg
26
opgevraagd en op 21 september 2015 en 30 september 2015 met het ziekenhuis,
respectievelijk de fabrikant van de endoscopen gesproken. Bij brief van
19 november 2015 heeft de inspectie geïnformeerd naar de voortgang van het
onderzoek en de resultaten daarvan. Op 1 februari 2016 heeft de inspectie het
rapport ‘Verspreiding van de Klebsiella pneumoniae via ERCP scopie in het UMC
Utrecht’ ontvangen met als bijlage een (eerdere) interne audit naar de reiniging en
desinfectie van scopen.
Naar aanleiding van deze melding heeft de inspectie op 24 februari 2016 een
onaangekondigd bezoek gebracht aan de afdeling CSD (voor een nadere toelichting
wordt verwezen naar paragraaf 4.7.1). Daarbij werd vastgesteld dat de verbeter-
maatregelen uit de eerdere (interne) audit – het herschrijven van de reiniging- en
desinfectieprotocollen - niet waren doorgevoerd. Zowel het endoscopenbeheersplan
als de protocollen voor reiniging waren niet up-to-date. Vigerende richtlijnen en
handleidingen van de fabrikant werden onvoldoende nageleefd. De inspectie kwam
tot de conclusie dat bij het UMC Utrecht onvoldoende urgentiebesef bestond ten
aanzien van het belang van adequate processen rondom reiniging en desinfectie van
scopen. Het ziekenhuis is in de afhandeling van deze melding tekortgeschoten. Een
inspectiebezoek bleek noodzakelijk om het ziekenhuis te doordringen van de
noodzaak tot het doorvoeren van de verbetermaatregelen.
De raad van bestuur heeft op verzoek van de inspectie een plan van aanpak
opgesteld. De afdeling CSD is op 8 augustus 2016 wederom geïnspecteerd. Daarbij
is vastgesteld dat de protocollen inmiddels actueel waren, de werkwijze was
aangepast en voldeed aan de geldende normen. De melding is daarna gesloten.
Melding Cochleaire Implantaten (CI’s)
Het UMC Utrecht heeft na aankondiging op 28 augustus 2015, op 11 september
2015 melding gedaan van mogelijke complicaties na plaatsing van een cochleair
implantaat (CI).18 Het UMC Utrecht heeft in november 2014 bij negen patiënten van
het Erasmus MC, tussen 9 en 17 jaar oud op het moment van de behandeling, een
CI geplaatst. Het Erasmus MC verzocht het UMC Utrecht om bij deze negen
patiënten een CI te plaatsen omdat haar budget voor deze operaties niet meer
toereikend was. Bij de nazorg van aanvankelijk vier19 patiënten en later nog een
patiënt werden door het Erasmus MC mogelijke fouten geconstateerd. Uit de
calamiteitenrapportage van het UMC Utrecht komt naar voren dat het UMC Utrecht
in april 2015 een eerste terugkoppeling ontving van het Erasmus MC over resultaten
en complicaties, waarna een briefwisseling volgde die door het UMC Utrecht werd
beschouwd als intercollegiale toetsing en leren van uitkomsten. Nadat het UMC
Utrecht duidelijk werd dat het Erasmus MC had besloten bij vier van de patiënten
een heroperatie uit te voeren, heeft het UMC Utrecht op 28 augustus 2015
telefonisch de inspectie geïnformeerd. Op 11 september 2015 volgde de schriftelijke
melding bij de inspectie. Hoewel de inspectie zich kan voorstellen dat het UMC
Utrecht eerder een melding bij de inspectie had gedaan, kan zij niet vaststellen dat
het UMC Utrecht op basis van informatie van het Erasmus MC eerder tot melding
had moeten overgaan en aldus te laat heeft gemeld.
18 Een cochleair implantaat is een elektronisch implantaat dat dient ter verbetering van gehoor. Het wordt
onderhuids op de schedel geplaatst. Vanuit het implantaat loopt een electrode via een in de schedel geboord
gaatje naar het slakkenhuis (cochlea).
19 Medio februari 2016 bleek dat een vijfde patiënt uit deze groep een heroperatie moest ondergaan in verband
met verzakking van het implantaat. Deze patiënt werd niet betrokken bii het toen al lopende onderzoek omdat
soortgelijke calamiteiten al werden onderzocht.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 27
De calamiteitencommissie van het UMC Utrecht heeft onderzoek gedaan. De
inspectie ontving op 26 januari 2016 de calamiteitenrapportage. De calamiteiten-
commissie heeft de volgende redenen gesignaleerd voor herplaatsing:
1. het implantaat bleek niet symmetrisch geplaatst;
2. het implantaat stak teveel uit op de schedel;
3. de elektroden werkten niet; of
4. de elektroden waren niet goed ingevoegd in het slakkenhuis.
De onderzoekers van de calamiteitencommissie formuleerden na uitvoerig
onderzoek de volgende conclusies en aanbevelingen.
- De afspraak tussen Erasmus MC en het UMC Utrecht, dat in Utrecht alleen
directe zorg rond de operatie werd gegeven en in Rotterdam de verdere nazorg,
was onverstandig. Hierdoor was er voorafgaand aan de operatie onvoldoende
tijd voor gesprekken tussen arts en patiënt over verwachtingen en mogelijk-
heden. In de korte nazorgperiode was er onvoldoende tijd om problemen op te
lossen. Dit heeft geleid tot een onvoldoende vertrouwensrelatie tussen
patiënten, ouders en artsen. De onderzoekers bevalen aan om overname van
patiënten tussen behandelaars en behandelende Cl-teams waar mogelijk te
voorkomen. In voorkomende gevallen dient tijd genomen te worden om
informatie tussen teams te delen, informatie te herevalueren en nadien de
behandeling daadwerkelijk over te nemen. De chirurg is gehouden een elders
gestelde operatie-indicatie te herbevestigen, te verifiëren dat de patiënt volledig
is geïnformeerd en dat deze toestemming geeft voor de uit te voeren ingreep.
Deze procedure diende binnen drie maanden te zijn vastgelegd, inclusief de rol
van de hoofdbehandelaar.
- In het Erasmus MC werd een andere operatietechniek (mastoïdectomie en
posterieure tympanotomie, MPTA) gebruikt dan in het UMC Utrecht (supra-
meatale benadering, SMA). De MPTA techniek wordt volgens de onderzoekers
als gouden standaard wereldwijd en in Nederland het meest gebruikt. De
onderzoekers formuleerden geen conclusie over beide methoden. Zij bevolen
aan dat, indien wordt afgeweken van een standaardbehandeling (MPTA), de
behandelaar zich vergewist van te verwachten of betere resultaten en zich dient
te bekwamen in de techniek. Behandelaars dienen de SMA-techniek wel te
beheersen omdat de MPTA- techniek niet altijd mogelijk is, bijvoorbeeld door
een afwijkende anatomie. Naar aanleiding van het onderzoek besloot het UMC
Utrecht de SMA -methode niet meer te gebruiken in afwachting van nadere
besluitvorming.
- De onderzoekers vermeldden dat uit gesprekken en literatuur was gebleken dat
bij de SMA-methode significant meer complicaties optraden dan bij de MPTA-
methode. Een later door de afdeling KNO uitgevoerd onderzoek lijkt dat beeld te
bevestigen hoewel het onderzoek ten tijde van het schrijven van dit rapport nog
niet was afgerond. Dit betroffen met name complicaties zoals infecties die niet
leidden tot een heroperatie. Met betrekking tot heroperaties scoort het UMC
Utrecht volgens de onderzoekers niet afwijkend van de andere universitair
medische centra in Nederland. De onderzoekers bevalen aan dat het Cl-team
van het UMC Utrecht, ter ondersteuning van de keuze voor de nieuwe SMA-
techniek (bij een selecte patiëntengroep), dient aan te tonen dat hun handelen
qua resultaat ten minste vergelijkbaar is met de MPTA-methode en aldus
overeenkomt met de in de literatuur gerapporteerde resultaten. Ook diende een
analyse van de al gemelde complicaties te worden gemaakt alsmede een
prospectieve (op de toekomst gerichte) vergelijkende analyse. Deze dienden
binnen drie maanden met de CI-groep te worden besproken.
- Met betrekking tot de insertie (invoeging) van elektroden in het slakkenhuis
concludeerden de onderzoekers dat dit een frequent voorkomend probleem is
Inspectie voor de Gezondheidszorg
28
dat niet kan worden gekoppeld aan de operatietechniek. Dit was voor hen reden
om geen aanbeveling te doen over deze complicatie.
- De onderzoekers hebben geen duidelijke oorzaken van het verlies van
elektrodepunten kunnen vaststellen en trokken op dit punt geen conclusie. Wel
constateerden zij dat de operatieverslagen onvolledig waren ten aanzien van
metingen van de functionaliteit (bijvoorbeeld de weerstand) van de elektrodes.
- Met betrekking tot de asymmetrische plaatsing van het CI stelden de
onderzoekers na de KNO-artsen gehoord te hebben dat plaatsing met niet meer
dan 1 cm verschil in symmetrie mogelijk is. De onderzoekers adviseerden om
binnen een maand afspraken te maken over hoe dit kan worden gerealiseerd.
Daarnaast bevolen de onderzoekers aan om binnen het Cochleaire Implantatie
Overleg Nederland (CI-ON) afspraken te maken over registratie van post-
operatief verkregen cosmetisch resultaat van positionering van het implantaat.
Met deze gegevens kan een kwaliteitsindicator tot stand worden gebracht.
De calamiteitenrapportage vertoonde echter tekortkomingen die voor de inspectie
aanleiding waren om aanvullende vragen te stellen. Het was voor de inspectie
onvoldoende duidelijk of en zo ja, op welke wijze de patiënten en hun ouders
voorafgaand en tijdens het onderzoek waren betrokken; of met hen was gesproken
en zo ja, wat hun reacties waren.
Het UMC Utrecht gaf daarop aan dat alle patiënten die een heroperatie hadden
ondergaan, voorafgaand aan de start van het SIRE-onderzoek hierover waren
geïnformeerd door één van de KNO-artsen. Tijdens het SIRE-onderzoek zijn deze
patiënten ook benaderd door één van de onderzoekers. Volgens het UMC Utrecht
zijn alle negen patiënten voorafgaand aan voornoemde televisie-uitzending van
Zembla ook gebeld door het plaatsvervangend afdelingshoofd of één van de KNO-
artsen. De patiënten ontvingen tevens een brief waarin contactgegevens stonden
voor het geval zij behoefte hadden aan een nader gesprek. Tijdens deze gesprekken
is door één van de ouders aangegeven een toelichting op het SIRE rapport te willen
ontvangen. Dit was één van de patiënten die niet in het onderzoek betrokken was.
Het onderzoeksrapport kon niet zonder meer gedeeld worden met deze patiënt,
omdat het vertrouwelijke informatie over andere patiënten bevatte. Met deze
patiënt en diens ouders werd de afspraak gemaakt dat via de afdeling klachten-
bemiddeling werd voorzien in informatieverschaffing.
Na ontvangst van de aanvullende rapportage van het UMC Utrecht – op 21 juni
2016 – beoordeelde de inspectie het onderzoek als voldoende. Het was voldoende
duidelijk wat er niet goed was gegaan en welke verbetermaatregelen er waren en
nog werden genomen. Het UMC Utrecht gaf hiermee blijk geleerd te hebben van de
fouten. Tegen de achtergrond dat het UMC Utrecht onder verscherpt toezicht stond
en de calamiteit onderdeel uitmaakt van onderhavig onderzoek, besloot de inspectie
de melding af te sluiten. De inspectie heeft in een toezichtbezoek geconstateerd dat
de verbetermaatregelen zijn uitgevoerd. Het ziekenhuis heeft de inspectie op 15
december 2016 geïnformeerd over de implementatie van de aanbevelingen uit het
SIRE-onderzoek en de wijze waarop de aanbeveling(en) zijn verwerkt in de
werkwijze van het CI team.
De volgende meldingen werden onderzocht door het expertteam. Voor een nadere
toelichting wordt verwezen naar paragraaf 4.12.
Melding (carotis)
Eén van deze openstaande meldingen betreft een incident dat zich op 13 november
2013 op de afdeling KNO heeft voorgedaan. Het UMC Utrecht heeft deze calamiteit,
zoals de inspectie inmiddels heeft vastgesteld, ten onrechte niet als calamiteit
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 29
gemeld. Bij dit incident is een patiënt een aantal dagen na beschadiging van de
carotis tijdens een operatie, komen te overlijden. Dit incident is intern gemeld als
calamiteit en onderzocht door de calamiteitencommissie. Zij komt in maart 2014 –
ten onrechte - tot het oordeel dat sprake was van een ernstige complicatie. Het
overlijden was volgens de calamiteitencommissie geen gevolg van een manco in het
zorgproces en er was dus geen sprake van een calamiteit.
Het ziekenhuis heeft het incident op 17 september 2015 besproken met de inspectie
en op 18 september 2015 alsnog schriftelijk gemeld (zie ook paragraaf 1.1). In het
SIRE-onderzoek dat nadien in opdracht van de calamiteitencommissie is uitgevoerd,
werd wederom geconcludeerd dat geen sprake was van een calamiteit. De raad van
bestuur heeft in haar brief van 7 december 2015 dit oordeel overgenomen.
Het expertteam heeft deze calamiteit onderzocht en vastgesteld dat het onbedoeld
beschadigen van de carotis een professionele fout is die KNO-arts A valt aan te
rekenen (voor een nadere toelichting wordt verwezen naar paragraaf 4.11.1, casus
5). De inspectie is daarom van oordeel dat op 13 november 2013 sprake is geweest
van een calamiteit in de zin van (thans) artikel 1, eerste lid, van de Wkkgz die het
UMC Utrecht had moeten melden. Van het UMC Utrecht had mogen worden
verwacht dat zij op basis van eigen onderzoek tot de conclusie was gekomen dat zij
dit incident bij de inspectie had moeten melden. Dat geldt te meer nu het het UMC
Utrecht vrijstaat ook ingeval van twijfel over het karakter van een incident – dus
over de vraag of een incident een calamiteit in de zin van de Wkkgz betreft - tot
melding bij de inspectie over te gaan.
De inspectie heeft de conclusies van het expertteam overgenomen en de melding
afgesloten.
Het onderzoek heeft er toe geleid dat de inspectie heeft besloten om voor deze
casus een boeteproces te starten vanwege het niet (uit eigen beweging) door het
UMC Utrecht melden van deze calamiteit. Tevens is besloten om de handelwijze van
KNO arts A om de redenen als genoemd in de paragraaf handhaving niet aan de
tuchtrechter voor te leggen.
Melding (debulking)
De tweede openstaande melding betreft een incident op de afdeling HHCO op
17 maart 2015 waarbij tijdens een operatie (endoscopische debulking) bij een
palliatieve patiënte een massale bloeding is ontstaan, waarna in overleg met de
familie is afgezien van verdere behandeling en de patiënte is komen te overlijden.
Dit incident is intern gemeld als calamiteit. De calamiteitencommissie van het UMC
Utrecht was nadien van oordeel dat de bloeding onafwendbaar was en dat er geen
therapeutische opties waren. Het risico op een dergelijke bloeding was ook met de
patiënte besproken. Naar het oordeel van het UMC Utrecht was geen sprake van een
calamiteit.
Het ziekenhuis heeft het incident op 17 september 2015 besproken met de inspectie
en op 18 september 2015 alsnog schriftelijk gemeld. Ook in dit geval is in opdracht
van de calamiteitencommissie een SIRE onderzoek uitgevoerd. De conclusie daarvan
luidde eveneens dat geen sprake zou zijn van een calamiteit. De raad van bestuur
heeft deze conclusie, zoals blijkt uit haar brief van 7 december 2015, overgenomen.
Het expertteam heeft ook deze casus onderzocht. Het expertteam komt ook hier tot
de conclusie dat het handelen van KNO-arts A buiten de norm valt. Er is volgens het
expertteam een ingreep uitgevoerd die niet was te rechtvaardigen (voor een nadere
toelichting wordt verwezen naar paragraaf 4.11.1, casus 2). Gelet daarop, is de
inspectie ook hier van oordeel dat op 17 maart 2015 sprake is geweest van een
calamiteit in de zin van artikel 1, eerste lid, van de Wkkgz die het UMC Utrecht had
Inspectie voor de Gezondheidszorg
30
moeten melden. Het ziekenhuis wordt ook in dit geval verweten dat zij op basis van
eigen onderzoek niet tot eenzelfde conclusie is gekomen en de calamiteit niet bij de
inspectie heeft gemeld.
De inspectie heeft de conclusies van het expertteam overgenomen en de melding
afgesloten.
Het onderzoek heeft er toe geleid dat de inspectie heeft besloten om voor deze
casus een boeteproces te starten vanwege het niet (uit eigen beweging) door het
UMC Utrecht melden van deze calamiteit. Tevens is besloten om de handelwijze van
KNO arts A om de redenen als genoemd in de paragraaf handhaving niet aan de
tuchtrechter voor te leggen.
4.3.4 Burgermeldingen (bij het Landelijk Meldpunt Zorg)
Na de uitgebreide media-aandacht voor het UMC Utrecht nam het aantal meldingen
en vragen dat het Landelijk Meldpunt Zorg van burgers ontving toe. Deze meldingen
zijn, waar nodig, doorgezet naar de inspectie om te beoordelen of zij als een
(mogelijke) calamiteit of als ‘andere melding’ zoals bedoeld in artikel 1.1 van het
Uitvoeringsbesluit Wkkgz in behandeling moesten worden genomen.
Zoals reeds toegelicht, ontving de inspectie in de periode van 1 juni 2014 - 1 juni
2016 in totaal 33 meldingen van burgers. De inspectie merkte acht meldingen aan
als signaal20 naar aanleiding waarvan een aantal onaangekondigde inspectie-
bezoeken zijn afgelegd. Twee meldingen gaven aanleiding tot nader onderzoek door
de inspectie en één melding tot het stellen van aanvullende vragen.
Eén melding was afkomstig van een patiënt die na een oogoperatie een infectie had
opgelopen en aan dat oog blind was geworden. De inspectie heeft het ziekenhuis
verzocht onderzoek te doen. Het UMC Utrecht heeft deze melding betrokken in het
hiervoor besproken onderzoek naar de verhoogde infectie-incidentie na oogoperaties
(zie verder paragraaf 4.3.3). Na afronding van dat onderzoek informeerde de
inspectie de melder over de maatregelen die het ziekenhuis had genomen en sloot
daarmee de melding.
Mede naar aanleiding van een burgermelding over tekortschietende zorg bij een
patiënt van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) van 11 februari 2016 stelde de
inspectie onderzoek in naar het hoofdbehandelaarschap en de operatieplanning. De
inspectie heeft in dat kader meerdere onaangekondigde bezoeken afgelegd aan de
operatieafdeling van het WKZ. Ook sprak de inspectie met de melder. Het UMC
Utrecht heeft nadien erkend dat er tekortkomingen waren in de zorgverlening aan
de betreffende patiënt en heeft (een aantal) verbetermaatregelen opgenomen in het
herstelplan (zie voor een nadere toelichting op het herstelplan paragraaf 4.8.4). De
inspectie volgde de uitvoering van de maatregelen in het verscherpt toezicht. Dit
werd aan de melder bericht waarna de melding werd afgesloten. De inspectie
constateerde dat de planning van operatiepatiënten in het WKZ is verbeterd en dat
maatregelen zijn genomen om onduidelijkheid over hoofdbehandelaarschap en
regievoering te verbeteren. De melding werd gesloten.
4.3.5 Anonieme meldingen
Op 9 juni 2014 ontving de inspectie een anonieme melding over de afdeling KNO
van het UMC Utrecht. De melding was afkomstig van een advocaat en ingediend
namens meerdere (ex)medewerkers van de afdeling. Deze (ex)medewerkers uitten
hun zorgen over de patiëntveiligheid. Dit was volgens hen grotendeels te wijten aan
het disfunctioneren van het afdelingshoofd, tevens voorzitter van de Divisie
20 Dit betekent dat de inspectie de melding niet separaat heeft onderzocht, maar de inhoud daarvan wel heeft
betrokken bij het geïntensiveerd of verscherpt toezicht op het UMC Utrecht.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 31
Heelkundige Specialismen. De inspectie legde, conform de Leidraad, de melding op
12 juni 2014 voor aan de raad van bestuur. De inspectie heeft daarbij een aantal
specifieke vragen over de patiëntveiligheid gesteld. Meer specifiek vroeg de
inspectie of er aanwijzingen waren dat er cultuurproblemen bestonden in het
ziekenhuis en hoe de veiligheid van medewerkers werd geborgd.
Op 17 juni 2014 ontving de inspectie een uitvoerige reactie van de raad van
bestuur. De raad van bestuur lichtte daarin toe hoe gestuurd werd op patiënt-
veiligheid en van welke procedures en gegevens gebruik werd gemaakt. Ook
refereerde de raad van bestuur aan onderzoeken naar werkbeleving en opleidings-
cultuur. Uit een recente meting onder de aios van de afdeling KNO bleek dat het
afdelingshoofd, tevens opleider, op alle onderdelen voldoende tot goed scoorde. Ten
opzichte van andere vergelijkbare afdelingen werd er geen toename van klachten,
tuchtklachten en/of claims over de afdeling KNO geconstateerd. Volgens de raad
van bestuur liet ook het aantal Meldingen Incidenten Patiëntenzorg (MIP-meldingen)
geen afwijkingen zien ten opzichte van vergelijkbare afdelingen. De raad van
bestuur stelde dat er zich sinds 2012 geen calamiteiten hadden voorgedaan op de
afdeling KNO.
De raad van bestuur meldde voorts dat de afdeling KNO onder leiding van een coach
bijeenkomsten volgde gericht op een betere, onderlinge verstandhouding en deze
ook zou voortzetten. Aan de nieuwe klokkenluidersregeling werd extra aandacht
besteed. Ten slotte schreef de raad van bestuur dat, anders dan in de anonieme
melding werd gesteld, de vertrouwenspersoon geen signalen had gedeeld met de
raad van bestuur. De vertrouwenspersoon zou dit volgens de raad van bestuur
schriftelijk hebben bevestigd.
Op 2 september 2014 sprak de inspectie met de anonieme melders. De inspectie
heeft bij deze gelegenheid toegelicht dat de melding was voorgelegd aan het UMC
Utrecht en aspecten als patiëntveiligheid en veiligheid voor de medewerkers daarbij
nadrukkelijk waren benoemd. Ook heeft de inspectie te kennen gegeven dat de raad
van bestuur met haar reactie van 17 juni 2014 de acute zorgen bij de inspectie had
weggenomen. De melders gaven daarop aan te weten van calamiteiten die niet bij
de inspectie waren gemeld. De inspectie verzocht de melders daarop, indien zij
gegevens hadden waaruit bleek dat sprake was van een gevaar voor de patiënt-
veiligheid, dit te melden. Bij twijfel of er sprake was van een calamiteit, is de
melders aangeraden contact op te nemen met het Landelijk Meldpunt Zorg. De
melders gaven te kennen zich daarop te zullen beraden. De melders zijn uiteindelijk
niet met concrete voorbeelden van calamiteiten gekomen en hebben ook geen
melding gedaan van calamiteiten. De inspectie zag daarom geen aanknopingspunten
voor nader onderzoek en heeft in januari 2015 de melding gesloten. De inspectie
heeft de melders nog geadviseerd hun zorgen over het opleidingsklimaat en de
cultuur op de afdeling te uiten bij de raad van bestuur.
De inspectie heeft op 20 november 2014 via het Adviespunt Klokkenluiders nog een
anonieme melding ontvangen. De melding bestond uit de enkele mededeling dat
een medewerker zijn/haar zorgen uitte over de patiëntveiligheid op de afdeling KNO
van het UMC Utrecht. Omdat verdere informatie ontbrak, bestonden onvoldoende
aanknopingspunten voor nader onderzoek en heeft de inspectie de raad van bestuur
niet over deze melding geïnformeerd.
4.3.6 Signalen Zembla
Hieronder gaat de inspectie dieper in op een drietal signalen die in de televisie-
uitzendingen van Zembla als zorgelijk naar voren kwamen.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
32
Calamiteiten op de afdelingen KNO/HHCO
Op 15 september 2015 liet een journalist van Zembla per e-mail aan de inspectie
weten dat hij zes incidenten waarover hij was geïnformeerd aan de inspectie wilde
voorleggen. Deze incidenten betroffen het vakgebied KNO/HHCO en bij vijf ervan
zou KNO-arts A betrokken zijn. Eén van de zes incidenten zou volgens de informatie
van de journalist gemeld zijn bij de inspectie maar wanneer, was onduidelijk. De
andere vijf zouden niet, dan wel niet direct nadat zij hadden plaatsgevonden, zijn
gemeld bij de inspectie.
Onderzoek van de inspectie wees uit dat één van de zes incidenten op 28 januari
2015 was gemeld door de raad van bestuur. Twee van de zes incidenten zijn op
17 september 2015 door de raad van bestuur besproken met de inspectie en op
18 september 2015 alsnog schriftelijk gemeld. Een vierde incident werd op
28 september 2015, nadat het incident in het UMC Utrecht opnieuw was besproken,
alsnog gemeld. De resterende twee incidenten waren door het UMC Utrecht intern
gemeld en onderzocht. Na onderzoek werden deze niet als calamiteit aangemerkt en
daarom niet bij de inspectie gemeld. Wel ontving de inspectie van beide casus een
verslag waaruit bleek dat in beide gevallen ging om een complicatie.
De vier calamiteiten die alsnog bij de inspectie zijn gemeld, zijn vervolgens
onderzocht door de calamiteitencommissie van het ziekenhuis. De rapportages
werden naar de inspectie gezonden. Dit onderzoek wees met betrekking tot de
melding van 28 september 2015 uit dat geen sprake was van een calamiteit in de
zin van de wet. De inspectie kon zich vinden in deze conclusie en sloot de melding.
Naar aanleiding van het calamiteitenrapport inzake de melding van 28 januari 2015
heeft de inspectie aanvullende vragen gesteld. De vragen hadden betrekking op de
tijdlijn van de gebeurtenissen. De analyse van het incident had naar het oordeel van
de inspectie onvoldoende diepgang. De inspectie ontving op 10 november 2015
reactie op haar aanvullende vragen. Het ziekenhuis verduidelijkte de reconstructie
van het incident en vulde de conclusies en verbetermaatregelen aan. De inspectie
beoordeelde de aanvullende rapportage als adequaat en sloot de melding. Na
beoordeling van de calamiteitenrapportages van de meldingen van 18 september
2015 besloot de inspectie de behandeling daarvan lopende het onderzoek van het
expertteam aan te houden. De twee casus die niet als calamiteit waren gemeld door
het UMC Utrecht, zijn onderzocht door het expertteam. In totaal zijn vijf van de zes
door Zembla gemelde casus onderdeel van het onderzoek van het expertteam (voor
een nadere toelichting wordt verwezen naar paragraaf 4.11.1 en 4.12). In de zesde
casus was KNO-arts A niet betrokken.
Craniosynostose
In de televisie-uitzending van Zembla op 2 maart 2016 werd bericht over operaties
en helmtherapie die tot schade bij patiënten hadden geleid en waarbij een
heroperatie nodig bleek. Deze behandelingen waren uitgevoerd ter behandeling van
craniosynostose.21 De inspectie had hierover al meldingen ontvangen in augustus
2014 (operatie september 2013), december 2014 (operaties januari 2012 en
november 2013) en juli 2015 (operatie november 2012). Deze meldingen waren
afkomstig van ouders die klaagden dat de behandeling bij hun kind niet goed was
uitgevoerd. De inspectie vroeg het UMC Utrecht om een onderzoek in te stellen naar
de meldingen.
De inspectie stelde vast dat het UMC Utrecht niet het minimum aantal operaties
uitvoerde dat vereist was volgens de richtlijn ‘Behandeling en zorg voor
craniosynostose’ uit oktober 2010. De inspectie merkt hierbij op dat de weten-
21 Dit is een aandoening waarbij schedelnaden voortijdig vergroeien en misvorming van de schedel ontstaat.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 33
schappelijke verenigingen van medisch specialisten en de ouderenvereniging in
september 2014 hebben aangeraden om de behandeling van kinderen met
craniosynostose te concentreren in het Radboudumc en het Erasmus MC. Het UMC
Utrecht stuurde de inspectie daarop een onderbouwing waarom deze behandeling
naar haar mening in het UMC Utrecht kon blijven plaatsvinden. De inspectie achtte
deze onderbouwing onvoldoende. De inspectie heeft het UMC Utrecht bij brief van
16 juni 2015 verzocht om bestaande patiënten door te verwijzen naar één van de
twee aanbevolen centra en geen nieuwe patiënten meer aan te nemen. De raad van
bestuur heeft opvolging gegeven aan deze oproep.
De inspectie sprak op 26 mei 2016 met de plastisch chirurg die samen met
meerdere specialisten binnen het craniofaciale team deze patiënten heeft
behandeld. De inspectie verifiëerde tijdens het gesprek of de plastisch chirurg en
het craniofaciale team zich op dat moment aan de richtlijnen conformeerde. De
plastisch chirurg was sinds augustus 2014 niet meer werkzaam in het UMC Utrecht
en verrichtte geen craniosynostose-operaties meer. De plastisch chirurg verklaarde
dat hij en het craniofaciale team destijds volgens de richtlijn handelde, maar dat hij
nu soortgelijke operaties niet meer uitvoert.
Lijkschouw
Naar aanleiding van de televisie-uitzending van Zembla op 4 november 2015 kwam
een incident uit 2015 waarin mogelijk ten onrechte een verklaring van natuurlijke
dood was afgegeven, onder de aandacht van de inspectie.
De inspectie onderzocht dit incident en vroeg in dat kader het UMC Utrecht en de
GG D regio Utrecht (hierna: GGD) om een toelichting. De inspectie concludeerde dat
het UMC Utrecht en KNO-arts A bij het vaststellen van overlijden van de patiënt
conform de Wet op de Lijkbezorging en de richtlijnen van het Forensisch Medisch
Genootschap hebben gehandeld. Er had telefonisch overleg plaatsgevonden van het
UMC Utrecht met de lijkschouwer, die geen aanleiding zag de overledene persoonlijk
te komen schouwen. Er was geen sprake van het ten onrechte afgeven van een
verklaring van een natuurlijke dood. De gemeentelijk lijkschouwer had wel verzuimd
een verslag van het overleg tussen hem en de KNO-arts te maken. De GGD
formuleerde verbetermaatregelen en de inspectie sloot de melding conform artikel
8.23, tweede lid, van het Uitvoeringsbesluit.22
Ook nader onderzoek ter zake door de inspectie volgend op vragen over de juistheid
van de afgegeven verklaring heeft niet tot een andere conclusie geleid.
Het UMC Utrecht heeft in de betrokken casus volgens de Wet op de lijkbezorging en
de toen vigerende richtlijnen van het forensisch medisch genootschap gehandeld bij
het vaststellen van overlijden van deze patiënt. De inspectie komt tot deze conclusie
omdat de betrokken KNO-arts en arts-assistent direct op de dag van overlijden
overleg hebben gehad met de Gemeentelijk Lijkschouwer over het afgeven van (niet)
natuurlijk overlijden, omdat zij daarover twijfelde. Dit werd gedocumenteerd in het
patiëntdossier zoals de richtlijn in 2013 voorschreef. In deze richtlijn wordt de
mogelijkheid beschreven dat de arts de Gemeentelijk Lijkschouwer consulteert en
vervolgens besluit de Gemeentelijk Lijkschouwer of hij zelf het lichaam wil schouwen.
Indien dat niet het geval is, geeft de behandelend arts natuurlijk overlijden af. Dit
was in de onderhavige casus aan de orde.
Naar aanleiding van de conclusie in 2016 van het expertteam hoofd-halsoncologie
moet achteraf geconcludeerd worden dat er sprake was een niet-natuurlijke dood.
22 In januari 2016 werd de ‘Handreiking (Niet-) natuurlijke dood’ van kracht waarin regels opnieuw zijn vastgesteld
omtrent het vaststellen en melden van een (niet-) natuurlijke dood. Het UMC Utrecht bevestigde schriftelijk aan
de inspectie dat zij deze handreiking heeft geïmplementeerd in het ziekenhuis.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
34
4.3.7 Melding ongeoorloofde inzage in medische dossiers
Op 18 september 2015 meldden journalisten van Zembla bij de raad van bestuur
dat zij beschikten over medische gegevens van een aantal patiënten van het UMC
Utrecht. zij gaven aan dit te willen gebruiken voor een uitzending in november
2015. Het UMC Utrecht meldde op op 23 september 2015 bij de inspectie dat
medische informatie onrechtmatig het ziekenhuis had verlaten. Het ziekenhuis deed
hiervan tevens aangifte bij het Openbaar Ministerie (OM). De inspectie verzocht het
UMC Utrecht een onderzoek in te stellen en de inspectie over de uitkomsten te
informeren. De resultaten van het onderzoek deelde het UMC Utrecht ook met het
OM. Conform het samenwerkingsprotocol OM/IGZ is het inspectieonderzoek naar de
melding van het UMC Utrecht, in afstemming met het OM, pas recent gestart. De
inspectie onderzoekt of de voor beroepsbeoefenaren bestaande geheimhoudings-
plicht zonder legitieme reden is doorbroken. Daarnaast wordt onderzocht of er op de
juiste wijze met patiëntendossiers is omgegaan, dat wil zeggen conform de daarvoor
geldende regels. Het OM beraadde zich ten tijde van het schrijven van dit rapport
nog op strafrechtelijke vervolging.
4.4 Conclusie(s) inspectie melden en onderzoeken calamiteiten
4.4.1 Kwaliteit calamiteitenonderzoek UMC Utrecht
Gelet op het voorgaande, is de inspectie van oordeel dat binnen het UMC Utrecht
onvoldoende was gewaarborgd dat gemelde incidenten en calamiteiten voldoende
zorgvuldig en diepgaand werden onderzocht, adequate verbetermaatregelen werden
geformuleerd en adequate rapportages werden opgesteld.
De inspectie heeft het UMC Utrecht op tekortkomingen van kwalitatieve aard
gewezen:
- In 14 gevallen is aandacht gevraagd voor de nazorg aan professionals en in 16
gevallen voor de nazorg aan de patiënt en/of de familie.
- In 11 calamiteitenonderzoeken was de analyse, oftewel de beantwoording van
de waarom-vraag, onvoldoende diepgaand.
- In 23 gevallen waren de verbetermaatregelen onvoldoende SMART geformuleerd.
De inspectie heeft het ziekenhuis ook herhaaldelijk aangesproken op het niet tijdig
starten van interne calamiteitenonderzoeken en verschillende malen een tijdpad van
een onderzoek opgevraagd. Het tijdsverloop tussen de calamiteit en de start en
duur van het onderzoek, zijn van invloed zijn op de kwaliteit van het onderzoek.
Meer specifiek heeft de inspectie onder andere tekortkomingen geconstateerd in de
afhandeling van (i) de melding accidentele decanulatie (paragraaf 4.3.3), (ii) de
melding endoscopen (paragraaf 4.3.3) en (iii) de melding cochleaire implantaten
(paragraaf 4.3.3).
De inspectie is van oordeel dat het UMC Utrecht in de afhandeling van deze
meldingen is tekortgeschoten en daarmee in strijd heeft gehandeld met artikel 7
Wkkgz, en de (zorgvuldigheids)vereisten die de inspectie, mede gelet op het
Uitvoeringsbesluit, stelt aan een calamiteitenonderzoek en rapportage (zie Richtlijn
calamiteitenrapportage). Een systematische bewaking, beheersing en verbetering
van de kwaliteit van zorg houdt ook in dat zorgvuldig en voldoende diepgaand
onderzoek wordt verricht naar mogelijke achterliggende redenen van een calamiteit
en dat de zorginstelling voorts zelf overgaat tot het formuleren en uitvoeren van
adequate verbetermaatregelen. Het UMC Utrecht is hierin bij de afhandeling van
voornoemde drie meldingen tekortgeschoten.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 35
4.4.2 Niet of te laat melden van calamiteiten
De inspectie is voorts van oordeel dat het UMC Utrecht, in strijd met artikel 11
Wkkgz, in ten minste twee gevallen zonder goede reden heeft nagelaten een
calamiteit te melden. Het ziekenhuis heeft er onvoldoende voor zorg gedragen dat
incidenten als (mogelijke) calamiteit werden herkend en tijdig bij de inspectie
werden gemeld. De inspectie heeft meer specifiek geconstateerd dat (i) de melding
(carotis) en (ii) de melding (debulking) in eerste instantie niet zijn gemeld.
Hierbij wordt opgemerkt dat de calamiteit in beide gevallen wel door de betreffende
arts is gemeld, maar vervolgens niet als calamiteit is doorgemeld aan de inspectie.
Het gegeven dat aanvankelijk geen melding is gedaan, is naar het oordeel van de
inspectie dan ook niet aan de behandelend arts, maar aan het UMC Utrecht (lees:
de raad van bestuur) te wijten.
4.4.3 Conclusie inspectie o.b.v. meldingenonderzoek
De inspectie heeft in haar onderzoek(en) naar de meldingen van en over het UMC
Utrecht verschillende tekortkomingen geconstateerd. Dit betreft enerzijds
tekortkomingen in de uitvoering van calamiteitenonderzoeken en de rapportage
daarvan en anderzijds tekortkomingen in het melden van calamiteiten. Binnen het
UMC Utrecht was, in strijd met de Richtlijn calamiteitenrapportage en artikel 7
Wkkgz, onvoldoende gewaarborgd dat wel gemelde incidenten en calamiteiten
voldoende zorgvuldig en diepgaand werden onderzocht om daarna adequate
verbetermaatregelen te nemen. Het UMC Utrecht heeft in strijd met artikel 11
Wkkgz in ten minste twee gevallen nagelaten, of is in ieder geval niet in staat
gebleken, het incident als (mogelijke) calamiteit te herkennen en deze bij de
inspectie te melden. Zoals reeds opgemerkt, waren deze incidenten wel intern door
de arts gemeld.
De raad van bestuur heeft inmiddels verbeteringen doorgevoerd, maar dit was een
moeizaam proces. De aanmaningen van de inspectie hebben tot twee keer toe
geleid tot een aanpassing van de interne calamiteitenprocedure. Het UMC Utrecht
heeft de wijze waarop moet worden gemeld, aangepast met als doel de procedure te
versnellen. In december 2015 ontving de inspectie het bijgestelde reglement van de
calamiteitencommissie en SIRE procedure. De inspectie heeft op 31 augustus 2016
een afschrift ontvangen van de vernieuwde calamiteitenprocedure. Daarin zijn de
vereisten waaraan een calamiteitenonderzoek moet voldoen verduidelijkt en is de
nazorg aan zowel professionals als patiënten en hun familie beter gewaarborgd. Ook
wordt de rol van de raad van bestuur in de calamiteitenprocedure prominenter.
De inspectie beschouwt deze wijzigingen en het feit dat de raad van bestuur
nadrukkelijker zijn verantwoordelijkheid neemt bij calamiteitenonderzoeken op
zichzelf als positief. Ook heeft de inspectie gaandeweg het onderzoek geconstateerd
dat de kwaliteit van de rapportages verbeterde. Desalniettemin ziet de inspectie nog
(te) vaak dat in de calamiteitenrapportages niet alle vereiste onderdelen afdoende
worden behandeld. De inspectie heeft er bij de raad van bestuur op aangedrongen
te zorgen voor tijdig onderzoek en beantwoording van alle vragen in de
onderzoeksrapportages en aangegeven dat zij hier nadrukkelijk op gaat beoordelen.
4.5 Randvoorwaarden goede zorg
Een zorgaanbieder moet zorgdragen voor een goede organisatie van zijn zorg-
verlening. Op grond van artikel 3 Wkkgz organiseert de zorgaanbieder de
zorgverlening ‘op zodanige wijze, bedient zich zowel kwantitatief als kwalitatief
zodanig van personele en materiële middelen en, voor zover nodig, bouwkundige
voorzieningen en, indien hij een instelling is, draagt tevens zorg voor een zodanige
Inspectie voor de Gezondheidszorg
36
toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden, alsmede afstemmings- en
verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het
verlenen van goede zorg’. In zijn bedrijfsvoering dient de zorgaanbieder zich te
richten op kwaliteit en veiligheid. De zorgaanbieder moet waarborgen dat richtlijnen
en protocollen, beoogd om kwalitatief goede en veilige zorg te waarborgen, worden
nageleefd. In de navolgende paragrafen 4.6 tot en met 4.9 zet de inspectie uiteen in
hoeverre het UMC Utrecht aan deze verplichting invulling heeft gegeven.
4.6 Bevindingen inspectieonderzoek (inspectiebezoeken)
4.6.1 Inspectiebezoeken
In het kader van het geïntensiveerde (en later het verscherpt) toezicht bezocht de
inspectie een aantal afdelingen van het UMC Utrecht. Dit betrof onder andere
afdelingen waar risicovolle zorgprocessen worden uitgevoerd, zoals de operatie-
kamers en de spoedeisende hulp. De (anonieme) melding, alsmede de andere
signalen die de inspectie had ontvangen, vormden in voorkomende gevallen ook
aanleiding om (onaangekondigde) inspectiebezoeken af te leggen. In onderstaande
tabel wordt een overzicht gegeven van de bezochte afdelingen en welk onderwerp
werd getoetst.23
Tabel 2. Overzicht van inspectiebezoeken in de periode november 2015 - november
2016.
Afdeling Onderwerp van toets
Polikliniek oogheelkunde Convenant Veilige Toepassing van Medische
Technologie in de medisch specialistische zorg (CMT)
Operatieafdelingen F00 en
F02
Toezicht operatief proces (TOP)
Operatieafdelingen F00,
F02, E04, WKZ (herbezoek)
Toezicht operatief proces (TOP)
Verpleegafdeling D4West
(traumatologie en
orthopedie)
Verpleegafdeling C2West
(interne geneeskunde en
infectieziekten)
VMS thema kwetsbare ouderen, registratie van de
verpleegkundige indicatoren pijn en decubitus,
verpleegkundige verslaglegging, beleid
Vrijheidsbeperkende Interventies (VBI)
Afdeling CSD
Afdeling MTKF
Afdeling Urologie
Beleid ERCP-scopen na melding
Scopie-afdeling MDL
Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de
operatiekamer (aangekondigd)
OK en anesthesiologie Verbetermaatregelen n.a.v. een calamiteit
Verpleegafdeling D5W
(KNO)
Intensive Care
VMS thema kwetsbare ouderen, registratie van de
verpleegkundige indicatoren pijn en decubitus,
verpleegkundige verslaglegging, beleid
Vrijheidsbeperkende Interventies (VBI), VMS-thema
vitaal bedreigde patiënt, functioneren van het SIT
team.
23 Met deze inspectiebezoeken toetste de inspectie of op deze afdelingen verantwoorde zorg volgens de
Kwaliteitswet zorginstellingen (vóór 1-1-2016) of goede zorg werd geleverd zoals bedoeld in de Wkkgz.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 37
Afdeling Onderwerp van toets
SEH Medische (eind)verantwoordelijkheid, het
kwaliteitssysteem en de deskundigheid van
zorgprofessionals op de SEH.
WKZ (herbezoek) OK-planning en het flexibel één tafelsysteem bij de
anesthesie (aangekondigd)
Afdeling CSD
Polikliniek Urologie
(herbezoek)
Verbeterpunten proces reiniging en desinfectie van
endoscopen
Afdeling Eekhoorn, WKZ Uitvoering begrip Hoofdbehandelaarschap
Verpleegafdeling
Kaakchirurgie
Supervisie van aiossen
Hierna volgt van elk inspectiebezoek een beknopte beschrijving van de procedure,
de bevindingen en de laatste stand van zaken.
1. Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in de medisch
specialistische zorg (CMT)
Op 10 december 2015 bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan de
polikliniek oogheelkunde voor toetsing van het CMT. Tijdens het bezoek werd
gesproken met medewerkers, werden aanschafdossiers ingezien en werd het
beheerssysteem voor gebruik en onderhoud getoetst. Ook werd een rondgang over
de afdeling gedaan om de aanwezige apparatuur op onderhoudsstatus te toetsen.
De inspectie was van mening dat de bestuurlijke verantwoordelijkheid goed was
belegd en het onderwerp binnen dit deel van de organisatie goed was
geïmplementeerd.
2. Toezicht operatief proces (TOP)
Op 11 januari 2016 bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan twee
operatieafdelingen (F00 en F02) om te toetsen of de richtlijnen in het operatief
proces voldoende werden nageleefd. De inspectie woonde operaties bij, beoordeelde
documenten (waaronder protocollen, werkafspraken en documenten over
luchtbehandeling) en sprak met een aantal zorgverleners en managers.
De inspectie beoordeelde de communicatie, overdracht en het onderhoud van de
medische apparatuur als ‘goed’. Zij trof echter ook tekortkomingen aan. De
medicatieveiligheid en infectiepreventie waren niet op orde; de richtlijnen ‘VMS
thema high risk medicatie’, ‘omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve
ingrepen’ en ‘luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling
klasse 1’ werden niet dan wel onvoldoende nageleefd. Daarnaast constateerde de
inspectie onduidelijkheden in de luchtbehandeling van verschillende operatie-
afdelingen. Het luchtbeheersplan en het validatierapport waren niet op orde, het
ontbrak aan een dagelijkse vrijgaveprocedure en de operatiekamers waren
onvoldoende geclassificeerd. Het uitvoeren van operaties in operatiekamers die daar
qua luchtbehandeling niet geschikt voor zijn, leidt tot risico’s voor de patiëntveilig-
heid.
De raad van bestuur is aansluitend op het inspectiebezoek mondeling geïnformeerd
over de geconstateerde tekortkomingen. De inspectie liet weten direct verbeter-
maatregelen te verwachten en aanvullende informatie over de luchtbehandeling te
Inspectie voor de Gezondheidszorg
38
verlangen. Schriftelijke bevestiging volgde in het (definitieve) bezoekrapport van 18
februari 2016.
Op 4 februari 2016 bracht de inspectie opnieuw een onaangekondigd bezoek onder
meer om te beoordelen of inmiddels verbetermaatregelen waren doorgevoerd. Het
bezoek werd uitgebreid naar vier operatieafdelingen, in aanvulling op F00 en F02
werden ook E04 en het WKZ bezocht. Ook bij deze gelegenheid werden verschillende
operaties geobserveerd, werd gesproken met professionals en managers en werd een
groot aantal documenten inzake de luchtbehandeling van de operatieafdelingen
beoordeeld.
De inspectie constateerde duidelijke verbeteringen met betrekking tot de medicatie-
veiligheid en infectiepreventie, zodanig dat deze als voldoende tot goed werden
gewaardeerd. De inspectie constateerde echter dat geen van de operatieafdelingen
(geheel) voldeed aan de richtlijn ‘Luchtbehandeling in operatiekamer en opdek-
ruimte in operatieafdeling klasse 1’ (WIP24). Het UMC Utrecht kon geen of in ieder
geval onvoldoende correcte en recente meetgegevens (validatie) overleggen, de
ruimtelijke indeling van de operatieafdeling in relatie tot de vereiste drukzonering
(wasbakken in de verkeerde ruimtes) was onjuist en er werden tekortkomingen
geconstateerd in het luchtbeheersplan. Daarnaast werd tijdens dit bezoek waar-
genomen dat in een operatiekamer gebruik werd gemaakt van een elektromotor van
eigen fabricaat en zonder veiligheidscertificaat. Dit is in strijd met het Convenant
veilige toepassing medische technologie in ziekenhuizen.
De inspectie droeg het UMC Utrecht vervolgens op om binnen 14 dagen op alle
operatieafdelingen validatiemetingen uit te voeren conform de geldende methode en
om (aanvullende) documenten inzake de luchtbehandeling aan de inspectie te
sturen.
Na beoordeling van de uitgevoerde validatiemetingen en de ontvangen documenten
in combinatie met de observaties tijdens het inspectiebezoek van 4 februari 2016,
concludeerde de inspectie dat:
1. een aantal operatiekamers te hoog was geclassificeerd;
2. de opslag van steriele medische hulpmiddelen in de opdekruimte niet voldeed
aan de WIP-richtlijn van 2014;
3. het luchtbeheersplan van de operatieafdelingen niet voldeed aan de eisen van
de WIP-richtlijn van 2014;
4. in strijd met het CMT elektrische apparatuur van eigen fabricaat en zonder
veiligheidskeuring op een operatiekamer werd aangesloten.
Deze tekortkomingen zijn vastgelegd in een rapport van 11 mei 2016 en vastgesteld
nadat de raad van bestuur in de gelegenheid was gesteld te reageren op eventuele
feitelijke onjuistheden. De inspectie heeft het rapport op 13 mei 2016 aan de raad
van bestuur gezonden.
Inmiddels is het luchtbeheersplan aangepast, zijn er aanpassingen voorgesteld in de
opslag van steriele medische hulpmiddelen in de opdekruimte en zijn nieuwe
metingen uitgevoerd inzake de luchtbehandeling. Op aandringen van de inspectie
heeft de raad van bestuur bij brief van 20 oktober 2016 toegezegd dat het UMC
Utrecht zich wat betreft de ruimtelijke indeling van operatiekamers in het WKZ
(situering van de wasbakken) zal conformeren aan de richtlijn. Ook zal een bouw-
technische aanpassing plaatsvinden van de hybride operatieafdeling; het ontbrak
aan een drukzone. De inspectie zal de uitvoering van bouwkundige aanpassingen,
24 Werkgroep Infectie Preventie.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 39
luchtzuiverheidsmetingen en naleving van het CMT verder volgen in haar reguliere
toezicht.
3. VMS thema kwetsbare ouderen, registratie van de verpleegkundige indicatoren
pijn en decubitus, verpleegkundige verslaglegging, beleid Vrijheidsbeperkende
Interventies
Op 23 februari 2016 bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan twee
verpleegafdelingen; D4West (traumatologie en orthopedie) en C2West (interne
geneeskunde en infectieziekten). Daarbij werd beoordeeld of het VMS thema
Kwetsbare Ouderen en de registratie van de verpleegkundige indicatoren pijn en
decubitus correct werden uitgevoerd. Ook werd verpleegkundige verslaglegging en
de uitvoering van het beleid Vrijheidsbeperkende Interventies beoordeeld. Bij deze
gelegenheid sprak de inspectie met leidinggevenden en een verpleegkundige en
kreeg inzage in zes verpleegkundige dossiers.
De inspectie concludeerde dat de verpleegkundige verslaglegging conform de
richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging (V&VN 2011) werd
uitgevoerd. Voorts concludeerde zij dat uit de bestudeerde dossiers voldoende
duidelijk bleek wie de zorgcoördinator/inhoudelijk verantwoordelijke en het
aanspreekpunt voor de patiënt was. Ook werd er conform de V&VN Handreiking
‘Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis, nee tenzij...’ (2013) gehandeld. Het juist
registreren van vrijheidsbeperkende maatregelen werd daarbij wel als aandachts-
punt gesignaleerd. Ook op de onderdelen ‘screenen en registreren van indicatoren
(o.a. pijn, ondervoeding, decubitus en delier)’ en ‘sturing naar aanleiding van
dashboardinformatie’ was verbetering nodig. Het vastgestelde bezoekverslag is, na
een reactie van de raad van bestuur op feitelijke onjuistheden, op 12 april 2016
verzonden.
Het UMC Utrecht heeft een (ziekenhuisbreed) verbeterplan opgesteld met
verschillende maatregelen voor de onderwerpen: (i) stuurinformatie; (ii) wijze van
sturing; (iii) wijze van borging en (iv) bewustzijnsverhoging voor screeningen. De
inspectie heeft het UMC Utrecht vervolgens gevraagd dashboardinformatie over de
periode maart – mei 2016 aan te leveren opdat zij kon beoordelen of de
geformuleerde doelstellingen zijn behaald en of, en zo ja, welke aanvullende
interventies moesten worden getroffen.
Vervolgens heeft de inspectie op 31 mei 2016 een onaangekondigd bezoek afgelegd
aan de verpleegafdeling D5W (KNO) om bovenstaande in de praktijk te beoordelen.
Ook toetste de inspectie het VMS-thema vitaal bedreigde patiënt op niet alleen deze
verpleegafdeling, maar ook op de verpleegafdeling van de Intensive Care en het
functioneren van het Spoed Interventie Team (SIT) op de Intensive Care. De
inspectie sprak bij deze gelegenheid met de leidinggevende, managers zorg, een
verpleegkundige en kreeg daarnaast inzage in drie verpleegkundige dossiers.
De inspectie concludeerde dat de verpleegafdeling KNO op het VMS thema
Kwetsbare Ouderen voldeed aan de voorwaarden voor goede zorg en dat de
betreffende maatregelen uit het verbeterplan waren doorgevoerd. Op het VMS
thema “Vroege herkenning en behandeling van de Vitaal Bedreigde Patiënt” voldeed
de verpleegafdeling slechts deels en was het beleid van het ziekenhuis nog
onvoldoende uitgewerkt. Zo was de uitvoering van een Early Warning Score (EWS)
op indicatie niet eenduidig geformuleerd. Onduidelijk was wanneer een EWS op deze
en andere verpleegafdelingen moest worden uitgevoerd, waarbij zorgverleners
voorbij leken te gaan aan het gegeven dat het een vroegsignalering betreft en dus
de basis is voor goede zorg. Het SIT was aanwezig en deed haar werk conform de
afspraken. Er vond een evaluatie op patiëntniveau plaats. Na correctie op feitelijke
Inspectie voor de Gezondheidszorg
40
onjuistheden werd het vastgestelde verslag op 5 september 2016 naar de raad van
bestuur gezonden.
4. Beleid ERCP-scopen
De inspectie bracht op 24 februari 2016 een onaangekondigd bezoek aan de
afdelingen CSD, MTKF en urologie. Dit bezoek is voorafgegaan door een melding
van 14 augustus 2015 over mogelijke contaminatie via een endoscoop en een
interne audit (voor een nadere toelichting wordt verwezen naar paragraaf 4.3.3). De
inspectie toetste tijdens het bezoek of het UMC Utrecht de noodzakelijke verbeter-
maatregelen inmiddels had doorgevoerd. De inspectie sprak onder andere met de
voorzitter van de divisie interne geneeskunde, een deskundige scopenreiniging, het
hoofd en een medewerker van de afdeling CSD en een arts-microbioloog. Daarnaast
kreeg de inspectie inzage in een groot aantal documenten over de reiniging, het
onderhoud en de validatie van endoscopen.
De inspectie constateerde dat nog geen start was gemaakt met het doorvoeren van
de voorgestelde verbeteringen uit het audit rapport. Noch het endoscopenbeheers-
plan, noch de protocollen voor reiniging waren up-to-date. Door het ontbreken van
de juiste procedures, dan wel het niet juist of tijdig uitvoeren daarvan, werden de
handleidingen van de fabrikant en normen uit het Convenant veilige toepassing van
Medische Technologie in het ziekenhuis niet goed nageleefd. De inspectie kwam tot
de conclusie dat het bij het UMC Utrecht ontbrak aan urgentiebesef ten aanzien van
het belang van adequate processen rondom reiniging en desinfectie van scopen. Er
moest een bezoek van de inspectie aan te pas komen om het UMC Utrecht daarvan
te doordringen.
De inspectie verzocht het UMC Utrecht een verbeterplan op te stellen, voorzien van
realisatiedata voor het sluitend krijgen van de traceerbaarheid van scopen en voor
het reviseren van het endoscopenbeheersplan en van de protocollen voor de
reiniging van scopen op de CSD. De inspectie gaf daarbij de volgende richtsnoeren
mee:
- de handleiding van de fabrikant is leidend en moet worden ingebed in de eigen
procedures; en
- de uitgangspunten voor het verantwoord omgaan met de reiniging en desinfectie
van endoscopen uit de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) en
de Stuurgroep Flexibele Endoscopen Reiniging en Desinfectie (SFERD) moeten
worden meegenomen.
De tekortkomingen zijn inmiddels verholpen. Op verzoek van de inspectie, heeft de
raad van bestuur een verbeterplan opgesteld en op 31 mei 2016 aan de inspectie
gezonden. Bij een tweede onaangekondigd bezoek aan de afdeling CSD en de
polikliniek urologie op 11 augustus 2016 constateerde de inspectie dat het verbeter-
plan inmiddels was uitgevoerd en de tekortkomingen waren weggenomen. De
inspectie sprak wederom met verschillende medewerkers en kreeg inzage in onder
meer het beheersplan endoscopen, het auditrapport van de audit MDL endoscopie,
het protocol voor de reiniging en desinfectie van ERCP-scopen en het protocol voor
het reinigen en desinfecteren van de scopen op de afdeling urologie. De betreffende
medewerkers bleken goed geïnformeerd te zijn over de doorgevoerde
veranderingen. De inspectie concludeerde dat de risico’s met betrekking tot het
endoscopenreinigingsproces voldoende waren gereduceerd. Het ontbrak daarmee
aan de noodzaak tot nader onderzoek en de melding werd afgesloten.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 41
5. Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer
Op 10 maart 2015 bracht de inspectie een aangekondigd bezoek aan de afdeling
Maag-, Darm- en leverziekten (MDL). Daarbij werd getoetst of de eisen uit het
‘Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer’ (IGZ, februari
2012) werden nageleefd. De inspectie sprak met de raad van bestuur en leden van
de PSA-commissie (Procedurele Sedatie en Anesthesie). Daarnaast bezocht zij van
de afdeling MDL de scopiekamers en de uitslaapkamer en kreeg inzage in een aantal
dossiers.
Het ziekenhuis voldeed op vrijwel alle punten aan de richtlijn voor PSA buiten de OK
en had een duidelijk beeld van enkele zwakke punten binnen de organisatie. De
inspectie heeft voor twee punten aandacht gevraagd:
1. een actuele en (inhoudelijk) volledige vastlegging van de verantwoordelijkheden
van de PSA-commissie;
2. het (op geaggregeerd niveau) bijhouden van incidenten en/of calamiteiten en
het borgen van de betrokkenheid van de PSA commissie daarbij.
Daarnaast heeft de inspectie laten weten van het ziekenhuis te verwachten dat het
blijft inspelen op het toenemende aantal patiënten met een ASA III classificatie
waarbij PSA wordt uitgevoerd. Borging van veilige zorg en voldoende capaciteit
rondom sedatie buiten de OK is een onderwerp dat blijvend om aandacht vraagt. De
inspectie zal dit verder volgen in haar reguliere toezicht.
6. Verbetermaatregelen n.a.v. een calamiteitenmelding
Op 11 mei 2016 bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan het UMC
Utrecht voor een toetsing van de verbetermaatregelen die het ziekenhuis had
opgesteld naar aanleiding van een calamiteit tijdens een KNO-operatie. De inspectie
toetste de werkwijze op de polikliniek preoperatieve screening (POS) met betrekking
tot de voorbereiding van een complexe operatie. De inspectie sprak met het
medisch hoofd POS, het medisch hoofd HHCO en de directeur Kwaliteit & Patiënt-
veiligheid.
De inspectie concludeerde dat nog niet alle toegezegde verbetermaatregelen waren
doorgevoerd. De invoering van Multi Source Feedback op de afdeling HHCO bleek
volgens het ziekenhuis te worden belemmerd door technische en procedurele
problemen. Daarnaast werd het beleid omtrent het bijwonen van de briefing door de
juiste persoon op de juiste wijze niet uitgevoerd. Het UMC Utrecht voldeed voor wat
betreft de POS wel aan de normen van de Nederlandse Vereniging voor
Anesthesiologie.
De inspectie drong er bij de raad van bestuur op aan om toe te zien dat beide
maatregelen op korte termijn werden uitgevoerd. Het UMC Utrecht heeft met ingang
van 1 juni 2016 voor de POS een verbetermaatregel ingevoerd: elke middag worden
patiënten van het spreekuur door het staflid of geautoriseerde arts in opleiding tot
specialist (aios) voor de volgende dag op papier ingeschat en toegewezen aan een
verpleegkundige dan wel een staflid, afhankelijk van de ziektegraad. Daarnaast gaf
het UMC Utrecht aan voornemens te zijn in het najaar van 2016 een anesthesioloog
buiten de OK vrij te maken om de supervisie op POS-verpleegkundigen te
verbeteren. De inspectie beoordeelde deze maatregelen als voldoende.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
42
7. Medische (eind)verantwoordelijkheid, het kwaliteitssysteem en de deskundigheid
van zorgprofessionals op de SEH.
Op 22 juni 2016 bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan de afdeling
SEH voor een toetsing van de medische (eind)verantwoordelijkheid, het kwaliteits-
systeem en de deskundigheid van zorgprofessionals op de SEH. De inspectie sprak
met de medisch manager ad interim (tevens trauma chirurg) en een teamleider SEH
(tevens SEH verpleegkundige), een basisarts SEH en een senior SEH verpleeg-
kundige (tevens zorgcoördinator) en kreeg inzage in enkele protocollen en/of
werkafspraken. De inspectie constateerde dat de SEH op de meeste getoetste
onderdelen voldeed aan de normen. Wel dienden punten uit het Zorgbeleidsplan te
worden aangescherpt, dit betroffen afspraken over grenzen aan de zorg en schrifte-
lijke afspraken hoe te handelen bij een toenemende zorgvraag op de SEH. De
inspectie heeft de opvolging van deze punten getoetst tijdens een onaangekondigd
herbezoek op 16 december 2016. Hieruit bleek dat deze punten voldoende waren
uitgewerkt.
8. OK-planning WKZ
Op 11 juli 2016 bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan het WKZ om
zich te laten informeren over de stand van zaken met betrekking tot het flexibel
één-tafelsysteem bij de anesthesie en het OK planningsreglement. Een combinatie
aan factoren vormde aanleiding voor dit bezoek: (i) een melding in oktober 2015,
(ii) bevindingen tijdens het onaangekondigde inspectiebezoek aan de operatie-
kamers op 4 februari 2016 (voor een nadere toelichting wordt verwezen naar TOP,
paragraaf 4.3.3) en (iii) correspondentie tussen de inspectie en het UMC Utrecht
naar aanleiding van vragen van Zembla over vermeende klachten over het flexibel
één–tafelsysteem.
De inspectie concludeerde dat er verbeteringen waren aangebracht in de OK-
planning. Het aantal electieve patiënten dat buiten kantooruren werd geopereerd
nam sterk af, wat ten goede kwam aan de patiëntveiligheid. Bovendien draagt de
inrichting van een team dat de anesthesie buiten de OK-afdeling verzorgt, in het
algemeen bij aan de gewenste rust en planbaarheid op de OK. Met betrekking tot
het flexibel één-tafelsysteem lichtte het UMC Utrecht toe dat aan de normen van de
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie werd voldaan. Op verzoek van het
UMC Utrecht voerde de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) in
september 2016 een kwaliteitsvisitatie uit waarin ook dit onderwerp getoetst werd.
De resultaten hiervan waren ten tijde van het schrijven van dit rapport nog niet
bekend.
9. Uitvoering begrip hoofdbehandelaarschap
Op 11 augustus 2016 bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan een
verpleegafdeling van het WKZ om te toetsen of ouders van minderjarige patiënten,
de verpleegkundigen en de huisarts in de praktijk bekend waren met de hoofd-
behandelaar. Dit eveneens mede naar aanleiding van de melding van oktober 2015.
De inspectie concludeerde dat ouders goed bekend waren met de hoofdbehandelaar,
maar dat dit niet altijd expliciet werd vastgelegd in de dossiers. De ontwikkelingen
binnen het UMC Utrecht met betrekking tot de invoering van het regievoerderschap,
waarvan de verbetering van de dossiervoering onderdeel is, wordt door de inspectie
nauwlettend gevolgd. Tijdens een bezoek aan het WKZ op 16 november 2016 bleek
dat in gesprekken met patiënten en ouders hun ervaringen met het hoofd-
behandelaarschap periodiek worden geëvalueerd.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 43
10. Supervisie van de aios
Eveneens op 11 augustus 2016 bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan
de verpleegafdeling Kaakchirurgie voor toetsing van de supervisie van de aios.
Aanleiding hiervoor was een anonieme melding dat de supervisie van de aios op 28
juli 2016 onvoldoende zou zijn. De inspectie sprak met het afdelingshoofd en een
aios. Daaruit bleek dat een overlap in vakanties en een planning die niet op orde
was, had geresulteerd in beperkte supervisie op die dag. Dit was intern echter
bijtijds gesignaleerd, en er waren maatregelen genomen waardoor de supervisie in
eerste instantie telefonisch gebeurde en zo nodig een supervisor in huis kon komen.
De inspectie achtte de supervisie daarmee op orde en zag geen aanleiding tot nader
onderzoek. De inspectie sloot de melding.
4.6.2 Signaal Centrum voor Thuisbeademing
Eind juli 2016 ontving de inspectie een signaal van de externe commissie dat zij
waren benaderd door medewerkers van het Centrum voor Thuisbeademing (hierna:
CTb). De medewerkers hadden bij de externe commissie melding gedaan van
tekortkomingen in de organisatie van zorg, cultuur en samenwerking.25
Meer specifiek had het signaal betrekking op het gedrag en de omgangs- en samen-
werkingscultuur tussen het CTb en het medisch afdelingshoofd CTb. Medewerkers
hadden onder meer aangegeven dat sprake was van een angstcultuur, dat mensen
op subtiele wijze met ontslag werden bedreigd en dat het afdelingshoofd
terughoudend was in het melden van calamiteiten. De externe commissie
informeerde de medewerkers dat dit signaal zou worden gedeeld met de inspectie.
De inspectie informeerde de raad van bestuur in een gesprek van 27 juli 2016 over
dit signaal en verzocht hem om hier schriftelijk op te reageren en een verbeterplan
te maken. De inspectie besprak bij deze gelegenheid tevens een melding van 17
mei 2016 over een calamiteit die zich in december 2014 binnen het CTb had
voorgedaan. De inspectie uitte ook bij deze gelegenheid haar zorgen over de huidige
calamiteitenprocedure van het UMC Utrecht. De raad van bestuur gaf aan dat deze
procedure op dat moment onder de loep werd genomen en dat de inspectie zou
worden geïnformeerd zodra een nieuwe procedure zou zijn vastgesteld. De inspectie
ontving de vernieuwde calamiteitenprocedure op 31 augustus 2016.
Op 16 augustus 2016 stuurde de raad van bestuur haar verbeterplan met betrekking
tot het CTb toe. De raad van bestuur gaf aan het signaal serieus te nemen en
kondigde vier maatregelen aan die op korte termijn in gang werden gezet:
1. opname van de problematiek rondom het CTb in het herstelplan;
2. borging van de kwaliteit en patiëntveiligheid;
3. een onafhankelijk verificatie- en cultuuronderzoek; en
4. zorg voor medewerkers.
De inspectie zocht naar aanleiding van het signaal tevens contact met één van de
betreffende medewerkers van het CTb. In navolging daarvan stuurden de mede-
werkers de inspectie op 21 augustus 2016 een brief waarin zij nogmaals hun zorgen
uitten en de situatie op de afdeling beschreven zoals die was ontstaan na het
gesprek met de raad van bestuur op 27 juli 2016. Hierop informeerde de inspectie de
medewerkers over de door de raad van bestuur genomen maatregelen. De raad van
bestuur geeft aan dat hij dit ook al had gedaan. De inspectie volgt de uitvoering van
de maatregelen. De inspectie heeft op 16 november 2016 het CTb bezocht. Zij
voerde bij die gelegenheid gesprekken met medewerkers, waaruit bleek dat de door
25 Tussen de inspectie en de externe commissie bestond de afspraak dat de commissie de inspectie meteen zou
informeren indien zij op directe risico’s voor de zorg stuitte.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
44
de raad van bestuur toegezegde maatregelen waren geïmplementeerd. Medewerkers
die hadden meegewerkt aan extern onderzoek hadden van de onderzoekers
vernomen dat zij niet in de gelegenheid zouden worden gesteld een reactie te geven
op feitelijke onjuistheden in de rapportage. De raad van bestuur besloot na een
gesprek met de inspectie en mede op haar suggestie de conceptrapportage voor
correctie op feitelijke onjuistheden voor te leggen aan de medewerkers. De inspectie
zal de afdeling in 2017 opnieuw bezoeken.
4.7 Tussenconclusie randvoorwaarden goede zorg
De inspectie stelt voorop dat uit de afgelegde inspectiebezoeken naar voren komt
dat op vrijwel alle afdelingen de meer technische randvoorwaarden voor goede zorg
op orde waren. Op bijna 20 afdelingen die de inspectie heeft bezocht, zijn geen dan
wel geen ernstige tekortkomingen geconstateerd. Dit geldt echter niet of in mindere
mate voor de bezoeken aan de operatieafdelingen en de afdelingen centrale scopen-
desinfectie (CSD) en urologie (zie voor een nadere toelichting paragraaf 4.6.1).
De inspectie heeft op de afdelingen CSD en urologie ernstige tekortkomingen
rondom reiniging en desinfectie van endoscopen vastgesteld. Daarnaast heeft de
inspectie bij bezoeken aan verschillende operatieafdelingen geconstateerd dat
richtlijnen niet voldoende werden nageleefd, als gevolg waarvan de luchtbehande-
ling en de infectiepreventie niet op orde waren.
Naar het oordeel van de inspectie is het UMC Utrecht op deze punten tekort-
geschoten in het creëren van de juiste randvoorwaarden voor het leveren van goede
zorg. Verschillende richtlijnen en protocollen werden niet nageleefd of waren niet op
orde, met als gevolg risico’s voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Daarnaast
voldeed een aantal materiële voorzieningen van het UMC Utrecht, waaronder de
elektromotor op één van de operatiekamers, niet aan de geldende voorschriften.
Daarmee heeft het UMC Utrecht op deze punten de zorgverlening in strijd met
artikel 3 Wkkgz niet op zodanige wijze georganiseerd dat een en ander redelijker-
wijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg.
De geconstateerde tekortkomingen zijn inmiddels door het UMC Utrecht op instigatie
van de inspectie aangepakt. De inspectie volgt de vorderingen nauwgezet.
4.8 Cultuur als randvoorwaarde voor goede zorg
4.8.1 Inleiding
Zorgaanbieders zijn op grond van artikel 3 Wkkgz ook verplicht om de zorgverlening
op een dusdanige wijze te organiseren dat de personen die daadwerkelijk zorg
verlenen, verantwoording afleggen aan de zorgaanbieder. Goede zorg betekent
immers ook dat de patiënt erop moeten kunnen vertrouwen dat men alles in het
werk stelt om conform de geldende standaarden en normen de best mogelijke zorg
te verlenen, dat er veilig wordt gewerkt en dat de organisatie van de zorg erop is
gericht om het geven van goede zorg mogelijk te maken. Veilige patiëntenzorg
vraagt onder meer om een voor zorgverleners veilig werkklimaat, waarin openheid
een gegeven is en men leert van gemaakte, of bijna gemaakte, fouten. Zorg-
professionals die weten van incidenten, calamiteiten, fouten of (dreigende)
misstanden met risico’s voor de patiëntenzorg, moeten dit kunnen melden en zich
veilig voelen te melden. De raad van bestuur moet daartoe een cultuur uitdragen
waarin kwaliteit, veiligheid en openheid, als leidraad dienen.
Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de cultuur en veiligheid op de
afdelingen KNO/HHCO, maar ook breder binnen het UMC Utrecht. In opdracht van
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 45
de inspectie verrichte een externe commissie onderzoek naar deze aspecten. Als
onderdeel van het herstelplan dat naar aanleiding van het geïntensiveerde (en later
verscherpt) toezicht is opgesteld, heeft ook de raad van bestuur onafhankelijk,
extern onderzoek laten doen naar cultuur en veiligheid en naar leiderschap en
samenwerking binnen het UMC Utrecht. In de kwaliteitsvisitatie van de afdeling KNO
van 2016 wordt ook stilgestaan bij deze aspecten.
De verschillende onderzoeken en de bevindingen daarvan, worden hierna per
afzonderlijk onderzoek beknopt toegelicht.
4.8.2 Externe commissie
Op verzoek van de inspectie heeft een externe commissie de cultuur en veiligheid
binnen het UMC Utrecht en in het bijzonder de afdelingen KNO/HHCO onderzocht.
De inspectie heeft in dat verband de volgende vragen aan de externe commissie
voorgelegd:
1. Is sprake van verhoogde risico’s voor de patiëntveiligheid op de afdelingen of in
zorgprocessen waarin KNO-artsen van het UMC Utrecht betrokken zijn en zo ja,
waar blijkt dit uit? De externe commissie besteedt bij de beantwoording van
deze vraag in ieder geval aandacht aan de ontvlechting van de toenmalige
afdeling KNO tot de beide afdelingen.
2. Zijn de randvoorwaarden voor verantwoorde/goede zorg aanwezig op de
afdelingen? De externe commissie betrekt bij de beantwoording van deze vraag
in ieder geval de volgende aspecten a) cultuur, b) randvoorwaarden voor het
kwaliteitsbeleid, c) leiderschap, d) opleiding, e) wetenschappelijk onderzoek en
f) communicatie.
3. Zijn de randvoorwaarden voor gezond en veilig werken aanwezig op de
afdelingen. De externe commissie betrekt bij de beantwoording van deze vraag
in ieder geval a) personeelsbeleid, b) ontslagen binnen de afdeling en c) cultuur.
4. Op welke wijze stuurt de raad van bestuur (en heeft gestuurd) op
verantwoorde/goede zorg en gezond en veilig werken op de afdelingen? De
externe commissie betrekt bij de beantwoording van deze vraag ook op welke
wijze de raad van bestuur aandacht heeft (gehad) voor de ontvlechting van de
oncologie uit de divisie heelkunde.
5. Komen er uit het onderzoek aanwijzingen of signalen die aanleiding geven te
veronderstellen dat met betrekking tot andere afdelingen van het ziekenhuis de
randvoorwaarden voor gezond en veilig werken eveneens moeten worden
onderzocht?
Na uitvoerig onderzoek heeft de externe commissie in haar rapport ‘Cultuur en
veiligheid binnen het UMC Utrecht. Good governance kan alleen bestaan bij goed
gedrag’ op deze vragen een antwoord geformuleerd. De conclusies van de externe
commissie – in de vorm van de beantwoording van de onderzoeksvragen -, alsmede
de aanbevelingen zijn hierna letterlijk weergegeven.
Vraag 1
Is er sprake van verhoogde risico’s voor de patiëntveiligheid op de afdelingen of in
zorgprocessen waarin KNO-artsen van het UMC Utrecht betrokken zijn en zo ja waar
blijkt dit uit? De externe commissie besteedt bij de beantwoording van deze vraag in
ieder geval aandacht aan de ontvlechting van de toenmalige afdeling KNO tot de
beide afdelingen.
Voor zover de Commissie heeft kunnen vaststellen, zijn binnen het UMCU de
structuren aanwezig die waarborgen dat incidenten/calamiteiten worden gemeld, de
Inspectie voor de Gezondheidszorg
46
kwaliteit van de zorg (daardoor) kan worden verbeterd en de organisatie in staat
wordt gesteld daarvan te leren. Dat geldt ook ten aanzien van de afdeling KNO.
Ten aanzien van de afdeling KNO, heeft de Commissie verder geen aanwijzingen dat
de meldingsbereidheid niet goed zou zijn (geweest). Integendeel, uit gesprekken
met meerdere medewerkers, waaronder het afdelingshoofd, is niet gebleken dat
incidenten c.q. calamiteiten niet werden gemeld. Het in de media geschetste beeld
dat betrokken medewerkers hebben geprobeerd calamiteiten te verhullen is dan ook
niet wat uit de gesprekken naar voren kwam.
Meer in het bijzonder heeft de Commissie geen aanwijzingen dat de suggestie dat
KNO-arts A incidenten of calamiteiten niet zou hebben gemeld juist is. Voor zover de
Commissie heeft kunnen vaststellen, heeft hij dat wel correct en volledig gedaan.
Dat vervolgens enkele van deze meldingen niet of niet tijdig door de RvB als
calamiteit zijn gemeld bij de IGZ is de KNO-arts naar het oordeel van de Commissie
niet aan te rekenen. Immers, de verantwoordelijkheid voor het aan IGZ doormelden
van door individuele zorgverleners gemelde incidenten, berust bij de organisatie (in
het geval van het UMCU is dat de RvB) en niet bij de individuele zorgverlener.
Echter, binnen het UMCU bestaat voor wat betreft de afhandeling van de
calamiteiten enige onduidelijkheid. Gebleken is dat discussies over bepaalde
rapporten niet altijd naar tevredenheid van de betrokkenen zijn gevoerd en
afgerond en dat in eerste instantie afgehandelde incidenten op een later tijdstip
(wellicht onder druk van de publieke opinie) alsnog als calamiteit bij de IGZ zijn
gemeld.
Samenvattend komt de Commissie daardoor tot de conclusie dat een aantal KNO
gerelateerde incidenten c.q. calamiteiten niet conform de bestaande procedures is
behandeld. In de toekomst dient het UMCU zich met name te concentreren op een
correcte naleving van de bestaande – en grotendeels – adequate meldprocessen.
Het spreekt in dit opzicht voor zich dat het belangrijk is om niet alleen heldere en
duidelijke afspraken over de afhandeling van calamiteitenmeldingen te maken, maar
deze ook binnen de organisatie voorspelbaar na te leven. Ook is van belang dat een
betekenisvolle inbreng van alle betrokkenen (met inbegrip van hoor en wederhoor)
gedurende alle fasen van het proces is gewaarborgd. Tot slot is transparantie over
de wijze waarop een proces is verlopen van belang. Dit zijn allemaal belangrijke
randvoorwaarden voor het creëren van een veilig meldklimaat waarin medewerkers
incidenten en calamiteiten durven te melden (en dat op haar beurt weer een
belangrijke voorwaarde is voor veilige en kwalitatief goede zorg).
Gezien haar onderzoeksopdracht en het onderzoek van het Expertteam onthoudt de
Commissie zich van een oordeel over het medisch technisch handelen van de
betrokken KNO-arts. Wel stelt de Commissie vast dat een groot aantal medewerkers
(uit verschillende disciplines) heeft aangegeven vertrouwen te hebben in de
betrokken KNO-arts. De Commissie is van mening dat, ongeacht het oordeel van het
Expertteam, KNO-arts A is beschadigd door het optreden van het UMCU.
De Commissie stelt vast dat de ontvlechting van de oncologie gerelateerde zorg uit
de afdeling KNO (‘carve out’) heeft geleid tot aanzienlijke spanningen binnen (de
staf van) die afdeling. Deze ontwikkelingen creëerden enerzijds onzekerheid over
haar voortbestaan. Anderzijds vloeiden die spanningen voort uit het feit dat het zeer
complex was om de gezamenlijke boedel op een goede manier te scheiden en om
nieuwe – goed functionerende – afspraken daarover te maken. Meerdere
geïnterviewden hebben namelijk aangegeven dat de maligne en benigne KNO-zorg
zeer goed waren geïntegreerd, maar ook inhoudelijk zodanig met elkaar
vervlochten, dat een gescheiden opzet niet goed denkbaar is. Naar het oordeel van
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 47
de Commissie blijkt dit ook wel uit het feit dat de ontvlechting ruim 3 jaar na de
aankondiging nog niet is voltooid en dat pas onlangs een heroverweging van het
ontvlechtingsbesluit heeft plaatsgevonden, leidend tot een situatie zoals die min of
meer bij aanvang was. De vraag is nu of dit alles heeft geleid tot eventueel onveilige
of niet kwalitatief goede zorg. Diverse geïnterviewden hebben hierover verschillende
beelden. De Commissie komt op dit punt tot het oordeel dat er geen concrete
aanwijzingen zijn dat onveilige of niet kwalitatief goede zorg is geleverd, maar ook
dat de onvoltooide organisatorische opzet en de langdurige onderlinge spanningen
tussen medewerkers risico’s creëerden voor de benodigde randvoorwaarden voor
veilige en kwalitatief goede zorg. Ongeacht of hierdoor ook patiënten zijn
beschadigd is het de taak van een zorginstelling en diens RvB om randvoorwaarden
voor veilige en kwalitatief goede zorg te borgen in de organisatie. Naar het oordeel
van de Commissie waren die randvoorwaarden in het geval van de afdeling KNO
vanwege de gebeurtenissen rondom de carve out onvoldoende aanwezig.
Vraag 2
Zijn de randvoorwaarden voor verantwoorde/goede zorg aanwezig op de afdelingen?
De externe commissie betrekt bij de beantwoording van deze vraag in ieder geval
de volgende aspecten a) cultuur, b) randvoorwaarden voor het kwaliteitsbeleid, c)
leiderschap, d) opleiding, e) wetenschappelijk onderzoek en f) communicatie.
Algemeen
Gezien de verwevenheid tussen een aantal onderdelen zal de Commissie allereerst
een meer algemeen beeld geven van de wijze waarop leiding werd gegeven en de
cultuur binnen de afdeling KNO. Daarna wordt nog ingegaan op enkele specifieke
onderdelen.
Na de komst van het afdelingshoofd KNO is er veel veranderd binnen de afdeling
KNO. Het afdelingshoofd KNO ging voortvarend van start met een afdeling die lang
onder opeenvolgende interim-hoofden had gefunctioneerd en daardoor in haar
ontwikkeling was gestagneerd. Het afdelingshoofd KNO legde daarbij de nadruk op
het versterken van het wetenschappelijk onderzoek, het ontwikkelen van de
opleiding als ook aan het verbeteren van de financiële aansturing en het initiëren
van nieuw beleid op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Hiervoor heeft het
afdelingshoofd KNO ook waardering gekregen, zowel vanuit de RvB als vanuit de
staf en aios van de afdeling KNO.
Echter de wijze waarop het afdelingshoofd KNO leiding aan de afdeling gaf, leverde
hem weinig sympathie op. Het afdelingshoofd KNO stijl van leiding geven wordt door
menigeen gekenmerkt als directief, hard, (minutieus) controlerend, geregeld weinig
respectvol en soms zelfs als bedreigend. Zijn stijl leidde er onder meer toe dat
medewerkers zich tijdens overdrachten onvoldoende veilig voelden. Opmerkingen
hierover zijn vanaf eind 2013 waarneembaar in instrumenten die worden ingezet om
het opleidingsklimaat van de afdeling te meten. Tijdens de interviews hebben ook
meerdere medewerkers aangegeven deze onveiligheid niet in hun relatie met het
afdelingshoofd KNO te hebben ervaren. Echter het overheersende beeld is naar het
oordeel van de Commissie toch dat hij vaak een harde en confronterende stijl
hanteerde. Dit heeft eraan bijgedragen dat hij geen of in ieder gevoel onvoldoende
draagvlak binnen de afdeling heeft gecreëerd om het beleid door te voeren dat hij
voor ogen had.
Vanaf 2011 - en meer concreter vanaf 2013 - werd het afdelingshoofd KNO
geconfronteerd met onrust die voortvloeide uit de plannen om de oncologische
activiteiten uit de afdeling KNO te ontvlechten. Deze noopte tot een complexe
boedelscheiding die onzekerheden creëerde over het voortbestaan van de afdeling
Inspectie voor de Gezondheidszorg
48
en die aanleiding is geweest tot grote interpersoonlijke spanningen tussen de
stafleden van de afdeling. Ook de conflicten die binnen de staf optraden na de
indiensttreding van KNO-arts C hebben hierop effect gehad. Alhoewel de Commissie
erkent dat deze factoren het optreden van het afdelingshoofd KNO zeker
bemoeilijkten, kan dit in de ogen van de Commissie echter niet als rechtvaardiging
dienen voor de wijze waarop het afdelingshoofd KNO leiding heeft gegeven aan de
afdeling KNO. Een dergelijke rechtvaardiging kan evenmin worden gevormd door de
verdiensten die het afdelingshoofd KNO ontegenzeggelijk voor de afdeling heeft
gehad (in de zin dat hij oude problemen oploste, veel aandacht besteedde aan
noodzakelijke bedrijfseconomische aspecten en belang hechtte aan het inrichten van
kwaliteit & veiligheidsprocessen). Feit blijft dat het afdelingshoofd KNO optreden
vrees opriep bij zijn teamgenoten en een belangrijke factor was bij het ontstaan en
escaleren van conflicten. De wijze van leiding geven en het onvoldoende oog
hebben voor de individuele wensen en mogelijkheden van mensen hebben (al dan
niet in combinatie met de onrust) gezorgd voor een ongewenste ontwikkeling binnen
de afdeling. Het afdelingshoofd KNO is niet in staat gebleken problemen op een
verbindende wijze op te lossen. Uiteindelijk heeft dit er onder meer toe geleid dat de
aios het vertrouwen in hem als opleider hebben opgezegd. Tot slot is het van belang
op te merken dat het gedragspatroon van het afdelingshoofd KNO als hoofd van de
afdeling KNO, naar zeggen van geïnterviewden, tevens naar voren kwam in zijn rol
als voorzitter van de divisie Heelkundige Specialismen.
Specifieke onderwerpen
Binnen de afdeling KNO werd gewerkt aan de ontwikkeling van een effectief
kwaliteitsbeleid. Veel geïnterviewden hebben aangegeven dat het afdelingshoofd
KNO dit een zeer belangrijk onderwerp vond. De Commissie heeft daarbij overigens
de indruk gekregen dat de nadruk lag op het instrumentele aspect van het
kwaliteitsbeleid (structuren, processen en rapportages). Minder aandacht was er
voor de bijbehorende cultuur, gericht op het bevorderen van een gevoel van
veiligheid en tegenspraak. Zoals hierboven al toegelicht, werd de cultuur op de
afdeling KNO als onvoldoende veilig beschouwd.
De opleiding tot KNO-arts leek tot najaar 2015 van redelijke kwaliteit (onder andere
gebaseerd op de diverse evaluatie hulpmiddelen; de D-Rect enquête uit 2015 heeft
de Commissie uiteindelijk niet kunnen inzien). Ook de kwaliteitsenquêtes (tot 2015)
gaven bij betrokkenen geen aanleiding tot zorgen en binnen de vereniging voor
arts-assistenten in het UMCU en de COC waren geen signalen bekend dat er een
probleem speelde. Wel staan in genoemde enquêtes al wel opmerkingen van
individuele arts-assistenten die als signaal hadden kunnen worden opgepakt.
Eveneens is duidelijk dat het afdelingshoofd KNO in bepaalde gevallen zijn rol als
promotor en opleider niet voldoende wist te scheiden waardoor assistenten zich
onder druk gezet voelden.
Mede gelet op het voorgaande, is het de Commissie niet duidelijk geworden hoe de
veiligheid van assistenten in het UMCU gewaarborgd is geweest. Weliswaar waren
hiervoor enkele structuren ingericht, feit blijft dat de problemen enkele jaren
onopgemerkt zijn gebleven, althans niet adequaat tegemoet zijn getreden.
De Commissie meent dat uit de documenten en interviews kan worden afgeleid dat
de RvB (in ieder geval vanaf juni 2014) op de hoogte was van het afdelingshoofd
KNO stijl van leiding geven en van de impact die dat bij aios en anderen teweeg
bracht. De Commissie heeft echter ook de indruk dat tot eind 2015 geen specifieke
monitoring van het afdelingshoofd KNO leidinggevende stijl vanuit de RvB heeft
plaatsgevonden. Dat kan wellicht mede worden verklaard doordat (blijkens
interviews) in ieder geval een aantal leden van de RvB de anonieme melding
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 49
grotendeels plaatste in de sleutel van het arbeidsconflict met KNO-arts C. Ook de
uitkomst van een in februari 2015 uitgevoerd onaangekondigd bezoek van de IGZ
bij de afdeling KNO heeft hierbij wellicht een rol gespeeld. Deze uitkomst was zeer
positief (ondanks enkele opmerkingen over het afdelingshoofd KNO stijl van leiding
geven). De Commissie gaat er verder vanuit dat de RvB vooral ook ingenomen leek
met de daadkrachtige aanpak van het afdelingshoofd KNO. Het afdelingshoofd KNO
werd als een krachtig leider beschouwd. Vragen vanuit de RvT daarover naar
aanleiding van de eerste Zembla-uitzending werden ook in deze lijn beantwoord en
uit onderzoek is gebleken dat het afdelingshoofd KNO doorgaans goede beoorde-
lingen kreeg (tijdens jaargesprekken werd het afdelingshoofd KNO ieder jaar positief
beoordeeld en in de verslagen van deze gesprekken zijn geen opmerkingen
teruggevonden over zijn wijze van leiding geven (ondanks genoemde pogingen tot
mediation en coaching). De Commissie is echter van oordeel dat de RvB – gegeven
haar (wettelijke) verantwoordelijkheid voor het functioneren en mogelijk
disfunctioneren van zorgprofessionals – directer zicht had moeten houden op de
ontwikkeling van het afdelingshoofd KNO stijl van leiding geven, nadat zij daarvan
op de hoogte was gekomen. Het gaat immers om uitzonderlijk gedrag, dat - ook bij
aanwezigheid van eventuele rechtvaardigende omstandigheden – nauwlettend
gevolgd dient te worden. De RvB had zich ervan moeten vergewissen dat de
problemen binnen de afdeling KNO ook daadwerkelijk werden aangepakt en
opgelost. Voor zover de Commissie heeft kunnen achterhalen, is dat onvoldoende
het geval geweest.
De Commissie acht het zorgelijk dat de onderhuidse problemen niet werden
opgemerkt en dat pas na het conflict tussen aios en afdelingshoofd de ware omvang
ervan duidelijk is geworden. Mede gelet hierop is de Commissie van oordeel dat er
geen veilig (opleidings-) klimaat en geen veilige cultuur binnen de afdeling aanwezig
is geweest. Hoewel de Commissie niet heeft geconstateerd dat dit gevolgen heeft
gehad voor een veilige en kwalitatief goede zorg op de afdeling, kan het wel
potentieel een risico vormen voor veilige en kwalitatief goede zorg. Een veilig
werkklimaat en een veilige en open cultuur zijn immers belangrijke rand-
voorwaarden voor veilige en kwalitatief goede zorg.
Vraag 3
Zijn de randvoorwaarden voor gezond en veilig werken aanwezig op de afdelingen.
De externe Commissie betrekt bij de beantwoording van deze vraag in ieder geval
a) personeelsbeleid, b) ontslagen binnen de afdeling en c) cultuur.
Personeelsbeleid en ontslagen binnen de afdeling
De Commissie heeft niet specifiek onderzoek gedaan naar het personeelsbeleid
binnen de afdeling KNO. Wel zijn in het onderzoek enkele zaken in dit verband
opgevallen. Binnen de afdeling hebben mutaties plaatsgevonden die niet altijd in
overeenstemming waren met de vooraf gemaakte afspraken met de betrokken
stafleden. Ook bleek dat afspraken over extra periodieken niet werden nagekomen.
In enkele gevallen heeft dit geleid tot onbegrip en procedures. Het is niet zo dat de
Commissie de indruk heeft gekregen dat dit staand beleid was maar meer dat op
basis van persoonlijke conflicten situaties konden escaleren. Een voorbeeld hiervan
was de relatie met het MST waarbij artsen vanuit het UMCU de oncologische KNO in
het MST moesten ondersteunen. Door op soms triviale zaken onnodig veel aandacht
te leggen werden verhoudingen op scherp gezet.
Binnen het UMCU is het personeelsbeleid belegd bij de divisies en afdelingen onder-
steund door een centrale HRM-organisatie. Functioneren van personeel wordt
beoordeeld aan de hand van vooraf opgestelde doelen. Op zich is dit niet ongewoon.
De wijze waarop dit wordt uitgevoerd kan echter reden zijn voor discussie. Meerdere
Inspectie voor de Gezondheidszorg
50
medewerkers van de afdeling KNO hebben aangegeven dat zij beoordelings-
gesprekken regelmatig als intimiderend hebben beschouwd. Tot slot hebben mede-
werkers van de afdeling KNO aangegeven dat arbeidsvoorwaardelijke afspraken in
een aantal gevallen eenzijdig niet zouden zijn nagekomen door het afdelingshoofd
KNO.
Cultuur
De Commissie heeft hierboven al aangegeven dat de stijl van leiding geven door het
afdelingshoofd KNO negatieve invloed heeft gehad op het klimaat en de cultuur
binnen de afdeling KNO. Medewerkers voelden zich niet veilig om tegenspraak te
leveren of vragen te stellen tijdens overdrachten. In sommige gevallen werd
gedreigd met of volgden concrete arbeidsvoorwaardelijke consequenties. Deze
onveiligheid werd vergroot door de cumulatie van functies van het afdelingshoofd
KNO. Hij was afdelingshoofd, opleider, promotor en voorzitter van de divisie. Deze
stapeling van functies is an sich al bedreigend (los van diens stijl van leidinggeven).
Immers, waar moet een medewerker naar toe indien er conflicten zijn? Daar komt
bij dat de Commissie de indruk heeft gekregen dat de Directie P&O binnen het
UMCU niet langer een bemiddelende rol speelt tussen de medewerker en de leiding-
gevende. Hierdoor verliest de medewerker een volgende belangrijke gelegenheid tot
hoor en wederhoor. Tot slot heeft de Commissie begrepen dat ook de gang naar de
vertrouwenspersoon voor een medewerker in veel gevallen niet bijdraagt aan een
oplossing van diens probleem. De vertrouwenspersoon is weliswaar onafhankelijk,
maar valt organisatorisch en hiërarchisch onder de directie P&O. Dat creëert
onduidelijkheid bij de medewerkers over de vraag of de vertrouwenspersoon
daadwerkelijk onafhankelijk kan zijn. Ook is gebleken dat de vertrouwenspersoon
concrete klachten van KNO-medewerkers heeft ontvangen en de RvB hiervan op de
hoogte is geweest. Dit heeft echter niet tot concrete actie richting de afdeling geleid.
Ook hierdoor hebben veel KNO-medewerkers het gevoel dat hen in geval van
conflicten geen effectieve 'beroepsmogelijkheid' ter beschikking staat. Het is
overigens van belang op te merken dat dit probleem breder binnen de organisatie
wordt ervaren, en niet alleen bij de afdeling KNO speelt. De Commissie is meerdere
voorbeelden hiervan tijdens het onderzoek ter ore gekomen.
Onder deze omstandigheden meent de Commissie dat binnen de afdeling KNO geen
sprake was van een veilig en gezond werkklimaat waarin lastige zaken openlijk en
zonder angst konden worden besproken.
Vraag 4
Op welke wijze stuurt de Raad van Bestuur (en heeft gestuurd) op verantwoorde/
goede zorg en gezond en veilig werken op de afdelingen? De externe commissie
betrekt bij de beantwoording van deze vraag ook op welke wijze de Raad van
Bestuur aandacht heeft (gehad) voor de ontvlechting van de oncologie uit de divisie
heelkunde.
In 2009 koos het UMCU voor een aantal speerpunten, waarvan personalized cancer
care er één was. Ter ontwikkeling van dit strategische speerpunt ging het UMCU in
oktober 2011 een samenwerking aan met het in Amsterdam gevestigde AVL. Deze
samenwerking zou uiteindelijk culmineren in een joint venture waarin beide zorg-
instellingen hun oncologische zorg zouden concentreren. Om dit mogelijk te maken
diende het UMCU alle oncologische zorg, die tot dan toe verspreid door het gehele
UMCU werd uitgevoerd als onderdeel van andere zorggebieden - te concentreren in
een zogeheten Resultaat Verantwoordelijke Eenheid Oncologie. Dit vereiste op haar
beurt weer dat deze zorg moest worden ontvlochten uit de zorggebieden waarin zij
tot dan toe waren geïntegreerd.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 51
In het algemeen kan gesteld worden dat de meeste geïnterviewden de ratio van de
speerpuntenstrategie en de strategische samenwerking met het AVL goed konden
begrijpen. Ook de vorming van een RVE Oncologie werd in het algemeen wel
gesteund. Echter, dit proces an sich als ook de wijze waarop dit werd uitgevoerd en
aangestuurd, creëerde op verschillende manieren druk en spanningen in de
organisatie. Dit valt als volgt te verklaren.
De RvB had met de samenwerking met het AvL grote ambities. De oncologische
zorg moest uitgroeien tot “een van de grootste medische centra in Europa met een
sterk accent op oncologie”. Dit terwijl naar zeggen van menige geïnterviewde – en
ook volgens de RvB destijds – de kwaliteit en de omvang van de oncologische zorg
op sommige gebieden niet voldoende was. In de ogen van de Commissie creëerde
dit een grote uitdaging voor de organisatie. Te meer, omdat de RvB zichzelf en de
organisatie relatief weinig tijd gunde om de ontvlechting voor het gehele ziekenhuis
te realiseren. Grosso modo diende het gehele traject van carve out en overdracht
aan de RVE in ruim 6 a 7 maanden te zijn voltooid. Dit terwijl een dergelijke
reorganisatie – nationaal en internationaal – geen precedenten kende. Het UMCU
diende dus geheel zelf uit te vinden hoe zij een complexe operatie als de carve out
moest organiseren. Dit alles heeft de druk binnen de organisatie opgevoerd.
Dit werd verder veroorzaakt door de wijze waarop de carve out werd aangestuurd.
Het MT van de RVE Oncologie wist zich verzekerd van de steun van de RvB; zij
overlegden geregeld over de ontwikkeling van de RVE en het oplossen van
knelpunten. De divisies die activiteiten moesten overdragen, dienden de voor-
bereiding van de – voor hen vaak pijnlijke – carve out plannen zelf – en zonder veel
projectondersteuning - op te pakken. In de onderhandelingen met de RVE Oncologie
over de ontvlechtingsplannen, stonden de divisies daardoor feitelijk op een flinke
achterstand. Ook de afwezigheid van uitgewerkte alternatieve scenario’s voor de
fusie met het AVL c.q. de carve out heeft een bijdrage geleverd aan de druk binnen
de organisatie, waaronder de RvB. Enkele geïnterviewden hebben aangegeven dat
de RvB deze niet had ontwikkeld. De carve out moest derhalve slagen, want het was
feitelijk de enige optie die structureel werd voorbereid. Dit zou één van de
verklaringen kunnen zijn voor de door veel betrokkenen ervaren top down
aansturing door de RvB, waarin weinig ruimte was voor het serieus overwegen of
exploreren van alternatieve opties. Dit speelde met name bij de ontvlechting van de
(hoofd-/hals) oncologische activiteiten uit de afdelingen KNO en MKA.
Immers, deze oncologische hoofd-/halschirurgie had een goede reputatie en was
naar patiënten- aantallen gemeten van groot bedrijfseconomisch belang voor het
succes van de RVE Oncologie en daarmee voor de samenwerking met het AVL. Deze
moest derhalve ‘over’ naar de RVE Oncologie. De Commissie acht de verklaringen
aannemelijk die aangeven dat dit de reden is geweest dat de RVB de functionele
carve out niet werkelijk bespreekbaar achtte. Dit in combinatie met het feit dat het
volgen van deze optie de onderhandelingspositie ten opzichte van de het AVL zou
verslechteren en dat de functionele carve out niet in het hogere doel zou passen. De
eventuele negatieve consequenties voor de levensvatbaarheid van de ‘achter-
blijvende’ benigne KNO-zorg probeerde de RvB te verzachten door de afdeling een
jaar langer de tijd te geven een goed businessplan voor de toekomst op te stellen.
Het niet doorgaan van de carve out was voor de RvB echter geen optie, zo is tijdens
de interviews meermaals aangegeven.
Het voorgaande wil niet zeggen dat de RvB geen dialoog met de rest van de
organisatie heeft gepoogd te organiseren. De RvB heeft via meerdere college-
zaalsessies – waarvan één in mei 2013 - de plannen voor samenwerking en
ontvlechting uitgelegd. Ook heeft de RvB regelmatig met diverse stafleden
gesproken over de HHCO carve out. Echter in brede zin bestaat de indruk dat de
Inspectie voor de Gezondheidszorg
52
RvB de collegezaalsessies gebruikte om uit te leggen wat er moest gebeuren en om
draagvlak daarvoor te krijgen. De Commissie heeft op basis van het onderzoek niet
de indruk gekregen dat daarbij een kritische dialoog heeft plaatsgevonden waarin
meerdere invalshoeken werden ingebracht. Er is binnen het UMCU in het kader van
dit proces weinig ruimte ervaren voor vragen en discussie of voor het inbrengen van
alternatieve opties.
Tot slot concludeert de Commissie dat het proces van de ontvlechting ten aanzien
van de afdelingen KNO en MKA tot op heden niet is voltooid. Gezien het besluit van
de RvB van 12 juli 2016, ligt het voor de hand dat dit pas in het voorjaar van 2017
het geval zal zijn. Aldus heeft de carve out – vanaf de aankondiging tot aan
voltooiing – ruim vier jaar geduurd. De Commissie meent dit als volgt te kunnen
verklaren. Uit het onderzoek is gebleken dat de RvB de operationele aspecten van
de carve out bij de divisies had belegd. De RvB stond feitelijk op behoorlijke afstand
en bemoeide zich daarmee in beginsel niet. Dit blijkt ook uit het besluit van 12 juli
jl.
Samenvattend is de Commissie van oordeel dat de RvB weliswaar de richting heeft
aangegeven waarin de ‘carve out’ moest worden uitgevoerd, maar zich op afstand
hield voor wat betreft die uitvoering en voorts onvoldoende heeft geïntervenieerd
als zich daarbij problemen voordeden. Het ontbreken van een dergelijke ‘conflict-
beslechtende’ rol heeft eraan bijgedragen dat de problemen ten aanzien van de
carve out binnen de afdeling KNO konden doorsluimeren.
Vraag 5
Komen er uit het onderzoek aanwijzingen of signalen die aanleiding geven te
veronderstellen dat met betrekking tot andere afdelingen van het ziekenhuis de
randvoorwaarden voor gezond en veilig werken eveneens moeten worden
onderzocht?
Tijdens het onderzoek heeft de Commissie veel informatie gekregen over diverse
onderdelen en aspecten van de zorg binnen het UMCU. Voor zover die informatie
betrekking heeft op een van de hierboven opgenomen vragen, zal de Commissie die
informatie hier naar voren brengen.
De Commissie heeft geen rechtstreekse aanwijzingen dat in het UMCU in het
algemeen niet veilig werd en wordt gewerkt of dat de kwaliteit en veiligheid van de
patiëntenzorg onvoldoende zou zijn. Zij heeft kunnen constateren dat medewerkers
trots zijn op ‘hun ziekenhuis’ en over het algemeen zeer betrokken. Zoals hierboven
opgemerkt zijn echter sommige randvoorwaarden voor goede en veilige zorg binnen
de afdeling KNO niet op orde. In dit verband is van belang dat de Commissie van
een groot aantal geïnterviewden heeft begrepen dat er binnen diverse onderdelen
van het UMCU geen sprake is van een open en veilige aanspreekcultuur. Hierbij
spelen naar het oordeel van de Commissie verschillende factoren een rol.
Ten eerste hebben meerdere geïnterviewden aangegeven de (divisie-) structuur van
het UMCU als belemmerend te ervaren voor een interne dialoog. Het UMCU wordt
gezien als een hiërarchische en gelaagde organisatie waarin de communicatie met
name 'in de lijn' gebeurt. Dit zou onder meer inhouden dat informatie hoofdzakelijk
tussen de RvB en de divisievoorzitters geschiedt, waarbij rechtstreeks contact van
afdelingshoofden en werkvloer met de RvB als ongebruikelijk wordt gezien.
Handhaving van de lijn heeft ook tot gevolg dat communicatie tussen de divisies
niet eenvoudig verloopt. Dit probleem zou bijvoorbeeld kunnen worden opgelost
door verbindende en divisie-overstijgende dwarsverbanden aan te brengen. Op zich
bestaan dergelijke verbanden wel binnen het UMCU - zoals de COC en het
Stafconvent - maar uit de gesprekken is gebleken dat zij eigenlijk niet of nauwelijks
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 53
een verbindende rol spelen. Dit heeft onder meer te maken met het feit dat deze
gremia mede naar eigen zeggen worstelen met hun precieze taakopdracht en
verantwoordelijkheden, ongeacht hun formele positie binnen de organisatie.
Een tweede - daaraan gerelateerde - factor betreft de afstand die de RvB naar
zeggen van veel geïnterviewden houdt ten opzichte van de uitvoering van de zorg.
Deze is - in de besturingsfilosofie - gedelegeerd aan de divisies. Zij organiseren de
zorg zelf en bij problemen zoeken zij elkaar over het algemeen op om deze op te
lossen. Daar waar belangen tegenstrijdig zijn, zou dat echter niet eenvoudig zijn. De
Commissie heeft uit haar onderzoek enkele voorbeelden gekregen, waaruit blijkt dat
het de door de medewerkers gepercipieerde afstand aannemelijk is. Hieruit blijkt dat
de RvB weliswaar de richting (in strategisch opzicht of ter oplossing van problemen)
bepaalt, maar dat zij vervolgens teveel op afstand blijft bij de implementatie
daarvan. Hierdoor wordt het risico gecreëerd dat problemen te lang voortduren, of
dat onwenselijk leiderschap niet snel genoeg wordt aangepakt. Uiteraard kan een
RvB niet alle operationele problemen in een organisatie oppakken, maar een nauwe
- conflictbeslechtende - betrokkenheid bij het oplossen van lastige kwesties is een
belangrijke randvoorwaarde voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg en voor een
veilig klimaat binnen de organisatie.
Een derde factor die bijdraagt aan het ontbreken van een veilige aanspreekcultuur is
de ruimte die medewerkers ervaren voor het geven van tegenspraak. De Commissie
heeft van een aantal geïnterviewden vernomen dat die ruimte er in een aantal
gevallen niet of onvoldoende is geweest. Bij tenminste zes afdelingen is zelfs sprake
geweest van gedrag van leidinggevenden dat als bedreigend is ervaren (of dat ook
daadwerkelijk was) en/of waar tegenspraak werd genegeerd. In dit verband is op te
merken dat veel geïnterviewden melding maken van een top down aansturing
binnen het UMCU. Deze opmerking wordt ook gemaakt in de context van de RvB. Bij
deze aansturingswijze wordt ruimte voor inbreng van kritische tegengeluiden door
medewerkers doorgaans als laag ervaren.
Een vierde factor die in dit verband een rol speelt is de positie van de vertrouwens-
persoon. Deze fungeert als onafhankelijk meldpunt voor klachten van allerlei aard.
In die rol is de vertrouwenspersoon een belangrijke schakel in het waarborgen van
een veilig klimaat binnen een organisatie. In het UMCU is de vertrouwenspersoon
thans organisatorisch onderdeel van de (centrale) directie P&O. Mede in gevallen
waarin de medewerker een conflict met een leidinggevende heeft, kan deze
positionering belangenverstrengelingen veroorzaken. Een meer onafhankelijke
positie van de vertrouwenspersoon is noodzakelijk om de randvoorwaarden voor
een veilig klimaat te bieden.
Een vijfde factor betreft de positie van de Directie P&O. Hierboven is al aangegeven
dat in veel gevallen P&O niet meer wordt gezien als een onpartijdige deskundige die
een bijdrage kan leveren aan een goede werkrelatie tussen medewerker en
leidinggevende, maar juist als een 'verlengstuk' van de leiding. Deze positie creëert
het risico dat medewerkers het gevoel krijgen dat zij geen gehoor kunnen krijgen
voor hun belangen in het geval van mogelijke conflicten met hun leidinggevenden.
Dit risico wordt nog vergroot in gevallen waarin zogeheten ‘dubbelfuncties’
voorkomen (situaties waarin het afdelingshoofd tevens divisievoorzitter is).
Het bovenstaande heeft eveneens gevolgen voor de cultuur ten aanzien van het
melden van incidenten of calamiteiten. Kort gezegd, komt de Commissie ten aanzien
van de veilige meldcultuur hieronder tot het volgende voorlopige beeld, waarbij zij
IGZ aanbeveelt hier nader onderzoek naar te doen. Gelet op het feit dat een open
en veilige meldcultuur vereist dat i) gelegenheid voor tegenspraak bestaat en wordt
Inspectie voor de Gezondheidszorg
54
aangemoedigd, en ii) medewerkers zich veilig weten om die tegenspraak te leveren
(in de zin dat zij geen repercussies zullen ondervinden voor het delen van
onwelgevallige zaken), zijn alle bovenstaande signalen redenen voor zorg en - in de
ogen van de Commissie - aanleiding tot verder onderzoek door IGZ. Het is van
belang dat deze signalen serieus worden genomen. Het gaat immers om ervaringen
of percepties die een belemmerende invloed kunnen hebben op het melden van
incidenten en calamiteiten. Deze belemmering moet dan worden weggenomen. En
dit ondanks het feit dat de Commissie – binnen het kader van de reikwijdte van
haar onderzoek - geen specifieke aanwijzingen heeft gekregen dat zaken ‘in de
doofpot’ zijn gestopt.
De Commissie heeft geconstateerd dat de RvB erkent dat versterking van de
(veiligheid van de) aanspreekcultuur noodzakelijk is. Zij investeert hierin
nadrukkelijk via diverse leiderschapsprogramma's. Ook in het door de RvB
opgestelde Herstelplan is - kort gezegd - aanspreekbaar leiderschap een belangrijk
onderdeel. De Commissie meent dat de RvB hier het goede accent legt. Echter, op
basis van de interviews, heeft de Commissie ook de indruk gekregen dat binnen het
UMCU de opvatting wordt gehuldigd dat de RvB nadrukkelijker moet reflecteren op
de vraag in hoeverre haar eigen handelen of nalaten heeft bijgedragen aan de
situatie waarin het UMCU thans verkeert. Belangrijk is ook dat de RvB daarover
duidelijk communiceert met de organisatie. Indien de RvB wil dat leiders in het
UMCU zich toetsbaar en aanspreekbaar opstellen, dan is een RvB die zichtbaar
reflecteert op haar eigen handelen het beste signaal dat het haar menens is met
aanspreekbaar leiderschap. Uit de gesprekken die de Commissie met diverse
betrokkenen heeft gevoerd, als ook uit haar eigen gesprekken met leden van de
RvB, heeft de Commissie de indruk gekregen dat hier ontwikkeling nodig is. Een
belangrijk signaal wat dat betreft is dat vele medewerkers uit het UMCU van oordeel
zijn dat de RvB te weinig zichtbaar is geweest voor de organisatie naar aanleiding
van de diverse Zembla-uitzendingen. Zij zijn van oordeel dat de RvB te veel op
afstand is gebleven. Hierdoor is het gevoel ontstaan dat de RvB niet voor haar
mensen is opgekomen en hen niet steunt. Indien de RvB het effect van de
leiderschapsprogramma's en het herstelplan wil waarborgen, dan zal de RvB haar
betrokkenheid op dit punt zichtbaar moeten maken aan de medewerkers van het
UMCU.
Tot slot wil de Commissie nog enkele woorden wijden aan de anonieme melding die
in 2014 bij IGZ is gedaan in verband met de problemen op de afdeling KNO. De
anonieme melding is op verzoek van de IGZ door de RvB onderzocht. Daarnaast
heeft de IGZ op enig moment zelf met de anonieme melders gesproken. Het
antwoord van de RvB was voor de IGZ - in samenhang met een onverwacht bezoek
aan de afdeling - voldoende om dit dossier te sluiten. Gezien de problematiek die
later, mede naar aanleiding van de media-aandacht, naar boven is gekomen, acht
de Commissie dit opmerkelijk. Het lijkt dan ook verstandig dat de IGZ onderzoekt
hoe dit in de toekomst kan worden voorkomen. De in dit rapport beschreven
problematiek is in de ogen van de Commissie zodanig groot dat het opmerkelijk is
dat de toezichthouder dit niet heeft kunnen signaleren. Het UMCU is een zeer grote
instelling en het is moeilijk om te reageren op ieder incident, maar een situatie die
korte tijd na afsluiten van dit dossier op een dergelijke manier in het nieuws komt
zou niet onopgemerkt mogen blijven.
4.8.3 Kwaliteitsvisitatie KNO
Op 2 februari 2016 visiteerde de Commissie Visitatie Kwaliteit van Zorg (hierna: de
visitatiecommissie) van de Nederlandse Vereniging Keel-, Neus- en Oorheelkunde en
Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO) de vakgroep KNO van het UMC
Utrecht. Bij brief van 29 april 2016 informeerde de visitatiecommissie de raad van
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 55
bestuur over haar bevindingen en aanbevelingen. De conclusies worden hierna
beknopt weergegeven. De adviezen en aanbevelingen zijn letterlijk overgenomen uit
het rapport.
De visitatiecommissie is op de verschillende onderdelen tot – samengevat - de
volgende conclusies gekomen:
1. Hoe gaat de vakgroep om met calamiteiten?
De visitatiecommissie had geen aanwijzingen dat er binnen de afdeling KNO op
enigerlei moment sprake is geweest van het achterhouden van informatie bij
calamiteiten, evenmin bij het melden van complicaties en klachten. De
visitatiecommissie concludeerde dat bij calamiteiten, complicaties en andere
meldingen de afdeling KNO geheel volgens protocol handelt. Of daarmee ook
een ideale situatie is bereikt, is volgens de visitatiecommissie onderwerp van
discussie, omdat de effectiviteit van dit systeem pas optimaal kan zijn als er
tegelijkertijd sprake is van een veilige en kwaliteitsbevorderende cultuur.
2. Is er sprake van een angstcultuur op de afdeling KNO?
Uit de gesprekken kwam naar voren dat het afdelingshoofd een directieve stijl
van leidinggeven had, die door een enkele gesprekspartner werd getypeerd als
“leidend tot een angstcultuur”. De meerderheid van de gesprekspartners vond
angstcultuur een te zware formulering. De visitatiecommissie signaleerde als
gevolg van de directieve stijl van leidinggeven het hiernavolgende:
- Er was onvoldoende transparantie inzake besluitvormingsprocedures. Er was
sprake van ‘een-tweetjes in de wandelgangen’, onvoldoende invloed in de
vakgroepvergaderingen en besluiten die, indien genomen in afwezigheid van
het afdelingshoofd, directief teruggedraaid konden worden. Meerdere
stafleden voelden zich tijdens vakgroepvergaderingen niet vrij om zich
kritisch te uiten over door het door de afdelingshoofd voorgestelde beleid.
- Het afdelingshoofd heeft ten tijde van het ontvlechtingsproces in zijn
dubbelrol als divisieleider, afdelingshoofd en opleider directief een aantal
beslissingen genomen waarmee hij de eenheid van de vakgroep niet kon
bewaren. Hierdoor kon zowel beleidsmatig als personeelsmatig en budgettair
onduidelijkheid ontstaan die tot op de dag van vandaag voortduurt.
- De dwingende houding van het afdelingshoofd richting de aios in zijn reactie
op de Zembla uitzending ertoe heeft geleid dat de aios het vertrouwen in
hem hebben opgezegd.
3. Heeft dit gevolgen voor de patiëntveiligheid?
De visitatiecommissie concludeerde dat geen sprake was van een veilige,
teamgerichte en open (aanspreek-)cultuur waarin kan worden gecommuniceerd
op basis van vertrouwen. Hierdoor bestaat een potentieel risico voor effectieve
onderlinge samenwerking en communicatie. De visitatiecommissie beoordeelde
de situatie als kwetsbaar en potentieel risicovol voor het goed kunnen blijven
functioneren van de werknemers en – mede in het verlengde daarvan - voor de
kwaliteit van de patiëntenzorg. Het verbeteren van de cultuur binnnen de
vakgroep KNO als geheel moet volgens de visitatiecommissie de hoogste
prioriteit krijgen.
De visitatiecommissie stelt gelet op haar bevindingen de voorwaarde dat de vakgroep
intensief moet werken aan het herstel van onderling vertrouwen, (emotionele)
veiligheid en open communicatie binnen de hele vakgroep. Het elkaar (leren) aan-
spreken is van belang in het kader van het blijvend kunnen bieden van verantwoorde
zorg. Begeleiding is hierbij noodzakelijk.
De visitatiecommissie heeft voorts de hiernavolgende (zwaarwegende) adviezen en
aanbevelingen gedaan:
Inspectie voor de Gezondheidszorg
56
Adviezen
- De visitatiecommissie adviseert de raad van bestuur de vakgroep op korte
termijn te voorzien van een nieuw afdelingshoofd, gedragen door de gehele
vakgroep. Hierbij is inspraak bij de selectieprocedure door de vakgroep vereist.
- De visitatiecommissie adviseert de verdere ontvlechting van de algemene KNO
en de oncologie nauwkeurig te bewaken en te begeleiden.
- De visitatiecommissie adviseert de leden van het CI team te werken aan
gemeenschappelijk beleid en professioneel teamfunctioneren.
- De visitatiecommissie adviseert een meerjaren medisch beleidsplan inclusief
investeringsaanvraag en tijdspad te schrijven zoals wordt aanbevolen in het
kwaliteitsnormenrapport en daarin hun visie op speerpunten op te nemen.
- De visitatiecommissie adviseert ieder jaar een jaarverslag te schrijven zoals
wordt aanbevolen in het kwaliteitsnormenrapport.
Aanbevelingen
- De visitatiecommissie adviseert de raad van bestuur om in gesprek te gaan met
de vakgroep over de wijze waarop de raad van bestuur en de vakgroep over en
weer communiceren.
- De visitatiecommissie adviseert de PDCA-cyclus toe te passen op de vergader-
structuur.
- De visitatiecommissie adviseert de verwijzers op de hoogte te brengen van het
beloop van het ziekteproces zoals geadviseerd in het kwaliteitsnormenrapport
van de KNO vereniging.
- De visitatiecommissie adviseert de wachttijden van de poli WKZ te verkorten, en
het uitbesteden van adeno-tonsillectomieën naar andere centra te continueren.
- Ontwikkelen c.q. continueren van stabiele zorg in het WKZ op de lange termijn.
- De visitatiecommissie adviseert een complicatieregistratie en administratie te
voeren waarbij bij alle patiënten welke een ingreep ondergaan, 6 weken na de
ingreep is vastgelegd of er een complicatie heeft plaatsgevonden en halfjaarlijks
een complicatiebespreking te organiseren binnen het reguliere vakgroepoverleg.
De visitatiecommissie vroeg de vakgroep voor 20 oktober 2016 te laten weten welke
acties er in gang zijn gezet en welke vorderingen er zijn gemaakt met betrekking tot
de adviezen en aanbevelingen.
Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur op 30 november 2016 een
afschrift gestuurd van de brief waarmee de visitatiecommissie is geïnformeerd over
de genomen acties (en vorderingen). De afdeling KNO heeft een plan van aanpak
opgesteld met betrekking tot bovengenoemde voorwaarde en de vijf zwaarwegende
adviezen. Daarbij is prioriteit gegeven aan – samengevat – het herstel van onderling
vertrouwen, de emotionele veiligheid en communicatie binnen de afdeling.
Verschillende instrumenten zijn en worden ingezet, zoals 360 graden feedback,
coaching van de afdeling als geheel en van de groep aios. De inspectie volgt de
uitvoering van de ingezette maatregelen nauwgezet.
4.8.4 Voortgangsgesprekken raad van bestuur en herstelplan
In de periode november 2015 tot november 2016 voerde de inspectie negen
voortgangsgesprekken met de raad van bestuur. Op deze wijze volgde de inspectie
de ontwikkelingen in het ziekenhuis en het stelde haar ook in de gelegenheid om
(nieuwe) signalen en meldingen met de raad van bestuur te bespreken.
Na het instellen van het verscherpt toezicht stuurde de raad van bestuur wekelijks
weekberichten, nieuwsbrieven, documenten ‘Ter Tafel’ en maandelijkse voortgangs-
rapportages toe.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 57
Herstelplan, herstelteam, regieteam
In reactie op het geïntensiveerd toezicht stelde het UMC Utrecht eind maart 2016
een herstelplan op. Als onderdeel van het verscherpt toezicht dat op 6 april 2016 is
ingesteld, heeft het ziekenhuis met ingang van diezelfde maand maandelijks
gerapporteerd over de verbetermaatregelen die in het herstelplan zijn opgenomen.
Daarnaast heeft de inspectie het ziekenhuis verzocht om haar direct en formeel te
informeren over ontwikkelingen die van invloed (kunnen) zijn op de kwaliteit en
veiligheid van de zorg.
Het herstelplan bood de inspectie inzicht in de thema’s die in de visie van het UMC
Utrecht belangrijk en noodzakelijk werden geacht om de kwaliteit en veiligheid
binnen het ziekenhuis te waarborgen. Het herstelplan richtte zich zowel op een
aantal specifieke dossiers als op onderwerpen die ziekenhuisbreed leven. Na
signalen van medewerkers over cultuur en onveiligheid binnen het Ctb (voor een
nadere toelichting wordt verwezen naar paragraaf 4.6.2) heeft het ziekenhuis in
augustus 2016 het Centrum voor thuisbeademing aan het herstelplan toegevoegd.
De activiteiten in het herstelplan dienden op 1 januari 2017 zoveel mogelijk
afgerond te zijn. De uitvoering van activiteiten die langere tijd in beslag nemen
wordt gevolgd door het Herstelteam.
Het herstelplan bevatte de volgende onderdelen:
1. Opvolgen van aanbevelingen
2. Regievoering WKZ
3. IGZ bezoeken
4. Maatregelen specifiek voor KNO
5. Cultuur, Leiderschap en Gedrag
6. Patiënt en peersupport
7. Betekenisvolle transparantie
8. Communicatie
9. Centrum voor Thuisbeademing (toegevoegd aan het herstelplan in augustus
2016)
Deze hoofdthema’s zijn nader uitgewerkt in 45 concrete verbetermaatregelen.
De inspectie achtte de gekozen thema’s adequaat. De inspectie beoordeelde de
rapportages en stelde zo nodig aanvullende vragen. De maandrapportages waren
overzichtelijk en gaven de SMART geformuleerde verbetermaatregelen en de stand
van zaken betreffende de uitvoering goed weer. De door het UMC Utrecht gestelde
deadlines werden over het algemeen gehaald en de aanvullende vragen adequaat
beantwoord. De inspectie heeft tijdens het verscherpt toezicht periodiek gesprekken
gevoerd met de raad van bestuur. De voortgang in de uitvoering van het herstel-
plan, eventuele vertragende factoren, maar ook de uitvoering van de calamiteiten-
onderzoeken en de rapportage daarvan, stonden in deze gesprekken centraal.
De inspectie is tevreden over de voortgang bij de invoering van de verbeter-
maatregelen uit het herstelplan. In haar brief van 6 oktober 2016 heeft de inspectie
ook reeds geconstateerd dat het UMC Utrecht vorderde met het doorvoeren van
verbeteringen en dat zij veel in gang had gezet op de onderdelen van het herstel-
plan. Mede gelet daarop, heeft de inspectie op 6 oktober 2016 besloten het
verscherpt toezicht op te heffen.
Delen van het herstelplan zijn inmiddels gerealiseerd. Zoals gezegd, biedt dit een
goede basis voor daadwerkelijke verbetering, maar het noodzakelijke eindresultaat
is nog niet behaald. Het is nu van belang dat de verbetermaatregelen worden
geborgd en er een cultuuromslag binnen het ziekenhuis tot stand komt. Om die
reden acht de inspectie het noodzakelijk dat het UMC Utrecht een plan van aanpak
Inspectie voor de Gezondheidszorg
58
opstelt, waarin ook dit een plek krijgt. De inspectie zal toezien op de totstand-
koming en uitvoering van dit plan van aanpak. Maar ook via haar reguliere toezicht
zal zij nauwlettend monitoren of de getroffen verbetermaatregelen het gewenste en
noodzakelijk effect sorteren.
4.8.5 Cultuuronderzoek Kets de Vries Instituut
Op verzoek van de raad van bestuur van het UMC Utrecht voerde ook het Kets de
Vries Instituut in de periode mei - augustus 2016 een onderzoek uit naar de status
van thema’s als cultuur, leiderschap, samenwerking en sociale veiligheid binnen het
ziekenhuis. Op basis van haar bevindingen formuleerde dit instituut een aantal
aanbevelingen om de strategie van het ziekenhuis op deze verschillende thema’s te
verbeteren. De raad van bestuur ontving het rapport ‘Op weg naar een nieuwe
collectieve leiderschapscultuur’ in september 2016.
De bevindingen en aanbevelingen van het instituut, zoals opgenomen in de
managementsamenvatting van het rapport, zijn hierna letterlijk weergegeven:
Bevindingen
- Binnen het UMCU is de hiërarchische stijl van leidinggeven, ook wel ‘command &
control style’ genoemd, dominant; veelal is ze daarnaast incidentgedreven en
reactief. Ze is zorgelijk op ‘richtinggeving’ (direction’), zwak op ‘uitlijning’
(‘alignment’) en weinig inspirerend op het bewerkstelligen van individueel en
collectief engagement en verbinding commitment’ en connectedness’). Een
‘command & control style kan in combinatie met een sterke nadruk op
hiërarchie, regels, procedures potentieel beperkend werken voor de ontwikkeling
van een positief klimaat van patiëntveiligheid. Medewerkers kunnen angst
hebben dat het rapporteren van veiligheidsissues negatieve consequenties voor
hen teweeg brengen.
- De participatieve stijl en de emotioneel intelligente stijl die verband houden met
teamcohesie, verminderde stress, ‘higher empowerment’ en zelfredzaamheid
worden, zij het in mindere mate en binnen bepaalde onderdelen, ook ervaren.
- Er heerst een dominante cultuur van vrijblijvendheid op vooral realisatie en
veranderkracht, bescherming van verworven vrijheden, wantrouwen tussen
leden van ‘in groups’ en ‘out groups’ en conflictvermijding die vorm en inhoud
krijgt in een steeds sterker wordende vergader- en afvinkcultuur.
- Het beeld op de kwaliteit van samenwerking is meer divers van aard. Enerzijds
zijn er op de werkvloer effectieve vormen van multidisciplinaire en
multidivisionele samenwerking ontstaan, die de primaire taken van het UMCU
positief beïnvloeden. Anderzijds wordt samenwerking op diezelfde werkvloer, in
hogere echelons door soms tegenstrijdige belangen, historische persoonlijke
verhoudingen en wijze van leidinggeven negatief beïnvloed.
- Uiteraard beïnvloeden de huidige status van het leiderschap, cultuur en
samenwerking het gevoel van sociale veiligheid bij de medewerkers. Ook hier
een divers beeld. Vooral als gevolg van een stijl van leidinggeven die meer
participatief en toegankelijker van aard is, wordt een constructievere wijze van
samenwerking ervaren. Echter, in sommige delen van de organisatie is het
gevoel van onveiligheid als gevolg van een risicovolle mix van werkdruk en de
beschreven dominante kenmerken van de cultuur, leiderschap en samen-
werking, gegeven de primaire taken van het UMCU, ronduit zorgelijk te noemen
in haar potentiële consequenties voor patiëntveiligheid, niveau van ziekte-
verzuim en stressgevoelens van medewerkers en leidinggevenden.
- De spanning die samenhangt met deze zorgelijke situaties moet, wanneer
leidinggevenden hier onvoldoende in slagen, door de medewerkers zelf (‘op de
werkvloer’) worden gedempt, ingekaderd en gekanaliseerd teneinde de primaire
taken optimaal (te kunnen blijven) uitvoeren. Hierin wordt vooral voorzien door
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 59
de enorme trots op het (direct aan de patiënt gerelateerd) werk en de sterke
loyaliteit zoals die richting de patiënt en de directe collegae met wie men
dagelijks werkt, wordt gevoeld.
Aanbevelingen
- Realiseer een leiderschapscultuur van collectief, emotioneel intelligent,
leiderschap, dat de organisatie ‘tot rust’ brengt en succesvol stuurt richting de
realisatie van het hogere doel in de gehele organisatie.
- Ontwikkel en vertel (consequent en consistent) het eerlijke, inspirerende en
verbindende verhaal van het hogere doel in de gehele organisatie.
- Gebruik de trots en het engagement van de werkvloer om te komen tot ‘cross
divisional’ multidisciplinaire samenwerkingsvormen en inspireer en geef richting
aan verdere sociale innovatie.
- Verfijn en implementeer rigoureus performance management & talent
management om precieze afstemming tussen ‘waarom’, ‘wat’ en ‘hoe’ te
bewerkstelligen.
- Verfijn kwaliteitsregels en procedures om precieze afstemming tussen ‘waarom’,
‘wat’ en ‘hoe’ te bewerkstelligen.
- Verfijn het besturingsmodel op alle lagen van de organisatie om ‘cross divisional’
samenwerking te faciliteren en te verbeteren en het complexe transitieproces
succesvol te besturen en te beheersen.
- Ruim hindernissen en obstakels op die samenwerking over grenzen heen
verstoren en ontmoedigen.
- Overweeg om het topmanagement te versterken met externe personen die
vanuit bewezen autoriteit, gezag en leiderschap- en verandercompetenties, het
reeds gestarte interne ontwikkelingsproces succesvol mede vorm en inhoud
geven.
- Creëer een formeel leiderschapsteam bestaande uit de leden van de raad van
bestuur en de voorzitters van divisies en directies, dat zich ‘eigenaar’ voelt van
dit transitieproces en gezamenlijk het transitieproces vanuit duidelijke kaders
aanstuurt en beheerst.
- Verbeter leiderschaps- en changemanagementvaardigheden en zorg voor
individuele coaching van leidinggevenden die dit nodig hebben.”
4.9 Conclusie inspectie cultuur als randvoorwaarde voor goede zorg
De inspectie neemt de bevindingen en conclusies van de externe commissie over.
De inspectie is van oordeel dat de externe commissie in redelijkheid tot
beantwoording van de aan haar gestelde vragen heeft kunnen komen en dat de
feiten en bevindingen in het rapport die beantwoording kunnen dragen.
Op basis van de bevindingen van de externe commissie, stelt de inspectie vast dat
binnen de KNO afdeling geen sprake was van een veilig en gezond werkklimaat.26
De stijl van het toenmalige afdelingshoofd van de afdeling KNO, die wordt
gekwalificeerd als ‘hard, directief en minutieus controlerend’ heeft daarop een
negatieve invloed gehad. De onveiligheid werd vergroot door de cumulatie van
functies van het toenmalige afdelingshoofd en het gegeven dat de directie P&O
binnen het UMC Utrecht niet langer een bemiddelende rol vervulde tussen
medewerker en leidinggevende.27 Overigens heeft de externe commissie niet
vastgesteld dat hierdoor ook daadwerkelijk onveilige of niet kwalitatief goede zorg is
geleverd.28 Dit neemt echter niet weg dat de randvoorwaarden voor het leveren van
26 Rapport externe commissie, p. 68, bijlage 4
27 Rapport externe commissie, p. 32, bijlage 4
28 Rapport externe commissie, p. 33, bijlage 4
Inspectie voor de Gezondheidszorg
60
goede zorg – een verplichting die voortvloeit uit artikel 3 Wkkgz - naar het oordeel
van de externe commissie op de KNO-afdeling onvoldoende aanwezig waren.
Naar het oordeel van de externe commissie waren de randvoorwaarden voor veilige
en kwalitatief goede zorg bij de afdeling KNO mede vanwege de gebeurtenissen
rondom de carve out en de wijze waarop aan de afdeling leiding werd gegeven,
onvoldoende aanwezig. Daarbij is de externe commissie van mening dat de raad
van bestuur weliswaar de richting heeft aangegeven waarin de carve out moest
worden uitgevoerd, maar zich op afstand hield voor wat betreft de uitvoering en
voorts onvoldoende heeft geïntervenieerd als zich daarbij problemen voordeden.
Ook op de wijze waarop aan de afdeling KNO leiding werd gegeven, heeft de raad
van bestuur naar het oordeel van de externe commissie onvoldoende zicht
gehouden. De raad van bestuur was bekend met de autoritaire managementstijl van
het toenmalige afdelingshoofd KNO, maar dit heeft niet tot concrete actie richting de
afdeling geleid, ook niet nadat de vertrouwenspersoon de raad van bestuur
informeerde over de problemen op de afdeling KNO. Ook de visitatiecommissie
concludeert dat binnen de vakgroep KNO, ten tijde van de visitatie (in februari
2016), geen sprake was van een veilige, teamgerichte en open (aanspreek)cultuur.
Dit is in haar visie potentieel risicovol voor het goed kunnen blijven functioneren van
de medewerkers en de kwaliteit, en daarmee naar de mening van de inspectie ook
de veiligheid, van de zorgverlening.
De externe commissie heeft geen rechtstreekse aanwijzingen dat in het UMC Utrecht
in het algemeen niet veilig werd of wordt gewerkt of dat de kwaliteit en veiligheid
van de patiëntenzorg onvoldoende zou zijn. De inspectie vindt het desalniettemin
zorgelijk dat de externe commissie uit een groot aantal interviews heeft begrepen
dat er binnen diverse onderdelen van het UMC Utrecht geen sprake is van een open
en veilige aanspreekcultuur. De externe commissie heeft in dit verband gewezen op
de (divisie)structuur van het UMC Utrecht die wordt gezien als een hiërarchische en
gelaagde organisatie waardoor informatie-uitwisseling hoofdzakelijk tussen de raad
van bestuur en divisievoorzitters plaatsvindt. Rechtstreeks contact van de raad van
bestuur met afdelingshoofden en de werkvloer werd als ongebruikelijk gezien.
Verder is gewezen op de afstand die de raad van bestuur houdt tot de uitvoering
van zorg. Op diverse plaatsen binnen het UMC Utrecht – waaronder op het niveau
van de raad van bestuur - is sprake van een top down aansturing waarbinnen weinig
ruimte bestaat voor tegenspraak. Verder is gewezen op de positie van de directie
van P&O en de te weinig onafhankelijke positionering van de vertrouwenspersoon.
De inspectie constateert dat deze conclusies grotendeels overeenkomen met de
bevindingen van het Kets de Vries Instituut. Zo wordt in dat onderzoek gesignaleerd
dat leidinggevenden vooral via het plannings- en budgetteringsproces en de
performancecyclus sturen en veel minder via gedrag. In de visie van het Kets de
Vries Instituut kan een dergelijke ‘command & control style’ in combinatie met een
nadruk op hiërarchie, afbreuk doen aan de ontwikkeling van een positief klimaat van
patiëntveiligheid. In sommige delen van het UMC Utrecht wordt als gevolg van een
combinatie van werkdruk, cultuur, leiderschap en samenwerking een zorgelijk
gevoel van onveiligheid geconstateerd. Ook de visitatiecommissie concludeerde dat
het op de KNO afdeling ontbreekt aan een veilige, teamgerichte en open
(aanspreek-)cultuur; een potentieel risico voor een effectieve onderlinge samen-
werkingen communicatie en daarmee uiteindelijk ook voor de kwaliteit van
patiëntenzorg.
In haar brief van 9 november 2016 heeft de raad van bestuur te kennen gegeven de
bevindingen uit het onderzoek van het Kets de Vries Instituut te onderschrijven en
dat deze haar raken. De raad van bestuur gaf verder aan te beseffen dat
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 61
verandering in de eerste plaats voorbeeldgedrag van de raad van bestuur zelf
vraagt. Leiderschap en cultuur is ook onderdeel van het herstelplan. Het streven van
het UMC Utrecht is gericht op een meer mensgerichte leiderschapsstijl en een veilige
cultuur. Daartoe zijn en worden onder meer de volgende initiatieven ontplooid:
- de training van alle leidinggevenden in een persoonlijk leiderschapsprogramma
‘Connecting Leaders’;
- de invoering van een integraal integriteitsbeleid en een governance structuur
gericht op de naleving daarvan;
- onderzoek naar een ziekenhuisbreed communicatiebeleid over calamiteiten met
als doel een cultuur waarin medewerkers zich veilig en gesteund voelen om te
melden.
De inspectie onderschrijft de noodzaak tot het doorvoeren van deze maatregelen en
verwacht dat hiermee in positieve zin zal worden bijgedragen aan een veilige(re) en
meer open (aanspreek)cultuur binnen het ziekenhuis. De externe commissie vraagt
echter ook aandacht voor de daarvoor benodigde zelfreflectie bij de raad van
bestuur. De externe commissie heeft – op basis van de gesprekken die zij heeft
gevoerd – de indruk gekregen dat binnen het UMC Utrecht de opvatting bestaat dat
de raad van bestuur nadrukkelijker moet reflecteren op de vraag in hoeverre haar
eigen handelen of nalaten heeft bijgedragen aan de ontstane situatie. Gelet op de
inhoud van de brief van de raad van bestuur van 9 november 2016, lijkt zij zich
daarvan bewust te zijn. Gelet op het belang dat is gemoeid met dit veranderproces,
blijft de inspectie dit proces, en meer in het bijzonder de wijze waarop de raad van
bestuur invulling geeft aan haar bestuurlijke verantwoordelijkheid op dit terrein,
nauwgezet monitoren.
4.10 Goede zorg
Een zorgaanbieder is op grond van artikel 2 Wkkgz gehouden om ‘goede zorg’ aan
te bieden. De aangeboden zorg moet van goede kwaliteit en van een goed niveau
zijn. Deze norm is door de wetgever verder ingevuld. Op grond van artikel 2,
tweede lid, onder a van de Wkkgz moet de zorg in ieder geval veilig, doeltreffend,
doelmatig en cliëntgericht zijn, tijdig worden verleend en afgestemd op de reële
behoefte van de cliënt. Uit artikel 2, tweede lid, onder b, van de Wkkgz volgt verder
dat het een dynamische norm betreft, die grotendeels wordt ingevuld door de
geldende professionele standaard. De norm impliceert dat zorg moet worden
verleend zoals een redelijk bekwaam hulpverlener dat doet. In de navolgende
paragrafen 4.11 en 4.12 zet de inspectie uiteen in hoeverre het UMC Utrecht aan
deze verplichting invulling heeft gegeven.
4.11 Bevindingen inspectieonderzoek en onderzoek externen
4.11.1 Expertteam Hoofd-halsoncologie
Het expertteam heeft onderzoek gedaan naar zes specifieke casus waarin dezelfde
KNO-arts betrokken is geweest; ofwel als medebehandelaar of als hoofdbehandelaar.
De inspectie heeft deze zes casus – waarin een calamiteitenmelding is gedaan –
geselecteerd uit de patiëntenpopulatie die de KNO-arts in een periode van vijf jaar
heeft behandeld. De inspectie wijst erop dat uit de conclusies van het expertteam
geen algemeen oordeel over het functioneren van de KNO-arts kan worden afgeleid.
Er is immers geen onderzoek gedaan naar een aselecte groep patiënten van deze
arts, maar naar zes specifieke casus waarin (uiteindelijk) een calamiteitenmelding is
gedaan.
Het professionele handelen van de KNO-arts in de zes casus is in bredere zin – van
indicatiestelling tot en met de verleende zorg – beoordeeld. De onderzoeksvraag
Inspectie voor de Gezondheidszorg
62
luidde als volgt: ’Centraal in dit onderzoek staat de vraag of de KNO-arts in zes te
onderzoeken dossiers heeft gehandeld zoals van een redelijk en bekwaam
handelend hoofd-hals chirurg onder vergelijkbare omstandigheden mocht worden
verwacht, mede gelet op de stand van de wetenschap van dat moment’.29 Het
expertteam heeft de eventuele invloed van de cultuur binnen de afdeling KNO buiten
beschouwing gelaten. Het medisch handelen van de KNO-arts en zijn verantwoorde-
lijkheid als professional stonden in dit onderzoek centraal.
Het expertteam heeft de digitale patiëntendossiers in de zes casus bestudeerd. De
casus zijn ook uitvoerig besproken met de KNO-arts. Het expertteam heeft
daarnaast negen betrokkenen gehoord.
De conclusie van het expertteam luidt dat de KNO-arts in vier van de zes onder-
zochte casus niet heeft gehandeld zoals van een redelijk en bekwaam handelend
hoofd-hals chirurg onder vergelijkbare omstandigheden mag worden verwacht,
mede gelet op de stand van de wetenschap op dat moment. In de twee andere
casus zijn ook tekortkomingen geconstateerd, echter van geringe ernst. Het
handelen van de KNO-arts in die casus valt binnen de norm. Omdat het rapport van
het expertteam veel individueel herleidbare patiëntgegevens bevat, is een
geaggregeerde versie van het rapport als bijlage 6.5 bijgevoegd. De conclusies van
het expertteam per individuele casus zijn hierna beknopt toegelicht:
- In casus 1 – waarin de KNO-arts hoofdbehandelaar was – concludeert het
expertteam dat de verslaglegging onvolledig en de complicatieregistratie
ondeugdelijk is. De ondeugdelijke vastlegging met betrekking tot het
postoperatieve beleid is (potentieel) van invloed geweest op het ziektebeloop.
Het handelen van de KNO-arts valt niet binnen de norm.
- In casus 2 – hierin trad de KNO-arts eveneens op als hoofdbehandelaar – stelt
het expertteam vast dat medische beeldvorming niet is verricht, dat geen
navigatie is gebruikt bij de laatste ingreep, dat sprake is van inadequate
verslaglegging (informed consent en nazorg) en dat de casus niet in het MDO is
besproken. Een en ander is geculmineerd in handelen buiten de eigen grenzen.
Het handelen valt niet binnen de norm.
- Het expertteam constateert in casus 3 dat de complicatie uitzonderlijk is, maar
voorstelbaar. Verder stelt het expertteam vast dat de complicaties niet volledig
zijn genoemd in het patiëntendossier. Dit handelen heeft geen invloed op het
(potentiële) ziektebeloop. Het handelen valt binnen de norm.
- Het expertteam stelt in casus 4 vast dat niet te herleiden is waar en waardoor
de complicatie is ontstaan. Naar het oordeel van het expertteam heeft de KNO-
arts ten onrechte geen preoperatief consult door de oogarts laten verrichten. Nu
deze omissie niet (potentieel) van invloed is op het ziektebeloop, valt het
handelen binnen de norm.
- In casus 5 – waarin de KNO-arts als hoofdoperateur heeft opgetreden –
concludeert het expertteam dat als gevolg van een kunstfout tijdens de operatie
ernstige schade is opgetreden aan een vitale structuur in een ogenschijnlijk
anatomisch normale situatie. Het expertteam is van mening dat deze fout de
KNO-arts valt aan te rekenen. Het handelen valt niet binnen de norm.
- In casus 6 stond eveneens het handelen van de KNO-arts als hoofdoperateur
centraal. Het expertteam heeft geoordeeld dat de KNO-arts destijds
onvoldoende bekwaam was om de betreffende operatie uit te voeren. Hij heeft
29 Het expertteam heeft bij de beoordeling de hiernavolgende elementen van CanMEDS betrokken: medische
beeldvorming, indicatiestelling, medisch technisch handelen, multidisciplinair overleg, informed consent,
verslaglegging, complicatieregistratie, nazorg, kennis van eigen grenzen en betrokkenheid. Daarnaast is getoetst
aan de norm van ‘goed hulpverlenerschap’ en de medisch professionele standaard waaraan de arts zich moet
houden in zijn dagelijks werk.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 63
daarbij nagelaten zijn eigen grenzen voldoende duidelijk aan te geven. Het
handelen valt buiten de norm.
- Om herhaling van de laatste casus te voorkomen worden voorafgaand aan de
aanstelling van medisch specialisten alle diploma’s en ander officiele
documenten geverifieerd door de afdeling HRM/PNO. Het afdelingshoofd
informeert het team over de rol, de ervaring en de vaardigheden van elke
nieuwe specialist.
Voor hoofd-halschirurgen in het bijzonder, wordt een uitgebreid priviligerings-
formulier ingevuld en door het medisch afdelingshoofd geaccordeerd. In het
formulier is vastgelegd welke chirurgische ingrepen zelfstandig en welke onder
supervisie verricht mogen worden. De medisch opnameplanners zijn op de hoogte
van de inhoud van deze formulieren. De formulieren worden bij de jaargesprekken
(minstens één keer per jaar) besproken en zo nodig aangepast.
Naast deze maatregelen heeft de raad van bestuur ook andere verbetermaatregelen
genomen die de inspectie in haar toezicht volgt.
4.11.2 Validatie dossieronderzoek overleden KNO-patiënten
In 2015 onderzocht het UMC Utrecht 45 dossiers van KNO patiënten die tussen
medio 2011 en half september 2015 waren overleden in het ziekenhuis. Doel van
het onderzoek was om vast te stellen of er bij deze groep patiënten aanwijzingen
waren voor tekortkomingen in de patiëntenzorg.30 Uit het onderzoek kwamen
volgens de raad van bestuur geen onbekende calamiteiten aan het licht. Wel werd
de aanbeveling gedaan om uitgebreider en diepgaander overleg te voeren om tot
indicatiestelling te komen bij risicovolle ingrepen. De raad van bestuur onderschreef
deze aanbeveling, ook voor andere specialismen dan KNO. Een tweede aanbeveling
zag op de verbetering van de dossiervoering. Dit is naar de mening van de raad van
bestuur bereikt door invoering van het Elektronisch Patiëntendossier. De inspectie
kan zich hier in vinden.
De inspectie heeft in het kader van het onderhavige onderzoek in februari 2016
twee externe deskundigen31 verzocht om de betrouwbaarheid van het dossier-
onderzoek van het UMC Utrecht te toetsen. De deskundigen voerden een contra-
expertise uit aan de hand van tien32 door de inspectie geselecteerde dossiers. De
deskundigen beoordeelden per dossier of sprake was geweest van onbedoelde
schade en/of overlijden33, of deze vermijdbaar was geweest en of deze had
bijgedragen aan het overlijden.
Na beoordeling van de geselecteerde dossiers door de deskundigen, vergeleek de
inspectie dit met de uitkomsten van het interne onderzoek van het UMC Utrecht. De
inspectie heeft daarbij gekeken of: (i) de beoordelaars van het UMC Utrecht de zorg
gerelateerde schade hadden herkend, (ii) bij de beoordeling door het UMC Utrecht
30 Het UMC Utrecht gebruikte voor het onderzoek een afgeleide van de Nivel- methode. Deze methode is
ontwikkeld door het Nivel waarmee op bewezen, betrouwbare wijze van vermijdbare schade en overlijden in
dossiers kan worden opgespoord. Hierbij worden patiëntendossiers bestudeerd met bijzondere aandacht voor
zogenoemde triggertools. Deze kunnen een indicatie zijn voor vermijdbare schade of overlijden. Indien deze
worden aangetroffen volgt uitvoerig onderzoek van het dossier om vast te stellen of hier inderdaad sprake van
is.
31 Deze deskundigen zijn hoogleraren van wie één veel ervaring heeft in dossieronderzoek en de ander deskundig
is in het (oncologisch) KNO vakgebied. Beiden waren op dat moment niet werkzaam in of voor het UMC Utrecht.
32 De externe deskundigen werden verzocht om op basis van de analyse een uitspraak te doen of de beoordeling
van deze tien patiëntendossiers als voldoende kon worden beschouwd. De inspectie is er zich bewust van dat
een contra-expertise van tien van 45 dossiers mogelijk niet representatief is. De inspectie heeft hier echter voor
gekozen om een indicatie te krijgen van het onderzoek door het UMC Utrecht.
33 Dit wordt aangeduid als adverse events: onbedoelde schade en/of overlijden door niet of onvoldoende handelen
volgens de professionele standaard en/of tekortkomingen van het zorgsysteem.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
64
de professionele standaard voldoende tot zijn recht was gekomen en (iii) het UMC
Utrecht een gevalideerde en zorgvuldige beoordelingssystematiek had gebruikt bij
het vaststellen van de relatie tussen het zorgproces en de vermijdbaarheid van
schade.
De inspectie concludeerde dat de dossierbeoordeling door het UMC Utrecht
voldoende betrouwbaar was. De beoordeling van het UMC Utrecht kwam in vrijwel
alle gevallen overeen met die van de externe deskundigen. De deskundigen waren
in twee dossiers wel wat stelliger over de vermijdbaarheid. Het UMC Utrecht had
over het geheel de zorg gerelateerde schade in voldoende mate herkend. Het UMC
Utrecht gebruikte een gevalideerde beoordelingssystematiek. Omdat het UMC
Utrecht niet van alle dossiers een samenvatting maakte, was het niet in alle
gevallen duidelijk of de professionele standaard bij de beoordelingen voldoende tot
zijn recht was gekomen.
De inspectie verzocht het UMC Utrecht om in de rapportage van het dossier-
onderzoek een samenvatting te geven van elk dossier waarin sprake was van een
adverse event. De dossieronderzoekscommissie van het UMC heeft dit meteen
overgenomen in haar werkwijze.
4.12 Conclusie m.b.t. medisch-inhoudelijk handelen
De inspectie is in paragraaf 4.7 en 4.9 tot de conclusie gekomen dat binnen het
UMC Utrecht de randvoorwaarden voor de verlening van goede zorg niet altijd of
volledig op orde waren. Dit betekent echter niet dat de patiëntveiligheid op de
afdelingen KNO/HHCO óf breder binnen het UMC Utrecht in structurele zin in het
geding is geweest. Noch de inspectie, noch de externe commissie heeft
aanwijzingen gevonden dat binnen het UMC Utrecht in algemene zin niet veilig werd
of wordt gewerkt of dat de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg onvoldoende
zou zijn. Ook de validatie van externe deskundigen van het dossieronderzoek van
het UMC Utrecht geeft geen aanleiding anderszins te veronderstellen. Zowel de
externe commissie als de visitatiecommissie signaleren wel potentiële risico’s voor
de zorgverlening.
Daarnaast heeft de inspectie bij de beoordeling van een aantal specifieke casus
tekortkomingen geconstateerd. Dit betreft dusdanig ernstige tekortkomingen dat zij
niet anders kan dan concluderen dat in die specifieke gevallen geen ‘goede zorg’
zoals bedoeld in artikel 2 van de Wkkgz, is verleend. Dit betreft een aantal
calamiteiten die zich op de afdelingen KNO/HHCO hebben voorgedaan en door het
expertteam zijn onderzocht en de zorgverlening aan een groep patiënten van het
Erasmus MC waarbij een CI is geplaatst (voor een nadere toelichting wordt
verwezen naar paragraaf 4.3.3).
Handelen KNO-arts A in vier casus
De inspectie heeft de conclusies van het expertteam zoals weergegeven in paragraaf
1.12.1 overgenomen. Het rapport van het expertteam bevat feiten en bevindingen
die deze conclusies kunnen dragen en het expertteam heeft, mede gelet op haar
deskundigheid, tot deze conclusies kunnen komen. Het expertteam concludeert dat
het handelen van KNO-arts A in vier van de zes casus buiten de norm valt. De
inspectie komt op basis daarvan tot de conclusie dat in deze casus geen goede zorg
in de zin van artikel 2 van de Wkkgz is verleend.
De inspectie benadrukt dat haar conclusie, noch die van het expertteam, geen
algemeen oordeel is over het functioneren van KNO-arts A. Het onderzoek betreft
immers een selectie van zes casus en geen aselecte groep patiënten. Uit het
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 65
onderzoek kunnen dan ook geen algemene conclusies over het handelen van KNO-
arts A worden afgeleid. In dit verband kan ook nog worden gewezen op de
uitkomsten van het hiervoor besproken validatieonderzoek (paragraaf 4.11.2).
Zorgverlening negen patiënten Erasmus MC
Ook in de zorgverlening aan de negen patiënten van het Erasmus MC waarbij een CI
is geplaatst, zijn ernstige tekortkomingen geconstateerd. Dusdanig ernstig dat bij
(uiteindelijk) vijf patiënten een heroperatie noodzakelijk bleek. Ook de externe
commissie komt in haar rapport tot de conclusie dat de verleende zorg inzake de
cochleaire implantaten niet kan worden aangemerkt als veilige en kwalitatief goede
zorg.34 De verleende zorg was in deze gevallen eveneens niet conform de standaard
die uit artikel 2 Wkkgz voortvloeit.
34 Rapport externe commissie, p. 25, bijlage 4
Inspectie voor de Gezondheidszorg
66
5 Beschouwing
Achtergrond
Patiënten in Nederland moeten er op kunnen rekenen dat zij, wanneer zij een
zorginstelling binnen gaan of zich wenden tot een zorgverlener, goede zorg krijgen.
Goede zorg betekent niet dat een patiënt altijd zal genezen of dat een beperking
kan worden weggenomen. Het betekent dat de patiënt erop moeten kunnen
vertrouwen dat men alles in het werk stelt om conform de geldende standaarden en
normen de best mogelijke zorg te verlenen, dat er veilig wordt gewerkt en dat de
organisatie rondom de zorg erop is gericht om het geven van goede zorg mogelijk te
maken.
Wat goede zorg is, wordt in de eerste plaats ingevuld door de in richtlijnen en
beroepsnormen opgenomen stand van de wetenschap en hetgeen in de maat-
schappij leeft. Het is geen statisch begrip maar het is aan verandering onderhevig.
Het vergt een voortdurende aandacht van alle betrokkenen om de kwaliteit van zorg
op peil en in lijn met wetenschappelijke en maatschappelijke ontwikkelingen te
houden. Veilige patiëntenzorg vraagt o.a. om een voor de zorgverleners veilig
klimaat om in te werken, waarin openheid een gegeven is en men leert van dat wat
goed gaat in de zorgverlening en van gemaakte, of bijna gemaakte, fouten.
Dit vraagt van zorgaanbieders, i.c. het zorgbestuur, een combinatie van voorbeeld-
gedrag in leiderschap en een goed systeem om hun processen ten dienste van
goede patiëntenzorg te bewaken, te beheersen en te verbeteren. De zorgaanbieder
moet zich in zijn bedrijfsvoering ook richten op kwaliteit en veiligheid. De zorg-
aanbieder moet zorg dragen voor een goede organisatie van zijn zorgverlening,
hetgeen onder meer tot uiting moet komen in een goede interne communicatie en
voldoende en professioneel personeel.
Ook binnen een goed werkende zorgorganisatie kan vanzelfsprekend niet alles goed
gaan. Het verlenen van zorg is en blijft mensenwerk. Wel dient een zorgaanbieder
te waarborgen dat binnen de organisatie kan worden geleerd van dat wat niet goed
is gegaan en dat herhaling wordt voorkomen. Daarvoor is in de eerste plaats nood-
zakelijk dat er een open werkklimaat is, waarin dagelijks vanuit een vanzelf-
sprekendheid, met elkaar gesproken wordt over de uitkomsten van zorg, wat er
goed ging, wat er beter kan of beter moet. Een zorgaanbieder dient naast
bestuurders en professionals, die als rolmodellen voor alle medewerkers die
openheid uitstralen, een goede structuur te hebben waarin voldoende kritisch naar
interne meldingen van gebeurtenissen, waar het niet goed is gegaan, wordt
gekeken.
Onderzoek
Tegen deze achtergrond hadden de signalen in 2014 en 2015 over de afdelingen
KNO/HHCO, waarin tot uitdrukking werd gebracht dat er sprake was van een angst-
cultuur en/of mogelijk sprake van ernstige calamiteiten, de volle aandacht van de
inspectie. Volgens de melders was er van een veilig werkklimaat geen sprake en
was de patiëntveiligheid in het geding.
De inspectie heeft met het oog op de ernst van de signalen direct contact gezocht
met de raad van bestuur en specifiek gevraagd naar de patiëntveiligheid. De raad
van bestuur onderbouwde in een brief waarom de kwaliteit en veiligheid van zorg
niet in het geding waren. De discrepantie tussen de inhoud van de melding en
hetgeen de raad van bestuur aan de inspectie daaromtrent had meegedeeld, was
zodanig groot dat de inspectie om nadere onderbouwing van de melding heeft
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 67
gevraagd. Een nadere onderbouwing van de stelling dat de patiëntveiligheid in het
geding was, bleef echter achterwege, zodat onvoldoende aanknopingspunten
bestonden voor nader onderzoek. De inspectie heeft nadien nog een
onaangekondigd inspectiebezoek aan het ziekenhuis en de afdeling KNO gebracht.
Ook daaruit zijn geen signalen naar voren gekomen van een onveilige situatie voor
medewerkers en/of patiënten.
Al met al heeft het inspectieonderzoek het door de melders geschetste beeld van
een angstcultuur niet bevestigd, hetgeen reden was de meldingen te sluiten.
Na mediabelangstelling heeft het UMC Utrecht in september 2015 alsnog vier
meldingen gedaan over vermeende calamiteiten op de afdelingen KNO/HHCO. Deze
meldingen en informatie die de inspectie ontving via een journalist waren voor de
inspectie aanleiding om het toezicht op het UMC Utrecht te intensiveren, opnieuw
onderzoek te doen naar de kwaliteit van zorg, en ook naar cultuur en leiderschap
binnen met name de afdelingen KNO/HHCO.
De inspectie heeft een externe commissie ingesteld met als opdracht om onafhanke-
lijk onderzoek te doen o.a. naar de cultuur en leiderschap met name op de
afdelingen KNO/HHCO en de mogelijke gevolgen hiervan op de kwaliteit en veilgheid
van zorg.
Een belangrijke conclusie van de externe commissie is dat binnen de toenmalige
afdeling KNO geen sprake was van een veilig en gezond werkklimaat. De commissie
acht het opmerkelijk dat dit in het eerdere onderzoek van de inspectie naar
aanleiding van anonieme meldingen over de afdeling KNO van het UMC Utrecht niet
naar voren is gekomen en heeft de inspectie geadviseerd te onderzoeken hoe dit in
de toekomst kan worden voorkomen.
De inspectie trekt zich de kritiek van de commissie aan.
Immers hoewel governance, gedrag en cultuur minder goed zijn uit te drukken in
harde data, blijkt uit het onderzoek van de externe commissie – en ook uit het
interne onderzoek van het UMC Utrecht (Kets de Vries Instituut) - dat binnen het
ziekenhuis problemen rond cultuur en gedrag bestaan.
Het is nu aan de inspectie om cultuur en gedrag in het toezicht van de inspectie een
belangrijke plaats te geven. Dit zal om een aanvullende onderzoeksbenadering van
de inspectie vragen. De inspectie maakt op dit moment een transitie door waarin
naast toezicht op de kwaliteit van zorg in al haar facetten, de invulling van goed
bestuur een meer centrale plaats heeft in de toezichthoudende taak.
De plaats van cultuur en gedrag in het toezicht van de inspecties
In haar meerjarenbeleidsplan ‘Gezond vertrouwen’ (2016-2019), stelt de inspectie
dat naast kwaliteitssystemen, elementen als omgangsvormen en aanspreekgedrag
steeds belangrijker worden voor het waarborgen van goede zorg. Een “angstcultuur”
of “afrekencultuur” blokkeert het lerend vermogen. Dat beschouwt de inspectie als
een bedreiging voor de patiëntveiligheid. De inspectie ontwikkelt dan ook methoden
om de cultuur binnen een zorginstelling zo goed mogelijk te objectiveren. De
inspectie blijft vanzelfsprekend alert op de feitelijke inhoud van zorg, maar wil haar
toezicht ook meer richten op de governance en de invloed daarvan op de kwaliteit
van zorg.
Immers het onderzoek van de externe commissie maakt duidelijk dat bepaalde
aspecten van de cultuur binnen het ziekenhuis wel degelijk een risico vormen voor
de kwaliteit en veiligheid van zorg. Het onderzoek laat ook zien dat er nieuwe
dilemma’s zich zullen voordoen.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
68
Met ingang van 2015 is ‘Goed Bestuur’ een van de prioritaire thema’s in het
risicogerichte toezicht van de inspectie Het Toezichtkader Goed Bestuur (IGZ, NZa,
juli 2016), de Governancecode 2017 (Brancheorganisaties Zorg, december 2016) en
hetgeen is geleerd uit dit onderzoek geeft de inspectie handvatten om een meer
directe vorm van toezicht op cultuur en gedrag te ontwikkelen. Dit om te bewerk-
stelligen dat zij zich in de toekomst sneller een beeld kan vormen van gedrag en
cultuur binnen een zorginstelling. De rol van de raad van bestuur en de raad van
toezicht als verantwoordelijken voor het sturen op kwaliteit zal daarbij een
nadrukkelijke rol spelen.
Of zoals in het toezicht op goed bestuur is verwoord: “Zorg, bestuur en toezicht zijn
onlosmakelijk met elkaar verbonden. Zorgverleners kunnen pas tot goede resultaten
komen als het bestuur de voorwaarden op orde heeft. Het gaat daarbij zowel om
gedrag en cultuur als over het beschikken over de juiste systemen. De toezicht-
houders letten op de werking van alle drie gebieden: de resultaten, gedrag & cultuur
en systemen.”
Het is nu van belang dat de verbetermaatregelen worden geborgd en er een
cultuuromslag binnen het ziekenhuis tot stand komt. Om die reden acht de inspectie
het noodzakelijk dat het UMC Utrecht een plan van aanpak opstelt, waarin ook dit
een plek krijgt. De inspectie zal de verdere voortgang nauwlettend monitoren. De
wijze waarop de raad van bestuur in de toekomst invulling geeft aan zijn rol, zal
daarin ook een belangrijk punt van aandacht zijn. De externe commissie heeft in
haar onderzoek immers de indruk heeft gekregen dat binnen het ziekenhuis de
opvatting bestaat dat de raad van bestuur nadrukkelijker moet reflecteren op zijn
eigen rol en functioneren.
De inspectie verwacht dat dit rapport ook voor andere zorgaanbieders aanleiding is
om te reflecteren op haar eigen organisatie en functioneren daarvan.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
69
Bijlage 1 Tijdlijn
Datum Activiteit
9-jun-14 De inspectie ontvangt een anonieme melding over de KNO- afdeling in het UMC Utrecht.
10-jun-14 De inspectie stelt het UMC Utrecht in kennis van de anonieme melding en
vraagt om een reactie.
12-jun-14 De inspectie heeft contact met de raad van bestuur van het UMC Utrecht.
17-jun-14 De inspectie ontvangt een reactie van de raad van bestuur van het UMC
Utrecht m.b.t. de anonieme melding.
18-jun-14 De inspectie heeft contact met de raad van bestuur van het UMC Utrecht.
30-jun-14 De inspectie vraagt de anonieme melder(s) - van de melding van 9 juni 2014 - via hun advocaat om met nadere feiten en onderbouwde informatie te komen.
13-aug-14 De inspectie ontvangt een melding van het UMC Utrecht over het opzeggen
van de aanstelling van een KNO-arts.
2-sep-14 Een gesprek vindt plaats tussen de inspectie en de anonieme melder(s) van de melding van 9 juni 2014.
20-nov-14 De inspectie ontvangt een anonieme melding via het Huis voor Klokkenluiders over de KNO-afdeling in het UMC Utrecht.
6-jan-15 De inspectie sluit de anonieme melding d.d. 9 juni 2014.
25-feb-15 De inspectie brengt een onaangekondigd bezoek aan het UMC Utrecht, de polikliniek en de
verpleegafdeling KNO, ter beoordeling of de randvoorwaarden voor verantwoorde poliklinische en klinische zorg aanwezig zijn.
11-sep-15 Het UMC Utrecht doet melding van mogelijke calamiteiten bij operatieve plaatsing van cochleaire implantaten in november 2014
3-sep-15 Een communicatieadviseur van het UMC Utrecht meldt aan een woordvoerder van de inspectie dat Zembla een uitzending voorbereidt over het
opleidingsklimaat bij het UMC Utrecht.
17-sep-15 Gesprek over meldingen KNO tussen de inspectie en de raad van bestuur van het UMC Utrecht
18-sep-15 Het UMC Utrecht doet melding van twee mogelijke calamiteiten bij KNO/HHCO operaties in 2014 en begin 2015
21-sep-15 Een gesprek vindt plaats tussen de inspectie en Zembla over casus die niet
zijn gemeld door het UMC Utrecht.
23-sep-15 Het UMC Utrecht meldt de inspectie over het onrechtmatig verlaten van
medische informatie uit het UMC Utrecht. Het UMC Utrecht doet hiervan tevens aangifte bij het OM.
25-sep-15 Gesprek over meldingen KNO tussen de inspectie en de raad van bestuur van het UMC Utrecht.
1-nov-15 De raad van bestuur van het UMC Utrecht wisselt van voorzitter.
4-nov-15 In een uitzending, gewijd aan de afdelingen KNO een HHCO, schetst Zembla
een beeld van afdelingen waar het professioneel handelen en de kwaliteit en
veiligheid voor zowel de patiënten als de eigen medewerkers onvoldoende was geborgd.
4-nov-15 De KNO- vereniging (gesteund door FMS) kondigt aan de afdeling KNO in januari 2016 te visiteren (kwaliteitsvisitatie).
11-nov-15 Gesprek tussen de inspectie en de raad van bestuur van het UMC Utrecht
naar aanleiding van de uitzending van Zembla.
11-nov-15 De inspectie intensiveert het toezicht op het UMC Utrecht
Inspectie voor de Gezondheidszorg
70
Datum Activiteit
12-nov-15 Overleg tussen het UMC Utrecht, het OM en de inspectie over de onrechtmatig uit het UMC Utrecht verlaten medische informatie.
20-nov-15 De inspectie ontvangt een anonieme melding via het Adviespunt
Klokkenluiders. De melding wordt meegenomen in het lopende inspectieonderzoek en geïntensiveerde toezicht op het UMC Utrecht.
30-nov-15 De raad van bestuur informeert de IGZ over o.a. de waarborgen voor de kwaliteit van zorg op de afdeling KNO.
10-dec-15 De inspectie brengt een onaangekondigd bezoek aan het UMC Utrecht,
polikliniek oogheelkunde voor een toetsing op het convenant medische technologie (CMT).
28-dec-15 Voortgangsgesprek tussen de inspectie en de raad van bestuur van het UMC Utrecht.
8-jan-16 De inspectie vraagt een externe commissie om onderzoek te verrichten naar de patiëntveiligheid en kwaliteit van de zorg op de KNO afdeling en de
afdeling HHCO van het UMC Utrecht.
11-jan-16 Het afdelingshoofd KNO treedt definitief terug als afdelingshoofd, opleider en medisch manager.
11-jan-16 De inspectie brengt een aangekondigd bezoek aan het UMC Utrecht in het kader van het thema 'Toezicht Operatief Proces'.
27-jan-16 Voortgangsgesprek tussen de inspectie en de raad van bestuur van het UMC Utrecht.
2-feb-16 Kwaliteitsvisitatie KNO-afdeling
4-feb-16 De inspectie brengt een onaangekondigd bezoek aan het UMC Utrecht in het
kader van het thema 'Toezicht Operatief Proces'.
8-feb-16 De inspectie vraagt twee externe deskundigen om contra-expertise-onderzoek te verrichten naar de validiteit van een intern patiëntendossieronderzoek van het UMC Utrecht naar overleden KNO- patiënten.
23-feb-16 De inspectie brengt een onaangekondigd bezoek aan het UMC Utrecht, aan de verpleegafdeling traumatologie en orthopedie en de verpleegafdeling interne
geneeskunde en infectieziekten voor een toetsing van het beleid en de uitvoering op het VMS thema kwetsbare ouderen, de registratie van de verpleegkundige indicatoren pijn en decubitus en het beleid
Vrijheidsbeperkende Interventies (VBI).
24-feb-16 De inspectie brengt een onaangekondigd bezoek aan het UMC Utrecht voor toetsing van de verbetermaatregelen uit het rapport ‘Verspreiding van Klebsiella pneumoniae via ERCP scopie in het UMC Utrecht’.
26-feb-16 De inspectie bezoekt het UMC Utrecht. Centraal staan de knelpunten m.b.t. de
luchtbehandeling
29-feb-16 De inspectie ontvangt de voortgangsrapportage van het dossieronderzoek
naar overleden patiënten, uitgevoerd door de MIP-commissie van het UMC Utrecht.
2-mrt-16 Uitzending Zembla - Ziekenhuiscalamiteiten, deel 2.
10-mrt-16 De inspectie brengt een bezoek aan het UMC Utrecht voor toetsing van de vraag in welke mate het ziekenhuis voldoet aan de eisen uit het
‘Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer’ en de beoordeling van de huidige sedatiepraktijk in het UMC Utrecht.
30-mrt-16 De inspectie ontvangt vragen van Zembla over de arts die mogelijk betrokken is geweest bij calamiteiten en weer patiëntenzorg levert in het UMC Utrecht.
31-mrt-16 Raad van bestuur UMC Utrecht informeert de inspectie over de werkhervatting KNO-arts.
5-apr-16 De inspectie ontvangt een herstelplan met verbetermaatregelen van het UMC
Utrecht. Dit wordt vanaf dat moment maandelijks aan de inspectie toegezonden.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 71
Datum Activiteit
6-apr-16 De inspectie stelt het UMC Utrecht onder verscherpt toezicht.
14-apr-16 Openbaarmaking van het verscherpt toezicht op het UMC Utrecht.
2-mei-16 Voortgangsgesprek tussen de inspectie en de raad van bestuur van het UMC Utrecht.
11-mei-16 De inspectie brengt een onaangekondigd bezoek aan het UMC Utrecht voor
toetsing van de verbetermaatregelen die het UMC Utrecht heeft opgesteld naar aanleiding van een calamiteit.
8-mei-16 De twee aangewezen deskundigen brengen rapport uit n.a.v. het externe contra-expertise-onderzoek naar de validiteit van een intern patiënten-dossieronderzoek van het UMC Utrecht naar overleden KNO-patiënten.
27-mei-16 Voortgangsgesprek tussen de inspectie en de raad van bestuur van het UMC
Utrecht.
27-mei-16 De inspectie ontvangt de rapportage kwaliteitsvisitatie KNO van het UMC Utrecht.
31-mei-16 De inspectie brengt een onaangekondigd herbezoek aan het UMC Utrecht, verpleegafdeling KNO en Intensive Care, voor een hertoetsing van het beleid
en de implementatie op het VMS thema kwetsbare ouderen, het VMS-thema vitaal bedreigde patiënt en de registratie van de verpleegkundige indicatoren pijn en decubitus.
1-jun-16 Uitzending Zembla - Ziekenhuiscalamiteiten, deel 3.
22-jun-16 De inspectie stelt een extern expertteam in dat onderzoek zal verrichten naar de medisch-inhoudelijke handelwijze bij zes patiënten door een KNO-arts in
het UMC Utrecht.
22-jun-16 De inspectie brengt een onaangekondigd bezoek aan het UMC Utrecht, afdeling SEH, voor een toetsing op de medische (eind)verantwoordelijkheid, het kwaliteitssysteem en de deskundigheid van zorgprofessionals op deze
afdeling.
28-jun-16 De inspectie besluit de onderzoekstermijn van de externe commissie, i.v.m. extra te voeren gesprekken, te verlengen.
11-jul-16 De inspectie brengt een onaangekondigd bezoek aan het UMC Utrecht, WKZ, voort toetsing van de huidige stand van zaken betreffende de OK-planning en de invoering van het planningsreglement OK-WKZ.
19-jul-16 Voortgangsgesprek tussen de inspectie en de raad van bestuur van het UMC
Utrecht.
22-jul-16 Raad van bestuur informeert de inspectie over voorgenomen besluit organisatiestructuur KNO-HHCO.
27-jul-16 Via de externe commissie ontvangt de inspectie een signaal over een onveilig werkklimaat binnen het Centrum voor Thuisbeademing (Unit Chronische Beademing) van het UMC Utrecht.
27-jul-16 Gesprek tussen de inspectie en de raad van bestuur van het UMC Utrecht
vanwege melding Centrum voor Thuisbeademing
28-jul-16 Anonieme melding over ontbreken supervisie aios kaakchirurgie.
11-aug-16 De inspectie brengt een onaangekondigd bezoek aan het WKZ voor toetsing van de uitvoering van het begrip hoofdbehandelaarschap.
11-aug-16 De inspectie brengt een onaangekondigd bezoek aan het UMC Utrecht, afdeling kaakchirurgie vanwege anonieme melding over gebrekkige supervisie
van aiossen.
11-aug-16 De inspectie brengt een onaangekondigd herbezoek aan het UMC Utrecht,
afdeling CSD en de polikliniek Urologie voor toetsing van de verbeterpunten m.b.t. het proces reiniging en desinfectie van endoscopen.
16-aug-16 Raad van bestuur UMC Utrecht informeert de inspectie dat het Centrum voor Thuisbeademing is opgenomen in he herstelplan.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
72
Datum Activiteit
19-sep-16 Voortgangsgesprek tussen de inspectie en de raad van bestuur van het UMC Utrecht.
6-okt-16 De inspectie beëindigt het verscherpt toezicht op het UMC Utrecht.
12-okt-16 Voortgangsgesprek tussen de inspectie en de raad van bestuur van het UMC
Utrecht.
26- okt- 16 De inspectie ontvangt het conceptrapport van de externe commissie.
21-nov-16 Begin periode voor inzage in het conceptrapport (zonder conclusies) van de externe commissie. Periode van 21 november – 2 december 2016.
02-dec-16 Het onderzoeksrapport van het expertteam wordt vastgesteld.
23-dec-16 De inspectie ontvangt een melding over fouten op de afdeling IVF van het UMC Utrecht.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 73
Bijlage 2 Richtlijn Calamiteitenrapportage, IGZ
Inspectie voor de Gezondheidszorg
74
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 75
Bijlage 3 Lijst met afkortingen
aios arts in opleiding tot specialist
ASA-classificatie American Society of Anesthesiologists; Classificatiesysteem voor de
preoperatieve gezondheidstoestand van een patiënt.
AVL Antonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis
CI Cochleair Implantaat
CI-ON Cochleaire Implantatie Overleg Nederland
COC Centrale Opleidingscommissie
CMT Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in de
medisch specialistische zorg
CSA Centrale Sterilisatie Afdeling
CSD Centrale Scopen Desinfectie
CTb Centrum voor Thuisbeademing
D-Rect Dutch Residency Educational Climate Test
Erasmus MC Erasmus Medisch Centrum
ERCP Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie
EWS Early Warning Score
FMG Forensisch Medisch Genootschap
FMS Federatie Medisch Specialisten
GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst
HHCO Hoofdhals Chirurgische Oncologie
HRM Human Resource Management
IFMS Individueel Functioneren Medisch Specialisten
IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg
IVF In- vitrofertilisatie
KNMG De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
Geneeskunst
KNO Keel-, neus-, en oorheelkunde
Kwz Kwaliteitswet Zorginstellingen
Leidraad Leidraad Meldingen IGZ 2013
MDL Maag-, Darm- en leverziekten
MDO Multidisciplinair Overleg
MIP Meldingen Incidenten Patiëntenzorg
MKA Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
MPTA mastoïdectomie en posterieure tympanotomie approach
MST Medisch Specialistisch Team
MT Management Team
MTKF Medische Technologie en Klinische Fysica
NIPT Niet Invasieve Prenatale Test
NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
NVK Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde
NVKNO Nederlandse Vereniging Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde
van het Hoofd-Halsgebied
NVvH Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
NZa Nederlandse Zorgautoriteit
OK operatiekamer
OM Openbaar Ministerie
PDCA-cyclus Plan, Do, Check, Act.; Methode om verandering tot stand te
brengen.
POS preoperatieve screening
Inspectie voor de Gezondheidszorg
76
PSA Procedurele Sedatie en Anesthesie
P&O Personeel en Organisatie
RVB/ RvB/rvb raad van bestuur
RVE Oncologie Resultaat Verantwoordelijke Eenheid Oncologie
RVT/RvT/rvt raad van toezicht
SEH Spoedeisende hulp
SFERD Stuurgroep Flexibele Endoscopen Reiniging en Desinfectie
SIRE Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
SIT Spoed Interventie Team
SMA suprameatal approach
SMART Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdsgebonden.
Methode om doelstellingen duidelijk en concreet op te stellen.
TOP Toezicht Operatief Proces
uitvoeringsbesluit Uitvoeringsbesluit Wkkgz
UMC Universitair Medisch Centrum
UMC/Utrecht Universitair Medisch Centrum Utrecht
VBI Vrijheidsbeperkende Interventies
VMS Veiligheid Management Systeem
V&VN Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Wet BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
WGBO Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst
WIP Werkgroep Infectie Preventie
Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
WKZ Wilhelmina Kinderziekenhuis (onderdeel van het UMC Utrecht)
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 77
Bijlage 4 Rapportage externe commissie
Cultuur en Veiligheid binnen het UMCU “Good governance kan alleen bestaan bij goed gedrag”
Rapport Externe Commissie UMCU
Eindversie
Utrecht, 26 januari 2017
Inspectie voor de Gezondheidszorg
78
Inhoudsopgave
1 Ten geleide
2 Executive summary
3 De Commissie: samenstelling, opdracht en werkwijze
4 Kwaliteit en veiligheid van de zorg (met name) binnen de afdeling KNO
5 De Afdeling KNO: leiderschap en cultuur
6 Aansturing van de ontvlechting door de Raad van Bestuur
7 Overige signalen
8 Conclusies en aanbevelingen
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 79
1 Ten geleide
Naar aanleiding van een uitzending van het tv-programma Zembla heeft de Inspectie voor
de Gezondheidszorg (IGZ) in het najaar van 2015 een externe commissie (de Commissie)
verzocht onderzoek te doen naar mogelijke problemen binnen de afdeling Keel Neus
Oorheelkunde (KNO) van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). De opdracht
aan de Commissie was vervat in een aantal deelvragen (zie hoofdstuk 3). Kort gezegd, is
de Commissie verzocht zich een beeld te vormen van de in de uitzending van Zembla
aangekaarte (cultuur-) problemen binnen de afdeling KNO. In dit verband is tevens
gevraagd aandacht te besteden aan de ontvlechting van de oncologische activiteiten uit de
divisie Heelkunde in het algemeen en de afdeling KNO in het bijzonder. Ook de rol van de
Raad van Bestuur bij genoemde ontvlechting als ook de cultuur en de kwaliteit en
veiligheid van de zorg binnen het UMCU dienden onderwerp te zijn van onderzoek. Het
voorliggende rapport vormt de weerslag van een uitgebreid onderzoekstraject, waarin de
Commissie vele betrokkenen heeft gesproken en vele documenten heeft bestudeerd. In dit
rapport zal de Commissie concreet ingaan op de door de IGZ aan de Commissie gestelde
vragen. De Commissie sluit af met een hoofdstuk met conclusies en aanbevelingen.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
80
2 Executive summary
De zorgsector heeft de afgelopen vijfentwintig jaar onder invloed gestaan van een groot
aantal – en elkaar snel opvolgende - ontwikkelingen. Het gaat hierbij onder meer om het
toegenomen accent op bedrijfsmatige aansturing en financiële verantwoording, de
introductie van een sterk gereguleerde marktwerking (met inbegrip van de veranderde rol
die zorgverzekeraars in dit verband spelen), de nadruk op het waarborgen van de
kwaliteit & veiligheid van de zorg en het centraal stellen van de belangen van de patiënt.
Ook de komende jaren zullen de eisen die aan zorgorganisaties en de daarbinnen
werkende zorgprofessionals worden gesteld, sterk blijven veranderen. Zo heeft de
introductie van een groot aantal zorginnovaties tot gevolg dat een zorgaanbieder anno
2016 niet langer in staat is om zorg in de volle breedte aan te bieden. Hierdoor moeten
scherpe keuzes worden gemaakt tussen zorg die (al dan niet door – complexe –
netwerksamenwerking met andere zorginstellingen) nog wel en zorg die niet meer
aangeboden kan worden. Aangezien dit proces van concentratie van complexe zorg en
netwerkvorming de komende tijd zal versnellen, zal het zorglandschap de komende jaren
nog sterk in beweging zijn. Die ontwikkelingen worden verder aangejaagd door de
introductie van E-health.ii
Al deze – op zichzelf beschouwd wenselijke en noodzakelijke – ontwikkelingen hebben de
aanzet gegeven tot veranderingen bij zorginstellingen en dus ook bij de universitair
medische centra. Veel van deze veranderingen zijn niet alleen – organisatorisch en vaak
ook persoonlijk - ingrijpend geweest, maar hebben er vanwege het cumulatieve karakter
ook toe geleid dat zorginstellingen zich voortdurend aan veranderende omstandigheden –
en regelgeving – dienden aan te passen. Deze noodzaak tot voortdurende aanpassing
alleen al heeft tot spanning en druk binnen (en tussen allerlei lagen van) zorginstellingen
geleid.
Daarbij komt dat van zorginstellingen wordt verwacht dat zij transparant zijn over de zorg
die zij leveren, onder meer door fouten, incidenten en calamiteiten te identificeren en aan
de IGZ te melden. In dergelijke situaties is het van belang dat grondig wordt onderzocht
hoe het incident of de calamiteit heeft kunnen gebeuren. In eerste instantie om te leren
hoe dergelijke incidenten in de toekomst kunnen worden voorkomen. In tweede instantie
om verantwoordelijkheid en in voorkomend geval – aansprakelijkheid - te kunnen
toedelen.
Het inrichten van structuren en processen alleen is niet voldoende om lerend vermogen te
stimuleren. Het is daarnaast van belang dat zorgprofessionals op constructieve wijze en in
alle openheid en eerlijkheid op hun eigen handelen kunnen en durven te reflecteren. Op
basis van wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat deze openheid het best wordt
gewaarborgd indien degenen die – naar eer en geweten handelend - een fout hebben
gemaakt erop kunnen vertrouwen dat zij deze zonder persoonlijke repercussies kunnen
bespreken.jj Dit vergroot niet alleen de kans dat fouten, incidenten en calamiteiten worden
gemeld, maar ook dat daarvan wordt geleerd. Overigens moet ook duidelijk zijn dat bij
bewuste nalatigheid niet wordt teruggedeinsd voor passende maatregelen.
ii The Creative destruction of medicine. Eric J.Topol. Zie verder http://www.gupta-strategists.nl/storage-
files/Gupta_strategists-Overig-studie%20No%20place%20like%20home.pdf jj A.C. Edmondson, Psycholgical safety and learning behavior in working teams, Administrative Science Quarterly, 1999, pp.
350-383; A.C. Edmondson, Speaking up in the operating room; How team leaders promote learning in interdisciplinary
working teams, Journal of Management Studies, 2003, pp. 1419-1452; M. Frese, Error management in training:
Conceptual and empirical results. In: C. Zucchermaglio, S. Bagnara & S.U. Stucky (Eds.), Organizational Learning and
Technological Change. New York, 1995.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 81
Voor lerend vermogen is ten slotte vereist dat een incident en het handelen van
zorgprofessionals niet in isolement wordt beoordeeld. Het is van belang dat ook de
invloeden worden geanalyseerd die voortvloeien uit de context en het systeem
waarbinnen de zorgprofessionals hebben gehandeld.kk Deze vormen immers vaak de
aanleiding voor een keten aan factoren die ertoe leiden dat – uiteindelijk – een patiënt
niet de zorg krijgt die deze mocht verwachten of waarop deze recht heeft. Alleen door
deze invloeden en hun effecten - in combinatie met menselijk handelen - inzichtelijk te
maken, worden zorginstellingen en zorgprofessionals in staat gesteld lessen te trekken die
duurzaam bijdragen aan de verbetering van de kwaliteit en de veiligheid van zorg.
Het is van belang op te merken dat de bovenbeschreven perspectieven (nadruk op leren
i.p.v. bestraffen en context i.p.v. focus op incident) zich soms slecht verdragen met de
wijze waarop buiten een zorginstelling op medische fouten wordt gereageerd. Daarbij ligt
de nadruk regelmatig op het benoemen van schuldigen of op het opstellen van (nieuwe)
regels om herhaling te voorkomen. Het is van belang dat wordt gerealiseerd dat ook deze
- begrijpelijke - gevoelens en reacties onderdeel zijn van het zorgsysteem in Nederland en
vroeg of laat en in meer of mindere mate invloed daarop uitoefenen.ll Zo kan het op
langere termijn de openheid belemmeren, daar waar het die juist in eerste instantie
probeert te bevorderen. Immers, openheid bestaat bij vertrouwen en kan onder druk
komen te staan bij dreiging voor straf of publieke aantasting van reputatie.
In haar onderzoek heeft de Commissie – in lijn met haar onderzoeksopdracht en
tegelijkertijd rekening houdend met de daaruit voortvloeiende beperkingen, als ook gezien
de beperkte tijd, middelen en mankracht die de Commissie ter beschikking heeft gestaan
- getracht een perspectief te hanteren dat bijdraagt aan een gedegen beeld van de gang
van zaken in het UMCU. In het rapport zal aan de orde komen dat strategische keuzes die
het UMCU in 2009 – als antwoord op bovengenoemde ontwikkelingen in de zorg – had
gemaakt, noopten tot een omvangrijke reorganisatie van zorgprocessen, waaronder op
oncologisch gebied. Deze trof met name ook de afdeling KNO, de afdeling waar zich de tot
dit onderzoek aanleiding gevende gebeurtenissen hebben afgespeeld en die hebben geleid
tot de eerder genoemde uitzending van Zembla. Tegelijkertijd investeerde het UMCU in
het aanscherpen van processen ter waarborging van de kwaliteit & veiligheid van de zorg.
Ook dit vereiste aanpassingen in de organisatie en uitvoering van de primaire zorg. Al
deze processen vonden plaats in een organisatie, die – volgens veel geïnterviewden – een
onvoldoende ontwikkelde dialoog- en aanspreekcultuur kende, waarin divisies elkaar niet
eenvoudig wisten te vinden, en waar de Raad van Bestuur weliswaar de (strategische)
richting uitzette, maar tegelijkertijd ook een zekere afstand hield van de implementatie
daarvan.
Onder deze omstandigheden, acht de Commissie het aannemelijk dat ergens binnen de
organisatie – in casu de afdeling KNO – de druk te hoog werd (opgevoerd) en dat een
combinatie van structurele en persoonlijke factoren er uiteindelijk toe leidde dat: i) medio
2014 in een anonieme melding een aantal onwenselijke praktijken bij de IGZ onder de
aandacht werden gebracht, ii) eind 2015 de AOIS van deze afdeling het vertrouwen in het
afdelingshoofd hebben opgezegd (wat weer leidde tot het terugtreden van dit
kk S.W.A. Dekker, Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance, Journal of
Safety Research, 2002, pp. 371-384. . De relevantie van een systeembenadering is onder meer beschreven door
Sterman in zijn werk Business dynamics : systems thinking and modeling for a complex world (2000). Door een
dergelijke benadering kunnen verbanden tussen actoren en factoren in beeld worden gebracht. Deze verbanden zijn vaak
non lineair en kennen vertragingen in de tijd. Het buiten beschouwing laten van deze verbanden vergroot het risico dat
onderzoeken leiden tot verkeerde bevindingen en daarmee tot verkeerde beleidsaanbevelingen.
ll Van belang is ook dat wordt gerealiseerd dat deze dynamiek niet uniek is voor de zorgsector. Zie hiervoor Van der Fluit,
Professionals en ‘the sweet spot of conflict’: Een etnografische studie onder vliegers (dissertatie), 2015. Op p. 250 valt
het volgende te lezen: “KLM lijkt een cultuur te hebben die de menselijkheid van de vliegers als uitgangspunt heeft en
het maken van fouten normaliseert in plaats van afkeurt. Bijkomend effect van een deel van deze maatregelen is dat ze
constructief conflictmanagement bevorderen en/of conflictreducerend werken. De buitenwereld kijkt vaak anders tegen
fouten aan en wil een schuldige om te straffen volgens de vliegers. Het management moet daarom lobbywerk verrichten
om stakeholders te overtuigen van hun mensvisie en de daarbij horende just culture, die leren van fouten nastreeft tenzij
bewust nalatig is opgetreden.”
Inspectie voor de Gezondheidszorg
82
afdelingshoofd) en iii) een individuele arts zijn taken heeft moeten neerleggen, omdat
deze calamiteiten niet zou hebben gemeld.
In het hiernavolgende rapport beschrijft de Commissie de feitelijke gebeurtenissen, wie
daarbij betrokken waren en welke effecten die hebben gehad. Tevens heeft zij getracht de
context te schetsen waarbinnen de gebeurtenissen zich hebben voorgedaan. De bedoeling
van het rapport is niet om individuen als ‘schuldigen’ aan te wijzen. Evenmin is het echter
de bedoeling om de verantwoordelijkheid voor hetgeen is gebeurd buiten individuen te
plaatsen en deze uitsluitend toe te wijzen aan contextuele factoren. Wel is het de
bedoeling geweest om inzichtelijk te maken hoe een combinatie van contextuele,
organisatorische en persoonlijke factoren tot problemen in de zorg kunnen leiden. Dit om
IGZ in staat te stellen in het kader van haar toezicht tot passende vervolgstappen te
besluiten.
De Commissie is van oordeel dat het trekken van blijvende lessen voor de gehele
Nederlandse zorgsector vereist dat ook buiten de context van het UMCU wordt onderzocht
welke bedoelde en onbedoelde invloed de hierboven geschetste ontwikkelingen hebben op
personen die binnen de zorg werkzaam zijn c.q. op de kwaliteit en veiligheid van de zorg
in Nederland. Hierbij dient aandacht te worden besteed aan alle actoren die in dit systeem
een rol spelen. Het uiteindelijke doel is immers om ook op systeemniveau te leren, zodat
de zorg in Nederland zich duurzaam kan verbeteren. Alleen dan wordt het hogere
maatschappelijke doel – duurzaam betere zorg – gewaarborgd en draagt het bij aan
herstel van vertrouwen.
Het spreekt voor zich dat dit onderzoek een breder perspectief vereist dan de opdracht
waaraan de Commissie zich de afgelopen maanden heeft gewijd. De Commissieleden
hopen zeer dat dit rapport een aanzet kan zijn tot een bredere reflectie en een bijdrage
kan leveren aan het bovengenoemde herstel van vertrouwen.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 83
3 De Commissie: samenstelling, opdracht en werkwijze
Samenstelling Commissie
Op 8 januari 2016 heeft de Inspecteur-Generaal van IGZ de Externe Commissie UMCU
geïnstalleerd met als leden:
- Prof dr. J.W.H. Leer (voorzitter), emeritus-hoogleraar Radiotherapie Radboud
Universitair Medisch Centrum, Nijmegen (voorzitter tot mei 2016, afgetreden ivm
ziekte*);
- Prof dr. M.J. Schalij, hoogleraar Cardiologie, Leids Universitair Medisch Centrum,
Leiden;
- Mr. W.H.J.M.Nuijts, hoofd toezicht Governance, Gedrag & Cultuur, De Nederlandsche
Bank, Amsterdam;
- Prof. dr. P.J. Ringens, hoogleraar oogheelkunde, Maastrichts Universitair Medisch
Centrum (vanaf mei 2016);
- Dr. G.L. Engel (secretaris), voormalig secretaris Gezondheidsraad.
*Wegens ziekte moest professor Leer zich in mei 2016 terugtrekken als commissielid.
Professor Schalij werd daarop voorzitter. Tot lid werd professor dr. P.J. Ringens benoemd.
De Commissieleden hebben het onderzoek op persoonlijke titel uitgevoerd.
De onderzoeksopdracht
De Externe Commissie UMCU (verder: de Commissie) werd belast met het uitvoeren van
een deelonderzoek binnen het lopende onderzoek van de IGZ. IGZ heeft de Commissie
verzocht de volgende vragen te beantwoorden:
Vraag 1
Is er sprake van verhoogde risico’s voor de patiëntveiligheid op de afdelingen of in
zorgprocessen waarin KNO-artsen van het UMCU betrokken zijn en zo ja, waar blijkt dit
uit? De Commissie besteedt bij de beantwoording van deze vraag in ieder geval aandacht
aan de ontvlechting van de toenmalige afdeling KNO tot de afdelingen oncologische en
benigne zorg.
Vraag 2
Zijn de randvoorwaarden voor verantwoorde/goede zorg aanwezig op de afdelingen? De
Commissie betrekt bij de beantwoording van deze vraag in ieder geval de volgende
aspecten: a) cultuur, b) (randvoorwaarden voor) het kwaliteitsbeleid, c) leiderschap
(formeel en informeel), d) opleidingsklimaat, e) wetenschappelijk onderzoek, f)
communicatie.
Vraag 3
Zijn de randvoorwaarden voor gezond en veilig werken aanwezig op de afdelingen? De
Commissie betrekt bij de beantwoording van deze vraag in ieder geval de volgende
aspecten, a) personeelsbeleid, b) ontslagen binnen de afdeling, c) cultuur.
Vraag 4
Op welke wijze stuurt de Raad van Bestuur (en heeft gestuurd) op verantwoorde/goede
zorg en gezond en veilig werken op de afdelingen? De Commissie betrekt bij de
beantwoording van deze vraag ook op welke wijze de Raad van Bestuur aandacht heeft
(gehad) voor de ontvlechting van de oncologie uit de divisie Heelkundige specialismen.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
84
Vraag 5
Komen er uit het onderzoek aanwijzingen of signalen die aanleiding geven te
veronderstellen dat met betrekking tot andere afdelingen van het ziekenhuis de
randvoorwaarden voor gezond en veilig werken eveneens moeten worden onderzocht.
De IGZ heeft op 15 januari 2016 de RvB schriftelijk geïnformeerd over het instellen van de
Commissie. De onderzoeksopdracht is in deze brief als volgt – kernachtig – samengevat:
“De commissie zal in het deelrapport aan de inspectie advies uitbrengen over –
samengevat – de vraag of de KNO afdeling en de afdeling HHCO van het UMC Utrecht
goede c.q. verantwoorde zorg verleent, dan wel heeft verleend en of sprake is van een
goed en veilig werkklimaat als randvoorwaarde voor goede c.q. verantwoorde zorg.
Daarbij zal de nadruk liggen op cultuur en leiderschap als randvoorwaarden voor
verantwoorde c.q. goede zorg en veilig en gezond werken.”
Bovendien is in de brief van de IGZ van 10 oktober 2016 waarmee het verscherpt toezicht
is opgeheven, toegelicht dat de IGZ de Commissie heeft verzocht haar te adviseren door
middel van een eigen onafhankelijk onderzoeksrapport of er sprake is van verhoogde
risico’s voor de patiëntveiligheid op de afdeling KNO van het UMCU, en of wordt voldaan
aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg en voor gezond en veilig werken. Daarin is
tevens toegelicht dat de inspectie de Commissie ook heeft verzocht de invloed van de
bestuurscultuur en het handelen van betrokkenen op de kwaliteit en de veiligheid na te
gaan.mm
Op 16 april 2016 heeft IGZ alle medewerkers – via de RvB – benaderd met een mail.
Hierbij attendeerde zij de medewerkers op het bestaan van de Commissie en verzocht zij
hen zaken onder de aandacht van de Commissie te brengen, voor zover zij die van belang
achten voor het onderzoek.
De Commissie heeft enkele zaken ook expliciet niet onderzocht:
Met betrekking tot het medisch handelen van een in de eerste uitzending van Zembla
genoemde chirurg heeft de IGZ in juni 2016 een “Expertteam” benoemd. Deze commissie
van experts zal zich buigen over de medisch inhoudelijke kant van de in de uitzending
genoemde calamiteiten.nn Het onderzoek van de Commissie heeft dan ook uitdrukkelijk
geen betrekking op de medisch-inhoudelijke aspecten van deze door Zembla vermelde
calamiteiten. Na de ontstane media-aandacht is tevens naar buiten gekomen dat mogelijk
een aantal patiëntendossiers uit het UMCU zou zijn ontvreemd. De Commissie heeft geen
onderzoek gedaan naar de toedracht van dit incident aangezien dit door het Openbaar
Ministerie wordt onderzocht. Tevens heeft de Commissie geen onderzoek naar mogelijke
zorgfraude binnen de afdeling KNO uitgevoerd aangezien dit niet tot de taakopdracht van
de Commissie behoorde.
Planning en uitvoering van de werkzaamheden
De Commissie is sinds 8 januari 2016 vele malen bijeengekomen. Een groot aantal dagen
is besteed aan het interviewen van betrokkenen. Daarnaast heeft de Commissie enkele
mm In haar brief aan de RvB van het UMCU d.d. 10.10.2016 over de opheffing van het Verscherpte Toezicht verwoordde
IGZ een en ander als volgt: “In het bijzonder zal de inspectie monitoren of de raad van bestuur zijn bestuurlijke
verantwoordelijkheid neemt op het gebied van Cultuur, Leiderschap en Gedrag, een belangrijk thema van het uit te
voeren herstelplan. Van belang daarbij is dat de door de inspectie ingestelde externe commissie UMC Utrecht haar
onderzoek – dat mede is gericht op de cultuur en veiligheid binnen het UMC Utrecht - op korte termijn zal afronden.
Dit onderzoek zal onderdeel uitmaken van het eindrapport van de inspectie.”
nn Het KNO-expertteam buigt zich niet over de in een tweede uitzending van Zembla genoemde incidenten rondom de
cochleaire implantaten bij patiënten die verwezen zijn door het Erasmus MC. De Commissie heeft deze incidenten wel
meegenomen in haar onderzoek, uiteraard voor zover de incidenten verband hielden met de onderzoeksopdracht van
de Commissie. De Commissie heeft zich dus beperkt tot de wijze waarop de calamiteiten na melding zijn behandeld;
de Commissie heeft geen medisch-inhoudelijk oordeel geveld over deze voorvallen.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 85
malen met vertegenwoordigers van de IGZ gesproken. Tijdens enkele interviews werd de
Commissie ondersteund door mr. M.F. van der Mersch, advocaat bij Pels Rijcken &
Droogleever Fortuijn. De Commissie heeft vele personen – zowel medewerkers als ex-
medewerkers van het UMCU uitgenodigd voor een gesprek. Met de meeste personen is
eenmaal een gesprek gevoerd. Met enkele direct betrokkenen is meerdere malen
gesproken. Daarnaast heeft de Commissie iedereen gesproken die zich bij de Commissie
heeft gemeld naar aanleiding van bovengenoemde oproep van de IGZ aan de UMCU-
medewerkers. Mede hierdoor heeft de Commissie veel signalen gekregen die betrekking
hebben op andere onderdelen van het ziekenhuis (dan de afdeling KNO).
Van alle gesprekken is door de secretaris een verslag opgesteld, dat na raadpleging van
de andere commissieleden is voorgelegd aan de personen met wie is gesproken.
Opmerkingen t.a.v. eventuele (feitelijke) onjuistheden in het conceptverslag heeft de
Commissie verwerkt of gemotiveerd terzijde gelegd, waarbij gelegenheid is geboden om
een zienswijze aan het definitieve gespreksverslag toe te voegen. Een groot aantal
personen heeft verzocht om het conceptverslag niet per mail voor te leggen maar op
afspraak tezamen met de secretaris door te nemen. Deze afwijkende procedure is
gevolgd, indien geïnterviewden aangaven hun mail niet als veilig te beschouwen.
De Commissie heeft – via de IGZ – een groot aantal documenten opgevraagd en
ontvangen van het UMCU. Nadien heeft zij – wederom via de IGZ – nog meerdere malen
om aanvullende documenten verzocht en deze ontvangen. De Commissie merkt echter
ook op dat in sommige gevallen, zoals met betrekking tot informatie over de carve out,
specifiek om informatie is gevraagd, maar dat deze informatie slechts summier is
verkregen. Van enkele direct betrokken personen met wie de Commissie heeft gesproken
ontving zij eveneens documenten. Deze documenten zijn – voor zover relevant -
meegenomen in de rapportage.
Het rapport is in concept aan de IGZ ter beschikking gesteld. De IGZ heeft vervolgens het
inzageproces vormgegeven. Daarvoor is aangesloten bij het bepaalde in de artikelen 8.10
en 8.11 van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz. Betrokkenen zijn in de gelegenheid gesteld te
reageren op feitelijke onjuistheden in het rapport. Van een groot aantal personen,
alsmede van de RvB en RvT is een reactie op het concept-rapport ontvangen. De
Commissie heeft aan de hand van deze reacties het concept-rapport kritisch bezien en
beoordeeld of het concept-rapport naar aanleiding daarvan aanpassing verdiende. Gelet
op artikel 8.11 van het Uitvoeringsbesluit, is ook bezien of gelet op de reacties sprake was
van relevante feiten waarover een wezenlijk verschil van mening met de Commissie
bestond, en deze reacties niet of niet geheel door de Commissie werden overgenomen. De
Commissie heeft vastgesteld dat daarvan geen sprake is. Voor zover betrokkenen hebben
gewezen op feitelijke onjuistheden in het rapport zijn deze gecorrigeerd. Voor het overige
betreffen de reacties veelal de persoonlijke zienswijzen van betrokkenen op de
gebeurtenissen, die niet tot aanpassing van het rapport noopten. De Commissie heeft op
basis van de voorhanden documenten en de vele gesprekken die zij met betrokkenen
heeft gevoerd, haar eigen oordeel gevormd.
Bij aanvang werd de Commissie gevraagd om voor de zomer van 2016 haar rapport op te
leveren. Gezien de omvang van de opdracht en het feit dat als gevolg van de oproep van
de IGZ in april 2016 veel meer personen zijn gehoord dan voorzien, heeft de oplevering
van het rapport vertraging opgelopen. De Commissie heeft gesproken met personen uit
alle lagen van de organisatie, van divisieleiding tot medische staf en ondersteunend
personeel. Gedurende het onderzoekstraject heeft over de voortgang van het onderzoek
afstemming met de IGZ plaatsgevonden. De Commissie heeft de IGZ bovendien enkele
malen tussentijds informatie uit het onderzoek verschaft.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
86
Toetsstenen
Zoals hierboven uit de onderzoeksopdracht blijkt, zijn goede en verantwoorde zorg, de
kwaliteit en de (patiënt)veiligheid en de wijze waarop deze zijn aangestuurd belangrijke
elementen voor het onderzoek. Wet- en regelgeving geven hiervoor diverse
toetsingskaders. Hieronder geeft de Commissie een overzicht hiervan.
De Commissie heeft de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwz), de Wet kwaliteit, klachten en
geschillen in de zorg (Wkkgz) en de Zorgbrede Governance code (2010 en de in
voorbereiding zijnde code 2017) als toetsingskader gehanteerd.
A. Verantwoorde en goede zorg
Onder de tot 1 januari 2016 geldende Kwz dienden zorginstellingen te handelen
overeenkomstig de norm van ‘verantwoorde zorg’. Verantwoorde zorg was omschreven als
“zorg van een goed niveau en in ieder geval doeltreffend, doelmatig, patiëntgericht en
afgestemd op de reële behoefte van de patiënt”oo. Personen die de zorg verlenen handelen
in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de
voor hen geldende professionele standaardpp.
De zorgaanbieder diende verder de zorgverlening “op zodanige wijze te organiseren, en
zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel te voorzien, en zorg
te dragen voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidde of
redelijkerwijs moest leiden tot een verantwoorde zorg. Hierbij betrok hij de resultaten van
overleg tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en
patiënten/consumentenorganisaties”qq.
Vanaf 1 januari 2016 gelden de normen van de Wkkgz. De norm van verantwoorde zorg is
in de Wkkgz geformuleerd als ‘goede zorg’. Onder goede zorg wordt verstaan “zorg van
goede kwaliteit en van goed niveau: a. die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en
cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt,
b. waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende
verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de
kwaliteitsstandaard, bedoeld in artikel 1, onderdeel z, van de Zorgverzekeringswet, en c.
waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht worden genomen en de cliënt ook
overigens met respect wordt behandeldrr. Ook op grond van de Wkkgz organiseert de
zorginstelling de zorgverlening “op zodanige wijze, bedient zich zowel kwalitatief als
kwantitatief zodanig van personele en materiële middelen en, voor zover nodig,
bouwkundige voorzieningen en, indien hij een instelling is, draagt tevens zorg voor een
zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en
verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van
goede zorg”.
B. Kwaliteit en veiligheid
Patiënten en hun familieleden dienen er op te kunnen vertrouwen dat de zorg die zij nodig
hebben goed, veilig en effectief is. De overheid stimuleert zorginstellingen en individuele
zorgprofessionals om de zorg beter en veiliger te maken. Ziekenhuizen moeten dan ook
aantoonbaar aandacht blijven besteden aan de kwaliteit en veiligheid van de aangeboden
zorg. Hiertoe is onder andere het VMS-veiligheidsprogramma ontwikkeld
(www.vmszorg.nl). Doel van onder andere dit programma is om het aantal fouten te
verminderen. Daarnaast moet iedere zorginstelling jaarlijks de zogenaamde IGZ
kwaliteitsindicatoren opleveren. Met behulp van dit soort indicatoren kan een
oo Zie artikel 2 lid 1 Kwz.
pp Zie artikel 2 lid 2 Kwz.
qq Zie artikel 3 Kwz.
rr Zie artikel 2 lid 1 en 2 Wkkgz.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 87
zorgaanbieder zich ook spiegelen t.o.v. andere aanbieders.
Individuele artsen en verpleegkundigen dienen ingeschreven te zijn in het BIG register
(www.bigregister.nl). Ook andere zorgprofessionals zijn in dit register opgenomen (voor
een overzicht zie de website van het bigregister. Dit is geregeld in de Wet op de beroepen
in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Zij zijn onderworpen aan het tuchtrecht dat
in de Wet BIG is geregeld. Artsen en verpleegkundigen moeten zich daarnaast periodiek
her-registreren en daarmee voldoen aan eisen voor wat betreft nascholing en het
ondergaan van kwaliteitsvisitaties. De eisen die worden gesteld aan dergelijke visitaties
zijn de laatste jaren verscherpt. Steeds vaker wordt ook beoordeeld hoe men in een team
functioneert. Daarnaast is het toetsen van het individueel functioneren (IFMS: individueel
functioneren medisch specialisten) en de beoordeling van vakgroepen, onderdeel van de
kwaliteitsvisitatie.
In het geval van een opleidingsinstelling wordt ook de opleiding periodiek gevisiteerd en
wordt o.a. het opleidingsklimaat geëvalueerd. Meer dan in het verleden worden ook niet
puur medisch technische zaken beoordeeld. Aan de hand van de CANMEDS (waarbij de
onderdelen: medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap,
maatschappelijk handelen, organisatie en professionaliteit en kwaliteit) wordt het
functioneren van professionals in kaart gebracht.ss
Uiteindelijk is de RvB van een zorginstelling verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg
in zijn organisatie. De RvT houdt toezicht op het functioneren van de RvB. De wetgever
heeft de IGZ belast met het toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de zorg in
Nederland.tt
C. Aansturing 1 Heldere verdeling van taken en verantwoordelijkheden
Het IGZ-toezichtkader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor Kwaliteit en Veiligheid
(“Toezichtkader K&V”) benadrukt dat de kwaliteit van zorg mede wordt bepaald door de
wijze waarop een RvB haar verantwoordelijkheid in dit verband invult. Dit houdt onder
meer in dat een ziekenhuis bij de vormgeving van de (algemene) bedrijfsvoering
schriftelijk vastlegt welk orgaan of welke organen van de instelling welke bevoegdheden
hebben ten aanzien van welk onderdeel of aspect van de bedrijfsvoering (artikel 6.3
Uitvoeringsbesluit Wet toelating zorginstellingen). Daarnaast deelt de zorgverlener,
specifiek met het oog op de kwaliteit van de zorg, “verantwoordelijkheden, bevoegdheden
alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten” zodanig toe, “dat een en ander
redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg” (artikel 3 Wkkgz).
Het Toezichtkader K&V benoemt verder onder meer de volgende aandachtspunten voor de
invulling van de bestuurlijke verantwoordelijkheid op het niveau van de RvB:
- De RvB werkt met betrekking tot haar verantwoordelijkheid voor kwaliteit en
veiligheid volgens de BoZ-Governancecode volgens het ‘pas toe of leg uit’ principe;
- De RvB hanteert een helder besturings- en besluitvormingsmodel waarin taken,
bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn vastgelegd;
- De RvB is er voor verantwoordelijk dat na zorgvuldig intern overleg tot stand
gekomen instellingsbesluiten ook bindend zijn voor alle professionals en
medewerkers;
- De RvB is verantwoordelijk voor de opzet en het functioneren van het interne
kwaliteits- en veiligheidssysteem en de deelname hieraan door alle professionals en
medewerkers;
ss Zie verder: http://www.royalcollege.ca/rcsite/canmeds/canmeds-framework-e
tt Voor meer achtergrond informatie wordt verwezen naar o.a.: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/kwaliteit-van-
de-zorg/inhoud/wet-kwaliteit-klachten-en-geschillen-zorg
Inspectie voor de Gezondheidszorg
88
- De RvB grijpt tijdig in als dat voor de borging van de kwaliteit of veiligheid van de
zorg noodzakelijk is; en
- De RvB heeft zicht op het functioneren en mogelijk disfunctioneren van de
professionals.
- De RvB grijpt tijdig in als dat voor de borging van de kwaliteit of veiligheid van de zorg
noodzakelijk is; en
- De RvB heeft zicht op het functioneren en mogelijk disfunctioneren van de
professionals.
Conform artikel 3.1 van de hierboven genoemde BoZ-Governance Code 2010 (die door de
brancheorganisaties binnen de zorgsector zelf is opgesteld) is een RvB verantwoordelijk
voor (c.q. belast met):
- het besturen van de zorgorganisatie, waaronder voor de strategie, het beleid en de
daaruit voortvloeiende resultatenontwikkeling;
- de kwaliteit en veiligheid van de zorg;
- het beheersen van de risico’s verbonden aan de activiteiten van de zorgorganisatie;
- het waarborgen dat medewerkers van een zorginstelling onregelmatigheden aan de
RvB dan wel een door de RvB aangewezen functionaris kunnen melden; en
- het zodanig inrichten van de bedrijfsvoering dat dit redelijkerwijze leidt tot
verantwoorde zorg (zie toelichting op artikel 3.1).
2 Gedrag en tegenspraak
In het toezicht op de gezondheidszorg wordt erkend dat voor een effectieve aansturing
van een organisatie meer nodig is dan alleen het hebben van een adequate formele
structuur. Hiervoor is tevens nodig dat bestuurders, managers, artsen en medewerkers
zich constructief gedragen. Dit is opgenomen in het Meerjarenbeleidsplan IGZ 2016-2019,
versie januari 2016, p. 22: “De stijl van besturen en de samenwerking tussen bestuurders
onderling, tussen bestuurders en zorgprofessionals en hun clientèle, zijn van grote invloed
op de kwaliteit van de geleverde zorg. Recente calamiteiten binnen en buiten de zorg
tonen dat aan. In de zorg kan, helaas nog vaak achteraf, een relatie worden gelegd tussen
ongewenste uitkomsten en de wijze waarop die zorgaanbieder wordt bestuurd.”
Constructief gedrag bestaat uit verschillende elementen. Deze hebben hun weg gevonden
naar de Consultatieversie van de Zorgbrede Governancecode 2017 (van 23 mei 2016)uu.
Samenvattend, kunnen de volgende relevante passages uit de consultatieversie worden
afgeleid:
- Organisatie open aanspreekcultuur door de hele instelling
De RvB, RvT en het management hebben gezamenlijke opvattingen over de waarden en
normen die voor de zorgorganisatie gelden en die passen bij de maatschappelijke
opdracht. Deze waarden en normen komen tot stand in een voortdurende dialoog
binnen en tussen alle niveaus van de organisatie. Daarbij past een open cultuur waarin
mensen elkaar kunnen en durven aanspreken ongeacht hiërarchie en professionele
status. Het goede gesprek over het niet naleven van de waarden en normen blijft een
lastig gesprek, waarvoor de organisatie en vooral de leiding de mogelijkheden moet
scheppen en borgen. Deze open cultuur is eveneens van belang om het leren van
fouten te bevorderen. Nog actiever dan aangesproken worden, is het zelf vragen om
tegenspraak. ‘Vragen om tegenspraak’ is een houding en mentaliteit, en meer dan een
systeem dat via regels georganiseerd kan worden.
uu De Governancecode Zorg 2017 is inmiddels vastgesteld en vanaf 1 januari 2017 van kracht. De Commissie is in haar
onderzoek uitgegaan van de tekst van de consultatieversie van 23 mei 2016.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 89
- Organiseren van tegenspraak in (bestuurlijke) besluitvorming De open aanspreekcultuur is een noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarde voor
het organiseren van tegenspraak. Op bestuurlijk niveau zijn goede
besluitvormingsprocessen een belangrijk middel om tegenspraak te vragen. De RvB
richt zijn besluitvorming daarom zo in, dat er vanuit verschillende deskundigheden
toetsing kan plaatsvinden en advies kan worden gegeven en dat de voor- en nadelen
en risico’s van het besluit gedurende de gehele procedure zichtbaar blijven. Expliciete
en duidelijke advisering van de medezeggenschapsorganen en kritische toetsing door
de RvT zijn daarbij vanzelfsprekend. Zowel de RvB als de RvT hanteert bij zijn
beraadslagingen methoden om de tegenspraak expliciet te maken. De RvB stuurt erop
dat op andere managementniveaus in de organisatie de tegenspraak eveneens
georganiseerd is en zoekt naar mogelijkheden om dit te checken. De RvB weegt bij
ieder belangrijk besluit alle belangen en maakt daarin een gemotiveerde keuze;
- Belangenafweging tijdens besluitvorming
De RvB draagt zorg voor zorgvuldige besluitvorming naar procedure, proces en inhoud.
De RvB zorgt dat in die besluitvorming kritische inbreng zichtbaar is en dat voor- en
nadelen en risico’s zorgvuldig worden afgewogen. Besluitvorming vindt plaats op het
daartoe bevoegde niveau en met de juiste inbreng van de medezeggenschapsorganen.
Besluitvorming door de RvB is toetsbaar door de RvT. Een besluit, de adviezen daarover
en de goedkeuring door de RvT worden goed vastgelegd en zijn ook later traceerbaar.
- Voorbeeldgedrag
Waarde gedreven handelen begint bij het voorbeeldgedrag van diegenen die
verantwoordelijkheid dragen. Van bestuurders en toezichthouders, maar ook van
managers en professionals, mag verwacht worden dat zij zich bewust zijn van de rol die
zij in de organisatie hebben en die de zorgorganisatie maatschappelijk heeft.
Bestuurders en toezichthouders laten in hun gedrag zien dat zij handelen volgens de
waarden en normen die de organisatie drijven.
- Collectieve verantwoordelijkheid bestuur en heldere verantwoordelijkheidsverdeling
De statuten geven intern en extern duidelijkheid over verantwoordelijkheden en
bevoegdheden en bevatten derhalve geen bepalingen die deze verdeling ondergraven
of onduidelijk maken. Interne reglementen wijken niet af van de statuten. De RvB is
collectief eindverantwoordelijk voor en bevoegd tot het besturen van de zorgorganisatie
en voor de algemene gang van zaken van de zorgorganisatie. Binnen de collectieve
verantwoordelijkheid van een meerhoofdige RvB kan de RvB aandachtsgebieden
verdelen, zodanig dat herkenbaar is welk lid eerste aanspreekpunt is voor de kwaliteit
en veiligheid en welk lid voor de financiën, voor personeel etc. Deze
aanspreekbaarheid ontslaat de leden van de RvB niet van hun collectieve
verantwoordelijkheid voor de totale gang van zaken binnen de zorgorganisatie en van
de plicht elkaar ook aan te spreken.
1. 3 Bredere ontwikkelingen
Bovenstaande elementen zijn ingebed in een bredere ontwikkeling die zich sinds een
aantal jaren aftekent. Deze ontwikkeling uit zich als volgt:
In de in 2016 verschenen consultatieversie van de nieuwe Corporate Governance
Codevv wordt de nadruk gelegd op het belang van cultuur voor het functioneren van een
onderneming. “De Commissie acht het daarom van belang om een gezonde cultuur van
vv Te raadplegen via: www.commissiecorporategovernance.nl
Inspectie voor de Gezondheidszorg
90
openheid en aanspreekbaarheid binnen de met de vennootschap verbonden
onderneming te implementeren en te waarborgen. [ ] De cultuur van de met de
vennootschap verbonden onderneming wordt gevormd door het geheel van de normen
en waarden die op alle niveaus van de onderneming worden uitgedragen en nageleefd.
Het op een passieve wijze uitdragen van de gewenste cultuur vanuit het bestuur en de
raad van commissarissen acht de Commissie niet voldoende. Hetzelfde geldt voor het
enkel opstellen van interne regels en het inrichten van reguliere controle op naleving.
Dergelijke maatregelen kunnen bijdragen, maar zijn niet voldoende om een cultuur te
stimuleren die gericht is op lange termijn waardecreatie. Het bestuur en de raad van
commissarissen worden dan ook geacht op een actieve en betrokken wijze invulling te
geven aan het implementeren en stimuleren van een cultuur van openheid en
aanspreekbaarheid binnen de aan de vennootschap verbonden onderneming.” En in
aanvulling hierop: “De ‘toon aan de top’ heeft onder meer betrekking op de wijze
waarop bestuurders en commissarissen tegenspraak faciliteren en een onderlinge
dialoog bevorderen. Zo blijkt uit het rapport ‘Leading by Example’, opgesteld naar
aanleiding van een door De Nederlandsche Bank uitgevoerd onderzoek naar gedrag en
cultuur binnen financiële ondernemingen, dat een zorgvuldige oordeels- en
besluitvorming door het bestuur en de raad van commissarissen inhoudt dat
bestuurders en commissarissen elkaar actief bevragen, constructief discussiëren en
elkaar uitdagen.ww Hiertoe is van belang dat er voldoende ruimte is voor kritische
tegenspraak en dat maatregelen worden getroffen ter stimulering hiervan. Het bestuur
en de raad van commissarissen dragen uit dat hetzelfde verlangd wordt van anderen
binnen de met de vennootschap verbonden onderneming.”
In het hierboven genoemde toezicht van DNB speelt gedrag & cultuur sinds 2011 een
belangrijke rol. Belangrijke elementen uit dit toezicht zijn gericht op leiderschap, de
kwaliteit van besluitvorming (en in het bijzonder die van tegenspraak en communicatie
tijdens een dergelijk proces) of op de vraag of ondernemingen in staat zijn succesvol
(cultuur-) veranderingen in hun eigen organisatie door te voeren. DNB heeft ten behoeve
van het toezicht diverse methodologieën en frameworks opgesteld; deze zijn beschreven
in het boek Supervision of Behaviour and Culture: Foundations, practice & future
developments (2015).xx Enkele uitgangspunten van dit toezicht kunnen als volgt worden
toegelicht:
o - Leiderschap: er wordt niet uitgegaan van één superieure leiderschapsstijl die in
alle omstandigheden de beste is. Het is van belang dat leidersyy zichzelf afvragen wat
hun persoonlijke voorkeursstijl is, in hoeverre die – gegeven de specifieke
omstandigheden – leidt tot effectieve resultaten, en – zo dat niet het geval is – om
deze aan te passen. Ook belangrijk is het vermogen van een leider om richting te
geven en doelen te stellen. Verder is van belang dat een leider balans kan aanbrengen
tussen enerzijds het uitoefenen van macht en anderzijds de invloeden van anderen:
“we examine the extent to which leaders act, lead and provide structure, as well as
the exent to which they empower followers, are receptive to their ideas and back their
actions. We expect leaders in financial institutions to deploy these behaviours in
balancing their power and influence.”zz Ook is het voorbeeldgedrag van een leider van
belang. Kort gezegd, bepaalt de wijze waarop de leider zich gedraagt ook de wijze
waarop medewerkers zich zullen gedragen. Enerzijds omdat mensen leren door te
kijken naar anderen en anderzijds omdat het gedrag van een leider een impliciete
ww Red. M. Raaijmakers. Te raadplegen via: www.dnb.nl.
xx Red. M. Raaijmakers. Te raadplegen via: www.dnb.nl.
yy Waar gesproken wordt over “leider”, wordt hiermee niet alleen de voorzitter van een Raad van Bestuur bedoeld. Zo kan
een Raad van Bestuur gezien worden als een leider, maar ook een divisie-MT of juist een afdelingshoofd. In het toezicht
gaat het om de wijze waarop uiting wordt gegeven aan leiderschap door, zeg maar, de top van een onderneming,
divisie, afdeling of groep/team.
zz Supervision of Behaviour and Culture: Foundattions, practice & future developments (2015), red. M. Raaijmakers, p.
151. Te raadplegen via: ww.dnb.nl.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 91
boodschap bevat welke waarden in een organisatie van belang zijn en hoe mensen
met elkaar kunnen of zouden moeten omgaan. Het is dan ook van belang dat leiders
gedrag vertonen dat consistent is met de waarden die men uitdraagt; door consistent
te zijn mobiliseert het leiderschap de organisatie om gezamenlijke beelden te creëren
over wat de organisatie wil bereiken, hoe die bereikt kunnen worden en welk concreet
gedrag daarbij hoort (en welk gedrag niet acceptabel is).aaa Een belangrijke
eigenschap van het leiderschap is ten slotte het vermogen om op het eigen gedrag te
reflecteren. Zelfreflectie is een voorwaarde om de effecten van het eigen gedrag op
anderen te kunnen waarnemen en onderzoeken. Zonder zelfreflectie zijn leiders niet in
staat het eigen gedrag aan te passen en te leren van ervaringen. Tijd, vaardigheden
en de bereidheid te leren zijn belangrijke voorwaarden voor zelfreflectie.
o Kwaliteit besluitvorming: de kwaliteit van besluitvorming is enerzijds
afhankelijk van de gedegenheid waarmee het proces is georganiseerd en
anderzijds het gedrag van degenen die in dat proces acteren. Aldus zijn de
volgende aspecten van belang:
Een heldere verdeling van rollen en verantwoordelijkheden tussen de
deelnemers aan het besluitvormingsproces;
De juiste deelnemers dienen deel te nemen aan het proces en deze dienen in
de gelegenheid te worden gesteld om betekenisvolle inbreng in het proces te
hebben;
Het proces dient gevoed te worden met de juiste informatie in de juiste vorm;
Er is sprake van constructieve tegenspraak, die wordt gestructureerd,
gestimuleerd en gefaciliteerd door het leiderschap en waaraan alle relevante
betrokkenen deelnemen en die plaatsvindt in een atmosfeer die gekenmerkt
wordt door ‘psychological safety’. Met name dit laatst begrip is relevant en is
een belangrijke voorwaarde dat personen hun – andersluidende - inzichten en
meningen inbrengen: “Pschychological safety is defined as “the shared belief
that the team is safe for interpersonal risk taking” (Edmondson, 1999, p. 350).
It is a sense of confidence that the team will not embarrass, reject or punish
someone for speaking up. This perception stems from mutual respect and trust
among team members.”bbb Overigens is het doel van constructieve tegenspraak
meerledig. Aan de ene kant komen hierdoor meerdere perspectieven op tafel en
kunnen belangen en alternatieven tegen elkaar worden afgewogen. Anderzijds
creëert tegenspraak een gedeeld beeld ten aanzien van zowel het gezamenlijk
te bereiken doel als ten aanzien van de beste manier om dat met elkaar te
bereiken (qua gedrag en processen). Door dit alles wordt de kwaliteit van
besluitvorming versterkt.
o Verandervermogen: voor het succesvol kunnen voltooien van een veranderproces is het ten eerste van belang dat er een visie bestaat waar de verandering in gaat uitmonden; deze visie dient duidelijk te zijn en in staat om
anderen te overtuigen van de noodzaak te veranderen. Ten tweede is van belang dat het leiderschap de zichtbare eigenaar is van het gehele veranderproces, d.w.z. van de visievorming tot aan de verankering van die visie in concreet gedrag. Veel leiders delegeren de implementatie van de visie aan
andere onderdelen van de organisatie hetgeen enerzijds effecten heeft op de stuurbaarheid van het proces en anderzijds twijfel oproept of de verandering nu echt zo belangrijk is. Het is van belang dat tijdens het proces met alle
betrokkenen wordt gereflecteerd of het proces op koers ligt en of de juiste doelen worden behaald. Het spreekt voor zich dat in dit proces het
voorbeeldgedrag van het leiderschap als ook de kwaliteit van besluitvorming
een rol speelt. o Tenslotte is van belang op te merken dat bespreekbaarheid en openheid een
belangrijke rol vervullen in het bewerkstelligen van een ‘safety culture’ in ziekenhuizen: “In medicine, a “culture of safety” refers to the collective values,
aaa Supervision of Behaviour and Culture: Foundattions, practice & future developments (2015), red. M. Raaijmakers, p.
153. Te raadplegen via: www.dnb.nl.
bbb Supervision of Behaviour and Culture: Foundations, practice & future developments (2015), p. 127.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
92
attitudes, perceptions, competencies, and patterns of behavior that
demonstrate a commitment to health and safety management. When a positive culture of safety exists, a nonhierarchical, collaborative environment fosters openness, mutual respect, participation, and responsibility. These cultural
aspects of safety are associated with fewer adverse medical events.”ccc
ccc Kusano et al, Measurable improvement in patient safety culture: A departmental experience with incident learning,
Practical Radiation Oncology, Epub 2014, Aug 28.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 93
4 Kwaliteit en veiligheid van de zorg (met name) binnen de afdeling
KNO
Inleiding kwaliteitsbeleid
Kwaliteitsbeleid is erop gericht dat degene die zich met een hulpvraag wendt tot een
zorginstelling of zorgverlener ervan uit kan gaan dat de behandeling voldoet aan de meest
recente inzichten van de wetenschap en dat die behandeling veilig kan plaatsvinden. Alle
acties moeten erop gericht zijn om de kans op schade voor de patiënt zoveel als mogelijk
te beperken.
Daarbij speelt uiteraard het individueel functioneren van de zorgverlener een rol maar ook
de bredere cultuur en samenwerking binnen de zorginstelling waar de zorgverlener
werkzaam is. Het is goed te realiseren dat een zorginstelling mogelijk te maken heeft met
tegengestelde belangen: enerzijds is er het belang van het bedrijf, dat geleid moet
worden volgens bedrijfskundige principes, anderzijds is er het individuele belang van de
patiënt waar de individuele zorgverlener op de werkvloer mee van doen heeft.
In een goed georganiseerde zorginstelling gaan deze beide belangen hand in hand en
ervaart de patiënt het geheel als een harmonieus proces. Daarvoor zijn diverse “checks
and balances” ingericht. Zo dient een individuele zorgverlener zich periodiek te
verantwoorden over adequate bij- en nascholing; daarnaast wordt de individuele
zorgverlener, een praktijk of afdeling regelmatig aan een toets door beroepsgenoten
onderworpen; ook hebben zorginstellingen en wetenschappelijke verenigingen beleid
ontwikkeld inzake de omgang met disfunctionerende specialisten. Verder hebben
individuele patiënten de mogelijkheid zich te wenden tot voor zorginstellingen verplichte
klachtencommissies. In geval van geschillen tussen de patiënt en de zorginstelling of
zorgverlener kan de patiënt een tuchtrechtelijke of civielrechtelijke procedure aanhangig
maken. De IGZ houdt overkoepelend toezicht op de levering van goede zorg door de
zorginstelling en zorgverlener. Daarnaast stellen zorgverzekeraars in de contracten met
zorginstellingen eisen ten aanzien van bijvoorbeeld de accreditering. Ook moeten
zorginstellingen jaarlijks de zogenaamde IGZ-kwaliteitsindicatoren aanleveren, zie
hiervoor ook Hoofdstuk 3.
Ondanks dit alles doen zich regelmatig incidenten of zelfs calamiteitenddd voor. Deze
dienen te allen tijde inzichtelijk te zijn voor een individuele zorgverlener, voor de
zorginstelling en voor de toezichthouder. Transparantie en de bereidheid om fouten te
melden staan voorop, ongeacht of deze fouten verwijtbaar zijn of niet. Het inventariseren
en vrij kunnen melden van incidenten en calamiteiten, zowel intern als extern, heeft tot
doel dat vrij met elkaar over de oorzaken van incidenten en calamiteiten kan worden
gesproken. Daarmee kan worden beoordeeld hoe dergelijke situaties mogelijk in de
toekomst te vermijden zijn en waar verbeteringen mogelijk zijn.
De (ook anno 2016) zo gewenste openheid is van essentieel belang. De
verantwoordelijkheid voor deze noodzakelijke openheid ligt bij de individuele zorgverlener.
Deze dient openheid naar collegae te betrachten, zowel binnen de instelling alsook
daarbuiten naar bijvoorbeeld de wetenschappelijke vereniging. De verantwoordelijkheid
voor transparantie over incidenten en calamiteiten ligt overigens niet alleen bij de
individuele zorgverlener, maar zeker ook bij de (RvB van de) zorginstelling. De
zorginstelling dient op de hoogte te zijn van hetgeen op afdelingsniveau plaatsvindt en
ddd Een calamiteit is in artikel 1 Wkkgz als volgt gedefinieerd: ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die
betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een
cliënt heeft geleid’.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
94
waar verbeteringen nodig zijn. De zorginstelling is verder gehouden openheid te
betrachten naar de toezichthoudende instanties. De eindverantwoordelijkheid voor de
bewaking en de uitvoering van dit proces binnen een instelling, het leveren van de
correcte informatie en de daarbij passende transparantie is uitsluitend en alleen toe te
schrijven aan de RvB van de desbetreffende instelling. Overigens zijn deze
verantwoordelijkheden ook wettelijk vastgelegd.eee
De Commissie vindt het van belang op te merken dat in het kader van het voeren van
kwaliteitsbeleid het belang van de medisch professional niet altijd leidend is en al snel
ondergeschikt dreigt te raken aan het organisatorische belang. Met andere woorden,
indien organisatorische veranderingen worden doorgevoerd zonder een voorafgaande
risicoanalyse naar de effecten van de voorgestelde veranderingen op de zorg en zonder
voldoende borging in het primaire proces kan het belang van de patiënt in een dergelijke
situatie in gevaar komen. Vanzelfsprekend betekent dit niet dat medische professionals
zich kunnen onttrekken aan wet- en regelgeving. Het betekent naar de mening van de
Commissie wel dat op medisch inhoudelijk gebied de organisatie rondom de professionals
moet worden georganiseerd. Vanuit het oogpunt van kwaliteit van de zorg voor de
individuele patiënt is het handelen van de professional in al zijn competenties, zoals
vastgelegd in de CANMEDS, van het grootste belangfff. Het belang van de organisatie is
daaraan ondergeschikt.
Organisatie kwaliteit en veiligheid in het UMCU
Voor zover de Commissie heeft kunnen vaststellen zijn binnen het UMCU de structuren en
processen zo georganiseerd dat die zouden moeten leiden tot goede zorg in de zin van
artikel 2 van de Wkkgz. De structuur is aanwezig om incidenten en calamiteiten te
melden, te onderzoeken en te beoordelen. Er is een MIP-commissie en er is een
Calamiteitencommissie. Deze commissies verrichten onderzoek naar aanleiding van een
incidenten-/calamiteitenmelding en adviseren de RvB over de meldingen die uiteindelijk
bij de IGZ moeten worden gedaan. De eindverantwoordelijkheid voor het al dan niet
melden ligt bij de RvB. De commissie Kwaliteit & Veiligheid van de RvT heeft medio april
2014 besloten belangrijke calamiteiten (inhoudelijk) te bespreken.ggg De Commissie heeft
geconstateerd dat de commissie Kwaliteit & Veiligheid daarna, in ieder geval bij twee
gelegenheden, individuele calamiteiten (inhoudelijk) heeft besproken.hhh
Een aantal medewerkers heeft in gesprekken met de Commissie te kennen gegeven dat
de afhandeling van enkele incidenten c.q. calamiteiten die zich op de KNO afdeling hebben
voorgedaan, niet conform de procedure(s) heeft plaatsgevonden. Opmerkingen van
medewerkers of door hen aangestipte onjuistheden zouden niet zijn overgenomen en
rapportages zouden zijn gewijzigd, zonder dat de betrokkenen naar behoren werden
geïnformeerd. De Commissie merkt daarnaast op dat meldingen die in eerste instantie
niet als calamiteit werden beschouwd en niet aan de IGZ zijn gemeld, later – mogelijk
onder de druk van de media – alsnog aan de IGZ zijn gemeld. Een dergelijke handelswijze
draagt niet bij aan de veiligheid die medewerkers dienen te ervaren bij het doen van
meldingen en de te betrachten openheid rondom incidenten en calamiteiten. Immers, het
voorspelbaar hanteren van bestaande procedures c.q. het daarin in alle stadia adequaat
en betekenisvol betrekken van al diegenen die bij het incident een rol hebben gespeeld, is
hiervoor van groot belang. Een goed kwaliteitsbeleid begint met het borgen van de
veiligheid van de betrokken medewerkers. Het gevoel van veiligheid bij het doen van
meldingen rondom incidenten en calamiteiten en de afhandeling daarvan is in de ogen van
een aantal medewerkers, in ieder geval bij een aantal incidenten c.q. calamiteiten op de
KNO afdeling, onvoldoende geborgd geweest.
eee Tot 1 januari 2016 in de Kwz, nadien in de Wkkgz.
fff http://www.medischevervolgopleidingen.nl/rubrieken/algemene-competenties-canbetter/canmeds-competenties/
ggg Verslag vergadering Commissie Kwaliteit en Veiligheid 17 april 2014.
hhh Verslag vergadering Commissie Kwaliteit en Veiligheid 2 oktober 2014 en 13 november 2014.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 95
De kwaliteit en veiligheid op de afdeling KNO van het UMCU
De Commissie heeft onderzoek gedaan naar de kwaliteit en veiligheid van de
patiëntenzorg op de afdeling KNO van het UMCU. De Commissie merkt vooraf op dat –
zoals hierboven ook is beschreven - kwaliteit en veiligheid van de zorg van de individuele
zorgverlener, van een afdeling of van de hele zorginstelling niet los van elkaar zijn te zien.
De kwaliteit en veiligheid op de verschillende niveaus is onderling met elkaar verbonden
en wordt beïnvloed door de wijze waarop zij – op deze niveaus – wordt aangestuurd,
alsmede door de heersende cultuur. Dat geldt ook voor de kwaliteit en veiligheid binnen
de afdeling KNO van het UMCU.
De Commissie heeft in de loop van haar werkzaamheden geconstateerd dat een aantal
factoren een bron van onrust vormde binnen de afdeling en daarmee risico’s creëerde
voor de patiëntveiligheid. Het betreft enerzijds de wijze waarop de afdeling werd geleid en
anderzijds de gevolgen die de ‘ontvlechting’ (carve out) had voor de samenwerking binnen
de afdeling. Op deze carve out zal in de volgende hoofstukken worden ingegaan. In dit
hoofdstuk beperkt de Commissie zich tot haar bevindingen ten aanzien van incidenten in
de patiëntenzorg binnen de afdeling KNO. De Commissie gaat daarbij specifiek in op het
handelen van KNO-arts A, de chirurg die specifieke aandacht heeft gekregen in de Zembla
uitzending, in andere persuitingen en jegens wie de RvB verschillende maatregelen heeft
genomen. De Commissie merkt nogmaals op dat het onderzoek van de Commissie zich
niet heeft gericht op het medisch-technisch handelen van KNO-arts A. Daar heeft het
expertteam zich over gebogen.
Oncologische complicaties KNO/HHCO
De hoofd-hals oncologische chirurgie is een vakgebied waarin de behandelaar opereert in
een kwetsbaar gebied. Gezwellen kunnen levensbedreigend zijn of worden en kunnen de
kwaliteit van leven in hoge mate verminderen. De behandeling van deze tumoren kan
grote risico’s voor de patiënt met zich brengen. De indicatiestelling dient daarom
multidisciplinair besproken te worden. Bij een overweging of een operatie wel of niet of
pas later kan worden uitgevoerd, is bovendien ook het perspectief van de patiënt van
groot belang. De behoefte van de patiënt kan in grensgevallen de doorslaggevende factor
zijn.
Het vakmanschap van de chirurg is in eerste instantie gebaseerd op opleiding,
geschiktheid en bekwaamheid. Het vakmanschap uit zich verder door een goede
voorbereiding (waaronder overleg met collega’s), uitstekende faciliteiten en deskundige
ondersteuning tijdens en na de operatie. Verder is van groot belang dat de chirurg zowel
voor als na de operatie respectvol en empathisch contact met de patiënt (en in
voorkomende gevallen diens familie) onderhoudt. De chirurg is tot slot goed op de hoogte
van de relevante richtlijnen en andere professionele standaarden, volgt deze en wijkt er
alleen gemotiveerd van af.
Ook als aan alle bepalende factoren is voldaan kan het resultaat desondanks tegenvallen.
Er kan sprake zijn van een incident: een al dan niet verwachte complicatie, of andere
onverwachte zaken. Bij een incident kan een kleine of een ernstige fout van de chirurg (of
in de ondersteunende infrastructuur c.q. de ondersteunende medewerkers) een rol spelen.
Het kan ook zijn dat met een eventuele complicatie al rekening gehouden moest worden
of dat bij presentatie het operatiegebied anders blijkt te zijn dan mocht worden verwacht.
Het ligt voor de hand dat in het vakgebied hoofd-hals oncologische chirurgie incidenten
regelmatig kunnen voorkomen.
Een goede intercollegiale samenwerking is van groot belang voor de veiligheid van de
patiënt. Collega’s dienen zich vrij te voelen om elkaar te raadplegen en zo nodig tijdens
een operatie assistentie of advies in te roepen. Ook kan het in voorkomende gevallen
Inspectie voor de Gezondheidszorg
96
nodig zijn een operatie met twee of meer chirurgen uit te voeren. Van even groot belang
is een goede samenwerking met de vele andere professionals binnen en buiten de
operatiekamer. Goede samenwerking steunt op onderling vertrouwen en versterkt ook het
vertrouwen. Als zich complicaties voordoen is vertrouwen van wezenlijk belang. Er is
vertrouwen nodig om complicaties gezamenlijk goed te beoordelen en om ervan te leren.
Bijzondere situaties komen aan de orde tijdens complicatiebesprekingen van de gehele
afdeling. Daarbij is niet alleen, een zorgvuldige presentatie maar zeker ook een veilige
omgeving van wezenlijk belang. Zorgverleners dienen zich veilig te voelen om open over
complicaties en incidenten te spreken. Alleen op die manier kan de afdeling als groep voor
de toekomst lessen trekken uit het incident. Dit is de essentie van een lerende
organisatie.
In de uitzendingen van Zembla is veel aandacht gevestigd op incidenten die tijdens of na
ingrepen van KNO-arts A zijn opgetreden. De nadruk werd gelegd op het feit dat deze niet
zouden zijn gemeld bij de IGZ. Er werd gesuggereerd dat er een doofpotcultuur zou
heersen binnen de afdeling KNO. Naar aanleiding van de door de Zembla uitzending
opgelaaide discussie heeft KNO-arts A onder druk van de RvB zijn taken in de
patiëntenzorg neergelegd. KNO-arts A heeft – onder protest – aan dat verzoek voldaan.
Toen KNO-arts A enige tijd later, na overleg met zijn divisie-superieuren en op basis van
een door hen opgesteld reïntegratieplan, zijn werkzaamheden onder supervisie ging
hervatten ontstond wederom onrust, met name in de media. De RvB is (nauw) betrokken
geweest bij het opstellen van het reïntegratieplan van KNO-arts A en heeft toestemming
gegeven aan de leidinggevenden van KNO-arts A voor diens werkhervatting (conform
hetgeen in het reïntegratieplan was beschreven). De RvB (dat is de Commissie althans
niet gebleken) was echter niet bekend met de specifieke datum van de werkhervatting.
Het reïntegratieplan meldde dat de herintreding op korte termijn zou plaatsvinden. De
RvB heeft dit plan goedgekeurd zonder zelf schriftelijk een specifieke datum te noemen.
Het is de Commissie niet bekend of dit mondeling wel is gebeurd; mede gelet op de
interviews bestaat de indruk in ieder geval van niet. Daarnaast heeft de RvB
onduidelijkheid laten ontstaan over het informeren van de IGZ. De RvB heeft nagelaten de
IGZ (vooraf) over de werkhervatting van KNO-arts A te informeren, terwijl de divisie-
leiding daar wel vanuit ging.iii De vervolgens ontstane onrust vormde voor de RvB
aanleiding te besluiten dat KNO-arts A zijn klinische werkzaamheden opnieuw moest
opschorten. Daarnaast heeft (onder meer) het feit dat de IGZ niet vooraf was
geïnformeerd, geresulteerd in het verscherpt toezicht van de IGZ.
De Commissie heeft zich verder een beeld gevormd van de mening van collega’s en
leidinggevenden over het functioneren van KNO-arts A en zijn samenwerkingsbereidheid
met directe collega’s en met anderen binnen het UMCU. Naaste collega’s tonen zich over
het algemeen tevreden over de wijze van werken van KNO-arts A en de resultaten van
zijn operaties. Zij spreken de wens uit dat hij zijn werk spoedig zal hervatten. In een
rapportage van de Visitatiecommissie van 2 februari 2016 is vermeld “Over de
chirurgische vaardigheden van KNO-arts A en de contacten met zijn patiënten wordt
binnen de vakgroep niet getwijfeld”. Twee oud-collega’s die beiden slechts beperkte tijd
met hem samenwerkten, delen die mening niet.
Leidinggevende professionals van het OK-complex laten weten dat hen geen berichten
over spanningen tijdens de operaties bekend zijn. Ook zijn zij niet bekend met het feit dat
incidenten destijds niet zouden zijn gemeld. Leidinggevende professionals van
verpleegafdelingen geven te kennen dat de samenwerking met KNO-arts A goed was en
dat hij zich empathisch naar patiënten opstelde. Assistenten (aios) hebben aangegeven
dat KNO-arts A naar hen toe weliswaar veeleisend was, maar op zich correct handelde. Uit
de gesprekken is overigens wel duidelijk geworden dat KNO-arts A, zeker toen hij net in
iii Brief van divisieleiding UMC Utrecht Cancer Center van 25 maart 2016.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 97
dienst getreden was, komend vanuit Duitsland, een andere wijze van werken gewend was.
Later heeft hij zich volgens geïnterviewden aangepast aan de Nederlandse wijze van
(samen)werken.
De Commissie heeft in haar gesprekken met KNO-arts A geconstateerd dat hij uitvoerig in
ging op operaties die onderwerp waren van de Zembla uitzendingen en waarbij ernstige
complicaties waren opgetreden. Tevens verschafte hij de Commissie in de aangereikte
informatie openheid over enkele andere incidenten. De indruk van de Commissie dat bij al
die incidenten de patiënten c.q. hun families vooraf en achteraf adequaat waren ingelicht
werd in gesprekken met anderen bevestigd. De Commissie vindt het bovendien belangrijk
om te constateren dat tot op heden over KNO-arts A geen klachten zijn ingediend bij de
tuchtrechter.
Eén geïnterviewde oud-medewerker van de afdeling heeft verklaard dat KNO-arts A niet
alle incidenten die onderwerp waren van de Zembla uitzending correct heeft gemeld. Daar
staat tegenover dat KNO-arts A aan de Commissie heeft verklaard dat hij die incidenten
wel correct heeft gemeld. Die zienswijze wordt bevestigd door verschillende bij de
incidenten betrokken en door de Commissie geïnterviewde medewerkers van het UMCU.
De meldingen blijken ook uit de door de Commissie ontvangen en bestudeerde
documenten. De Commissie heeft bovendien vernomen dat, in retrospectief, de
operatieresultaten van KNO-arts A door collega’s zijn onderzocht en dat daarbij geen niet-
gemelde incidenten zijn aangetroffen. De Visitatiecommissie rapporteerde in 2016
eveneens dat de incidenten die in de Zembla-uitzendingen aan de orde waren alle waren
gemeld binnen het UMCU bij de daarvoor ingerichte commissies (MIP-commissie of
Calamiteitencommissie). De Calamiteitencommissie heeft, op basis van SIRE-rapporten,
aan de RvB geadviseerd dat de incidenten niet als calamiteit gemeld hoefden te worden
aan de IGZ. Dat advies is door de RvB gevolgd. In een later stadium heeft de RvB alsnog
enkele incidenten bij de IGZ gemeld, mogelijk onder druk van de ontstane publiciteit.
Samenvattend komt de Commissie dan ook tot de conclusie dat het geschetste beeld dat
KNO-arts A de incidenten die onderwerp waren van de Zembla uitzendingen niet heeft
gemeld, onjuist is.
Niet-oncologische complicaties KNO
Naast oncologische complicaties werd in opeenvolgende uitzendingen van Zembla onder
andere de problematiek rondom Cochleaire Implantaten besproken. De Commissie heeft
dit onderwerp aangekaart in de interviews met betrokkenen en daarnaar nader onderzoek
verricht. De Commissie komt tot de volgende bevindingen.
Cochleaire implantaten
Op verzoek van het Erasmus MC werden in het UMCU bij 9 patiënten cochleaire
implantaten aangebracht. Uit de media heeft de Commissie vernomen dat bij een aantal
van die patiënten nadien in Rotterdam een her-operatie is uitgevoerd. De Commissie is
gebleken dat over veel factoren die hebben geleid tot de problemen verschillende
meningen bestaan en betrokkenen tegenstrijdige verklaringen afleggen. Dat maakt dat
het incident nog verschillende vragen bij de Commissie oproept, waarop de Commissie
geen eenduidig antwoord kan geven: - Om welke reden(en) werd de indicatie voor heroperatie noodzakelijk gevonden? - Waren de ingrepen van een bijzondere complexiteit? Speelt de, toen nog, in het UMCU
gangbare operatietechniek een belangrijke rol?
- Bestaat er een wetenschappelijk gefundeerd oordeel over verschillende operatietechnieken bij CI’s?
- Functioneerde het CI-team op dat moment voldoende?
- Stonden de tussen Erasmus MC en UMCU gemaakte operationele afspraken goede zorg in de weg? Waren al die afspraken voldoende duidelijk?
Inspectie voor de Gezondheidszorg
98
- Heeft de eindverantwoordelijke hoofdbehandelaar zich in voldoende mate gekweten
van zijn verantwoordelijkheden tijdens de operatie zelf en m.b.t. contacten met de patiënten?
De Commissie constateert wel dat er een SIRE-rapport is opgesteld en dat de incidenten
zijn onderzocht. Daaruit, alsmede op basis van de gehouden interviews, meent de
Commissie te kunnen afleiden dat de protocollen binnen het UMCU voor wat betreft de
voorbereiding en nazorg van CI-patiënten niet (volledig c.q. op belangrijke onderdelen
niet) zijn gevolgd. Het niet (voldoende) volgen van protocollen – zonder goede motivering
- leidt ertoe dat zorg niet als veilige of kwalitatief goede zorg kan worden beschouwd, te
meer niet indien niet is gebleken dat de veiligheid of kwaliteit van de zorg op andere wijze
is gewaarborgd dan door het volgen van protocollen. Bijvoorbeeld door goede afspraken
te maken voor wat betreft voorbereiding, uitvoering en nazorg. In dit geval heeft de
Commissie niet kunnen vaststellen dat dit is gebeurd. Tot slot is door meerdere
geïnterviewden aangegeven dat sprake was van een niet optimaal functionerend CI-team
ten tijde van het optreden van deze complicaties. Exemplarisch voor deze observatie is de
onduidelijkheid rondom het hoofdbehandelaarschap. Op papier was duidelijk wie de
hoofdbehandelaar was, maar de uitvoering daarvan, oftewel de feitelijke regie over de
patiënt in de praktijk, was niet altijd even duidelijk belegd. De Commissie constateert dat
daarmee de randvoorwaarden voor veilige zorg onvoldoende waren gewaarborgd en komt
op basis daarvan tot het oordeel dat de verleende zorg in dit geval niet kan worden
aangemerkt als veilige en kwalitatief goede zorg.
Accidentele decanulatie
De commissie heeft daarnaast nader onderzoek gedaan naar een incident op de KNO-
afdeling waarbij tijdens een nachtdienst een canule bij een patiënte losraakte, zodat de
patiënte ernstig benauwd raakte. De canule werd ingebracht om bij een nog niet
gediagnosticeerde beperking in de luchtweg de ademhaling te verbeteren. Over de
feitelijke toedracht heeft de Commissie gedeeltelijk tegenstrijdige informatie ontvangen.
De Commissie heeft het SIRE-rapport over dit incident ontvangen en vernomen dat de
hierin vervatte aanbevelingen zijn opgevolgd. Op basis van de gesprekken heeft de
Commissie verder geconstateerd dat er uiteenlopende beelden bestaan over de wijze
waarop de calamiteitenmelding is afgehandeld. Dit heeft niet naar tevredenheid van alle
betrokkenen plaatsgevonden. Met name is gebleken dat de visie van de verpleegkundigen
op de feitelijke toedracht onvoldoende blijkt uit het SIRE-rapport. Uit haar gesprekken
heeft de Commissie ook vernomen dat het voor het afdelingshoofd vooral belangrijk was
dat er een “schuldige” werd aangewezen en dat hij deze bestraffend heeft toegesproken.
Het incident is, naar de mening van in ieder geval een aantal betrokkenen, niet in alle
openheid besproken, ook niet met het doel om lering te trekken uit hetgeen is
voorgevallen. De definitieve afhandeling van deze calamiteit (uit december 2014) heeft
zeer lang (naar het oordeel van de commissie te lang), tot oktober 2016, geduurd. Zo
heeft een gesprek met de betrokken AIOS naar aanleiding van de reactie van IGZ op het
calamiteiten onderzoek (voorjaar 2015) pas in oktober 2015 plaatsgevonden.
Op basis van de informatie die de Commissie ter beschikking staat, komt zij tot de
conclusie dat het calamiteitenonderzoek op een aantal punten niet goed is uitgevoerd. De
Commissie heeft – bij gebreke aan voldoende eenduidige informatie - geen oordeel over
de kwaliteit of veiligheid van de onderliggende zorg in dit concrete geval. Het incident is
onderwerp geweest van uitvoerig onderzoek door de IGZ. De Commissie is hierbij niet
betrokken geweest en heeft evenmin inzicht in de uitkomsten ervan. Wel is het de
Commissie bekend dat het onderzoek – en daarmee ook de behandeling van het incident
binnen het UMCU – inmiddels is afgesloten.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 99
Samenvatting en conclusies
Op basis van het bovenstaande komt de Commissie ten aanzien van kwaliteit en veiligheid
van de zorg binnen de afdeling KNO tot de volgende conclusies:
Voor zover de Commissie heeft kunnen vaststellen, zijn binnen het UMCU de structuren
aanwezig die waarborgen dat incidenten en calamiteiten worden gemeld, de kwaliteit van
de zorg (daardoor) kan worden verbeterd en de organisatie in staat wordt gesteld daarvan
te leren. Wel heeft de Commissie geconstateerd dat de wijze waarop calamiteiten in
sommige gevallen zijn afgehandeld, niet altijd even duidelijk is geweest voor betrokkenen.
Zo lijkt het erop dat de rapportages ten aanzien van een aantal KNO gerelateerde
calamiteiten zijn aangepast zonder dat alle betrokkenen daarvan op de hoogte waren.
Daarnaast is gebleken dat discussies over bepaalde rapporten niet altijd naar
tevredenheid van de betrokkenen zijn gevoerd c.q. afgerond. Ook is het voorgekomen dat
in eerste instantie afgehandelde incidenten op een later tijdstip (wellicht onder druk van
de publieke opinie) alsnog als calamiteit bij de IGZ zijn gemeld.
Samenvattend komt de Commissie tot de conclusie dat een aantal KNO gerelateerde
incidenten c.q. calamiteiten niet conform de bestaande procedures is behandeld. In de
toekomst dient het UMCU zich met name te concentreren op de juiste naleving van de
bestaande – en grotendeels – adequate meldprocessen. Het spreekt in dit opzicht voor
zich dat het belangrijk is om niet alleen heldere en duidelijke afspraken over de
afhandeling van calamiteitenmeldingen te maken, maar deze ook binnen de organisatie
voorspelbaar na te leven Ook is van belang dat een betekenisvolle inbreng van alle
betrokkenen (met inbegrip van hoor en wederhoor) gedurende alle fasen van het proces is
gewaarborgd. Tot slot is transparantie over de wijze waarop een proces is verlopen van
belang. Dit zijn belangrijke randvoorwaarden voor het creëren van een veilig meldklimaat,
waarin medewerkers incidenten en calamiteiten durven te melden (en dat op haar beurt
weer een belangrijke voorwaarde is voor veilige en kwalitatief goede zorg).
De Commissie heeft geen aanwijzingen dat de meldingsbereidheid binnen de afdeling KNO
in het algemeen niet goed zou zijn. Het in de media geschetste beeld dat betrokken
medewerkers hebben geprobeerd calamiteiten te verhullen, is dan ook niet wat uit de
gesprekken naar voren kwam. Binnen de afdeling KNO werd het melden van incidenten
van groot belang gevonden.
De Commissie heeft voorts geen aanwijzingen dat KNO-arts A incidenten of calamiteiten
niet zou hebben gemeld. Dat deze meldingen vervolgens niet of niet tijdig door de RvB als
calamiteit zijn gemeld bij de IGZ, is hem naar het oordeel van de Commissie niet aan te
rekenen.
Ter vermijding van misverstanden is het hierbij van belang een opmerking te
maken over de rolverdeling binnen het meldproces. De individuele zorgverlener is
gehouden tot melding van incidenten en calamiteiten. De afdeling heeft hierin een
belangrijke rol te vervullen en zal incidenten doormelden aan de daarvoor binnen
een zorginstelling bestaande commissies. Het is belangrijk om hierbij te realiseren
dat een daadwerkelijke calamiteitenmelding bij de IGZ de verantwoordelijkheid is
van de RvB en niet van de individuele medewerker. De medewerker signaleert; de
daadwerkelijke bekrachtiging als zodanig en de daarbij passende melding valt
onder de eindverantwoordelijkheid van de RvB. Naar de mening van de Commissie
dient in dit proces de eindverantwoordelijkheid van de RvB veel helderder naar
voren te komen en te worden verankerd, met als doel dat protocollen ook
daadwerkelijk worden gevolgd.
De Commissie is van mening dat, ongeacht het oordeel van het expertteam, KNO-arts A is
beschadigd door het optreden van het UMCU. Hieraan heeft onder meer het volgende
Inspectie voor de Gezondheidszorg
100
bijgedragen. Naar aanleiding van de Zembla-uitzending heeft de RvB KNO-arts A dringend
verzocht tijdelijk geen patiënten meer te opereren. KNO-arts A heeft – onder protest –
aan dat verzoek voldaan. De RvB is (nauw) betrokken geweest bij het opstellen van het
reïntegratieplan van KNO-arts A en heeft toestemming gegeven aan de leidinggevenden
van KNO-arts A voor diens werkhervatting (conform hetgeen in het reïntegratieplan was
beschreven). De RvB (dat is de Commissie althans niet gebleken) was echter niet bekend
met de specifieke datum van de werkhervatting. Het reïntegratieplan meldde dat de
herintreding op korte termijn zou plaatsvinden. De RvB heeft dit plan goedgekeurd zonder
zelf schriftelijk een specifieke datum te noemen. Het is de Commissie niet bekend of dit
mondeling wel is gebeurd; mede op basis van de interviews bestaat de indruk in ieder
geval van niet. Daarnaast heeft de RvB onduidelijkheid laten ontstaan over het informeren
van de IGZ. De RvB heeft nagelaten de IGZ (vooraf) over de werkhervatting van KNO-arts
A te informeren, terwijl de divisie-leiding daar wel vanuit ging. De ontstane onrust vormde
voor de RvB aanleiding te besluiten dat KNO-arts A zijn klinische werkzaamheden opnieuw
moest opschorten. Uiteindelijk is o.a. het niet-melden van KNO-arts A’s herintreding aan
IGZ de directe aanleiding geweest voor het verscherpte toezicht door IGZ. Zoals gezegd,
is de Commissie van oordeel dat KNO-arts A door deze gang van zaken is beschadigd.
Gezien de zichtbaarheid en de (politieke) gevoeligheid van deze kwestie, als ook gezien de
invloed hiervan op de reputatie van het UMCU, had de miscommunicatie over KNO-arts
A’s herintreding en de melding daarvan aan IGZ te allen tijde moeten worden voorkomen.
Gezien deze omstandigheden was het dus beter geweest wanneer de RvB de volledige
regie op zich had genomen ten aanzien van de werkhervatting van KNO-arts A (daarbij
uiteraard samenwerkend met de betrokkenen uit de divisie). Immers, alleen een RvB kan
hiervoor de volle verantwoordelijkheid nemen, aangezien alleen hij over de vereiste
bevoegdheden beschikt en als enige een volledig overzicht heeft van alle (deel-)belangen
die een rol spelen in de oordeels- en besluitvorming.
Ten aanzien van de problemen rondom de Rotterdamse CI-patiënten is de Commissie
gebleken dat standaard protocollen voor de noodzakelijke voor- en nazorg niet (volledig
c.q. op belangrijke onderdelen niet) zijn gevolgd. Vanzelfsprekend kan op een bepaald
moment worden besloten gemotiveerd af te wijken van het geldende protocol, maar ook
dan dienen er goede afspraken voor wat betreft voorbereiding, uitvoering en nazorg te
zijn gemaakt. Uit de interviews is niet gebleken dat dit hier het geval is geweest. Tevens
lijkt er sprake van een niet optimaal functionerend CI-team ten tijde van het optreden van
deze complicaties en bestaan er nog steeds wisselende beelden over het
hoofdbehandelaarschap en de wijze waarop daaraan invulling is gegeven. De Commissie
constateert dat daarmee de randvoorwaarden voor veilige zorg onvoldoende waren
gewaarborgd en komt op basis daarvan tot het oordeel dat de verleende zorg niet kan
worden aangemerkt als veilige en kwalitatief goede zorg.
Ten aanzien van de accidentele decanulatie moet worden vastgesteld dat een dergelijke
calamiteit helaas kan optreden. In dit geval is de calamiteitenmelding niet naar
tevredenheid van alle betrokkenen afgehandeld. Dit heeft veel onrust op diverse niveaus
veroorzaakt. Met name is gebleken dat terugkoppeling niet of onvoldoende heeft
plaatsgevonden. Verder hebben verpleegkundigen aangegeven onvoldoende te zijn
gehoord, althans dat hun visie op de feitelijke toedracht onvoldoende blijkt uit het SIRE-
rapport. Ook heeft de Commissie begrepen dat op bepaalde momenten meer aandacht
zou zijn uitgegaan naar het aanwijzen van een schuldige dan naar de vraag hoe in
gezamenlijkheid een dergelijke calamiteit te voorkomen zou zijn geweest. Dat is een punt
van zorg. Zoals hierboven al gemeld, dient het UMCU de naleving van bestaande
processen – op de hierboven genoemde punten – te verbeteren.
In afwachting van het oordeel van het Expertteam onthoudt de Commissie zich van een
oordeel over het medisch technisch handelen van KNO-arts A. Wel stelt de Commissie
vast dat een groot aantal medewerkers (uit verschillende disciplines) heeft aangegeven
vertrouwen te hebben in KNO-arts A.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 101
Tot slot zij vermeld dat de Commissie in latere hoofdstukken zal ingaan op de vraag of en
in hoeverre, het proces met betrekking tot de ontvlechting van de oncologische
activiteiten uit de afdeling KNO een rol heeft gespeeld voor de kwaliteit en veiligheid
binnen de afdeling. In Hoofdstuk 6 zal op dit proces uitgebreid worden ingegaan. In
Hoofdstuk 7 zal tenslotte worden ingegaan op de vraag in hoeverre sprake was van een
veilige meldcultuur binnen de afdeling KNO. In dat hoofdstuk zal worden ingegaan op wat
de Commissie van de geïnterviewde medewerkers heeft vernomen.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
102
5 De Afdeling KNO: leiderschap en cultuur
Inleiding
De Commissie gaat in dit hoofdstuk nader in op de wijze waarop de afdeling KNO in het
UMCU werd geleid en of de wijze van leidinggeven en cultuur binnen de afdeling gevolgen
heeft gehad voor de veiligheid van de patiëntenzorg op de afdeling. Voor een goed begrip
van het hoofdstuk en de door de Commissie geconstateerde bevindingen is het van belang
kort in te gaan op de historie van de afdeling en wijze waarop die afdeling in het verleden
werd geleid.
Ontwikkelingen afdeling KNO
De afdeling KNO in het AZU (thans: UMCU) werd van 1 juli 1980 tot zijn emeritaat op 1
november 1997 geleid door prof. A. Prof. A was, zoals beschreven door een door de
Commissie geïnterviewde oud-assistent, een charismatisch leider met oog voor detail en
een groot talent voor het organiseren van de afdeling. Na hem had prof. B de leiding. In
oktober 2005 is prof. C, die voordien hoogleraar in Groningen was, aangesteld als
afdelingshoofd. Prof. C is echter na een relatief korte periode in 2007 overleden. Het
toenmalig plaatsvervangend afdelingshoofd, KNO-arts B, werd waarnemend
afdelingshoofd en vervolgens trad prof. D enige tijd op als afdelingshoofd. Na een
reguliere benoemingsprocedure trad op 1 januari 2009 prof. E aan als afdelingshoofd
KNO.
Over de benoeming van het afdelingshoofd KNO kan worden opgemerkt dat er
verschillende kandidaten waren, maar dat de benoemingscommissie uiteindelijk voor het
afdelingshoofd KNO heeft gekozen. Enkele geïnterviewden hebben aangegeven enigszins
verbaasd te zijn geweest, omdat het afdelingshoofd KNO niet als een toonaangevende
KNO-arts werd gezien en er zorgen waren over zijn stijl van leidinggeven. De uitlatingen
van de geïnterviewden zijn naar de mening van de Commissie moeilijk te duiden, nu ze
veelal gebaseerd zijn op “hear-say”.
De afdeling KNO van het UMCU bevond zich ten tijde van de benoeming van het
afdelingshoofd KNO in een moeilijke periode als gevolg van het vroegtijdig overlijden van
prof. C en de langdurige periode met wisselende waarnemend hoofden. Deze wisten
volgens geïnterviewden een status quo te bereiken, maar niet te komen tot een verdere
ontwikkeling van de afdeling.
Zoals vele geïnterviewden hebben aangegeven is het afdelingshoofd KNO na zijn
benoeming voortvarend aan de slag gegaan en heeft hij de afdeling opnieuw richting
proberen te geven. Tevens heeft het afdelingshoofd KNO, zoals hij zelf heeft aangegeven,
sterk gestuurd op het verhogen van de kwaliteit van zorg. Dit was voor hem een zeer
belangrijke drijfveer. Binnen de afdeling werden ook complicatiebesprekingen
georganiseerd en werd (met name ook door het afdelingshoofd KNO) gestimuleerd dat
incidenten werden gemeld. Echter het integraal kwaliteitsdenken is in ieder geval niet door
een ieder overgenomen. Hiermee bedoelt de Commissie dat er weliswaar veel aandacht is
geweest voor het inrichten van processen en rapportagestructuren, maar dat ontwikkeling
van de bijbehorende ‘veiligheidscultuur’ veel minder aandacht heeft gekregen.
Mede door het aantrekken van externe financiering heeft het afdelingshoofd KNO het
wetenschappelijk onderzoek van de afdeling KNO een stimulans gegeven. De Commissie
heeft de indruk dat hij hierbij succesvol was. Dit alles resulteerde in een behoorlijke
wetenschappelijk output van de afdeling gedurende de jaren na de komst van het
afdelingshoofd KNO. Opvallend is wel dat het afdelingshoofd KNO (zoals meerdere
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 103
geïnterviewden hebben aangegeven) co-auteur wilde zijn van publicaties waar hij niet
direct bij betrokken was. Ondanks dat dit wellicht ongewenst is, is het niet ongewoon in
de academische wereld en ook een in beweging zijnd gebied. Tevens is het afdelingshoofd
KNO promotor bij een aanzienlijk aantal promoties. Op te merken valt dat hij promotor is
van promoties die niet zijn directe vakgebied betreffen. Dat is verklaarbaar omdat hij de
enige hoogleraar binnen de afdeling was en - zoals de Commissie heeft begrepen -
verantwoordelijk was voor de financiering van de promoties. Aios werden tevens
aangemoedigd om tijdens (of voorafgaande aan) hun opleidingsperiode een promotie te
voltooien. Dit is zeker geen af te keuren ontwikkeling.
Na zijn aanstelling (en na een ernstige ziekte) werd het afdelingshoofd KNO in november
2011 tevens benoemd tot voorzitter van de divisie heelkundige specialismen (DHS). Na
deze benoeming als voorzitter van de divisie is hij betrokken geweest bij een groot aantal
dossiers binnen de divisie maar ook bij divisie-overstijgende dossiers (zoals de
reorganisatie van het centrum eerste hulp).
Op verzoek van de RvB speelde het afdelingshoofd KNO, mede ondersteund door de
Directie Kwaliteit & Patiëntveiligheid, een belangrijke rol bij de introductie in het UMCU
van de accreditatie door de “Joint Commission International (JCI)”. Het UMCU behaalde in
2013 deze accreditatie. In 2016 werd het UMCU opnieuw geaccrediteerd. Een belangrijk
kenmerk van de JCI-accreditatie is dat ‘kwaliteit meetbaar moet zijn’. Een gevolg hiervan
is dat een groot aantal gegevens dient te worden verzameld. De Commissie heeft van
verscheidene gesprekspartners vernomen dat de administratieve belasting die met deze
accreditatie gepaard gaat aanzienlijk is: er werd vaak over ‘véél vinkjes’ gesproken.
Opmerkelijk is dat deze her-accreditatie werd verkregen terwijl het ziekenhuis onder
verscherpt toezicht stond van de IGZ. Dit maakt, naar het oordeel van de Commissie, dat
dit soort – sterk op processen en systemen georiënteerde - accreditaties met enige
relativering moeten worden beoordeeld.
In november 2015, na de Zembla-uitzending, trok het afdelingshoofd KNO zich tijdelijk
terug als opleider. Vervolgens maakte het UMCU in januari 2016 bekend dat hij stopte als
afdelingshoofd en opleider en zich ging toeleggen op de wetenschap, dit mede in relatie
tot het opzeggen van het vertrouwen in de opleider door de AIOS KNO.
In de hiernavolgende paragrafen zal op een aantal onderdelen – overeenkomstig de
opdracht van de IGZ – worden stilgestaan bij de wijze van leiding geven van de afdeling
en de cultuur van de afdeling voorafgaand en ten tijde van de media-aandacht naar
aanleiding van de Zembla-uitzending.
Opleiding
De opleiding tot medisch specialist heeft de afgelopen jaren belangrijke veranderingen
ondergaan. Zo wordt meer op de ontwikkeling van verschillende competenties (CANMEDS)
gestuurd en verdwijnt geleidelijk aan de meester-gezel achtige relatie die veel opleidingen
kenmerkte. Ook de rol van de opleider is aan het veranderen. Niet alleen de opleider,
maar de gehele opleidingsgroep is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de opleiding. De
aios heeft daarnaast meer dan in het verleden mogelijkheden om zijn/haar eigen opleiding
vorm te geven en kan tot op zekere hoogte de opleiding volgen in verschillende
opleidingsklinieken. Daarnaast is er meer aandacht voor de ontwikkeling van niet-
medische competenties zoals medisch leiderschap en maatschappelijk handelen. Om de
kwaliteit van de opleiding te monitoren zijn verschillende hulpmiddelen geïntroduceerd
waarmee de aios de opleiding kan beoordelen. Ook de eisen die worden gesteld aan de
opleiding en de opleidingsinrichting zijn strenger geworden en de centrale
opleidingscommissie (COC) speelt (dan wel behoort te spelen) een belangrijke rol bij het
bewaken en het verbeteren van de kwaliteit van de verschillende opleidingen.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
104
Binnen de afdeling KNO waren en zijn de overlegstructuren en de ‘metingen’ die de
specialistenopleiding betreffen naar behoren ingevuld. Zo werd er gebruik gemaakt van
EFFECT en D-RECT-enquêtes, werden opleidingsvergaderingen georganiseerd en vond
overleg plaats met de regionale KNO-opleiders.
De assistenten rapporteren adequate betrokkenheid van de stafleden bij hun opleiding en
hebben in het algemeen vertrouwen in de plaatsvervangend opleider. Dit geldt echter niet
voor de opleider, het afdelingshoofd KNO. Over de persoonlijke relatie tussen de aios en
de opleider, het afdelingshoofd KNO, heeft de Commissie van een aantal van hen minder
positieve ervaringen vernomen. Daarbij speelde in een aantal gevallen de combinatie
opleider-promotor mede een rol. Aios voelden zich onder druk gezet indien hun
functioneren als aios werd gekoppeld aan het niet tijdig afronden van hun promotie.
Andere aios ervoeren echter geen problemen in hun relatie met het afdelingshoofd KNO.
Vrijwel algemeen meldden de aios dat het afdelingshoofd KNO in de loop der jaren minder
tijd beschikbaar had voor persoonlijk contact. Ook hadden zij kritiek op zijn optreden
tijdens bijvoorbeeld overdrachten. Daarnaast bleek dat tijdens overdrachten waar het
afdelingshoofd KNO bij aanwezig was regelmatig geen of onvoldoende tijd werd ingeruimd
voor medische zaken. Wel was er volgens de Aios uitgebreid aandacht voor het zorgvuldig
registreren van DOT’s. De Commissie vraagt zich af of de overdracht het juiste moment is
om dit soort zaken te bespreken. Tot slot hebben de aios aangegeven dat het
afdelingshoofd KNO steeds minder aanwezig was tijdens die overdrachten. Alhoewel het
afdelingshoofd KNO het hier niet mee eens is, geven de interviews de Commissie
voldoende aanknopingspunten om te concluderen dat zijn afwezigheid in de loop der jaren
toenam en dit ook zo werd gevoeld.
De gebeurtenissen in de opleidingsrelatie als gevolg van de uitzending van Zembla in
november 2015 bespreekt de Commissie later in dit hoofdstuk.
De centrale opleidingscommissie (COC) heeft aan de Commissie laten weten dat bij haar
tot aan de Zembla-uitzending geen signalen bekend waren over verstoorde verhoudingen
of structurele problemen binnen de opleiding KNO, althans tot aan de uitzending van
Zembla. De COC heeft zelf geen inzage in bijvoorbeeld de “D-RECT”- en “EFFECT”-
rapportages, maar ziet wel toe op het adequaat doorlopen van de diverse stappen in de
metingen van de kwaliteit van de opleidingen. De aios hebben, voor zover bij de
Commissie bekend, nooit aanleiding gezien om aspecten van hun opleiding met de COC te
bespreken.
In relatie tot het functioneren van de COC vindt de Commissie het opmerkelijk dat deze
pas werd ingeschakeld na de bewuste Zembla-uitzending en eerder geen inzage heeft
(gekregen) in de resultaten van de verschillende kwaliteitsinstrumenten. Gezien de
anonieme melding had het voor de hand gelegen de COC in ieder geval op dat moment te
vragen nader onderzoek te doen. In een dergelijke situatie is het voor een orgaan als de
COC feitelijk niet mogelijk adequaat toe te zien op de verbetercyclus binnen een opleiding.
Het is dan ook de vraag of de COC haar taak naar behoren heeft kunnen uitvoeren, te
meer omdat zij anderszins kennelijk geen signalen over problemen met de opleiding
binnen de afdeling KNO heeft ontvangen.
De opleiding tot KNO-arts leek tot het najaar van 2015 van redelijke kwaliteit (onder
andere gebaseerd op de D-Rect enquête resultaten; de enquête uit 2015 heeft de
Commissie uiteindelijk niet kunnen inzien). In genoemde enquêtes (waaronder de Effect-
rapportage van eind 2013) staan al wel opmerkingen van individuele arts-assistenten die
als signaal hadden kunnen worden opgepakt. Zo zagen die opmerkingen op de stijl van
leidinggeven en het ontbreken van zichtbaarheid in de kliniek van de opleider. In
tegenstelling tot hetgeen de RvB in de reactie op het conceptrapport van de Commissie
stelt, heeft de RvB naar aanleiding van de anonieme melding onderzoek gedaan naar
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 105
onder meer de opleidingscultuur en daarbij (ook) D-rect en Effect rapportages
geraadpleegd. De RvB stelt in zijn brief aan de IGZ van 16 juni 2014 dat daaruit blijkt dat
de aios enerzijds zeer tevreden zijn met de opleiding, maar anderzijds ook zorgen hebben
over de (te) directe stijl van leidinggeven van de opleider. Hierover zijn in tenminste één
rapportage zeer expliciete opmerkingen gemaakt. Het belang daarvan blijkt eens temeer
uit een rondetafelgesprek van 20 maart 2014 (met alle opleiders uit de regio). Daarin is
gesproken over het feit dat aios hebben aangeven dat het belangrijk is om ook
stimulerende opmerkingen te krijgen indien zij iets goed hebben gedaan (dit wordt als een
belangrijk actiepunt genoteerd).
Naar het oordeel van de Commissie moet de veiligheid die aios ervaren binnen hun
opleiding aantoonbaar worden geborgd in het geval de promotor tevens opleider is. Bij
een samenloop van die twee functies bestaat immers het risico op
belangenverstrengeling. Het belang van de promotor om binnen een bepaalde tijd een
promotie af te ronden kan tegenstrijdig zijn aan het belang om zorg te dragen voor een
goede ontwikkeling van een aios. Dit kan tot conflicten leiden. Dergelijke conflicten
hebben zich binnen de afdeling KNO daadwerkelijk voorgedaan. Naar het oordeel van de
Commissie moet de COC juist in die gevallen de positie krijgen om de kwaliteit en
veiligheid van een opleiding te kunnen beoordelen. Dit is een belangrijke randvoorwaarde
voor de kwaliteit en de veiligheid van de opleiding en daarmee ook van de zorg. In dit
verband zij opgemerkt dat blijkens diverse COC-beleidsplannen de kwaliteit van de
opleiding en die van de zorg in sterke mate verband met elkaar houden. Dit houdt in dat
kwaliteit van zorg in een academisch ziekenhuis niet kan bestaan zonder een veilige
opleiding. Door het feit dat de COC niet tijdig en onvoldoende betrokken kon zijn bij de
problemen binnen de afdeling KNO was deze belangrijke randvoorwaarde voor de kwaliteit
en veiligheid van de zorg niet voldoende ingevuld.
Patiëntenzorg en productie
Het afdelingshoofd KNO had zich binnen de KNO gespecialiseerd in de otologie
(oorheelkunde) en trad in dit vakgebied ook internationaal op (middels cursussen,
congressen etc.). Ongetwijfeld (mede) als gevolg van de vele managementtaken van het
afdelingshoofd KNO vond hij afnemend gelegenheid om zelf in de patiëntenzorg actief te
zijn. Hij voerde steeds minder operaties zelf uit en ook zijn poliklinische activiteiten waren
beperkt.
Het afdelingshoofd KNO zette zich ervoor in dat medewerkers van de afdeling accuraat
meewerkten aan de registratie van hun productie, met name de DBC’s (inmiddels DOT’s
genoemd). Het behoort tot de taken van het afdelingshoofd medewerkers te wijzen op
hun verplichtingen op dat vlak. Het kan ook als passend gekenschetst worden, zeker als
het inderdaad waar zou zijn dat op dat vlak van enige nalatigheid binnen de afdeling
sprake zou zijn geweest. De Commissie heeft van enkele geïnterviewden begrepen dat het
noodzakelijk was dat het afdelingshoofd KNO artsen geregeld op hun registratietaken
wees, omdat het anders niet of niet goed zou gebeuren. De Commissie heeft echter ook
begrepen dat het afdelingshoofd KNO wel erg veel nadruk legde op dit element van de
taakuitoefening. Sommigen hebben dit ervaren als druk om de productie op te voeren,
zoals ook in de anonieme melding van juni 2014 staat vermeld. De Commissie heeft
echter in de gesprekken niet bevestigd gekregen dat medewerkers onder druk zijn gezet.
Zij heeft daarmee dan ook onvoldoende aanwijzingen om te kunnen concluderen dat
eventuele productiedruk ontoelaatbaar zou zijn geweest. Evenmin heeft de Commissie
signalen gekregen dat met DOT's zou zijn gefraudeerd. Omdat dit buiten de reikwijdte van
de onderzoeksopdracht van de Commissie viel, is hier geen onderzoek naar verricht en
laat zij een oordeel op dit punt achterwege.
De Commissie heeft in de interviews verder aandacht besteed aan de rol van het
afdelingshoofd bij de introductie van een nieuwe techniek voor het plaatsen van cochleaire
Inspectie voor de Gezondheidszorg
106
implantaten. Daaruit blijkt het volgende. Het afdelingshoofd KNO had, als otoloog, in het
AMC-ervaring opgedaan met cochleaire implantaten en paste daar een andere
operatietechniek toe dan de techniek die in het UMCU gangbaar was. Deze techniek was
overigens al eerder elders ontwikkeld en resultaten van deze techniek waren ook in
wetenschappelijke tijdschriften gepubliceerd. Het is daarom niet verbazend dat hij
bepleitte om ‘zijn’ techniek ook in Utrecht te gaan toepassen. In de tweede Zembla
uitzending hebben een buitenlandse deskundige en KNO-arts B (het toenmalig
plaatsvervangend afdelingshoofd) zich over die techniek – in negatieve zin – uitgelaten.
Het afdelingshoofd KNO was echter van oordeel dat verscheidene procedures in het
vooronderzoek bij de patiënt gestroomlijnder en wellicht sneller doorlopen konden
worden. Hij verzocht de betrokken professionals dan ook om de desbetreffende
protocollen te moderniseren. De Commissie heeft begrepen dat aan dit verzoek met enige
tegenzin werd voldaan. Wel is duidelijk geworden dat het aantal CI-implantaten in de loop
der jaren in Utrecht is toegenomen Voor de voorbereiding van cochleaire implantaten –
waarbij multidisciplinair overleg van de KNO-artsen, de fysicus-audioloog en logopedisten
en andere ondersteunende disciplines van belang is voor o.m. de indicatiestelling en de
planning – bestond in de afdeling KNO een “CI-team”. De Commissie heeft begrepen dat
het afdelingshoofd KNO aan die overleggen weinig of niet deelnam. Wel ontving het
afdelingshoofd KNO op de poli patiënten en plaatste hij patiënten op de lijst van operaties,
waarvan hij er (althans in de eerste jaren) ook enige uitvoerde. Voor zover de Commissie
heeft kunnen nagaan zijn de door het afdelingshoofd KNO op de lijst geplaatste patiënten
wel normaal in de MDO’s besproken en ook volgens de geldende protocollen behandeld.
Leiderschap en cultuur binnen de afdeling KNO
Uit diverse documenten als ook uit de interviews die de Commissie tijdens het onderzoek
heeft gevoerd, waaronder de 4 gesprekken met het afdelingshoofd KNO zelf, heeft de
Commissie het volgende beeld van het afdelingshoofd KNO stijl van leiding geven
gekregen. Enerzijds heeft zij het beeld gekregen van een arts die zich inzette voor het
voortdurend verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Zoals het afdelingshoofd KNO
geregeld aangaf, was hij zeer gedreven om dit te bereiken. De Commissie heeft echter
ook het beeld gekregen dat de wijze waarop hij dit deed niet effectief was en een
negatieve invloed uitoefende op de samenwerking binnen het team en op het ervaren
gevoel van veiligheid binnen de afdeling. In dit opzicht valt de stijl van het afdelingshoofd
KNO, naar het oordeel van de Commissie en daarbij steunend op de kwalificaties die zij
tijdens het onderzoek heeft vernomen, samen te vatten met de woorden hard, directief en
minutieus controlerend. Enkelen hebben daarbij ook aangegeven zijn stijl als intimiderend
of manipulatief te hebben ervaren.
Het afdelingshoofd KNO voerde, vrijwel altijd samen met de manager, jaarlijks, en waar
daartoe aanleiding was vaker, functioneringsgesprekken met individuele stafleden. Over
de aard en inhoud van deze gesprekken heeft de Commissie tamelijk uiteenlopende
berichten ontvangen. Meerdere stafleden hebben laten weten dat die gesprekken
geleidelijk aan het karakter van ‘afrekenen’ kregen.
Op RvB-niveau werd besloten dat het om strategische redenen wenselijk was dat de
hoofdhals oncologen de afdeling KNO van het Medische Spectrum Twente (Enschede)
gingen ondersteunen (1 d/w, 1 chirurg bij toerbeurt). Het is volgens de Commissie
aannemelijk dat hierover overleg heeft plaatsgevonden met het afdelingshoofd. De
betrokken stafleden hebben vervolgens om een additionele toelage gevraagd, hetgeen
door het afdelingshoofd namens de organisatie werd geweigerd. Blijkbaar is het niet
mogelijk geweest om dit dispuut anders dan met een dienstopdracht te beslechten.
Daarbij is het volgens de Commissie opmerkelijk dat het afdelingshoofd KNO deze relatief
bescheiden salarisverhoging zoveel aandacht heeft gegeven (vergelijk hierbij ook de
handelwijze van het afdelingshoofd KNO zoals uiteengezet in de hiernavolgende
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 107
paragrafen). In de ogen van de Commissie heeft deze houding eraan bijgedragen dat
onderlinge verhoudingen op scherp werden gezet.
De Commissie heeft verder uit de interviews vernomen – ook van het afdelingshoofd KNO
zelf – dat hij corrigerend optrad als hij dat nodig vond. Hij deed dat onder meer door het
intrekken van bepaalde voorrechten die stafleden historisch waren gegund, zoals het thuis
doorbrengen van één dag per week die kon worden vrijgehouden voor wetenschappelijke
verdieping. Het afdelingshoofd stelde zich op het standpunt dat de ‘wetenschapsdag’ in
het vervolg binnen het UMCU moest worden doorgebracht. Dit uitgangspunt lijkt de
Commissie begrijpelijk en op zich juist. De Commissie acht het echter ook aannemelijk dat
de wijze waarop het afdelingshoofd KNO zijn visie doorvoerde, bijdroeg aan de bij de staf
levende weerstand.
Het afdelingshoofd heeft meer dan eens ‘een heidag’ georganiseerd. Een van deze
heidagen heeft er met name voor gezorgd dat de afdeling na afloop feitelijk een grote
mate van desintegratie vertoonde. Deze bijeenkomst was ingebed in een ski-reis van staf
en assistenten. Tijdens een bijeenkomst met de staf heeft het afdelingshoofd KNO de
moeizame financiële positie van de afdeling toegelicht en, hieraan gekoppeld,
aangekondigd te verwachten mogelijk zelfs twee stafleden te moeten ontslaan c.q. hun
(tijdelijke) contract niet te verlengen. Van diverse deelnemers aan dit evenement heeft de
Commissie vernomen dat de sfeer tijdens die vergadering bijzonder onaangenaam was en
tot emotionele toestanden leidde. De Commissie heeft de conclusie getrokken dat de
discussie over het (financiële) beleid van de afdeling wellicht geboden was, maar dat de
hieraan bij voorbaat verbonden consequenties een bedreigend effect hadden. Verder zijn
enkele andere sfeerbepalende gebeurtenissen instrumenteel geweest voor een spanning
verhogend effect binnen de afdeling. Meerdere aanwezigen hebben te kennen gegeven dat
het afdelingshoofd KNO bemoeienis had met de indeling van de bij het weekend gebruikte
busjes. Eveneens opmerkelijk was dat een belangrijk aantal stafleden om uiteenlopende
redenen niet aanwezig was en dus pas op een later tijdstip heeft vernomen dat er grote
problemen waren ontstaan. De Commissie heeft de indruk dat, alhoewel dit mogelijk
slechts details zijn, de hierboven beschreven gedragingen wel een beeld geven van de
leiderschapsstijl van het afdelingshoofd KNO.
Het beeld van het afdelingshoofd KNO en zijn wijze van leiding geven aan de afdeling
zoals geschetst door de medische staf en assistenten, wordt bevestigd door de
geïnterviewden die behoren tot de niet-medische staf, paramedici en ondersteunende
functies. Het afdelingshoofd KNO zou in eerste instantie nog corrigeerbaar zijn geweest,
maar zou later feitelijk niet meer naar anderen hebben geluisterd. Ook zijn voorbeelden
bij de Commissie gemeld waarbij het afdelingshoofd KNO naar de mening van de
medewerkers ongepaste opmerkingen maakte richting onder andere de paramedische
medewerkers. Mede gezien de dubbelfunctie van het afdelingshoofd KNO waren er weinig
mogelijkheden om dit (in de hiërarchische lijn) aan te kaarten.
Het is belangrijk om te vermelden dat de Commissie vanuit de verpleegkundige disciplines
aanzienlijk minder kritiek heeft vernomen over het optreden van het afdelingshoofd KNO.
Wel was duidelijk dat hij de laatste jaren klinisch minder zichtbaar was. In de met de
verpleegkundigen gevoerde gesprekken werd het beeld zoals in dit hoofdstuk beschreven
en zoals verkregen na de gesprekken met de staf, assistenten en ondersteunende functies
echter niet bevestigd.
Alhoewel de bevindingen van de Commissie met name van toepassing zijn op het
afdelingshoofd KNO, is het de Commissie wel duidelijk geworden dat medewerkers meer
in het algemeen aangaven dat hun leidinggevenden niet openstonden voor kritiek en dat
zij feitelijk nergens terecht konden. Dit beeld wordt ook geschetst door medewerkers van
andere afdelingen en is volgens de Commissie mogelijk een uiting van een
Inspectie voor de Gezondheidszorg
108
cultuurprobleem binnen meerdere afdelingen van het UMCU, zie ook hoofdstuk 7 van dit
rapport.
Leiderschap en cultuur binnen de Divisie Heelkundige Specialismen
In november 2011 werd het afdelingshoofd KNO, kort na zijn ernstige ziekte en mogelijk
al tijdens zijn aansluitende revalidatieperiode, benoemd tot voorzitter van de divisie
snijdende specialismen (DHS). Na zijn terugtreden op 11 januari 2016 (zie hierboven)
werd prof. F. – cardioloog, voorzitter divisie hart & longen – tot waarnemend hoofd DHS
benoemd. Hij bleef tot 1 mei 2016 waarnemend hoofd, waarna een vertegenwoordiger
vanuit een snijdende discipline (neurochirurgie), prof. G, tot divisievoorzitter a.i. werd
benoemd. Het divisiemanagement bestaat in het algemeen en ook bij DHS uit een aantal
personen. Deze personen hebben in de regel elk specifieke portefeuilles. Zij worden
ondersteund door een divisiebureau. DHS is één van de grootste divisies binnen het
UMCU. Binnen deze divisie is een groot aantal vakgebieden ondergebracht.
Het afdelingshoofd KNO pakte zijn nieuwe taak, naast zijn verantwoordelijkheid als
afdelingshoofd KNO, energiek op. Naar zijn mening waren diverse zaken voor verbetering
vatbaar en leek er sprake van ‘achterstallig onderhoud’. Eén van die zaken betrof volgens
het afdelingshoofd KNO bijvoorbeeld de ‘handling’ van incidenten in de patiëntenzorg.
Regelmatig sprak het afdelingshoofd KNO met hoofden van afdelingen in de divisie, niet
alleen over de grote lijnen maar ook over personeelsbeleid en individuele patiëntenzorg.
Uit interviews is gebleken dat bij de beoordeling van de verschillende afdelingshoofden
ook beoordelingsgesprekken tussen afdelingshoofden en hun stafleden werden
meegenomen. In een professionele organisatie is dit, naar het oordeel van de Commissie,
een verregaande manier van controle. Het is de vraag of dit wenselijk is. Het past wel in
het algemene beeld van de wijze van leiding geven van het afdelingshoofd KNO, waarbij
een sterke mate van controle als norm werd beschouwd. Het afdelingshoofd KNO had als
leidraad dat de veiligheid van de patiënten hem zodanig aan het hart ging dat ‘autonomie’
van individuele specialisten daaraan te allen tijde ondergeschikt was. Vanzelfsprekend
onderstreept de Commissie het belang van patiëntveiligheid. Echter de wijze waarop het
afdelingshoofd KNO dit probeerde te realiseren is naar het oordeel van de Commissie
ongelukkig geweest. Het afdelingshoofd KNO heeft daarnaast een belangrijke rol gespeeld
bij divisie overstijgende reorganisaties. Ook over zijn rol daarbij heeft de Commissie een
aantal zeer kritische opmerkingen ontvangen.
Meerdere geïnterviewden hebben aangegeven dat het afdelingshoofd KNO een zeer
directieve en soms zelfs intimiderende leiderschapsstijl hanteerde. Tegen deze
achtergrond bezien, is het opmerkelijk dat het afdelingshoofd KNO managementcursussen
voor zijn mede afdelingshoofden ontwikkelde, organiseerde en ook deels zelf verzorgde.
Het afdelingshoofd KNO heeft te kennen gegeven daarvoor mandaat te hebben verkregen
vanuit de RvB (directie P&O). De Commissie vindt het opmerkelijk dat afdelingshoofden
dit schijnbaar accepteerden.
De Commissie heeft helaas ook moeten constateren dat de leiderschapsstijl van het
afdelingshoofd KNO op meerdere plaatsen en op meerdere niveaus binnen de divisie kan
worden teruggevonden. De Commissie vindt dit een zorgelijk gegeven.
Door verscheidene gesprekspartners is verondersteld dat de RvB niet op de hoogte zou
zijn geweest van de werkwijze van het afdelingshoofd KNO. Dat is echter naar het oordeel
van de Commissie niet het geval. De Commissie acht het aannemelijk dat de RvB al langer
op de hoogte was van de problemen rondom het afdelingshoofd KNO (zie hiervoor ook
hoofdstuk 7). Ten eerste heeft de functionaris Ombuds- en Vertrouwenszaken, die
tezamen met drie anderen o.a. fungeert als Vertrouwenspersoon Ongewenste
Omgangsvormen, laten weten dat meerdere meldingen vanuit de KNO afdeling waren
ontvangen en de RvB hiervan – op geaggregeerd niveau en met behoud van de
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 109
anonimiteit van klagers - op de hoogte is gebracht. Deze meldingen gingen vooraf aan de
eerste Zembla-uitzending. Ten tweede ontving de RvB in juni 2014 bericht over de
anonieme melding. Daarin stond een aantal zeer concrete klachten over de
leiderschapsstijl van het afdelingshoofd KNO. Naar aanleiding van deze melding heeft de
RvB onderzoek gedaan, onder meer naar enkele rapportages die het opleidingsklimaat en
de rol van de opleider meten, de D-rect en de Effect. Daaruit is naar voren gekomen dat
de aios enerzijds tevreden zijn met de opleiding, anderzijds worden er ook duidelijke
zorgen geuit over de te directe stijl van leidinggeven van de opleider. Ten derde heeft de
RvB in de anonieme melding aanleiding gezien een coachingstraject voor het
afdelingshoofd KNO (deels tezamen met het team) te organiseren. Bovendien zou de RvB
eind 2014 - naar aanleiding van een conflict met een andere arts –opdracht hebben
gegeven tot een mediation traject. Uit het voorgaande kan worden afgeleid dat de RvB (in
ieder geval vanaf juni 2014) op de hoogte was van het afdelingshoofd KNO stijl van
leiding geven en van de impact die dat bij aios en anderen teweegbracht.
De Commissie heeft echter ook de indruk dat tot eind 2015 geen specifieke monitoring
van het afdelingshoofd KNO leidinggevende stijl vanuit de RvB heeft plaatsgevonden. Dat
kan wellicht mede worden verklaard doordat (zoals blijkt uit interviews) in ieder geval
enkele leden van de RvB de anonieme melding grotendeels plaatste in de sleutel van het
in paragraaf 7 te bespreken arbeidsconflict met KNO-arts C. Ook de uitkomst van een in
februari 2015 uitgevoerd onaangekondigd bezoek van de IGZ bij de afdeling KNO heeft
hierbij wellicht een rol gespeeld. Deze uitkomst was zeer positief (ondanks enkele
opmerkingen over het afdelingshoofd KNO stijl van leiding geven). De Commissie gaat er
verder vanuit dat de RvB vooral ook ingenomen leek met de daadkrachtige aanpak van
het afdelingshoofd KNO. Het afdelingshoofd KNO werd als een krachtig leider beschouwd.
Vragen vanuit de RvT daarover naar aanleiding van de eerste Zembla-uitzending werden
ook in deze lijn beantwoord en uit onderzoek is gebleken dat het afdelingshoofd KNO
doorgaans goede beoordelingen kreeg (tijdens jaargesprekken werd het afdelingshoofd
KNO ieder jaar positief beoordeeld en in de verslagen van deze gesprekken zijn geen
opmerkingen teruggevonden over zijn wijze van leiding geven (ondanks genoemde
pogingen tot mediation en coaching). De Commissie is echter van oordeel dat de RvB –
gegeven haar (wettelijke) verantwoordelijkheid voor het functioneren en mogelijk
disfunctioneren van zorgprofessionals – directer zicht had moeten houden op de
ontwikkeling van het afdelingshoofd KNO stijl van leiding geven, nadat zij daarvan op de
hoogte was geraakt (zeker ook omdat het afdelingshoofd KNO als divisievoorzitter een
groot aantal afdelingen aanstuurde). Het gaat immers om uitzonderlijk gedrag, dat - ook
bij aanwezigheid van eventuele rechtvaardigende omstandigheden – nauwlettend gevolgd
dient te worden. De RvB had zich ervan moeten vergewissen dat de problemen binnen de
afdeling KNO ook daadwerkelijk werden aangepakt en opgelost. Voor zover de Commissie
heeft kunnen achterhalen, is dat onvoldoende het geval geweest.
De ingewikkelde positie van het afdelingshoofd KNO in de discussie over de carve out, zal
in hoofdstuk 6 worden toegelicht.
Anonieme melding en uitzending Zembla
In het televisieprogramma Zembla zijn in meerdere uitzendingen mogelijke problemen
binnen de afdeling KNO van het UMCU naar buiten gekomen. De uitzendingen volgen op
een eerder door medewerkers van de afdeling KNO gedane anonieme melding bij de IGZ.
In de eerste uitzending van Zembla wordt één van de voormalig stafleden van de afdeling
aan het woord gelaten, de KNO-arts C. Hij werd op 1 oktober 2013 binnen de afdeling
KNO aangesteld, met name als versterking voor de hoofdhals oncologische chirurgie. Hij
kwam binnen, zoals niet ongebruikelijk, op basis van een jaarcontract. Hij en het
afdelingshoofd KNO kenden elkaar uit het AMC waar KNO-arts C tot KNO-arts was
opgeleid. Beiden keken met gemengde gevoelens terug op hun samenwerking in het AMC.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
110
Desondanks kreeg KNO-arts C een aanstelling. Uit gesprekken is naar voren gekomen dat
het afdelingshoofd KNO hierbij mogelijk onder druk is gezet door externe partijen in het
licht van de ontwikkelingen in verband met de ontvlechting (in Hoofdstuk 6 zal aan de
orde komen dat de ontvlechting voortvloeide uit een voorgenomen fusie met het Antoni
van Leeuwenhoekziekenhuis uit Amsterdam. KNO-arts C heeft in dit ziekenhuis gewerkt).
Hij nam daarbij aan dat de aanstelling van KNO-arts C niet voor problemen zou zorgen,
gezien de komende afsplitsing van de afdeling oncologische hoofdhals chirurgie.
Wetenschappelijke en professionele ervaring had KNO-arts C voor een belangrijk deel in
de VS opgedaan in diverse gerenommeerde instituten. Hij heeft op basis van zijn opleiding
aldaar het in Nederland binnen de KNO-vereniging vereiste certificaat voor hoofdhals
oncologische KNO (fellowship) verkregen. Na zijn aanstelling in het UMCU ontstonden er
echter binnen korte tijd problemen tussen KNO-arts C en het afdelingshoofd KNO,
alsmede tussen KNO-arts C en collega stafartsen. Niet alleen was er discussie over
medisch inhoudelijke zaken, er waren ook conflicten over zaken die met zijn aanstelling te
maken hadden. Afspraken met KNO-arts C over relatief onbelangrijke zaken (zoals de
inschaling en het automatisch verkrijgen van extra periodieken) werden niet nagekomen,
of leidden in ieder geval tot discussies waardoor (zoals hierboven beschreven) de
verhoudingen onder druk kwamen te staan. De problemen werden tamelijk manifest
tijdens de voornoemde ski-reis. In het voorjaar van 2014 werd het tijdelijke contract van
KNO-arts C beëindigd. Zijn verzet daartegen bij de voorzieningenrechter en bij de
bezwaaradviescommissie was niet succesvol, mede als gevolg van verstoorde
werkverhoudingen.
De Commissie onthoudt zich van een oordeel over deze gang van zaken. Wel kunnen
enige opmerkingen over de invulling van goed werkgeverschap worden gemaakt. Zo heeft
KNO-arts C aangegeven dat hem in een gesprek met de functionaris Ombuds- en
Vertrouwenszaken duidelijk werd dat hij zou worden ontslagen. Hij had dit nog niet
vernomen van zijn leidinggevende. Dit is uiteraard niet de wijze waarop met medewerkers
dient te worden omgegaan en ook niet conform de huidige normen voor goed
werkgeverschap.
Naar aanleiding van de (langdurige) onrust binnen de afdeling KNO heeft uiteindelijk een
aantal artsen besloten een anonieme melding bij de IGZ te moeten doen. Deze melding is
door een advocaat op 9 juni 2014 aan de IGZ verzonden. Hierin wordt melding gedaan
van, onder meer, een angstcultuur binnen de afdeling KNO als resultaat van het optreden
van het afdelingshoofd. Als gevolg van de angstcultuur kwam volgens de melders de
collegiale communicatie onder druk te staan. Ook wordt gesproken over een ongunstig
opleidingsklimaat en van ernstige complicaties in de patiëntenzorg die niet conform de
huidige wetgeving bij de IGZ waren gemeld. Conform de procedures in de leidraad
meldingen van de IGZ 2013 werd aan de RvB commentaar gevraagd. De reactie van de
RvB is op 16 juni 2014 aan de IGZ verstrekt, waarna een gesprek tussen de IGZ en de
RvB volgde. Uit het onderzoek is gebleken dat in ieder geval enkele leden van de RvB
ervan uitging dat de anonieme melding voor een belangrijk deel werd veroorzaakt door
het arbeidsconflict met KNO-arts C. De Commissie concludeert echter ook dat de RvB, in
ieder geval vanaf dat moment, bekend was met de leidinggevende stijl van het
afdelingshoofd KNO en de wijze waarop dit (door in ieder geval een aantal medewerkers
van de KNO afdeling) werd ervaren. De melders spraken overigens zelf op 2 september
2014 ook met de IGZ. Aangezien de melders geen aanvullende informatie gaven – met
name niet t.a.v. de incidenten in de patiëntenzorg – en omdat de IGZ de reactie van de
RvB voldoende achtte werd de melding op 6 januari 2015 door de IGZ gesloten. De IGZ
zond hierover bericht aan de RvB. De IGZ drong er bij de RvB op aan om waar nodig
aanvullend onderzoek te doen en/of maatregelen te nemen naar aanleiding van de
geschetste problematiek. Bij een onaangekondigd bezoek van de IGZ in februari 2015
bleek niet dat er sprake zou zijn van een onveilig werkklimaat. Dit bezoek werd dan ook
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 111
positief afgesloten. Hierna heeft tot aan de bewuste Zembla-uitzending verder geen
onderzoek plaatsgevonden.
De Commissie heeft vernomen dat als gevolg van een WOB-verzoek de brief van 16 juni
2014 van de RvB aan de IGZ openbaar is gemaakt. Aan de Commissie is door de redactie
van Zembla aangegeven dat dit document voor de redactie aanleiding is geweest om zich
te verdiepen in de genoemde ‘angstcultuur’ en de incidenten in de patiëntenzorg. De
verslaggever en een onderzoeksjournalist van Zembla zocht contact met (de
woordvoerder van) de RvB en met (oud-)medewerkers van het UMCU, waaronder enkele
aios. Zij ontvingen informatie, waaronder vertrouwelijke informatie. Op 4 november 2015
verzorgde Zembla een televisie-uitzending die een grote impact heeft gehad. Er volgden
spoedig Kamervragen en op 16 november 2015 zond de minister van VWS een brief aan
de Tweede Kamer waarin werd aangekondigd dat de IGZ alsnog nader onderzoek zou
instellen.
Ook bij veel medewerkers van het UMCU had de uitzending grote impact. Een groot aantal
medewerkers heeft de Commissie laten weten dat zij zich door de wijze waarop hun
ziekenhuis werd geëtaleerd heel ongelukkig voelden. Ook werd aangegeven dat zij het in
de uitzending geschetste beeld van de cultuurproblemen in meer of mindere mate
herkenden.
In de aanloop naar de televisie-uitzending zond de RvB alsnog 2 meldingen over
eventuele calamiteiten naar de IGZ. Het ging om meldingen over calamiteiten waarvan in
de interne procedure eerder was vastgesteld dat het geen calamiteiten waren, en om die
reden niet (verplicht) aan de IGZ hoefden te worden gemeld. De IGZ is deze meldingen
gaan onderzoeken. Namens de leiding van het UMCU trad in de televisie-uitzending van 4
november 2015 niet een lid van de RvB op, maar de directeur Kwaliteit &
Patiëntveiligheid, prof. H. Naar het oordeel van alle geïnterviewden en ook de
programmamakers van Zembla verliep dit gedeelte van de uitzending niet goed en was de
beeldvorming die daarna ontstond zeer ongelukkig. De Commissie heeft tegenstrijdige
inlichtingen ontvangen t.a.v. de voorbereiding op en de feitelijke gang van zaken tijdens
het interview met prof. H. De RvB heeft aangegeven dat prof. H zich niet aan de
instructies heeft gehouden. De programmamakers van Zembla schetsen echter een ander
beeld, waarbij zij zelfs hebben aangeboden een aanvullend interview af te nemen. Op dat
aanbod is de RvB niet ingegaan. De Commissie heeft van medewerkers van het UMCU
veel kritische reacties ontvangen, met als strekking dat men meende dat de voorzitter of
één van de leden van de RvB het interview had moeten doen en meer had moeten doen
om openlijk weerwoord te bieden tegen de - in hun ogen onjuiste - informatie over de
kwaliteit van de zorg en het melden van calamiteiten. (zie ook Hoofdstuk 7).
Wellicht mede vanwege het beeld dat in de uitzending werd geschetst van het
opleidingsklimaat is een vertegenwoordiging van de KNO-aios door een lid van de RvB en
het afdelingshoofd KNO gezamenlijk gevraagd, of enkelen van hen in die uitzending wilden
optreden. Na onderling beraad hebben de aios besloten om daarvan af te zien. De aios
hebben druk of pressie gevoeld om deel te nemen aan de uitzending. Korte tijd nadien
hebben de aios collectief het vertrouwen in hun opleider, het afdelingshoofd KNO,
opgezegd. Voor het afdelingshoofd KNO was dit een grote verrassing. Op 11 januari 2016
maakte het UMCU bekend dat het afdelingshoofd KNO, die in november na de uitzending
zelf verlof had genomen, niet zou terugkeren als afdelingshoofd en opleider.
De Commissie heeft over de gang van zaken kort voor de Zembla-uitzending rondom het
eventuele televisieoptreden van enkele aios met diverse aios, met het afdelingshoofd KNO
en met een lid van de RvB gesproken. Tevens heeft zij gesproken met de
programmamakers van Zembla. Zij kan niet anders dan concluderen dat de percepties
over het gebeurde uiteenlopen. Het staat wel vast dat de aios zeer onder de indruk waren
Inspectie voor de Gezondheidszorg
112
van de gang van zaken en zich onder druk gezet voelden. Het is echter niet geheel
duidelijk van wie deze druk nou precies afkomstig was. Wel is de Commissie van oordeel
dat de manier waarop druk op de aios is uitgeoefend, ongepast en ongewenst was. Aios
bevinden zich immers altijd in een afhankelijke positie. Naar het oordeel van de
Commissie hebben de gebeurtenissen bijgedragen aan een gevoel van onvrede bij een
aantal aios over de wijze waarop het afdelingshoofd KNO zijn opleiderschap vorm gaf.
Uiteindelijk culmineerde deze onvrede zich in het opzeggen van het vertrouwen in het
afdelingshoofd KNO als opleider. Op deze plaats wil de Commissie opmerken het
opmerkelijk te vinden dat de COC tot aan dit moment geen rol speelde in deze kwestie.
Immers, uiteindelijk is het toch de taak van de COC een bijdrage te leveren aan het
waarborgen van de kwaliteit en veiligheid van de opleiding.
Samenwerking binnen de afdeling KNO
In hoofdstuk 4 benadrukte de Commissie al dat voor de kwaliteit van de patiëntenzorg
een goede intercollegiale samenwerking van groot belang is. Mede als gevolg van de
overige activiteiten van het afdelingshoofd KNO als divisievoorzitter ervoeren meerdere
stafleden van de afdeling KNO hun afdelingshoofd als weinig benaderbaar. Ook werd zijn
compromisloze benadering (bv. bij overdrachten, bij sommige incidenten in de
patiëntenzorg en bij stafvergaderingen) niet door eenieder als vertrouwenwekkend
ervaren. Een eventuele ‘weg hogerop’ werd als onmogelijk gevoeld, aangezien het
afdelingshoofd KNO ook divisievoorzitter was. Enkele medewerkers hebben met de
functionaris Ombuds- en Vertrouwenszaken gesproken. Zij hadden echter niet het gevoel
dat zij gehoord werden. Het is de Commissie duidelijk geworden dat de functionaris
Ombuds- en Vertrouwenszaken meerdere malen – op geaggregeerde wijze en met behoud
van de anonimiteit van klagers – over de klachten heeft gesproken met de RvB. Er zijn
echter geen duidelijke acties ondernomen. Enkele met name jongere stafleden hebben bij
de Commissie aangegeven geen grote problemen met het afdelingshoofd KNO te hebben
gehad. Binnen deze groep zijn ook collega’s aan te wijzen die hun eigen gang gingen en
feitelijk niet veel last ondervonden. Door deze ontwikkelingen zijn echter – heeft de
Commissie geconstateerd - binnen de KNO-afdeling kampen ontstaan.
Ondanks het bovenstaande, heeft de Commissie niet kunnen vaststellen dat intercollegiale
spanningen – al dan niet te beschouwen als een rechtstreeks gevolg van het optreden van
het afdelingshoofd KNO – hebben geleid tot incidenten in de patiëntenzorg. Evenmin heeft
zij aanwijzingen dat het melden van incidenten daardoor zou zijn afgenomen (zie ook
Hoofdstuk 4). De Commissie is echter wel van mening dat de spanningsvolle
intercollegiale verhoudingen potentieel een risico zijn, of eventueel waren, voor de
veiligheid en kwaliteit van de patiëntenzorg. Immers goede samenwerking is een
belangrijke randvoorwaarde daarvoor.
Samenvatting en conclusies
Na de komst van het afdelingshoofd KNO op de afdeling KNO van het UMCU is er veel
veranderd. Dit zal voor medewerkers niet altijd makkelijk zijn geweest. De Commissie
vindt dit op zich niet verontrustend, temeer omdat de ontwikkeling van de afdeling - na
het terugtreden van prof. B en het vroegtijdig overlijden van diens opvolger – onder
enkele interim-hoofden gedurende langere tijd stagneerde. Het afdelingshoofd KNO heeft
zeker goede veranderingen weten te bewerkstelligen. Hij was echter helaas niet in staat
om het groepsgevoel zodanig te ontwikkelen dat men gezamenlijk achter zijn beleid ging
staan. Zijn harde, directieve en controlerende stijl van leiding geven was hier mede debet
aan. Sommigen ervoeren hem zelfs als intimiderend en bedreigend. Deze attitude werd
wellicht nog versterkt door botsende karakters binnen de afdeling.
Als afdelingshoofd KNO functioneerde het afdelingshoofd KNO – zeker vanaf het voorjaar
van 2013 – onder moeilijke en spanningsvolle omstandigheden. Deze hadden te maken en
werden gecreëerd door de reeds eerder genoemde carve out die onzekerheden voor de
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 113
levensvatbaarheid van de afdeling met zich bracht (zie hierna hoofdstuk 6). Ook de
conflicten die binnen de staf optraden na de indiensttreding van KNO-arts C hebben hierop
effect gehad. Alhoewel de Commissie erkent dat deze factoren het optreden van het
afdelingshoofd KNO zeker bemoeilijkten, kan dit in de ogen van de Commissie echter niet
als rechtvaardiging dienen voor de bovenbeschreven wijze van leiding geven. Een
dergelijke rechtvaardiging kan evenmin worden gevormd door de verdiensten die het
afdelingshoofd KNO ontegenzeggelijk voor de afdeling heeft gehad (in de zin dat hij oude
problemen oploste, veel aandacht besteedde aan noodzakelijke bedrijfseconomische
aspecten en belang hechtte aan het inrichten van kwaliteit & veiligheidsprocessen). Feit
blijft dat het afdelingshoofd KNO optreden vrees opriep bij zijn teamgenoten en een
belangrijke factor was bij het ontstaan en escaleren van conflicten. De wijze van leiding
geven en het onvoldoende oog hebben voor de individuele wensen en mogelijkheden van
mensen hebben (al dan niet in combinatie met de onrust) gezorgd voor een ongewenste
ontwikkeling binnen de afdeling. Het afdelingshoofd KNO is niet in staat gebleken
problemen op een verbindende wijze op te lossen. Uiteindelijk heeft dit er onder meer toe
geleid dat de aios het vertrouwen in hem als opleider hebben opgezegd.
Binnen de afdeling KNO werd gewerkt aan de ontwikkeling van een effectief
kwaliteitsbeleid. Veel geïnterviewden hebben aangegeven dat het afdelingshoofd KNO dit
een zeer belangrijk onderwerp vond. Dit heeft door alle bovengenoemde zaken niet geleid
tot een afdeling waarbij sprake was van een integraal kwaliteitsdenken: in de ogen van de
Commissie lag de nadruk op het inrichten van processen en rapportagestructuren, maar
was er veel minder aandacht voor een bijbehorende cultuur. Het voorgaande betekent
echter niet dat in het algemeen gesproken kan worden van een onveilige afdeling voor
wat betreft de patiëntenzorg.
De opleiding tot KNO arts leek tot najaar 2015 van redelijke kwaliteit (onder andere
gebaseerd op de D-rect enquête resultaten; de enquête uit 2015 heeft de Commissie
uiteindelijk niet kunnen inzien). Wel staan in genoemde enquêtes al opmerkingen van
individuele arts-assistenten die als signaal hadden kunnen worden opgepakt. Duidelijk is
ook dat het afdelingshoofd KNO in bepaalde gevallen zijn rol als promotor en opleider niet
voldoende wist te scheiden, waardoor assistenten zich onder druk gezet voelden.
Daarnaast was het afdelingshoofd KNO, voorzichtig gezegd, niet altijd even stimulerend in
zijn commentaar bij besprekingen. Hierdoor voelden assistenten zich bijvoorbeeld niet vrij
vragen te stellen.
Het is de Commissie niet duidelijk geworden hoe het gevoel van veiligheid van assistenten
in het UMCU geborgd is. Weliswaar is een aantal structuren ingericht die dit mogelijk
moeten maken, echter in de praktijk bleek dit niet voldoende om te voorkomen dat een en
ander uiteindelijk heeft geresulteerd in het opzeggen van het vertrouwen in de opleider.
Zo werd de COC pas laat in 2015 naar aanleiding van de Zembla-uitzending gevraagd
onderzoek te doen naar de opleiding binnen de afdeling KNO. Ook is duidelijk geworden
dat de COC geen inzage heeft in de diverse enquêtes die de kwaliteit en de veiligheid van
de opleiding meten. De Commissie acht het zorgelijk dat onderhuidse problemen niet op
een andere manier werden opgemerkt. In het kader van de PDCA-cyclus rondom de
medische vervolgopleidingen zou de COC een zeer belangrijke rol moeten spelen. Dit is
niet gebeurd bij de afdeling KNO en in ieder geval tot het najaar van 2015 is, naar het
oordeel van de Commissie, de kwaliteit van de opleiding om die reden onvoldoende
geborgd geweest.
Binnen de afdeling hebben mutaties plaatsgevonden die niet altijd in overeenstemming
waren met de vooraf gemaakte afspraken met de betrokken stafleden. Ook bleek dat
afspraken over extra periodieken niet werden nagekomen. In enkele gevallen heeft dit
geleid tot onbegrip en procedures. Het is niet zo dat de Commissie de indruk heeft dat dit
staand beleid was, maar meer dat op basis van persoonlijke conflicten situaties konden
Inspectie voor de Gezondheidszorg
114
escaleren. Ook de betrokkenheid van de centrale P&O-organisatie heeft in individuele
gevallen de situatie, althans naar de mening van de Commissie, onnodig op scherp gezet.
Dit past niet in een cultuur van goed werkgeverschap en het verdient aanbeveling om dit
nader te onderzoeken. Van een werkgever als het UMCU mag tenslotte worden verwacht
dat zij haar belangrijkste kapitaal, namelijk haar medewerkers, met respect behandelt.
Afsluitend is de Commissie van oordeel dat het afdelingshoofd KNO zeer veel inzet heeft
getoond. Hij is echter uiteindelijk onvoldoende in staat gebleken om de afdeling vorm te
geven en als verbinder te acteren. Als gevolg van de onduidelijkheden rondom de carve-
out, de problemen met enkele stafleden en zijn persoonlijke stijl van leiding geven heeft
het afdelingshoofd KNO draagvlak verloren. Ook de wijze waarop hij individuele
medewerkers afrekende op vermeend niet goed functioneren en weinig respectvol over
collega’s sprak heeft ertoe bijgedragen dat zijn positie uiteindelijk onhoudbaar werd.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 115
6 Aansturing van de ontvlechting van de oncologische activiteiten uit
de afdelingen KNO en MKA door de RvB
Inleiding In dit hoofdstuk zal de Commissie met name een beeld geven van de wijze waarop de
ontvlechting van de oncologische activiteiten uit de afdelingen KNO en MKA heeft
plaatsgevonden (zie paragraaf 4). Aangezien deze ontvlechting onderdeel was van een
ziekenhuis breed proces, zal de Commissie ook de algemene contouren van dit bredere
proces beschrijven, althans voor zover in de ogen van de Commissie relevant voor het
vormen van een beeld van de KNO/MKA-ontvlechting. Voor een goed begrip van dit
proces acht de Commissie het voorts van belang om inzicht te geven in bepaalde aspecten
van de formele governance c.q. aansturing van het UMCU (paragraaf 2). Al deze beelden
zijn gevormd op basis van interviews en bestudeerde documenten.
De Commissie sluit in paragraaf 4 af met een conclusie. De Commissie heeft hiervoor
gebruik gemaakt van de toetselementen zoals opgenomen in hoofdstuk 3. Het doel van de
Commissie is nadrukkelijk niet geweest om te beoordelen of de RvB door de jaren heen
‘goed’ of ‘slecht’ heeft gehandeld c.q. of het handelen van de RvB de toets der kritiek kan
doorstaan. De Commissie heeft al helemaal niet beoordeeld of dit handelen aan de
relevante juridische normen voldoet. De Commissie heeft de toetselementen alleen
gebruikt om richting te geven aan de beantwoording van de – op zich zeer algemene en
uitgebreide – vragen en deze daarmee enigszins in te kaderen. Bij de keuze van die
elementen heeft de Commissie gebruik gemaakt van actuele en bestaande
toetsingskaders en (wetenschappelijke) leerstukken.
Algemene beschrijving structuur UMCU en aansturing organisatie
Onderstaand organogram (zie figuur 1) van het UMCU toont de formele governance van
de organisatie, die als volgt nader kan worden toegelicht.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
116
Figuur 1
De RvB van het UMCU bestaat uit vier leden. De RvB kende de afgelopen jaren een
wisselende samenstelling. Momenteel bestaat de RvB uit de volgende leden:
Functie 2016-heden
Voorzitter Prof. dr. M.M.E. Schneider
Lid Drs. M.H. Van Velthuizen-Lormans
Lid Prof. dr. F. Miedema
Lid Kolonel A. Bek (samenwerking ministerie van Defensie)jjj
De uitvoering van de zorg-, opleidings- en onderzoekstaken vindt plaats in twaalf divisies
“die inhoudelijk, organisatorisch en budgettair functioneren als zelfstandige decentrale
eenheden”kkk. De divisies besturen feitelijk zichzelf en de RvB stuurt alleen op hoofdlijnen
aan; bij problemen zou overleg met de RvB plaatsvinden. De divisies worden door middel
van managementcontracten en de maandelijkse balanced scorecard door de RvB
aangestuurd.lll De balanced scorecard wordt binnen organisaties gebruikt als hulpmiddel
jjj De Commissie heeft Kolonel Bek niet geïnterviewd.
kkk Zie par.1.8.2 Jaarverslag 2015;. Zie ook Jaarverslag 2014 op p. 6, waarin staat: “In een decentrale organisatie als het
UMC Utrecht betekent dit dat medewerkers vaker en intensiever moeten samenwerken met collega’s uit andere
divisies.”
lll Zie Jaarverslagen 2013, 2014 en 2015.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 117
bij strategisch management om het bereiken van lange termijndoelstellingen te kunnen
bewaken.
Daarnaast kent het UMCU een aantal medische vakgebieden die in 2009 tot strategisch
speerpunt zijn benoemd (zie hierover later meer). Het UMCU wil zorg en wetenschappelijk
onderzoek concentreren op deze speerpunten. Deze speerpunten lopen deels door de
divisies heen. De speerpunten worden in het algemeen aangestuurd door
speerpuntvoorzitters.mmm Samenwerking op het gebied van zorg in deze speerpunten
vereist dan ook een intensieve samenwerking tussen de voorzitters van de speerpunten
en van de divisies.nnn
De RvB wordt ten behoeve van de uitvoering van haar taken ondersteund door een aantal
directies, die verantwoordelijk zijn voor onderwerpen zoals Kwaliteit & Veiligheid,
Strategie & Beleid en Personeel & Organisatie. Verder kent het UMCU een aantal formele
medezeggenschapsorganen, zoals de Cliëntenraad, de Ondernemingsraad en de
Onderzoeks- & Opleidingsraad. Ook maken het Stafconvent en het Verpleegkundig
convent onderdeel uit van de formele governance. Zij adviseren – gevraagd of
ongevraagdooo - de RvB. Ook kent het UMCU een Centrale Opleidingscommissie. De COC is
belangrijk in het kader van het borgen van de kwaliteit en veiligheid van de medische
vervolgopleidingen. Volgens het organogram behoort de COC niet tot de formele
governance, maar uit de interviews is gebleken dat de COC ook zonder dit formele
mandaat een functie binnen het UMCU vervult.
Daarnaast kent het UMCU een aantal ‘informele’ gremia die een zekere rol spelen in de
aansturing en besluitvorming van het UMCU. Het betreft het zogeheten UMC-Overleg en
de UMC-Raad. Het UMC-overleg bestaat uit leden van de RvB, de directeuren en de
divisievoorzitters (medisch manager) en komt 1 keer per maand bijeen. De UMC-Raad
bestaat uit de leden van het UMC-Overleg aangevuld met de managers Bedrijfsvoering, de
managers Zorg en de managers Onderwijs & Onderzoek (m.a.w. de rest van de
divisieleiding die, bij de meeste divisies, samen met de divisievoorzitter, ook wel medisch
manager, uit vier personen bestaat). De UMC-Raad komt als groep in ieder geval 2 keer
per jaar bijeen in de tweedaagse Voorjaarsconferentie (in april/mei) en Najaarsconferentie
(in okt./nov.). Het UMC-Overleg en de UMC-Raadppp hebben geen formele bevoegdheden
in het kader van de organisatiebrede oordeels- en besluitvorming. In het UMC-Overleg
wordt de UMC-strategie en het daaruit voortvloeiend beleid besproken en afgestemd. Het
Stafconvent, COC en Verpleegkundig Convent zijn niet in het UMC-Overleg of de UMC-
Raad vertegenwoordigd. Tot slot kent het UMCU een functionaris Ombuds- en
Vertrouwenszaken die o.a. fungeert als Vertrouwenspersoon Ongewenste
Omgangsvormen, met wie medewerkers van het UMCU in vertrouwen kunnen spreken
over zaken als ongewenste omgangsvormen of conflicten met hun leidinggevenden.
Samenvattend, heeft de Commissie op basis van interviews en documenten de
onderstaande beelden gekregen ten aanzien van de organisatiestructuur en enkele
algemene aspecten van aansturing. Deze factoren zijn van belang, omdat zij mede
bepalend zijn voor de wijze waarop de ontvlechting is verlopen, als ook voor de wijze
waarop kwaliteit & veiligheid van de zorg binnen het UMCU in het algemeen de afdelingen
KNO en MKA in het bijzonder wordt georganiseerd, alsmede voor de gang van zaken en de
cultuur binnen deze afdelingen.
mmm Zie Jaarverslag UMCU 2015, p. 11.
nnn Zie Jaarverslag 2014, p. 6: “De nieuwe speerpuntenprogramma’s lopen door de divisies heen. In een decentrale
organisatie als het UMC Utrecht betekent dit dat medewerkers vaker en intensiever moeten samenwerken met
collega’s uit andere divisies.”
ooo Zie Jaarverslagen 2013, 2014 en 2015.
ppp De OR en het COC maken geen deel uit van deze gremia. De OR en CR zijn wel aanwezig bij bepaalde
strategiedagen.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
118
Uit de interviews is de Commissie gebleken dat het UMCU een sterk decentrale
organisatiestructuur heeft. Dit houdt in dat de RvB de uitvoering en de organisatie van de
primaire zorg grotendeels bij de divisies heeft belegd. Deze opereren daarin zeer
zelfstandig. Ook dienen zij over het algemeen onderlinge problemen zelf op te lossen. De
Commissie heeft tevens begrepen dat het UMCU zich de afgelopen tien jaar heeft
ontwikkeld van een platte en open tot een getrapte en hiërarchische organisatie.qqq In
aanvulling hierop heeft de Commissie begrepen dat de divisiestructuur door alle lagen en
betrokkenen strikt wordt gehanteerd. Hiermee wordt enerzijds bedoeld dat
informatiedeling doorgaans alleen tussen de RvB en de voorzitters van de divisies
geschiedt. Rechtstreekse communicatie tussen de RvB en de rest van de organisatie wordt
in het algemeen als ongebruikelijk gezien. Ook de communicatie tussen de divisies zou
volgens door de Commissie geïnterviewde medewerkers niet eenvoudig verlopen. rrr
Eén bijzondere uiting hiervan is dat organisatorische dwarsverbanden, zoals het Staf- en
Verpleegkundig Convent, de COC, de Cliëntenraad en de OR, niet echt een verbindende
rol binnen de organisatie vervullen. Vertegenwoordigers van deze gremia geven aan dat
zij worstelen met hun precieze taakopdracht en dat het hen vaak niet duidelijk is welke
taken en bevoegdheden zij hebben. Ook hebben zij aangegeven dat zij streven naar een
goede werkrelatie met de RvB, maar worstelen met de vraag hoe zij betekenisvolle
invloed kunnen uitoefenen op diens oordeels- en besluitvorming. Daarnaast is het de
Commissie niet gebleken dat deze gremia een kritische houding hanteren ten opzichte van
de RvB.
Veel geïnterviewden hebben bovendien aangegeven van oordeel te zijn dat de RvB te veel
op afstand staat van de organisatie. Hiermee wordt enerzijds bedoeld dat de RvB lastig
benaderbaar zou zijn. Anderzijds zou de RvB onvoldoende betrokken zijn bij de dagelijkse
gang van zaken in de zorg en zou zij – mede daardoor - niet snel genoeg (kunnen)
interveniëren bij problemen binnen de organisatie.
Tenslotte is van belang op te merken dat een aantal geïnterviewden van oordeel is dat de
RvB (c.q. de divisieleiding) groot belang hecht aan schriftelijke rapportages in het kader
van de aansturing van de organisatie. Hiermee bedoelt men te zeggen dat de RvB bij de
aansturing van het UMCU zeer veel belang toekent aan schriftelijke rapportages en
indicatoren. Dit leidt er op haar beurt weer toe dat de RvB – naar zeggen van
geïnterviewden – haar beslissing om in te grijpen bij problemen binnen de organisatie, in
hoge mate afhankelijk maakt van de mate waarin deze problematiek uit genoemde
rapportages/indicatoren blijkt. Informele relaties en signalen spelen hierbij een veel
minder belangrijke rol.
Op grond van (een combinatie van) voorgaande bevindingen, acht de Commissie het
aannemelijk dat de organisatiestructuur en de wijze waarop die wordt gehanteerd, het
risico creëert dat de dialoog tussen de diverse onderdelen en hiërarchische lagen van de
organisatie niet goed verloopt.sss De Commissie is van oordeel dat dit risico zich de
afgelopen jaren in een aantal gevallen heeft gemanifesteerd, waaronder in het geval van
de hieronder te behandelen carve out en de problemen binnen de afdeling KNO. Later in
het rapport zullen nog enkele andere gevallen worden beschreven. Daarbij zal tevens
qqq Andere kwalificaties die in dit opzicht worden gebruikt zijn ‘star’, ‘gelaagd’, ‘sterk gedelegeerd’ en ‘log’.
rrr Hieronder vallen tevens de observaties dat communicatie over de lagen heen lastig is en dat doorkruisen van de
lijnorganisatie/divisiestructuur binnen het UMCU (bijv. t.b.v. informatiedeling) niet gebruikelijk is en in sommige
gevallen zelfs als onwenselijk wordt gezien.
sss Het voorgaande zou er ook toe hebben bijgedragen dat sommige divisies – in de ogen van een aantal geïnterviewden -
hebben kunnen uitgroeien tot ‘eigen koninkrijkjes’ of ‘bastions’. Meer in het algemeen is uit de interviews gebleken dat
bepaalde divisies zich aan het RvB-beleid konden onttrekken.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 119
worden ingegaan op de vraag hoe de medewerkers de dialoogcultuur, en meer in het
bijzonder de aanspreekcultuur, binnen het UMCU ervaren.
Het proces met betrekking tot de ontvlechting van de oncologische activiteiten
Diverse ontwikkelingen in de zorg – waaronder het toegenomen accent op bedrijfsmatige
aansturing en financiële verantwoording, marktwerking, kwaliteit & veiligheid en het
centraal stellen van de belangen van de patiënt – hebben de aanzet gegeven tot allerlei
veranderingen bij zorgaanbieders en dus ook bij de universitair medische centra. Het
UMCU heeft deze ontwikkelingen op strategisch vlak onder meer vertaald in een
speerpuntenstrategie, die inhield dat onderzoek en zorg zich zouden concentreren op een
zestal speerpunten. Binnen deze speerpunten zou hoogwaardig wetenschappelijk
onderzoek de basis moeten leggen voor basis- en specialistische zorg van hoge kwaliteit.ttt
Deze strategie diende een bijdrage te leveren aan het realiseren van de ambitie van het
UMCU om “nationaal en internationaal tot de top te behoren”.uuu De selectie van
speerpunten heeft gevolgen (gehad) voor de allocatie van (onderzoeks-) gelden; deze
komen in het algemeen terecht bij de specialismen die tot de speerpunten behoren.
Keerzijde hiervan is dat de niet-speerpunten minder zekerheden kennen ten aanzien van
financiële ondersteuning.vvv Volgens de RvB is met de leiders binnen het UMCU vaak en
uitvoerig over de strategische richting van het UMCU gesproken; het UMCU-Overleg en de
UMCU-Raad zouden bij de keuzes voor de speerpunten zijn betrokken.
Personalized cancer care was één van de geselecteerde speerpunten. De RvB achtte het
centraliseren van alle oncologische activiteiten cruciaal voor het voortbestaan van het
UMCU. De perceptie was destijds dat de versnippering van de oncologische zorg over de
diverse divisies de kwaliteit van de zorg aantastte en dat zij in omvang te gering zou zijn
om zelfstandig te overleven. Teneinde de strategische ambities op oncologisch gebied te
realiseren, tekende het UMCU op 3 oktober 2011 een intentieverklaring tot samenwerking
met het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis (“AvL”) uit Amsterdam. De heersende
opvatting binnen de RvB was dat samenwerking met het AvL enerzijds noodzakelijk was
voor het voortbestaan van de oncologische zorg in het UMCU. Anderzijds werd het gezien
als een unieke strategische kans, mede omdat de oncologische zorggebieden van beide
ziekenhuizen elkaar aanvulden. Het strategische doel van deze samenwerking was onder
meer dat het UMCU zou uitgroeien “tot een van de grootste medische centra in Europa
met een sterk accent op oncologie”.www
Uitgangspunt bij de intentieverklaring was dat UMCU en AVL hun oncologische activiteiten
in een gezamenlijke onderneming/joint venture zouden onderbrengen. Als voorbereiding
hierop diende het UMCU alle oncologische zorg uit de verschillende afdelingen met ingang
van 1 januari 2014 te concentreren in één nieuwe divisie, de Resultaatverantwoordelijke
Eenheid Oncologie (“RVE Oncologie”).xxx Per 1 januari 2015 zou deze RVE vervolgens
worden ingebracht in de joint venture. De joint venture zou dan op twee locaties
ttt In de Jaarverslagen 2013 en 2014 staat het als volgt verwoord: “De centrale opdracht is innovatie. In dit proces zijn
topzorg en toponderzoek aan elkaar zijn gekoppeld.”
uuu Zie Jaarverslag 2014, p. 6.
vvv Zie FD artikel 29.8.2013: In 2009 zijn via een pijnlijk proces 6 speerpunten gekozen uit 60 business cases. Sinds 2005
was er al 150 mio geïnvesteerd in deze speerpunten. De samenwerking met het AVL kostte 25 mio plus inbreng eigen
oncologie activiteiten. Daarnaast is voor 20 mio in WKZ geïnvesteerd. Zie ook par.1.8.2. Jaarverslag 2015, p. 11 en
Jaarverslag 2014, pp’s 6 en 7, waarin de bepalende rol van de speerpunten wordt aangegeven.
www Zie FD-artikel van 29 augustus 2013. Zie ook Jaarverslag 2013, p. 4: “Een tweede uiting van de energie en
innovatiekracht van het UMC Utrecht is de verregaande samenwerking op oncologisch gebied met het Antoni van
Leeuwenhoekziekenhuis. Als eerste universitair medisch centrum in Nederland bundelt het UMC Utrecht zijn
oncologische zorg, op weg naar een (inter-)nationaal toonaangevend oncologisch expertisecentrum waar de kwaliteit
van zorg voor de oncologische patiënt prominent op de voorgrond staat.”
Het besluit tot oprichting van de RvE Oncologie werd op 16 april 2013 door de RvB van het UMCU genomen, onder
gelijktijdige benoeming van de leden van het MT.
xxx Het besluit tot oprichting van de RvE Oncologie werd op 16 april 2013 door de RvB van het UMCU genomen, onder
gelijktijdige benoeming van de leden van het MT.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
120
oncologische zorg leveren: in Utrecht en in Amsterdam. Het UMCU stootte daarmee in
feite de kankerzorg af, maar het zou wel mede-eigenaar worden van de nieuwe joint
venture, die als werktitel Antoni van Leeuwen Ziekenhuizen zou krijgen.yyy
Concentratie van de oncologische activiteiten in de RVE Oncologie, vereiste dat deze
activiteiten eerst van de benigne zorg gescheiden zouden worden. Deze stap wordt binnen
het UMCU de ‘carve out’, of ook wel de ‘ontvlechting’ genoemd. In veel afdelingen was dit
een complexe uitdagingzzz, omdat oncologische en benigne zorg organisatorisch en
operationeel (sterk) waren vervlochten. Dit was in het bijzonder het geval voor de
afdelingen KNO, HHCO en MKA. Deze afdelingen stonden erom bekend de benigne en
oncologische zorg in hoge mate te hebben geïntegreerd. De carve out van de oncologische
hoofd/hals- en kaakzorg uit de afdelingen zou implicaties hebben voor niet alleen de
klinische zorg (waaronder de verdeling van staf en verpleging, bedden, OK-capaciteit en
apparatuur die gezamenlijk werd gebruikt), maar ook de opleiding tot medische specialist.
Ook zou dit de economische overlevingskansen van de ‘achterblijvende’ benigne
KNO/MKA-zorg aantasten.aaaa De oncologische zorg vormde namelijk een significant deel
van de omzet van de afdelingen KNO en MKA. Over de carve out van de KNO-afdeling
volgt hieronder meer.
Naar aanleiding van het Intentiedocument werd in oktober 2013 een businessplan
opgesteld. Het consultantsbureau Vintura speelde hierin een belangrijke rol. Vintura heeft
geïdentificeerd welke oncologische zorg geconcentreerd zou kunnen worden in de RVE
Oncologie. Daarbij heeft Vintura naar de bedrijfseconomische en administratieve effecten
van de carve out gekeken. Onder meer is aandacht besteed aan de productiefactoren die
horen bij de oncologische zorg (fte, OK-tijd, Lab en Beeld). Deze inventarisatie was op
hoofdlijnen (en dus niet en detail). De inventarisatie vormde de basis voor zowel de
gesprekken tussen het AVL en het UMCU, als voor de gesprekken binnen het UMCU over
de vormgeving van de carve out (ter vorming van de RVE Oncologie).
Om het gehele proces te organiseren werd een viertal programma’s ingericht (zie figuur
2). Eén van die programma’s betrof de carve out en de opbouw van de RvE Oncologie. De
verantwoordelijkheid voor deze activiteiten werd belegd bij de Stuurgroep MT RVE
Oncologie.bbbb De facto werden de plannen voor de opbouw van de RVE voorbereid door
het MT van de RVE Oncologie, in nauwe samenwerking met en onder leiding van de RvB,
en onder begeleiding van Vintura. cccc De divisies die onderdelen zouden moeten afstaan
waren niet of nauwelijks bij het carve out-proces betrokken; in een aantal interviews met
direct betrokkenen is naar voren gekomen, dat deze divisies zich in het begin van de
planvorming met betrekking tot de RVE onvoldoende ‘gezien’ voelden. Dit leidde binnen
het gehele ziekenhuis tot ‘onrust’ en ‘ruis’. In reactie hierop, werd op verzoek van de RvB
eind april 2013 de zogeheten KIDT-Commissie ingesteld. Deze commissie kreeg als
opdracht de RvB te adviseren over de consequenties van de carve out en over de
ontwikkelkansen van de ‘achterblijvende’ zorg. Na vijf vergaderingen rapporteerde de
commissie KIDT in juli 2013 aan de RvB in de vorm van een power point presentatie.
Deze presentatie was geen formeel document en bevatte alleen hoofdlijnen (geen details).
In de presentatie werden knelpunten (‘analyses’) benoemd en werden ‘aanbevelingen’
gedaan hoe hiermee om te gaan. Voorbeelden van knelpunten waren bijvoorbeeld de
‘versnippering van het vakgebied’ (w.o. de diensten) of de levensvatbaarheid van
afdelingen. Het is de Commissie tijdens het onderzoek niet duidelijk geworden of en in
yyy Website UMCU 31 december 2013.
zzz In andere gevallen echter weer niet, omdat de oncologische en niet-oncologische zorg op die plaatsen relatief
gescheiden was georganiseerd.
aaaa In het hierna te bespreken KIDT-rapport wordt het risico dat achterblijvende afdelingen niet langer rendabel zijn
expliciet behandeld.
bbbb De Stuurgroep beschikte zelf niet over formele verantwoordelijkheden of (besluitvormings-) bevoegdheden. Zij leek
eerder een procesrol te vervullen.
cccc Door middel van frequent overleg, verslaglijnen en bestuurlijke beslisdocumenten.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 121
hoeverre deze rapportage een rol heeft gespeeld in het besluitvormingsproces rondom de
carve out.
Figuur 2
De divisies die hun oncologische activiteiten moesten overdragendddd aan de RVE
Oncologie moesten de carve out geheel zelf – en zonder veel projectondersteuning -
voorbereiden, met inachtneming van de door de RvB’s van het AVL en UMCU bepaalde
‘spelregels’. Op 13 maart 2014 kregen UMCU en AVL toestemming voor hun
samenwerking van de ACM.eeee De divisies hadden daarna nog een aantal maanden – tot
30 september 2014 – de tijd hun carve out plannen op te stellen en hierover
overeenstemming te bereiken met het MT van de RVE Oncologie.
Op 22 augustus 2014 stuurde de RvB een brief aan alle divisievoorzitters om hen te
vragen een eindsprint in te zetten, zodat de ontvlechtingsplannen tijdig – d.w.z. voor 30
september 2014 - gereed zouden zijn. De brief wordt als volgt afgesloten:
“De afgelopen maanden [heeft de RvB] het proces nauwlettend gevolgd. Binnen
de RvB hebben wij meermaals intensief gesproken over de te bewandelen route,
in het belang van het UMCU. Ook nu staat het belang van het UMCU voorop. Het is
cruciaal voor onze strategische ambities én voor onze medewerkers dat het
topkader van het UMCU erin slaagt de oncologie tijdig en succesvol te ontvlechten.
Dit geeft u en uw collega’s de ruimte per 1 januari 2014 verder te bouwen aan
UCU 3.0 en aan de toekomst van het UMCU, waar onze samenwerking met het
AVL straks deel van uitmaakt.”
dddd De divisies die oncologische activiteiten moesten overdragen, worden ook wel de ‘latende divisies’ of ‘achterblijvende
divisies’ genoemd.
eeee Zie www.acm.nl.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
122
Een week na deze brief – op 29 augustus 2014 – wordt in het FD een interview met de
RvB gepubliceerd waarin zij de ambitie uitspreken om het UMCU “te doen uitgroeien tot
een van de grootste medische centra in Europa met een sterk accent op oncologie”. In het
artikel wordt ook aangegeven dat het UMCU sinds 2005 ruim 150 miljoen euro heeft
geïnvesteerd om de speerpuntambities te verwezenlijken. Verder zou de samenwerking
met het AVL 25 miljoen euro gaan kosten, plus de inbreng van de eigen oncologische
activiteiten. Daarnaast werd op dat moment voor 20 miljoen euro in het WKZ
geïnvesteerd.
Zoals hierboven opgemerkt, stond de afdeling KNO bekend om de goede integratie van de
diverse zorgactiviteiten waaruit de afdeling bestond en om de kwaliteit van de zorg. De
carve out creëerde voor die afdeling dan ook de nodige druk; zij noopte tot een complexe
boedelverdeling en creëerde twijfels omtrent de levensvatbaarheid van de achterblijvende
benigne KNO-zorg. Alhoewel tijdens de interviews wat uiteenlopende verklaringen zijn
gegeven, acht de Commissie het aannemelijk dat het merendeel van de betrokken
zorgprofessionals in eerste instantie geen voorstander was van de ontvlechting.
Gaandeweg gingen de oncologische artsen een overgang naar de RVE echter
aantrekkelijker vinden. De niet-oncologische artsen bleven echter tegen. Tijdens de
totstandkoming van het ontvlechtingsplan kwamen de tegenstellingen tussen beide
artsengroepen aan het licht. In dat stadium (d.w.z. zomer/najaar 2013) concentreerden
deze zich rond de volgende vragen: Is de benigne KNO-zorg, na afsplitsing van de
oncologische activiteiten, nog economisch levensvatbaar? En zo ja, hoeveel tijd zou er
nodig zijn om dat te realiseren? Evenals de RvB wilde het afdelingshoofd KNO met het oog
hierop pas op 1 januari 2015 ontvlechten en de HHCO-artsen – die de KNO niet nodig
hadden om zelfstandig en rendabel te kunnen functioneren – al op 1 januari 2014.
Wellicht als middel om een compromis tussen beide bloedgroepen te vinden, heeft de
afdeling KNO verschillende initiatieven genomen om de opsplitsing van de afdeling te
voorkomen. In 2013 werd gewerkt aan een aantal organisatorische scenario’s. Eén
daarvan betreft de zogeheten ‘functionele carve out’, waarbij de afdeling medisch-
inhoudelijk geïntegreerd zou blijven, maar administratief en bedrijfseconomisch
ingevlochten zou worden in de RVE Oncologie. Met het voorstel werd gepoogd de
belangen van (alle betrokkenen binnen) de afdeling KNO met die van de RVE te
verzoenen. Het alternatief is bij diverse gelegenheden bij de RvB onder de aandacht
gebracht. Bijvoorbeeld in een zogeheten ‘collegezaalsessie’, in diverse mails en in diverse
besprekingen met de RvB. Kern van deze pleidooien was dat beide afdelingen, in nationaal
en internationaal opzicht, uitstekend presteerden en dat de ontvlechting van de goed
geïntegreerde zorg tot kwetsbaarheden zou leiden. Ook zou de ‘achterblijvende’ benigne
KNO-zorg door de carve out niet langer rendabel zijn.
In oktober 2013 heeft de RvB de door de divisies opgestelde ontvlechtingsplannen
besproken. In totaal betrof het 23 voorstellen voor uiteenlopende afdelingen/specialismen.
Uit een overzicht uit een presentatie blijkt dat de RVE Oncologie in slechts 11 van de 23
gevallen overeenstemming had weten te bereiken met de betrokken divisies’. Over 11
ontvlechtingen was geen overeenstemming bereikt en kwam de RvB evenmin tot een
besluit.ffff Voor de gecombineerde afdeling KNO, HHCO en MKA echter wel. Ondanks de
geuite bezwaren, gaf de RvB opdracht de ontvlechting van de HHCO en oncologische
kaakchirurgie door te zetten. Wel zou de afdeling één jaar langer de tijd krijgen, namelijk
tot 1 januari 2015, om de carve out organisatorisch en operationeel te realiseren. Deze
was gewoonweg te gecompliceerd om binnen de gestelde deadline te realiseren.
ffff De Commissie heeft vernomen dat voor sommige werkterreinen – zoals bv. de oncologische neurochirurgie of
oncologische maag-lever-darmziekten – de ‘carve out’ niet tot stand is gekomen, bijvoorbeeld omdat zij te klein waren of
omdat de verwevenheid oncologie en niet-oncologie te groot was.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 123
De Commissie heeft zich afgevraagd, waarom de ontvlechting van de oncologische
activiteiten, niet middels een functionele carve out kon worden gerealiseerd. Hiervoor zijn
de volgende verklaringen gegeven. Ten eerste zou de functionele carve out niet hebben
gepast binnen het hogere doel. Bovendien was er vrees dat het AVL anders zou afhaken;
het AVL mocht niet de indruk krijgen dat er binnen het UMCU verschillen van inzicht
bestonden, omdat zij vreesden dat dit negatieve consequenties zou hebben in het
onderhandelingsproces met het AVL. Ten derde was de overgang van de HHCO naar de
RVE Oncologie qua patiëntaantallen - en daarmee vanuit bedrijfseconomisch – perspectief
van groot belang om een volwaardige RVE Oncologie te creëren.
Verschillende betrokkenen hebben de Commissie aangegeven de aansturing van de carve
out door de RvB als ‘top down’ te hebben ervaren en daar geen tot weinig invloed op
hebben kunnen uitoefenen. Hiermee wordt bedoeld dat de functionele carve out en/of
andere mogelijke opties door de RvB niet serieus zijn overwogen. De indruk bestaat
voorts dat de RvB geen alternatieve scenario’s of risicoanalyses had opgesteld; dit geldt
zowel voor de samenwerking met het AVL als voor de carve out. Er zou maar één scenario
zijn geweest, en dat was samenwerking met het AVL conform het ontwerp zoals de RvB
dat voor ogen had. Meer in het algemeen bestaat de indruk dat de carve out door moest
gaan, omdat deze werd gezien als een belangrijke voorwaarde voor het realiseren van de
(strategisch belangrijke) samenwerking met het AVL.
In dit verband is het volgende nog van belang. De Commissie heeft begrepen dat de MT’s
van de RVE Oncologie en de Divisie Heelkunde, na afloop van de besluitvorming rondom
de carve out, werden gevraagd te verschijnen in een RvB-vergadering. De RvB liet hier
blijken niet blij te zijn met het uitblijven van overeenstemming over de HHCO-carve out.
De boodschap was: jullie moeten eruit komen, want het moet doorgaan. Daarbij heeft de
Commissie de indruk gekregen dat de RvB op afstand bleef bij het oplossen van de
complexe ontvlechtingsissues. Ook is wel verklaard dat de RvB geen duidelijke visie had
over de wijze waarop de carve out moest gebeuren. Aldus werd het oplossen van
genoemde problemen overgelaten aan de divisies Oncologie en Heelkunde. Met dit doel
voor ogen hebben zij vervolgens een externe partij ingehuurd om hen te helpen een
ontvlechtingsplan op te stellen.
In de ogen van de Commissie, is bovengenoemd RvB-besluit van oktober 2013 de
aanleiding voor het verder aan de oppervlakte komen van de spanningen tussen de
diverse bloedgroepen binnen de afdeling KNO. Immers, vanaf dat moment was een
complexe boedelscheiding onvermijdelijk. Dit leidde tot belangentegenstellingen,
spanningen, strijd en verdeeldheid in de staf; sommigen hebben deze onderhandelingen
getypeerd als een ‘vechtscheiding’ of als een ‘territoriumstrijd’. Hieraan droeg bij dat het
ontvlechtingsproces zelf en de te bereiken ‘end state’ niet geheel duidelijk was. Bekend
was dat de ontvlechting op 1 januari 2015 afgerond diende te zijn, maar het proces
daarheen moest gaandeweg ontwikkeld worden.
Een belangrijke vraag die in deze fase van de carve out (d.w.z. eind 2013 en geheel 2014)
beantwoord moest worden was: Mag/kan niet-oncologische zorg door de HHCO-artsen
geleverd worden, terwijl zij onderdeel zijn van de RVE Oncologie en geen hiërarchische
relatie met het afdelingshoofd KNO hebben? De KNO-afdeling stelde zich op het standpunt
dat een dergelijke relatie noodzakelijk was; de HHCO-artsen meenden daarentegen dat zij
deze benigne zorg - via een Service Level Agreement – ook zelf zouden kunnen blijven
leveren. De RvB beslechtte deze vragen uiteindelijk op 9 februari 2015: twee HHCO-
artsen zouden voor 100% overgaan naar de RvE Oncologie en 2 stafleden voor 50% (en
dus nog voor 50% op de formatie van de KNO-afdeling blijven staan). Daarmee besloot de
RvB feitelijk tot het verder doorzetten van de carve out; de Commissie heeft echter niet
de indruk dat met deze beslissing allerlei organisatorische en operationele
Inspectie voor de Gezondheidszorg
124
ontvlechtingsissues werden opgelost. De afdelingen en divisies dienden deze oplossingen
onderling verder uit te werken.
Let wel, dit besluit werd genomen, ondanks het feit dat de gesprekken over de vorming
van een joint venture tussen het AVL en het UMCU in de loop van 2014 werden stop
gezet. Dit leidde echter niet tot wijziging of aanpassing van het besluit tot concentratie
van de oncologische activiteiten in de RVE Oncologie. De RvB zou hierover extern advies
hebben ingewonnen. Enkele geïnterviewden hebben zich afgevraagd waarom de RvB deze
besluiten – na het stopzetten van de gesprekken – niet heeft heroverwogen. Er lijkt bij
hen een gevoel te leven dat de RvB deze optie niet serieus heeft onderzocht. De meest
voor de hand liggende reden hiervoor acht de Commissie dat de ontwikkeling van de RVE
Oncologie al ver gevorderd was en dat het terugdraaien van die beslissing even complex
zou zijn als het voltooien ervan. Bovendien was een deel van de RVE Oncologie vanaf 1
januari 2014 al in bedrijf en werd er reeds samengewerkt met het AVL (alleen dan zonder
dat een joint venture was gevormd). Ondanks het afketsen van de fusie, werken het
UMCU en AVL op oncologisch gebied ook nu nog samen.
Inmiddels kent het UMCU sinds 2015 het UMCU Cancer Center (UCC), dat één van de
divisies is van het UMCU. Meerdere geïnterviewden hebben aangegeven dat er nog veel
organisatorische zaken geregeld moeten worden. Anderen daarentegen zijn positief over
het functioneren van het UCC en menen dat de divisie bloeit. Hoe dit ook zij, de
Commissie heeft vastgesteld dat de carve out van de afdeling KNO nog niet volledig is
gerealiseerd.
Naar aanleiding van het terugtreden van het afdelingshoofd KNO, heeft de RvB prof. B
begin 2016 benoemd tot interim-afdelingshoofd KNO en hem gevraagd een visie op de
toekomst van de afdeling KNO en de daaraan gerelateerde oncologische zorg te
ontwikkelen. Prof. B is van oordeel dat de oorspronkelijke situatie waarin geïntegreerde
zorg werd geleverd, weer in ere zou moeten worden hersteld. De RvB heeft tevens aan
prof. G gevraagd een aantal toekomstscenario’s voor de KNO, HHCO en Kaakchirurgie te
ontwikkelen. De Commissie is niet in het bezit van deze scenario’s. Wel heeft de
Commissie een (voorgenomen) RvB-besluit van 12 juli 2016 ontvangen, waarin de RvB
lijkt te kiezen voor een partiële versie van de functionele carve out die de afdeling KNO in
september 2013 heeft voorgesteld. Medisch-inhoudelijk komen alle KNO-, HHCO-artsen en
Kaakchirurgen onder de aansturing van het afdelingshoofd KNO, echter de HHCO en
Kaakchirurgen maken gezamenlijk onderdeel uit van een subafdeling met een eigen
hoofd. Daarentegen wordt de gehele afdeling administratief, formatief en budgettair
onderdeel van het UCC. Het besluit bepaalt verder dat de afdeling deze principe-afspraken
verder dient uit te werken in een veranderplan en uiterlijk voor 1 maart 2017 te
operationaliseren. Uit het besluit blijkt niet expliciet dat de RvB dit proces blijft
volgen/begeleiden (behoudens het korte termijn communicatieplan) c.q. of de
operationalisering alsnog aan de RvB moet worden voorgelegd. De Commissie heeft dan
ook de indruk dat de uitvoering van het besluit (wederom) is gedelegeerd aan de
afdelingen/divisies. Deze zullen daarover (wederom) met elkaar in onderhandeling moeten
treden.gggg Indien deze tot succes leiden, dan zou ruim 4 jaar na de aankondiging van de
carve out een definitieve organisatievorm zijn gevonden voor de specialismen KNO, HHCO
en MKA, die bovendien overeenkomsten vertoont met de situatie die bestond voordat de
carve out startte. Een belangrijke betrokkene heeft in één van de interviews gezegd dat
de operationele discussies die in verband met het besluit van 12 juli 2016 zijn gevoerd, in
2013 gevoerd had moeten worden. Deze betrokkene is ervan overtuigd dat de carve out
van de KNO dan niet zou zijn gebeurd.
gggg Uit diverse interviews is gebleken dat er gemengde gevoelens zijn over het her-invlechten van de oncologische
activiteiten in de afdeling KNO.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 125
4 Samenvatting en conclusies
Op grond van het bovenstaande komt de Commissie ten aanzien van de aansturing van
met name de carve out samenvattend tot het volgende.
In het algemeen kan gesteld worden dat de meeste geïnterviewden de ratio van de
speerpuntenstrategie en de strategische samenwerking met het AVL goed konden
begrijpen. Ook de vorming van een RVE Oncologie werd in het algemeen wel gesteund.
Echter, de wijze waarop deze werd uitgevoerd, creëerde op verschillende manieren druk
en spanningen in de organisatie.
De in 2009 ingezette speerpuntenstrategie creëerde bepaalde financiële onzekerheden
voor de specialismen die niet tot een speerpunt behoorden. De uitvoering van deze
strategie op het oncologische vlak – d.w.z. de samenwerking met het AVL en de daaruit
voortvloeiende carve out - heeft deze onzekerheden versterkt. Dit geldt met name voor de
afdelingen MKA en KNO. Dit valt als volgt te verklaren:
- De RvB had met de samenwerking met het AVL grote ambities. De oncologische zorg
moest uitgroeien tot “een van de grootste medische centra in Europa met een sterk
accent op oncologie”. Dit terwijl naar zeggen van menige geïnterviewde – en ook
volgens de RvB destijds – de kwaliteit en de omvang van de oncologische zorg op
sommige gebieden niet voldoende was. In de ogen van de Commissie creëerde dit een
grote uitdaging voor de organisatie. Te meer, omdat de RvB zichzelf en de organisatie
relatief weinig tijd gunde om de ontvlechting voor het gehele ziekenhuis te realiseren.
Grosso modo diende het gehele traject van carve out en overdracht aan de RVE in
ruim 6 a 7 maanden te zijn voltooid.hhhh Dit terwijl een dergelijke reorganisatie –
nationaal en internationaal – geen precedenten kende. Het UMCU diende dus geheel
zelf uit te vinden hoe zij een complexe operatie als de carve out moest organiseren.
Dit alles heeft de druk binnen de organisatie opgevoerd.
- Dit werd verder veroorzaakt door de wijze waarop de carve out werd aangestuurd. Het
MT van de RVE Oncologie wist zich verzekerd van de steun van de RvB; zij overlegden
geregeld over de ontwikkeling van de RVE en het oplossen van knelpunten. De divisies
die activiteiten moesten overdragen, dienden de voorbereiding van de – voor hen
vaak pijnlijke – carve out plannen zelf – en zonder veel projectondersteuning - op te
pakken. In de onderhandelingen met de RVE Oncologie over de ontvlechtingsplannen,
stonden de divisies daardoor feitelijk op een flinke achterstand. Ook de afwezigheid
van uitgewerkte alternatieve scenario’s voor de fusie met het AVL c.q. de carve out
heeft een bijdrage geleverd aan de druk binnen de organisatie, waaronder de RvB.
Enkele geïnterviewden hebben aangegeven dat de RvB deze niet had ontwikkeld. De
carve out moest derhalve slagen, want het was feitelijk de enige optie die structureel
werd voorbereid. Dit zou één van de verklaringen kunnen zijn voor de door veel
betrokkenen ervaren top down aansturing door de RvB, waarin weinig ruimte was
voor het serieus overwegen of exploreren van alternatieve opties. Dit speelde met
name bij de ontvlechting van de (hoofd-/hals) oncologische activiteiten uit de
afdelingen KNO en MKA.
- Immers, deze oncologische hoofd-/halschirurgie had een goede reputatie en was naar
patiënten- aantallen gemeten van groot bedrijfseconomisch belang voor het succes
van de RVE Oncologie en daarmee voor de samenwerking met het AVL. Deze moest
derhalve ‘over’ naar de RVE Oncologie. De Commissie acht de verklaringen
aannemelijk die aangeven dat dit de reden is geweest dat de RvB de functionele carve
out niet werkelijk bespreekbaar achtte. Dit in combinatie met het feit dat het volgen
van deze optie de onderhandelingspositie ten opzichte van de het AVL zou
verslechteren en dat de functionele carve out niet in het hogere doel zou passen. De
eventuele negatieve consequenties voor de levensvatbaarheid van de ‘achterblijvende’
benigne KNO-zorg probeerde de RvB te verzachten door de afdeling een jaar langer de
hhhh In de Structuur en tijdslijn ontvlechting oncologie blijkt uit de tijdlijn dat de voorbereiding startte in het voorjaar van
2013 terwijl de beslissing hierover door de RvB begin oktober was.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
126
tijd te geven een goed business plan voor de toekomst op te stellen. Het niet
doorgaan van de carve out was voor de RvB echter geen optie, zo is tijdens de
interviews meermaals aangegeven.
- Het voorgaande wil niet zeggen dat de RvB geen dialoog met de rest van de
organisatie heeft gepoogd te organiseren. De RvB heeft via meerdere
collegezaalsessies – waarvan één in mei 2013 - de plannen voor samenwerking en
ontvlechting uitgelegd. Ook heeft de RvB regelmatig met diverse stafleden gesproken
over de HHCO carve out. Echter in brede zin bestaat de indruk dat de RvB de
collegezaalsessies gebruikte om uit te leggen wat er moest gebeuren en om draagvlak
daarvoor te krijgen. De Commissie heeft op basis van het onderzoek niet de indruk
gekregen dat daarbij een kritische dialoog heeft plaatsgevonden waarin meerdere
invalshoeken werden ingebracht. Er is binnen het UMCU in het kader van dit proces
weinig ruimte ervaren voor vragen en discussie of voor het inbrengen van alternatieve
opties.
- Tot slot concludeert de Commissie dat het proces van de ontvlechting ten aanzien van
de afdelingen KNO en MKA tot op heden niet is voltooid. Gezien het besluit van de RvB
van 12 juli 2016, ligt het voor de hand dat dit pas in het voorjaar van 2017 het geval
zal zijn. Aldus heeft de carve out – vanaf de aankondiging tot aan voltooiing – ruim
vier jaar geduurd. De Commissie meent dit als volgt te kunnen verklaren. Uit het
onderzoek is gebleken dat de RvB de operationele aspecten van de carve out bij de
divisies had belegd. De RvB stond – mede ook gezien het binnen het UMCU
gehanteerde decentrale divisiemodel - feitelijk op behoorlijke afstand en was daarbij
in beginsel niet actief betrokken. Dit blijkt ook uit het besluit van 12 juli jl.
- Samenvattend is de Commissie van oordeel dat de RvB weliswaar de richting heeft
aangegeven waarin de ‘carve out’ moest worden uitgevoerd, maar zich op afstand
hield voor wat betreft die uitvoering en voorts onvoldoende heeft geïntervenieerd als
zich daarbij problemen voordeden. Het ontbreken van een dergelijke
‘conflictbeslechtende’ rol heeft eraan bijgedragen dat de problemen ten aanzien van
de carve out binnen de afdeling KNO konden doorsluimeren.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 127
7 Overige signalen: cultuur, leiderschapsprogramma’s en herstelplan
Inleiding
In het kader van haar onderzoek heeft de Commissie signalen verkregen die betrekking
hebben op andere afdelingen dan KNO en MKA c.q. op de aansturing door de RvB van
allerlei organisatorische aspecten die betrekking hebben op de kwaliteit en veiligheid van
de zorg binnen (onderdelen van) het UMCU. In dit hoofdstuk geeft de Commissie een
overzicht van deze signalen. Deze hebben onder meer betrekking op i) de wijze waarop de
cultuur binnen het UMCU wordt ervaren en ii) de wijze waarop het
leiderschapsprogramma en het herstelplan worden gepercipieerd. De signalen zijn met
name verkregen nadat de IGZ in april 2016 door middel van een open brief alle
medewerkers heeft uitgenodigd meldenswaardige zaken ter kennis van de Commissie te
brengen. De signalen zijn onder meer van belang, omdat – zoals hierboven in Hoofdstuk 4
is uiteengezet – de kwaliteit en veiligheid op de verschillende niveaus in een organisatie
onderling met elkaar verbonden zijn en worden beïnvloed door de wijze waarop zij – op
die niveaus – worden aangestuurd, alsmede door de cultuur zoals die binnen (de diverse
onderdelen van) de organisatie bestaat.
Het spreekt voor zich dat bovengenoemde signalen slechts deelwaarnemingen zijn. Gezien
de omvang en complexiteit van het UMCU, zijn deze deelwaarnemingen onvoldoende om
de Commissie in staat te stellen een volledig en afgerond beeld te geven van de gang van
zaken binnen c.q. de aansturing van het UMCU als geheel. De Commissie meent dan ook
dat deze signalen moeten worden opgevat als aanleidingen voor IGZ om nader onderzoek
te doen. Hiermee wordt tevens invulling gegeven aan de beantwoording van de vijfde
vraag uit haar onderzoeksopdracht:
Komen er uit het onderzoek aanwijzingen of signalen die aanleiding geven te
veronderstellen dat met betrekking tot andere afdelingen van het ziekenhuis de
randvoorwaarden voor gezond en veilig werken eveneens moeten worden
onderzocht?
Voor de volledigheid zij hierbij nog opgemerkt dat de Commissie ten behoeve van dit
hoofdstuk gebruik heeft gemaakt van de toetselementen zoals opgenomen in hoofdstuk 3.
Het doel van de Commissie is nadrukkelijk niet geweest om te beoordelen of de RvB door
de jaren heen ‘goed’ of ‘slecht’ heeft gehandeld c.q. of het handelen van de RvB de toets
der kritiek kan doorstaan. De Commissie heeft al helemaal niet beoordeeld of dit handelen
aan de relevante juridische normen voldoet. De Commissie heeft de toetselementen alleen
gebruikt om richting te geven aan de beantwoording van de – op zich zeer algemene en
uitgebreide – vragen en deze daarmee enigszins in te kaderen. Bij de keuze van die
elementen heeft de Commissie gebruik gemaakt van actuele en bestaande
toetsingskaders en (wetenschappelijke) leerstukken.
Cultuur en leiderschapsprogramma
Diverse geïnterviewden hebben aangegeven dat binnen diverse onderdelen van het UMCU
geen sprake is van een open en veilige aanspreekcultuur. Meer in het algemeen is
aangegeven dat de organisatie moeite heeft met om te gaan met verschillen van inzicht
en met het geven en ontvangen van tegenspraak en dat het elkaar aanspreken niet
vanzelfsprekend is. In het verlengde hiervan is aangegeven dat op diverse plaatsen
binnen het UMCU sprake is van top down aansturing (waarbinnen weinig ruimte is voor
het geven van tegenspraak). Dit geldt ook voor de RvB. Ook heeft de Commissie
begrepen dat medewerkers er geregeld vanuit gaan dat tegenspraak (in die gevallen) tot
Inspectie voor de Gezondheidszorg
128
repercussies kan leiden. Deze observaties hebben betrekking op meerdere onderdelen en
alle lagen binnen het UMCU. In tenminste zes concrete gevallen (betrekking hebbend op
zes verschillende afdelingen) is sprake geweest van intimidatie door leidinggevenden, een
directieve leiderschapsstijl, dreiging met ontslag en het niet accepteren of negeren van
tegenspraak. Tot slot konden veel geïnterviewden voorbeelden noemen van medewerkers
die wegens kritische tegenspraak of het hebben van een afwijkende visie met ontslag zijn
bedreigd of ook daadwerkelijk zijn ontslagen. Enkele geïnterviewden hadden dit ook zelf
ervaren.
Opvallend is dat tijdens de interviews de rol van de Directie P&O enkele malen ter sprake
is gekomen. In die gevallen werd opgemerkt dat P&O een aantal jaar geleden een
luisterend oor bood in gevallen waarin medewerkers in conflict kwamen met hun
leidinggevenden, maar dat P&O inmiddels wordt ervaren als een ‘machtige directie’, die
samenwerkt met de hiërarchische lijn en als een ‘verlengstuk’ van de leiding – en
daarmee als bedreigend - wordt ervaren. Deze dreiging wordt nog vergroot in gevallen
waarin de beoordelingssystematiek te weinig wordt ingezet als ‘ontwikkeling’. Het
voorgaande heeft in de ogen van de Commissie als risico dat P&O binnen de organisatie
niet meer wordt gezien als een onpartijdige deskundige die een bijdrage kan leveren aan
het bevorderen van een goede werkrelatie tussen een medewerker en een leidinggevende.
Hierdoor ontbeert een medewerker in geval van conflicten met diens leidinggevende een
‘beroepsmogelijkheid’. Dit wordt nog verergerd in gevallen waarin het afdelingshoofd
tevens divisievoorzitter is. De Commissie heeft begrepen dat dit niet alleen het geval was
binnen de Divisie Snijdend c.q. binnen de afdeling KNO; ook op andere plaatsen in de
organisatie komen dergelijke dubbelfuncties voor. De (combinatie van) bovengenoemde
elementen – angst voor repercussies bij tegenspraak, de rol van P&O en de dubbelfuncties
– dragen bij aan het gevoel van medewerkers dat er binnen bepaalde onderdelen van het
UMCU geen veilige aanspreekcultuur bestaat.
De RvB realiseert zich dat het verbeteren van de interne dialoog een belangrijk thema is
en is daarmee ook aan de slag. De RvB heeft in de interviews erkend dat de structuren in
het verleden wellicht te star waren, dat het van belang is dat dwarsverbanden de divisies
met elkaar moeten verbinden en dat de toegankelijkheid van de RvB moet worden
verbeterd. Zo organiseert zij daartoe lunches voor medewerkers en wandelroutes door de
organisatie. Zij legt veel nadruk op het belang van een veranderende cultuur. Aandacht
voor leiderschap is een belangrijk onderdeel van de strategische koers die het UMCU in
2015 heeft ingezet als ook in het hierna te bespreken Herstelplan.
Genoemde strategie – onder de naam Connnecting U – heeft tot doel de patiënt meer
centraal te stellen in de zorg. Gezien de toegenomen complexiteit, voortvloeiende uit
toenemende divisie-overstijgende zorgpaden – is een betere coördinatie en samenwerking
tussen de diverse organisatieonderdelen, artsen en medewerkers noodzakelijk. De RvB is
van oordeel dat hierbij ook een nieuwe cultuur en een nieuwe vorm van leiderschap hoort.
Om beide verder vorm en inhoud te geven, heeft de RvB het leiderschapstraject
‘Connecting Leaders’ opgesteld. Het leiderschapsprogramma wordt aangeboden aan direct
leidinggevenden (starters en ervaren) en aan het middenkader leidinggevenden (starters
en ervaren). Het programma is voor beide groepen in het najaar van 2015 gestart. De
RvB heeft aangegeven dat ‘dienend leiderschap’ de rode draad is in het
leiderschapsprogramma. In het programma worden teamprestaties bovenaan gezet (bijv.
door middel van 360 graden beoordeling, merkbare generositeit, solidariteit en ruimte
bieden). De RvB realiseert zich dat er altijd wel enige weerstand zal zijn, maar meent dat
het succes van leiderschapsprogramma belangrijk is om een volgende stap met het UMCU
te kunnen zetten.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 129
Uit de interviews is gebleken dat wisselend wordt gedacht over het effect en de kwaliteit
van de hierboven genoemde leiderschapsprogramma’s. Enerzijds vindt men het initiatief
goed en dat het programma gestoeld is op de juiste visie, te weten dat in een
veranderende omgeving van groot belang is dat er – in het belang van de patiënt -
divisie-overstijgend wordt gewerkt en dat dit een andere – en met name op meer
aanspreekbaarheid gerichte – leiderschapsstijl vereist. Ook wordt benadrukt dat het
programma kan bijdragen aan het vergroten van het onderlinge respect binnen de
organisatie; regelmatig zijn opmerkingen gemaakt dat binnen het UMCU te weinig
respectvol met elkaar wordt omgegaan. Tevens hebben enkelen opgemerkt dat de dialoog
binnen het UMCU zich op sommige plaatsen al positief ontwikkeld.
Anderen zijn daarentegen kritischer op het programma. Zij vinden de aanpak te
instrumenteel van aard (waarbij men opmerkt dat dit een veel voorkomende reactie is van
de RvB op een probleem. Zie ook de opmerkingen over het herstelplan hieronder). Verder
is bijvoorbeeld opgemerkt dat het programma te massaal is opgezet en dat de
verplichtstelling van het programma mede tot gevolg zou hebben dat weinig gemotiveerde
mensen naar het programma worden gestuurd. Weer anderen merken op dat de RvB
momenteel nog onvoldoende uitstraalt zichzelf ook als onderdeel van het programma te
zien. In dit verband is van belang op te merken dat uit de interviews signalen naar boven
komen, waaruit blijkt dat de organisatie op dit moment nog te weinig voorbeeldgedrag
van de RvB ervaart:
- De RvB zou gezegd hebben dat het verscherpte toezicht van de IGZ het gevolg is van de gebrekkige omgang van de artsen met de IGZ;
- De RvB zou een functionaris tijdens een bijeenkomst van de UMCU-Raad openlijk verantwoordelijk hebben gehouden voor een aantal gebeurtenissen rondom Zembla. Daarbij zou de RvB haar eigen rol niet hebben besproken;
- De RvB zou bij aanvang van het herstelplan hebben nagelaten een ‘rondje’ door de organisatie te maken om op te halen wat er in de organisatie leeft. In plaats daarvan werd dit ‘overgelaten’ aan de voorzitter van het herstelteam;
- De RvB zou te weinig reflecteren op haar eigen aandeel in de situatie waarin het UMCU momenteel bevindt;
- Zoals hierboven in Hoofdstuk 6 al besproken, hebben diverse geïnterviewden aangegeven dat het lastig is weerwoord te bieden aan de RvB. Meer in het algemeen, is de opmerking gemaakt dat de indruk bestaat dat de RvB top down regeert en niet echt luistert, waardoor een goede gedachtewisseling niet mogelijk is. Ook wordt aangegeven dat de RvB op afstand staat van de organisatie en de werkvloer. Dit lijkt onder meer voort te vloeien uit het (hierboven genoemde) decentrale divisiemodel, waarbij de uitvoering van de zorg grotendeels is belegd bij de divisies en de communicatie tussen de RvB en de organisatie met name via de divisievoorzitters verloopt.
- Enkele geïnterviewden zijn van oordeel dat de RvB weliswaar richting geeft aan ontwikkelingen, maar niet wezenlijk intervenieert indien naar aanleiding daarvan (uitvoerings-) problemen (tussen de divisies) ontstaan. Enkele concrete voorbeelden van het bovenstaande zijn:
o Veel medewerkers vinden dat de RvB naar aanleiding van Zembla te defensief en onvoldoende zichtbaar is geweest. Zij vinden dat de RvB – en niet de directeur Kwaliteit & Patiëntveiligheid prof. H – het woord had moeten voeren en meer had moeten doen om openlijk weerwoord te bieden tegen de - in hun ogen onjuiste - informatie over de kwaliteit van de zorg en het melden van calamiteiten. Zij zijn van mening dat de RvB hierbij teveel op afstand is gebleven. Hierdoor is het gevoel ontstaan dat de RvB niet voor haar mensen is opgekomen en hen niet steunt. Dit is van belang voor het gevoel van veiligheid
Inspectie voor de Gezondheidszorg
130
zoals dat door medewerkers wordt ervaren. Uit de interviews is immers gebleken dat de Zembla-uitzendingen een grote druk hebben gelegd op medewerkers van het UMCU in het algemeen en op de afdeling KNO in het bijzonder. In dat opzicht is de wijze waarop een RvB in het algemeen daarop (zowel publiekelijk als intern) reageert van belang voor het vertrouwen dat medewerkers ervaren. Dat vertrouwen is op haar beurt weer een belangrijke randvoorwaarde voor veilige zorg
o Enkele geïnterviewden hebben aangegeven dat zij van de RvB hadden verwacht dat zij eerder zou hebben geïntervenieerd bij de afdeling KNO. De Commissie gaat ervan uit dat de RvB al veel eerder (dan eind 2015) signalen heeft ontvangen over de sfeer op de afdeling KNO (zie hoofdstuk 5). Zo was een conflict tussen het afdelingshoofd KNO met één van zijn afdelingshoofden aanleiding voor de RvB opdracht te geven voor een mediation traject (eind 2014). Verder heeft de vertrouwenspersoon meerdere keren terugkerende klachten over de cultuur binnen de afdeling KNO of de leiderschapsstijl van het afdelingshoofd KNO – op geaggregeerde wijze en met behoud van anonimiteit van de klagers – bij de RvB onder de aandacht gebracht. Ook naar aanleiding van de anonieme melding heeft de RvB onderzoek gedaan naar de klachten over de cultuur en het leiderschap binnen de afdeling KNO. Hierbij heeft de RvB gekeken naar rapportages en enkele gesprekken gevoerd met stafleden en AIOS. Naar aanleiding daarvan heeft de RvB besloten tot een aantal acties, waaronder gesprekken tussen de RvB en het afdelingshoofd KNO, coaching van het afdelingshoofd KNO, waaronder gesprekken tussen hem en de afdeling onder begeleiding van een coach. Inmiddels is gebleken dat dit een escalatie van de problemen niet heeft voorkomen (zie ook Hoofdstuk 5);
o Uit de interviews is tot slot naar voren gekomen dat de besluitvorming rondom de terugtreding, herintreding en vervolgens weer de terugtreding van KNO-arts A in de ogen van enkele geïnterviewden niet duidelijk is verlopen. Enerzijds bestaat de indruk dat de feiten rondom KNO-arts A een terugtreding niet rechtvaardigden en dat met name de RvB zich in dit geval heeft laten leiden door de mediadruk. In Hoofdstuk 4 staat hierover het volgende weergegeven. Toen KNO-arts A, na overleg met zijn divisie-superieuren en op basis van een door hen opgesteld reïntegratieplan, zijn werkzaamheden onder supervisie ging hervatten ontstond (wederom) onrust, met name in de media. De RvB is (nauw) betrokken geweest bij het opstellen van het reïntegratieplan van KNO-arts A en heeft toestemming gegeven aan de leidinggevenden van KNO-arts A voor diens werkhervatting (conform hetgeen in het reïntegratieplan was beschreven). De RvB (dat is de Commissie althans niet gebleken) was echter niet bekend met de specifieke datum van de werkhervatting. Het reïntegratieplan meldde dat de herintreding op korte termijn zou plaatsvinden. De RvB heeft dit plan goedgekeurd zonder zelf schriftelijk een specifieke datum te noemen. Het is de Commissie niet bekend of dit mondeling wel is gebeurd; mede op basis van de interviews bestaat de indruk in ieder geval van niet. Daarnaast heeft de RvB onduidelijkheid laten ontstaan over het informeren van de IGZ. De RvB heeft nagelaten de IGZ (vooraf) over de werkhervatting van KNO-arts A te informeren, terwijl de divisie-leiding daar wel vanuit ging.iiii De vervolgens ontstane onrust vormde voor de RvB aanleiding te besluiten dat KNO-arts A zijn
iiii Brief van divisieleiding UMC Utrecht Cancer Center van 25 maart 2016.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 131
klinische werkzaamheden opnieuw moest opschorten. Daarnaast heeft (onder meer) het feit dat de IGZ niet vooraf was geïnformeerd, geresulteerd in het verscherpt toezicht van de IGZ. Ook uit de interviews komt het beeld naar voren dat de RvB in de ogen van enkele betrokkenen in dit dossier wisselend heeft opgetreden (zie ook Hoofdstuk 4).
Alhoewel de Commissie geen onderzoek heeft gedaan naar de rol van de RvT ten aanzien
van de gebeurtenissen in de afdeling KNO, de carve out en/of de incidenten c.q.
calamiteiten, heeft de Commissie wel gesproken met een tweetal RvT leden die in die
hoedanigheid toezicht houden op de wijze waarop binnen het UMCU wordt omgegaan met
kwaliteit en veiligheid. Uit het gesprek komt kort gezegd naar voren dat de RvT van
oordeel is dat de systematiek rondom meldingen in het UMCU in de afgelopen tijd flink is
verbeterd en dat die vergelijkenderwijs goed genoemd mag worden. Ter uitoefening van
haar taak ontvangt de RvT overzichten van meldingen en analyseert zij trends. De
commissie Kwaliteit & Veiligheid van de RvT heeft medio april 2014 besloten belangrijke
calamiteiten (inhoudelijk) te bespreken. De Commissie heeft geconstateerd dat de
commissie Kwaliteit & Veiligheid daarna, in ieder geval bij twee gelegenheden, individuele
calamiteiten (inhoudelijk) heeft besproken. De RvT heeft ook concreet over het
afdelingshoofd KNO gesproken met de RvB en dat gesprek was – naar zeggen van de RvT
- bevredigend; de RvT heeft over hem geen documenten ontvangen. Desgevraagd heeft
de RvT aangegeven zich ten aanzien van informatievergaring thans proactiever op te
stellen dan in het verleden. Daarbij is de RvB doorgaans dan wel betrokken. De RvT
benadrukte in het gesprek dat de rol van de RvT is om toezicht te houden en niet om te
besturen. In dit kader werd opgemerkt dat de RvT attendeert, maar niet zelf acteert. Tot
slot heeft de RvT aangegeven van oordeel te zijn dat er weliswaar problemen in het UMCU
zijn, maar niet zozeer meer dan elders. Helemaal tot slot is van belang op te merken dat
andere geïnterviewden beelden ten aanzien van de RvT met de Commissie hebben
gedeeld. In het algemeen bestaat de indruk dat de RvT op grote afstand staat van
hetgeen in het UMCU gebeurt. Evenmin wordt zij gezien als een orgaan waarbij men bij
problemen toevlucht zoekt.
De Commissie acht het van belang dat bovenstaande waarnemingen nader door IGZ
worden onderzocht, teneinde te bezien tot welke conclusies deze – in het licht van de
onderzoeksopdracht van de Commissie – zouden moeten leiden. Daarbij kan de IGZ zich
een eigen oordeel vormen over onderstaande preliminaire bevindingen van de Commissie:
- De RvB legt terecht de nadruk op versterking van de aanspreekcultuur. De
strategische uitgangspunten die aan het hierboven genoemde leiderschapsprogramma
liggen, worden in beginsel door de Commissie onderschreven. De veranderingen in de
zorg en met name de nadruk op multidisciplinaire samenwerking vereist een andere
manier van samenwerking tussen professionals, maar ook een andere wijze van
aansturing van die professionals.
- Volgens diverse geïnterviewden is binnen bepaalde onderdelen van het UMCU geen
sprake (geweest) van een open en veilige aanspreekcultuur. Meer in het algemeen is
aangegeven dat de organisatie moeite heeft met om te gaan met verschillen van
inzicht en met het geven en ontvangen van tegenspraak en dat het elkaar aanspreken
niet vanzelfsprekend is. In het verlengde hiervan is aangegeven dat op diverse
plaatsen binnen het UMCU sprake is van top down aansturing (waarbinnen weinig
ruimte is voor het geven van tegenspraak). Dit geldt ook voor de RvB. Ook heeft de
Commissie begrepen dat medewerkers er geregeld vanuit gaan dat tegenspraak (in
die gevallen) tot repercussies kan leiden. Deze observaties hebben betrekking op
meerdere onderdelen en alle lagen binnen het UMCU. Tot slot heeft de Commissie
meerdere voorbeelden gekregen van top down leiderschap binnen diverse onderdelen
van het UMCU. Hoe zorgelijk deze ontwikkelingen ook zijn, de Commissie heeft geen
Inspectie voor de Gezondheidszorg
132
sterke aanwijzingen dat dit thans de kwaliteit van de zorg bedreigt; binnen het
zorgproces werken namelijk betrokken en vakkundige professionals die in dergelijke
situaties met elkaar samenwerken in het belang van de patiënt. Menigmaal is het de
Commissie gebleken dat het welzijn van de patiënt door zorgprofessionals als een
diepe verantwoordelijkheid wordt gevoeld. Dat neemt natuurlijk niet weg dat een
haperende onderlinge dialoog het risico in zich draagt de kwaliteit en de veiligheid van
de zorg negatief te beïnvloeden. Een goede dialoog waarin ruimte is voor tegenspraak
is immers een belangrijke randvoorwaarde hiervoor.
- Uit de interviews zijn signalen naar voren gekomen waaruit blijkt dat de organisatie
van oordeel is dat de RvB niet aantoonbaar reflecteert op haar eigen handelen. Zolang
hiervan volgens de organisatie geen sprake is, bestaat het risico dat het programma
in de ogen van de medewerkers geen geloofwaardige bijdrage levert aan het
bestrijden van de ‘echte’ kwaal van het UMCU, te weten het verbeteren van de
aanspreekcultuur binnen de gehele organisatie. Hierdoor kan het programma het
noodzakelijke draagvlak (blijven) ontberen en aldus niet bijdragen tot een betere
samenwerking tussen de diverse onderdelen en hiërarchische lagen binnen het UMCU
c.q. bijdragen aan de kwaliteit en veiligheid van de zorg.
- De Commissie beveelt IGZ aan nader met de RvT in overleg te treden over de wijze
waarop zij haar rol ten aanzien van kwaliteit en veiligheid in het UMCU thans uitvoert
c.q. verder zou kunnen versterken. In het algemeen kan worden gesteld, dat de wijze
waarop een RvT zich opstelt een invloed kan hebben op de wijze waarop een RvB met
een bepaalde kwestie omgaat. Een proactieve opstelling – zeker ten aanzien van
problemen – is daarbij aangewezen. Immers, het is van belang dat een RvT zichzelf
een eigen beeld creëert over wat er is gebeurd. Dat houdt in dat zij zich ook buiten de
RvB om van informatie moet laten voorzien. De Commissie vraagt zich af of dat bij de
gebeurtenissen in de afdeling KNO (in voldoende mate) is gebeurd. Het voorgaande
betekent niet automatisch dat een RvT daarmee ook meteen ‘het stuur’ van een RvB
overneemt. Door beter op de hoogte te zijn van wat er binnen een ziekenhuis gebeurt,
is een RvT beter in staat haar positie als toezichthouder, of in voorkomend geval
‘adviseur’ van de RvB, te vervullen. Daarmee doet zij recht aan haar taak
countervailing power te bieden aan de RvB, dit alles ten behoeve van een goede
afweging van alle bij de organisatie betrokken belangen.
Herstelplan
Tot slot kort nog iets over het reeds genoemde herstelplan. Zoals gezegd, heeft de RvB
eind maart 2016 een eerste versie van dit plan vastgesteld. Dit in reactie op het door de
IGZ aangekondigde verscherpt toezicht op het UMCU. De reden van het VT is onder
andere gelegen in het besluit om KNO-arts A zijn zorgtaken te laten hervatten zonder dit
aan de IGZ te melden. De IGZ stelde vast dat de aanpak en werkwijze van de RvB niet
heeft bijdragen aan het herstel van vertrouwen in de patiëntveiligheid en kwaliteit van
zorgverlening binnen het UMC Utrecht. De IGZ merkt voorts op dat een aantal eerdere
reacties van de RvB op bevindingen uit onderzoek van de IGZ als onvoldoende adequaat
is beoordeeld. Het vertrouwen van de IGZ in de RvB was daarmee zodanig geschaad dat
zij verscherpt toezicht noodzakelijk achtte.
Uit diverse interviews is naar voren gekomen dat het doel van het herstelplan is om te
voorkomen dat het verscherpt toezicht wordt verlengd. Sommigen noemen het een
‘aanvalsplan’ ter afwering van het verscherpt toezicht. Het herstelplan – dat op 31 mei jl.
definitief door de RvB is vastgesteld – bevat een overzicht van een aantal uiteenlopende –
en grotendeels al bestaande - acties en initiatieven om verbetering in de processen,
organisatie en cultuur van het UMCU te realiseren. Het plan bevat o.a. de volgende issues:
- Versterken van de opvolging van aanbevelingen uit calamiteitenonderzoeken, IGZ-bezoeken en kwaliteitsvisitaties;
- Verbetering van het regievoeringsproces patiëntenzorg in het WKZ;
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 133
- Procesverbeteringen IGZ-bezoeken; - Het doorvoeren van specifieke maatregelen ten aanzien van de afdelingen KNO en
HHCO; - Cultuur, Leiderschap en gedrag, daarbij strevend naar een mensgerichte en
adaptieve leiderschapsstijl en een veilige cultuur binnen het gehele UMCU; - Het organiseren van emotionele steun aan patiënten, familieleden en artsen na een
calamiteit of incidenten; - Betekenisvolle transparantie over de kwaliteit van de zorg. Hiertoe zal een nader
projectplan worden opgesteld; en - Communicatie van het herstelplan zodat iedereen in het UMCU het plan kent.
Ter waarborging van de uitvoering van het herstelplan heeft de RvB een structuur
ingericht. Deze ziet er als volgt uit:
Het herstelteam bestaat uit een voorzitter, prof. I, een secretaris en zeven leden die als
projectleider en ambassadeur optreden voor de verschillende onderdelen uit het
herstelplan. Het regieteam wordt voorgezeten door de voorzitter van de RvB en bestaat
verder uit de voorzitter van het herstelteam, een aantal divisievoorzitters, een
patiëntenvertegenwoordiger, een communicatieadviseur en een secretarisjjjj Bij de
totstandkoming van het herstelplan zou de RvB blijkens de interviews geen diepgaande
analyse hebben uitgevoerd naar de (gedragsmatige) root causes van de diverse
problemen. Wel heeft de voorzitter van het Herstelteam – prof. I - een rondje gemaakt
langs diverse betrokkenen, met als doel beelden op te halen om te beslissen waarover het
herstelplan over zou moeten gaan.
Tijdens de interviews zijn verschillende beelden over het herstelplan met de Commissie
gedeeld. Enerzijds bestaat het gevoel dat het herstelplan een volledige opsomming is van
de belangrijke issues die het UMCU momenteel parten spelen. Anderzijds werd opgemerkt
dat het projectplan weinig weerklank heeft binnen de organisatie, ook omdat het gericht is
op het ‘in control’ willen zijn door middel van een instrumentele aanpak. Er wordt
aangegeven dat de RvB problemen doorgaans op deze wijze tegemoet treedt. Verder
creëert de wijze waarop het programma is vormgegeven en wordt aangestuurd, in de
ogen van de Commissie, vraagtekens omtrent het zichtbaar eigenaarschap van de RvB
voor (de activiteiten uit) het herstelplan. Zo blijkt uit het plan dat de verantwoordelijkheid
voor de uitvoering van het herstelplan belegd is bij een Herstelteam (waarbij zij feitelijk
de uitvoering van de maatregelen door de lijnorganisatie coördineert). Dit Herstelteam
rapporteert aan het Regieteam dat blijkens het plan tot taak heeft regie te voeren over
het geheel en advies te geven aan de RvB. Via voortgangsrapportages wordt de RvB op de
hoogte gehouden van de voortgang (en stelt de rapportages vast). In de ogen van de
Commissie wordt deze structuur gekenmerkt door een grote gelaagdheid, waarbij de RvB
jjjj Zie Herstelplan UMC Utrecht, zoals vastgesteld op 31 mei 2016.
RvB
Regieteam
Begeleidingsteam Herstelteam
Inspectie voor de Gezondheidszorg
134
zowel qua afstand als qua rol niet zelf actief betrokken lijkt te zijn bij het ontwikkelen van
verbetermaatregelen. Daarnaast is de voorzitter van de RvB weliswaar de voorzitter van
het Regieteam, maar ook zij staat daarmee toch op een zekere afstand van de
inhoudelijke bevindingen. Het ware beter wanneer de RvB ook door middel van haar
positie in de formele aansturing er geen twijfel over laat bestaan dat het slagen van het
herstelplan voor haar zeer hoge prioriteit heeft. Daarmee wint het herstelplan een kracht
en geloofwaardigheid.
Samenvattend, heeft de Commissie ten aanzien van het herstelplan de volgende
voorlopige bevindingen. Uit de interviews komt het beeld naar voren dat het herstelplan
binnen de organisatie niet met groot enthousiasme is ontvangen. Weliswaar wordt het
logisch en begrijpelijk gevonden dat de in het plan opgenomen (herstel-) activiteiten
worden opgepakt, echter tevens bestaat er enige scepsis of dit zal bijdragen aan het
oplossen van enkele hardnekkige problemen binnen het UMCU. De Commissie beveelt IGZ
aan deze observaties verder te onderzoeken, teneinde te bezien tot welke conclusies deze
– in het licht van de onderzoeksopdracht van de Commissie – zouden moeten leiden.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 135
8 Conclusies en Aanbevelingen
Hieronder zal de Commissie haar conclusies samenvatten in de vorm van antwoorden op
de vragen die IGZ in de onderzoeksopdracht heeft gesteld.
De Commissie vindt het van belang om te melden dat zij vele gesprekken heeft gevoerd
met zeer betrokken UMCU-medewerkers die allen hebben aangegeven het belang van de
patiënt voorop te stellen en die zonder uitzondering allen zeer ongelukkig zijn met de
ontstane situatie. Vanzelfsprekend heeft de negatieve aandacht voor het UMCU het
afgelopen jaar op veel medewerkers een grote impact gehad. Ook voor patiënten en hun
naasten moet dit een moeilijke periode zijn geweest. Het is voor patiënten tenslotte
belangrijk dat zij kunnen vertrouwen op de zorgverleners die zij bezoeken.
De Commissie hoopt dan ook dat haar rapport zal bijdragen aan het herstel van dat
vertrouwen.
Vragen IGZ
Vraag 1
Is er sprake van verhoogde risico’s voor de patiëntveiligheid op de afdelingen of in
zorgprocessen waarin KNO-artsen van het UMC Utrecht betrokken zijn en zo ja waar blijkt
dit uit? De externe commissie besteedt bij de beantwoording van deze vraag in ieder
geval aandacht aan de ontvlechting van de toenmalige afdeling KNO tot de beide
afdelingen.
Voor zover de Commissie heeft kunnen vaststellen, zijn binnen het UMCU de structuren
aanwezig die waarborgen dat incidenten/calamiteiten worden gemeld, de kwaliteit van de
zorg (daardoor) kan worden verbeterd en de organisatie in staat wordt gesteld daarvan te
leren. Dat geldt ook ten aanzien van de afdeling KNO.
Ten aanzien van de afdeling KNO, heeft de Commissie verder geen aanwijzingen dat de
meldingsbereidheid niet goed zou zijn (geweest). Integendeel, uit gesprekken met
meerdere medewerkers, waaronder het afdelingshoofd, is niet gebleken dat incidenten
c.q. calamiteiten niet werden gemeld. Het in de media geschetste beeld dat betrokken
medewerkers hebben geprobeerd calamiteiten te verhullen is dan ook niet wat uit de
gesprekken naar voren kwam.
Meer in het bijzonder heeft de Commissie geen aanwijzingen dat de suggestie dat KNO-
arts A incidenten of calamiteiten niet zou hebben gemeld juist is. Voor zover de
Commissie heeft kunnen vaststellen, heeft hij dat wel correct en volledig gedaan. Dat
vervolgens enkele van deze meldingen niet of niet tijdig door de RvB als calamiteit zijn
gemeld bij de IGZ is de KNO-arts naar het oordeel van de Commissie niet aan te rekenen.
Immers, de verantwoordelijkheid voor het aan IGZ doormelden van door individuele
zorgverleners gemelde incidenten, berust bij de organisatie (in het geval van het UMCU is
dat de RvB) en niet bij de individuele zorgverlener.
Echter, binnen het UMCU bestaat voor wat betreft de afhandeling van de calamiteiten
enige onduidelijkheid. Gebleken is dat discussies over bepaalde rapporten niet altijd naar
tevredenheid van de betrokkenen zijn gevoerd en afgerond en dat in eerste instantie
afgehandelde incidenten op een later tijdstip (wellicht onder druk van de publieke opinie)
alsnog als calamiteit bij de IGZ zijn gemeld.
Samenvattend komt de Commissie daardoor tot de conclusie dat een aantal KNO
gerelateerde incidenten c.q. calamiteiten niet conform de bestaande procedures is
Inspectie voor de Gezondheidszorg
136
behandeld. In de toekomst dient het UMCU zich met name te concentreren op een
correcte naleving van de bestaande – en grotendeels – adequate meldprocessen. Het
spreekt in dit opzicht voor zich dat het belangrijk is om niet alleen heldere en duidelijke
afspraken over de afhandeling van calamiteitenmeldingen te maken, maar deze ook
binnen de organisatie voorspelbaar na te leven. Ook is van belang dat een betekenisvolle
inbreng van alle betrokkenen (met inbegrip van hoor en wederhoor) gedurende alle fasen
van het proces is gewaarborgd. Tot slot is transparantie over de wijze waarop een proces
is verlopen van belang. Dit zijn allemaal belangrijke randvoorwaarden voor het creëren
van een veilig meldklimaat waarin medewerkers incidenten en calamiteiten durven te
melden (en dat op haar beurt weer een belangrijke voorwaarde is voor veilige en
kwalitatief goede zorg).
Gezien haar onderzoeksopdracht en het onderzoek van het Expertteam onthoudt de
Commissie zich van een oordeel over het medisch technisch handelen van de betrokken
KNO-arts. Wel stelt de Commissie vast dat een groot aantal medewerkers (uit
verschillende disciplines) heeft aangegeven vertrouwen te hebben in de betrokken KNO-
arts. De Commissie is van mening dat, ongeacht het oordeel van het Expertteam, KNO-
arts A is beschadigd door het optreden van het UMCU.
De Commissie stelt vast dat de ontvlechting van de oncologie gerelateerde zorg uit de
afdeling KNO (‘carve out’) heeft geleid tot aanzienlijke spanningen binnen (de staf van)
die afdeling. Deze ontwikkelingen creëerden enerzijds onzekerheid over haar
voortbestaan. Anderzijds vloeiden die spanningen voort uit het feit dat het zeer complex
was om de gezamenlijke boedel op een goede manier te scheiden en om nieuwe – goed
functionerende – afspraken daarover te maken. Meerdere geïnterviewden hebben namelijk
aangegeven dat de maligne en benigne KNO-zorg zeer goed waren geïntegreerd, maar
ook inhoudelijk zodanig met elkaar vervlochten, dat een gescheiden opzet niet goed
denkbaar is. Naar het oordeel van de Commissie blijkt dit ook wel uit het feit dat de
ontvlechting ruim 3 jaar na de aankondiging nog niet is voltooid en dat pas onlangs een
heroverweging van het ontvlechtingsbesluit heeft plaatsgevonden, leidend tot een situatie
zoals die min of meer bij aanvang was. De vraag is nu of dit alles heeft geleid tot
eventueel onveilige of niet kwalitatief goede zorg. Diverse geïnterviewden hebben hierover
verschillende beelden. De Commissie komt op dit punt tot het oordeel dat er geen
concrete aanwijzingen zijn dat onveilige of niet kwalitatief goede zorg is geleverd, maar
ook dat de onvoltooide organisatorische opzet en de langdurige onderlinge spanningen
tussen medewerkers risico’s creëerden voor de benodigde randvoorwaarden voor veilige
en kwalitatief goede zorg. Ongeacht of hierdoor ook patiënten zijn beschadigd is het de
taak van een zorginstelling en diens RvB om randvoorwaarden voor veilige en kwalitatief
goede zorg te borgen in de organisatie. Naar het oordeel van de Commissie waren die
randvoorwaarden in het geval van de afdeling KNO vanwege de gebeurtenissen rondom
de carve out onvoldoende aanwezig.
Vraag 2
Zijn de randvoorwaarden voor verantwoorde/goede zorg aanwezig op de afdelingen? De
externe commissie betrekt bij de beantwoording van deze vraag in ieder geval de
volgende aspecten a) cultuur, b) randvoorwaarden voor het kwaliteitsbeleid, c)
leiderschap, d) opleiding, e) wetenschappelijk onderzoek en f) communicatie.
Algemeen
Gezien de verwevenheid tussen een aantal onderdelen zal de Commissie allereerst een
meer algemeen beeld geven van de wijze waarop leiding werd gegeven en de cultuur
binnen de afdeling KNO. Daarna wordt nog ingegaan op enkele specifieke onderdelen.
Na de komst van het afdelingshoofd KNO is er veel veranderd binnen de afdeling KNO. Het
afdelingshoofd KNO ging voortvarend van start met een afdeling die lang onder
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 137
opeenvolgende interim-hoofden had gefunctioneerd en daardoor in haar ontwikkeling was
gestagneerd. Het afdelingshoofd KNO legde daarbij de nadruk op het versterken van het
wetenschappelijk onderzoek, het ontwikkelen van de opleiding als ook aan het verbeteren
van de financiële aansturing en het initiëren van nieuw beleid op het gebied van kwaliteit
en veiligheid. Hiervoor heeft het afdelingshoofd KNO ook waardering gekregen, zowel
vanuit de RvB als vanuit de staf en aios van de afdeling KNO.
Echter de wijze waarop het afdelingshoofd KNO leiding aan de afdeling gaf, leverde hem
weinig sympathie op. Het afdelingshoofd KNO stijl van leiding geven wordt door menigeen
gekenmerkt als directief, hard, (minutieus) controlerend, geregeld weinig respectvol en
soms zelfs als bedreigend. Zijn stijl leidde er onder meer toe dat medewerkers zich tijdens
overdrachten onvoldoende veilig voelden. Opmerkingen hierover zijn vanaf eind 2013
waarneembaar in instrumenten die worden ingezet om het opleidingsklimaat van de
afdeling te meten. Tijdens de interviews hebben ook meerdere medewerkers aangegeven
deze onveiligheid niet in hun relatie met het afdelingshoofd KNO te hebben ervaren.
Echter het overheersende beeld is naar het oordeel van de Commissie toch dat hij vaak
een harde en confronterende stijl hanteerde. Dit heeft eraan bijgedragen dat hij geen of in
ieder gevoel onvoldoende draagvlak binnen de afdeling heeft gecreëerd om het beleid
door te voeren dat hij voor ogen had.
Vanaf 2011 - en meer concreter vanaf 2013 - werd het afdelingshoofd KNO
geconfronteerd met onrust die voortvloeide uit de plannen om de oncologische activiteiten
uit de afdeling KNO te ontvlechten. Deze noopte tot een complexe boedelscheiding die
onzekerheden creëerde over het voortbestaan van de afdeling en die aanleiding is
geweest tot grote interpersoonlijke spanningen tussen de stafleden van de afdeling. Ook
de conflicten die binnen de staf optraden na de indiensttreding van KNO-arts C hebben
hierop effect gehad. Alhoewel de Commissie erkent dat deze factoren het optreden van
het afdelingshoofd KNO zeker bemoeilijkten, kan dit in de ogen van de Commissie echter
niet als rechtvaardiging dienen voor de wijze waarop het afdelingshoofd KNO leiding heeft
gegeven aan de afdeling KNO. Een dergelijke rechtvaardiging kan evenmin worden
gevormd door de verdiensten die het afdelingshoofd KNO ontegenzeggelijk voor de
afdeling heeft gehad (in de zin dat hij oude problemen oploste, veel aandacht besteedde
aan noodzakelijke bedrijfseconomische aspecten en belang hechtte aan het inrichten van
kwaliteit & veiligheidsprocessen). Feit blijft dat het afdelingshoofd KNO optreden vrees
opriep bij zijn teamgenoten en een belangrijke factor was bij het ontstaan en escaleren
van conflicten. De wijze van leiding geven en het onvoldoende oog hebben voor de
individuele wensen en mogelijkheden van mensen hebben (al dan niet in combinatie met
de onrust) gezorgd voor een ongewenste ontwikkeling binnen de afdeling. Het
afdelingshoofd KNO is niet in staat gebleken problemen op een verbindende wijze op te
lossen. Uiteindelijk heeft dit er onder meer toe geleid dat de aios het vertrouwen in hem
als opleider hebben opgezegd. Tot slot is het van belang op te merken dat het
gedragspatroon van het afdelingshoofd KNO als hoofd van de afdeling KNO, naar zeggen
van geïnterviewden, tevens naar voren kwam in zijn rol als voorzitter van de divisie
Heelkundige Specialismen.
Specifieke onderwerpen
Binnen de afdeling KNO werd gewerkt aan de ontwikkeling van een effectief
kwaliteitsbeleid. Veel geïnterviewden hebben aangegeven dat het afdelingshoofd KNO dit
een zeer belangrijk onderwerp vond. De Commissie heeft daarbij overigens de indruk
gekregen dat de nadruk lag op het instrumentele aspect van het kwaliteitsbeleid
(structuren, processen en rapportages). Minder aandacht was er voor de bijbehorende
cultuur, gericht op het bevorderen van een gevoel van veiligheid en tegenspraak. Zoals
hierboven al toegelicht, werd de cultuur op de afdeling KNO als onvoldoende veilig
beschouwd.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
138
De opleiding tot KNO-arts leek tot najaar 2015 van redelijke kwaliteit (onder andere
gebaseerd op de diverse evaluatie hulpmiddelen; de D-Rect enquête uit 2015 heeft de
Commissie uiteindelijk niet kunnen inzien). Ook de kwaliteitsenquêtes (tot 2015) gaven bij
betrokkenen geen aanleiding tot zorgen en binnen de vereniging voor arts-assistenten in
het UMCU en de COC waren geen signalen bekend dat er een probleem speelde. Wel staan
in genoemde enquêtes al wel opmerkingen van individuele arts-assistenten die als signaal
hadden kunnen worden opgepakt. Eveneens is duidelijk dat het afdelingshoofd KNO in
bepaalde gevallen zijn rol als promotor en opleider niet voldoende wist te scheiden
waardoor assistenten zich onder druk gezet voelden.
Mede gelet op het voorgaande, is het de Commissie niet duidelijk geworden hoe de
veiligheid van assistenten in het UMCU gewaarborgd is geweest. Weliswaar waren
hiervoor enkele structuren ingericht, feit blijft dat de problemen enkele jaren onopgemerkt
zijn gebleven, althans niet adequaat tegemoet zijn getreden.
De Commissie meent dat uit de documenten en interviews kan worden afgeleid dat de
RvB (in ieder geval vanaf juni 2014) op de hoogte was van het afdelingshoofd KNO stijl
van leiding geven en van de impact die dat bij aios en anderen teweeg bracht. De
Commissie heeft echter ook de indruk dat tot eind 2015 geen specifieke monitoring van
het afdelingshoofd KNO leidinggevende stijl vanuit de RvB heeft plaatsgevonden. Dat kan
wellicht mede worden verklaard doordat (blijkens interviews) in ieder geval een aantal
leden van de RvB de anonieme melding grotendeels plaatste in de sleutel van het
arbeidsconflict met KNO-arts C. Ook de uitkomst van een in februari 2015 uitgevoerd
onaangekondigd bezoek van de IGZ bij de afdeling KNO heeft hierbij wellicht een rol
gespeeld. Deze uitkomst was zeer positief (ondanks enkele opmerkingen over het
afdelingshoofd KNO stijl van leiding geven). De Commissie gaat er verder vanuit dat de
RvB vooral ook ingenomen leek met de daadkrachtige aanpak van het afdelingshoofd
KNO. Het afdelingshoofd KNO werd als een krachtig leider beschouwd. Vragen vanuit de
RvT daarover naar aanleiding van de eerste Zembla-uitzending werden ook in deze lijn
beantwoord en uit onderzoek is gebleken dat het afdelingshoofd KNO doorgaans goede
beoordelingen kreeg (tijdens jaargesprekken werd het afdelingshoofd KNO ieder jaar
positief beoordeeld en in de verslagen van deze gesprekken zijn geen opmerkingen
teruggevonden over zijn wijze van leiding geven (ondanks genoemde pogingen tot
mediation en coaching). De Commissie is echter van oordeel dat de RvB – gegeven haar
(wettelijke) verantwoordelijkheid voor het functioneren en mogelijk disfunctioneren van
zorgprofessionals – directer zicht had moeten houden op de ontwikkeling van het
afdelingshoofd KNO stijl van leiding geven, nadat zij daarvan op de hoogte was gekomen.
Het gaat immers om uitzonderlijk gedrag, dat - ook bij aanwezigheid van eventuele
rechtvaardigende omstandigheden – nauwlettend gevolgd dient te worden. De RvB had
zich ervan moeten vergewissen dat de problemen binnen de afdeling KNO ook
daadwerkelijk werden aangepakt en opgelost. Voor zover de Commissie heeft kunnen
achterhalen, is dat onvoldoende het geval geweest.
De Commissie acht het zorgelijk dat de onderhuidse problemen niet werden opgemerkt en
dat pas na het conflict tussen aios en afdelingshoofd de ware omvang ervan duidelijk is
geworden. Mede gelet hierop is de Commissie van oordeel dat er geen veilig (opleidings-)
klimaat en geen veilige cultuur binnen de afdeling aanwezig is geweest. Hoewel de
Commissie niet heeft geconstateerd dat dit gevolgen heeft gehad voor een veilige en
kwalitatief goede zorg op de afdeling, kan het wel potentieel een risico vormen voor
veilige en kwalitatief goede zorg. Een veilig werkklimaat en een veilige en open cultuur
zijn immers belangrijke randvoorwaarden voor veilige en kwalitatief goede zorg.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 139
Vraag 3
Zijn de randvoorwaarden voor gezond en veilig werken aanwezig op de afdelingen. De
externe Commissie betrekt bij de beantwoording van deze vraag in ieder geval a)
personeelsbeleid, b) ontslagen binnen de afdeling en c) cultuur.
Personeelsbeleid en ontslagen binnen de afdeling
De Commissie heeft niet specifiek onderzoek gedaan naar het personeelsbeleid binnen de
afdeling KNO. Wel zijn in het onderzoek enkele zaken in dit verband opgevallen. Binnen de
afdeling hebben mutaties plaatsgevonden die niet altijd in overeenstemming waren met
de vooraf gemaakte afspraken met de betrokken stafleden. Ook bleek dat afspraken over
extra periodieken niet werden nagekomen. In enkele gevallen heeft dit geleid tot onbegrip
en procedures. Het is niet zo dat de Commissie de indruk heeft gekregen dat dit staand
beleid was maar meer dat op basis van persoonlijke conflicten situaties konden escaleren.
Een voorbeeld hiervan was de relatie met het MST waarbij artsen vanuit het UMCU de
oncologische KNO in het MST moesten ondersteunen. Door op soms triviale zaken onnodig
veel aandacht te leggen werden verhoudingen op scherp gezet.
Binnen het UMCU is het personeelsbeleid belegd bij de divisies en afdelingen ondersteund
door een centrale HRM-organisatie. Functioneren van personeel wordt beoordeeld aan de
hand van vooraf opgestelde doelen. Op zich is dit niet ongewoon. De wijze waarop dit
wordt uitgevoerd kan echter reden zijn voor discussie. Meerdere medewerkers van de
afdeling KNO hebben aangegeven dat zij beoordelingsgesprekken regelmatig als
intimiderend hebben beschouwd. Tot slot hebben medewerkers van de afdeling KNO
aangegeven dat arbeidsvoorwaardelijke afspraken in een aantal gevallen eenzijdig niet
zouden zijn nagekomen door het afdelingshoofd KNO.
Cultuur
De Commissie heeft hierboven al aangegeven dat de stijl van leiding geven door het
afdelingshoofd KNO negatieve invloed heeft gehad op het klimaat en de cultuur binnen de
afdeling KNO. Medewerkers voelden zich niet veilig om tegenspraak te leveren of vragen
te stellen tijdens overdrachten. In sommige gevallen werd gedreigd met of volgden
concrete arbeidsvoorwaardelijke consequenties. Deze onveiligheid werd vergroot door de
cumulatie van functies van het afdelingshoofd KNO. Hij was afdelingshoofd, opleider,
promotor en voorzitter van de divisie. Deze stapeling van functies is an sich al bedreigend
(los van diens stijl van leidinggeven). Immers, waar moet een medewerker naar toe
indien er conflicten zijn? Daar komt bij dat de Commissie de indruk heeft gekregen dat de
Directie P&O binnen het UMCU niet langer een bemiddelende rol speelt tussen de
medewerker en de leidinggevende. Hierdoor verliest de medewerker een volgende
belangrijke gelegenheid tot hoor en wederhoor. Tot slot heeft de Commissie begrepen dat
ook de gang naar de vertrouwenspersoon voor een medewerker in veel gevallen niet
bijdraagt aan een oplossing van diens probleem. De vertrouwenspersoon is weliswaar
onafhankelijk, maar valt organisatorisch en hiërarchisch onder de directie P&O. Dat
creëert onduidelijkheid bij de medewerkers over de vraag of de vertrouwenspersoon
daadwerkelijk onafhankelijk kan zijn. Ook is gebleken dat de vertrouwenspersoon
concrete klachten van KNO-medewerkers heeft ontvangen en de RvB hiervan op de
hoogte is geweest. Dit heeft echter niet tot concrete actie richting de afdeling geleid. Ook
hierdoor hebben veel KNO-medewerkers het gevoel dat hen in geval van conflicten geen
effectieve 'beroepsmogelijkheid' ter beschikking staat. Het is overigens van belang op te
merken dat dit probleem breder binnen de organisatie wordt ervaren, en niet alleen bij de
afdeling KNO speelt. De Commissie is meerdere voorbeelden hiervan tijdens het
onderzoek ter ore gekomen.
Onder deze omstandigheden meent de Commissie dat binnen de afdeling KNO geen
sprake was van een veilig en gezond werkklimaat waarin lastige zaken openlijk en zonder
angst konden worden besproken.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
140
Vraag 4
Op welke wijze stuurt de Raad van Bestuur (en heeft gestuurd) op verantwoorde/goede
zorg en gezond en veilig werken op de afdelingen? De externe commissie betrekt bij de
beantwoording van deze vraag ook op welke wijze de Raad van Bestuur aandacht heeft
(gehad) voor de ontvlechting van de oncologie uit de divisie heelkunde.
In 2009 koos het UMCU voor een aantal speerpunten, waarvan personalized cancer care
er één was. Ter ontwikkeling van dit strategische speerpunt ging het UMCU in oktober
2011 een samenwerking aan met het in Amsterdam gevestigde AVL. Deze samenwerking
zou uiteindelijk culmineren in een joint venture waarin beide zorginstellingen hun
oncologische zorg zouden concentreren. Om dit mogelijk te maken diende het UMCU alle
oncologische zorg, die tot dan toe verspreid door het gehele UMCU werd uitgevoerd als
onderdeel van andere zorggebieden - te concentreren in een zogeheten Resultaat
Verantwoordelijke Eenheid Oncologie. Dit vereiste op haar beurt weer dat deze zorg moest
worden ontvlochten uit de zorggebieden waarin zij tot dan toe waren geïntegreerd.
In het algemeen kan gesteld worden dat de meeste geïnterviewden de ratio van de
speerpuntenstrategie en de strategische samenwerking met het AVL goed konden
begrijpen. Ook de vorming van een RVE Oncologie werd in het algemeen wel gesteund.
Echter, dit proces an sich als ook de wijze waarop dit werd uitgevoerd en aangestuurd,
creëerde op verschillende manieren druk en spanningen in de organisatie. Dit valt als
volgt te verklaren.
De RvB had met de samenwerking met het AvL grote ambities. De oncologische zorg
moest uitgroeien tot “een van de grootste medische centra in Europa met een sterk
accent op oncologie”. Dit terwijl naar zeggen van menige geïnterviewde – en ook volgens
de RvB destijds – de kwaliteit en de omvang van de oncologische zorg op sommige
gebieden niet voldoende was. In de ogen van de Commissie creëerde dit een grote
uitdaging voor de organisatie. Te meer, omdat de RvB zichzelf en de organisatie relatief
weinig tijd gunde om de ontvlechting voor het gehele ziekenhuis te realiseren. Grosso
modo diende het gehele traject van carve out en overdracht aan de RVE in ruim 6 a 7
maanden te zijn voltooid. Dit terwijl een dergelijke reorganisatie – nationaal en
internationaal – geen precedenten kende. Het UMCU diende dus geheel zelf uit te vinden
hoe zij een complexe operatie als de carve out moest organiseren. Dit alles heeft de druk
binnen de organisatie opgevoerd.
Dit werd verder veroorzaakt door de wijze waarop de carve out werd aangestuurd. Het MT
van de RVE Oncologie wist zich verzekerd van de steun van de RvB; zij overlegden
geregeld over de ontwikkeling van de RVE en het oplossen van knelpunten. De divisies die
activiteiten moesten overdragen, dienden de voorbereiding van de – voor hen vaak
pijnlijke – carve out plannen zelf – en zonder veel projectondersteuning - op te pakken. In
de onderhandelingen met de RVE Oncologie over de ontvlechtingsplannen, stonden de
divisies daardoor feitelijk op een flinke achterstand. Ook de afwezigheid van uitgewerkte
alternatieve scenario’s voor de fusie met het AVL c.q. de carve out heeft een bijdrage
geleverd aan de druk binnen de organisatie, waaronder de RvB. Enkele geïnterviewden
hebben aangegeven dat de RvB deze niet had ontwikkeld. De carve out moest derhalve
slagen, want het was feitelijk de enige optie die structureel werd voorbereid. Dit zou één
van de verklaringen kunnen zijn voor de door veel betrokkenen ervaren top down
aansturing door de RvB, waarin weinig ruimte was voor het serieus overwegen of
exploreren van alternatieve opties. Dit speelde met name bij de ontvlechting van de
(hoofd-/hals) oncologische activiteiten uit de afdelingen KNO en MKA.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 141
Immers, deze oncologische hoofd-/halschirurgie had een goede reputatie en was naar
patiënten- aantallen gemeten van groot bedrijfseconomisch belang voor het succes van de
RVE Oncologie en daarmee voor de samenwerking met het AVL. Deze moest derhalve
‘over’ naar de RVE Oncologie. De Commissie acht de verklaringen aannemelijk die
aangeven dat dit de reden is geweest dat de RVB de functionele carve out niet werkelijk
bespreekbaar achtte. Dit in combinatie met het feit dat het volgen van deze optie de
onderhandelingspositie ten opzichte van de het AVL zou verslechteren en dat de
functionele carve out niet in het hogere doel zou passen. De eventuele negatieve
consequenties voor de levensvatbaarheid van de ‘achterblijvende’ benigne KNO-zorg
probeerde de RvB te verzachten door de afdeling een jaar langer de tijd te geven een
goed businessplan voor de toekomst op te stellen. Het niet doorgaan van de carve out
was voor de RvB echter geen optie, zo is tijdens de interviews meermaals aangegeven.
Het voorgaande wil niet zeggen dat de RvB geen dialoog met de rest van de organisatie
heeft gepoogd te organiseren. De RvB heeft via meerdere collegezaalsessies – waarvan
één in mei 2013 - de plannen voor samenwerking en ontvlechting uitgelegd. Ook heeft de
RvB regelmatig met diverse stafleden gesproken over de HHCO carve out. Echter in brede
zin bestaat de indruk dat de RvB de collegezaalsessies gebruikte om uit te leggen wat er
moest gebeuren en om draagvlak daarvoor te krijgen. De Commissie heeft op basis van
het onderzoek niet de indruk gekregen dat daarbij een kritische dialoog heeft
plaatsgevonden waarin meerdere invalshoeken werden ingebracht. Er is binnen het UMCU
in het kader van dit proces weinig ruimte ervaren voor vragen en discussie of voor het
inbrengen van alternatieve opties.
Tot slot concludeert de Commissie dat het proces van de ontvlechting ten aanzien van de
afdelingen KNO en MKA tot op heden niet is voltooid. Gezien het besluit van de RvB van
12 juli 2016, ligt het voor de hand dat dit pas in het voorjaar van 2017 het geval zal zijn.
Aldus heeft de carve out – vanaf de aankondiging tot aan voltooiing – ruim vier jaar
geduurd. De Commissie meent dit als volgt te kunnen verklaren. Uit het onderzoek is
gebleken dat de RvB de operationele aspecten van de carve out bij de divisies had belegd.
De RvB stond feitelijk op behoorlijke afstand en bemoeide zich daarmee in beginsel niet.
Dit blijkt ook uit het besluit van 12 juli jl.
Samenvattend is de Commissie van oordeel dat de RvB weliswaar de richting heeft
aangegeven waarin de ‘carve out’ moest worden uitgevoerd, maar zich op afstand hield
voor wat betreft die uitvoering en voorts onvoldoende heeft geïntervenieerd als zich
daarbij problemen voordeden. Het ontbreken van een dergelijke ‘conflictbeslechtende’ rol
heeft eraan bijgedragen dat de problemen ten aanzien van de carve out binnen de
afdeling KNO konden doorsluimeren.
Vraag 5
Komen er uit het onderzoek aanwijzingen of signalen die aanleiding geven te
veronderstellen dat met betrekking tot andere afdelingen van het ziekenhuis de
randvoorwaarden voor gezond en veilig werken eveneens moeten worden onderzocht?
Tijdens het onderzoek heeft de Commissie veel informatie gekregen over diverse
onderdelen en aspecten van de zorg binnen het UMCU. Voor zover die informatie
betrekking heeft op een van de hierboven opgenomen vragen, zal de Commissie die
informatie hier naar voren brengen.
De Commissie heeft geen rechtstreekse aanwijzingen dat in het UMCU in het algemeen
niet veilig werd en wordt gewerkt of dat de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg
Inspectie voor de Gezondheidszorg
142
onvoldoende zou zijn. Zij heeft kunnen constateren dat medewerkers trots zijn op ‘hun
ziekenhuis’ en over het algemeen zeer betrokken. Zoals hierboven opgemerkt zijn echter
sommige randvoorwaarden voor goede en veilige zorg binnen de afdeling KNO niet op
orde. In dit verband is van belang dat de Commissie van een groot aantal geïnterviewden
heeft begrepen dat er binnen diverse onderdelen van het UMCU geen sprake is van een
open en veilige aanspreekcultuur. Hierbij spelen naar het oordeel van de Commissie
verschillende factoren een rol.
Ten eerste hebben meerdere geïnterviewden aangegeven de (divisie-) structuur van het
UMCU als belemmerend te ervaren voor een interne dialoog. Het UMCU wordt gezien als
een hiërarchische en gelaagde organisatie waarin de communicatie met name 'in de lijn'
gebeurt. Dit zou onder meer inhouden dat informatie hoofdzakelijk tussen de RvB en de
divisievoorzitters geschiedt, waarbij rechtstreeks contact van afdelingshoofden en
werkvloer met de RvB als ongebruikelijk wordt gezien. Handhaving van de lijn heeft ook
tot gevolg dat communicatie tussen de divisies niet eenvoudig verloopt. Dit probleem zou
bijvoorbeeld kunnen worden opgelost door verbindende en divisie-overstijgende
dwarsverbanden aan te brengen. Op zich bestaan dergelijke verbanden wel binnen het
UMCU - zoals de COC en het Stafconvent - maar uit de gesprekken is gebleken dat zij
eigenlijk niet of nauwelijks een verbindende rol spelen. Dit heeft onder meer te maken
met het feit dat deze gremia mede naar eigen zeggen worstelen met hun precieze
taakopdracht en verantwoordelijkheden, ongeacht hun formele positie binnen de
organisatie.
Een tweede - daaraan gerelateerde - factor betreft de afstand die de RvB naar zeggen van
veel geïnterviewden houdt ten opzichte van de uitvoering van de zorg. Deze is - in de
besturingsfilosofie - gedelegeerd aan de divisies. Zij organiseren de zorg zelf en bij
problemen zoeken zij elkaar over het algemeen op om deze op te lossen. Daar waar
belangen tegenstrijdig zijn, zou dat echter niet eenvoudig zijn. De Commissie heeft uit
haar onderzoek enkele voorbeelden gekregen, waaruit blijkt dat het de door de
medewerkers gepercipieerde afstand aannemelijk is. Hieruit blijkt dat de RvB weliswaar de
richting (in strategisch opzicht of ter oplossing van problemen) bepaalt, maar dat zij
vervolgens teveel op afstand blijft bij de implementatie daarvan. Hierdoor wordt het risico
gecreëerd dat problemen te lang voortduren, of dat onwenselijk leiderschap niet snel
genoeg wordt aangepakt. Uiteraard kan een RvB niet alle operationele problemen in een
organisatie oppakken, maar een nauwe - conflictbeslechtende - betrokkenheid bij het
oplossen van lastige kwesties is een belangrijke randvoorwaarde voor de kwaliteit en
veiligheid van de zorg en voor een veilig klimaat binnen de organisatie.
Een derde factor die bijdraagt aan het ontbreken van een veilige aanspreekcultuur is de
ruimte die medewerkers ervaren voor het geven van tegenspraak. De Commissie heeft
van een aantal geïnterviewden vernomen dat die ruimte er in een aantal gevallen niet of
onvoldoende is geweest. Bij tenminste zes afdelingen is zelfs sprake geweest van gedrag
van leidinggevenden dat als bedreigend is ervaren (of dat ook daadwerkelijk was) en/of
waar tegenspraak werd genegeerd. In dit verband is op te merken dat veel
geïnterviewden melding maken van een top down aansturing binnen het UMCU. Deze
opmerking wordt ook gemaakt in de context van de RvB. Bij deze aansturingswijze wordt
ruimte voor inbreng van kritische tegengeluiden door medewerkers doorgaans als laag
ervaren.
Een vierde factor die in dit verband een rol speelt is de positie van de
vertrouwenspersoon. Deze fungeert als onafhankelijk meldpunt voor klachten van allerlei
aard. In die rol is de vertrouwenspersoon een belangrijke schakel in het waarborgen van
een veilig klimaat binnen een organisatie. In het UMCU is de vertrouwenspersoon thans
organisatorisch onderdeel van de (centrale) directie P&O. Mede in gevallen waarin de
medewerker een conflict met een leidinggevende heeft, kan deze positionering
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 143
belangenverstrengelingen veroorzaken. Een meer onafhankelijke positie van de
vertrouwenspersoon is noodzakelijk om de randvoorwaarden voor een veilig klimaat te
bieden.
Een vijfde factor betreft de positie van de Directie P&O. Hierboven is al aangegeven dat in
veel gevallen P&O niet meer wordt gezien als een onpartijdige deskundige die een
bijdrage kan leveren aan een goede werkrelatie tussen medewerker en leidinggevende,
maar juist als een 'verlengstuk' van de leiding. Deze positie creëert het risico dat
medewerkers het gevoel krijgen dat zij geen gehoor kunnen krijgen voor hun belangen in
het geval van mogelijke conflicten met hun leidinggevenden. Dit risico wordt nog vergroot
in gevallen waarin zogeheten ‘dubbelfuncties’ voorkomen (situaties waarin het
afdelingshoofd tevens divisievoorzitter is).
Het bovenstaande heeft eveneens gevolgen voor de cultuur ten aanzien van het melden
van incidenten of calamiteiten. Kort gezegd, komt de Commissie ten aanzien van de
veilige meldcultuur hieronder tot het volgende voorlopige beeld, waarbij zij IGZ
aanbeveelt hier nader onderzoek naar te doen. Gelet op het feit dat een open en veilige
meldcultuur vereist dat i) gelegenheid voor tegenspraak bestaat en wordt aangemoedigd,
en ii) medewerkers zich veilig weten om die tegenspraak te leveren (in de zin dat zij geen
repercussies zullen ondervinden voor het delen van onwelgevallige zaken), zijn alle
bovenstaande signalen redenen voor zorg en - in de ogen van de Commissie - aanleiding
tot verder onderzoek door IGZ. Het is van belang dat deze signalen serieus worden
genomen. Het gaat immers om ervaringen of percepties die een belemmerende invloed
kunnen hebben op het melden van incidenten en calamiteiten. Deze belemmering moet
dan worden weggenomen. En dit ondanks het feit dat de Commissie – binnen het kader
van de reikwijdte van haar onderzoek - geen specifieke aanwijzingen heeft gekregen dat
zaken ‘in de doofpot’ zijn gestopt.
De Commissie heeft geconstateerd dat de RvB erkent dat versterking van de (veiligheid
van de) aanspreekcultuur noodzakelijk is. Zij investeert hierin nadrukkelijk via diverse
leiderschapsprogramma's. Ook in het door de RvB opgestelde Herstelplan is - kort gezegd
- aanspreekbaar leiderschap een belangrijk onderdeel. De Commissie meent dat de RvB
hier het goede accent legt. Echter, op basis van de interviews, heeft de Commissie ook de
indruk gekregen dat binnen het UMCU de opvatting wordt gehuldigd dat de RvB
nadrukkelijker moet reflecteren op de vraag in hoeverre haar eigen handelen of nalaten
heeft bijgedragen aan de situatie waarin het UMCU thans verkeert. Belangrijk is ook dat
de RvB daarover duidelijk communiceert met de organisatie. Indien de RvB wil dat leiders
in het UMCU zich toetsbaar en aanspreekbaar opstellen, dan is een RvB die zichtbaar
reflecteert op haar eigen handelen het beste signaal dat het haar menens is met
aanspreekbaar leiderschap. Uit de gesprekken die de Commissie met diverse betrokkenen
heeft gevoerd, als ook uit haar eigen gesprekken met leden van de RvB, heeft de
Commissie de indruk gekregen dat hier ontwikkeling nodig is. Een belangrijk signaal wat
dat betreft is dat vele medewerkers uit het UMCU van oordeel zijn dat de RvB te weinig
zichtbaar is geweest voor de organisatie naar aanleiding van de diverse Zembla-
uitzendingen. Zij zijn van oordeel dat de RvB te veel op afstand is gebleven. Hierdoor is
het gevoel ontstaan dat de RvB niet voor haar mensen is opgekomen en hen niet steunt.
Indien de RvB het effect van de leiderschapsprogramma's en het herstelplan wil
waarborgen, dan zal de RvB haar betrokkenheid op dit punt zichtbaar moeten maken aan
de medewerkers van het UMCU.
Tot slot wil de Commissie nog enkele woorden wijden aan de anonieme melding die in
2014 bij IGZ is gedaan in verband met de problemen op de afdeling KNO. De anonieme
melding is op verzoek van de IGZ door de RvB onderzocht. Daarnaast heeft de IGZ op
enig moment zelf met de anonieme melders gesproken. Het antwoord van de RvB was
voor de IGZ - in samenhang met een onverwacht bezoek aan de afdeling - voldoende om
Inspectie voor de Gezondheidszorg
144
dit dossier te sluiten. Gezien de problematiek die later, mede naar aanleiding van de
media-aandacht, naar boven is gekomen, acht de Commissie dit opmerkelijk. Het lijkt dan
ook verstandig dat de IGZ onderzoekt hoe dit in de toekomst kan worden voorkomen. De
in dit rapport beschreven problematiek is in de ogen van de Commissie zodanig groot dat
het opmerkelijk is dat de toezichthouder dit niet heeft kunnen signaleren. Het UMCU is
een zeer grote instelling en het is moeilijk om te reageren op ieder incident, maar een
situatie die korte tijd na afsluiten van dit dossier op een dergelijke manier in het nieuws
komt zou niet onopgemerkt mogen blijven.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 145
Aanbevelingen: “good governance kan alleen bestaan bij goed gedrag”
Binnen het UMCU (en veel andere zorginstellingen) zijn de afgelopen jaren grote
veranderingen doorgevoerd, deels als gevolg van externe factoren. Zo hebben de
veranderingen in het zorgverzekeringsmodel grote consequenties gehad voor alle
instellingen en heeft ook de roep om kwaliteitsverbetering en transparantie de druk op
organisaties verhoogd. Ook worden thans andere eisen gesteld aan professionals dan in
het verleden. Als gevolg van deze veranderingen worden ook andere eisen aan de
organisatie en de leiding gesteld. Dit gaat niet vanzelf en zal van alle betrokkenen veel
eisen. Ook zullen zich de komende jaren nog incidenten blijven voordoen. De Commissie
wenst graag enkele aanbevelingen te doen naar aanleiding van haar onderzoek.
Algemene aanbevelingen
Bij het doorvoeren van grote veranderingen binnen de organisatie is het verstandig om
een prospectieve risicoanalyse en alternatieve scenario's op te stellen. Daarbij is het
belangrijk om aantoonbaar voldoende draagvlak voor de voorgenomen veranderingen te
creëren. Bij veranderingsprocessen is het van belang dat alle relevante betrokkenen tijdig
en betekenisvol hun inbreng kunnen leveren en dat deze serieus in de oordeels- en
besluitvorming wordt betrokken. - RvB: de RvB heeft daarbij onder meer als taak anderen te stimuleren hun
perspectieven naar voren te brengen. Ook dient zij zichtbaar constructief om te gaan met afwijkende meningen.
- RvT: de RvT moet voldoende inzicht in en gevoel hebben bij de organisatie
waardoor zij het beleid van de RvB kan toetsen. Hiertoe is het verstandig dat zij indien nodig zelfstandig en proactief informatie 'ophaalt' uit de organisatie. In ieder geval is van belang dat de RvB en de RvT periodiek met elkaar de
verwachtingen bespreken die zij over en weer over de vervulling van hun taken en verantwoordelijkheden hebben. Zij dienen daarvoor tot gedeelde beelden te komen.
- De toezichthouders zouden relevante veranderplannen meer en structureel in hun
toezicht moeten betrekken, als ook de risico’s die die met zich brengen. Immers, succesvol kunnen veranderen is een belangrijke voorwaarde voor stabiele organisaties en daarmee van duurzaam goede zorg.
Verder is het van belang om bij strategische veranderingen met name naar de
zorginhoudelijke aspecten te kijken en niet alleen te concentreren op financiële en
procesmatige veranderingen. Mede om deze reden, dienen zorgprofessionals in de
oordeels- en besluitvorming over grote veranderingen een belangrijke rol te spelen. Zij
moeten die rol ook effectief op zich nemen.
Strategische veranderingen vergen ook cultuurveranderingen. Dat gaat niet automatisch
en wordt wellicht nog te vaak als vanzelfsprekend beschouwd. In het verlengde hiervan,
merkt de Commissie op dat het bij problemen voortdurend moeten absorberen van
opeenvolgende organisatorische of operationele veranderingen (ongeacht of deze
voortvloeien uit regelgeving of ontwikkelingen in de markt) op lange termijn niet zal
bijdragen aan duurzaam stabiele zorg. De afgelopen jaren zijn in alle zorginstellingen
grote aantallen procedures en regels opgesteld. Het is goed om bij het inzetten van
nieuwe ontwikkelingen van tevoren goed te onderzoeken of deze geen onrealistische eisen
stellen aan zorginstellingen.
De RvB maar ook andere leidinggevenden (divisievoorzitters en afdelingshoofden) moeten
zich toetsbaar opstellen en zelf het voorbeeldgedrag vertonen dat zij van anderen vragen.
Ook bij het ontstaan van problemen van welke aard dan ook moet de RvB enerzijds
zichtbaar leiderschap tonen en anderzijds daarna kunnen reflecteren op haar eigen rol en
functioneren. In het geval er signalen worden afgegeven dat medewerkers (op welk
niveau dan ook) afwijkend gedrag vertonen moeten deze serieus worden genomen en
onderwerp van onderzoek naar de kwaliteit en veiligheid aan onderzoek zijn. Daarbij is
Inspectie voor de Gezondheidszorg
146
tevens van belang dat de context waarbinnen dat gedrag zich afspeelt wordt onderzocht.
Vaak immers bevinden zich hier belangrijke verklaringen die kunnen bijdragen aan het
voorkomen van herhaling. Dit alles zal een andere benadering vergen. Het vereist dat niet
alleen wordt gekeken of het zorgresultaat technisch-inhoudelijk is bereikt. Veel meer dient
ook beseft te worden dat onaanvaardbaar of risicovol gedrag enerzijds een symptoom kan
zijn voor diepere problemen en anderzijds een voorbode van eventuele latere problemen.
Door te acteren op dat gedrag (ook als de kwaliteit van de zorg er op dat moment nog
niet onder leidt) kan escalatie van problemen worden voorkomen.
In het kader van “good governance” is het belangrijk dat de leiding helder communiceert
over de strategie en rekening houdt met de mogelijkheden van de organisatie om deze
strategie ook uit te voeren. Is dit onvoldoende geborgd dan kan er een ontkoppeling
tussen RvB en organisatie optreden waardoor er feitelijk geen leiding meer kan worden
gegeven. De veiligheid van personeel moet tijdens alle veranderingen die de komende
jaren nog te verwachten zijn goed worden geborgd. Het is essentieel dat de
onafhankelijke rol van de vertrouwenspersoon binnen de organisatie wordt geborgd.
Vroegtijdig kan deze eventueel problemen aan het licht brengen.
Het is van belang de rol van afdelings-/divisie-overstijgende structuren binnen de
instelling te verstevigen. Hierbij kunnen de cliëntenraad, de ondernemingsraad, het
stafconvent en de verpleegkundige adviesraad een belangrijke verbindende rol spelen. De
trend om strategische veranderprocessen aan HRM te delegeren is onwenselijk. De
verantwoordelijkheid voor deze processen dient te allen tijde bij de RvB te berusten die
zelf - gedurende het gehele verandertraject - zichtbaar eigenaarschap daarvan zal moeten
tonen. Anders loopt de organisatie het risico dat noodzakelijke veranderingen niet
voldoende in de organisatie landen.
De medische vervolgopleidingen zitten in een transitiefase: Van de traditionele meer
meester-gezel wijze van opleiden naar het moderne opleiden door opleidingsgroepen en
met meer aandacht voor meer algemene competenties. Om dit transitieproces te
begeleiden zijn onderwijskundigen in alle instellingen aangenomen. Daarnaast hoort de
COC een belangrijke rol te spelen. Het is belangrijk om de rol van de COC te verstevigen
en minder vrijblijvend te maken.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 147
Definities en achtergronden
Calamiteit:
Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op
de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een
cliënt heeft geleid".
Verscherpt toezicht:
Bij verscherpt toezicht let de inspectie extra op een zorgaanbieder. De inspecteur houdt in
een periode van verscherpt toezicht nauw contact met de zorgaanbieder. Dat doet de
inspecteur bijvoorbeeld door het afleggen van (onverwachte) extra bezoeken. Met het
opleggen van verscherpt toezicht krijgt de zorgaanbieder een kans om binnen een
bepaalde periode te laten zien dat hij verbeteringen doorvoert. De inspectie publiceert de
brief en het rapport waarmee het verscherpt toezicht wordt opgelegd, op haar website.
De EFFECT is een vragenlijst die informatie biedt over de manier waarop een supervisor
of opleider de aios begeleidt. Bij deze in Nijmegen ontwikkelde vragenlijst is rekening
gehouden met het competentieprofiel van de opleider opgesteld door het Centraal College
Medische Specialismen (CCMS).
D-RECT. Kwaliteit van het opleidingsklimaat meten
De Dutch Residency Educational Climate Test (D-RECT) is een gevalideerde vragenlijst die
informatie biedt over het opleidingsklimaat van een medische vervolgopleiding vanuit het
perspectief van de arts in opleiding tot specialist (aios).
Dit instrument geeft een indicatie over hoe de aios op het moment dat de vragenlijst
wordt afgenomen de opleiding waarderen op onderdelen als kwaliteit van de supervisie,
feedback en toetsing.
KNO: Keel Neus en Oorheelkunde
MKA: Mond-kaak en aangezichtschirurgie
Wettelijke kaders: veilige en goede zorg
Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
Art. 2 Wkkgz: onder goede zorg wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en goed
niveau: - Die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt
verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt;
- Waarbij de zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de professionele standaard, waaronder de overeenkomstig artikel 66b van de Zorgverzekeringswet in het openbaar register
opgenomen voor hen geldende professionele standaard, en - Waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht genomen worden en de cliënt
ook overigens met respect wordt behandeld. Omschrijving Incidenten, Calamiteiten en wijze van onderzoek en vastlegging zoals
omschreven in de Wkkgz: - Een incident is «elke afwijking van de beoogde of verwachte gang van zaken; dit
omvat dus, naast (onverwachte) complicaties, kleine en ernstige fouten, ook
andere gevallen waarin zich zaken hebben voorgedaan die niet verwacht werden, ook als dat voor de cliënt nog geen merkbare gevolgen heeft gehad». De omschrijving is ruim en daaronder zijn mede begrepen zaken als calamiteiten en
gevallen van geweld in de zorgrelatie. In de Wkkgz is calamiteit als volgt gedefinieerd: «een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid».
Inspectie voor de Gezondheidszorg
148
- De verplichting voor de zorgaanbieder om een procedure te hebben voor het
intern melden van incidenten heeft als bedoeling om zoveel mogelijk te stimuleren dat de kwaliteit van zorg verbeterd wordt naar aanleiding van die meldingen. Het is van belang dat zorgverleners zo min mogelijk drempels ervaren om incidenten
te melden. Daarom is in de Wkgzz bepaald dat gegevens uit dit register, behoudens die met betrekking tot een calamiteit of geweld in de zorgrelatie, niet in een strafrechtelijke procedure als bewijs worden gebruikt. Alleen als de
gegevens voor het strafrechtelijk bewijs redelijkerwijs niet op een andere manier kunnen worden verkregen kunnen de gegevens worden gebruikt voor een strafrechtelijke procedure.
- Voor alle incidenten moet een zorgaanbieder een interne procedure hebben die
voldoet aan artikel 9 van de Wkkgz, zodat van incidenten wordt geleerd. Op grond van artikel 10 moeten bepaalde incidenten in het dossier van de cliënt worden opgenomen en aan de cliënt worden gemeld. De zorgaanbieder zal
gebeurtenissen, die voldoen aan de definitie van calamiteit of geweld in de zorgrelatie, moeten melden aan de IGZ. Over het onderscheid tussen calamiteiten en geweld enerzijds en andere incidenten anderzijds bestaat naar het oordeel van
de regering geen onduidelijkheid, en daarmee ook niet over de vraag wanneer de artikelen 9 en 10 dan wel artikel 11 van toepassing is.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 157
Bijlage 5 Rapportage experteam Hoofd-halsoncologie
Rapportage expertteam Hoofd-halsoncologie
Inzake het professionele handelen van de heer A, KNO-arts/hoofd-hals chirurg in het
UMC Utrecht, in zes casus.
Inleiding
Het incidentele expertteam Hoofd-halsoncologie (hierna: het expertteam) heeft in
opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de IGZ) een onderzoek
uitgevoerd naar het professionele handelen van de heer A, KNO-arts/hoofd-hals
chirurg in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (hierna: UMCU), in zes casus.
Onderzoeksvraag
Centraal in dit onderzoek staat de vraag of de heer A in zes te onderzoeken dossiers
heeft gehandeld zoals van een redelijk en bekwaam handelend hoofd-hals chirurg
onder vergelijkbare omstandigheden mocht worden verwacht, mede gelet op de stand
van de wetenschap op dat moment.
Afbakening onderzoek
Dit onderzoek ziet op zes specifieke casus, een selectie van de IGZ uit de
patiëntenpopulatie die de heer A in een tijdspanne van vijf jaar heeft behandeld en
waar een vermoeden van tekortschietende zorg is. Over de redenen die de IGZ heeft
gehad om juist deze zes casus te selecteren kan het expertteam zich niet uitlaten: dat
onttrekt zich aan zijn waarneming. Evenmin kan het zich uitspreken over de vraag of
het aantal van zes te onderzoeken casus op zichzelf reeds een indicatie is van de ernst
van de situatie. Daar is geen onderzoek naar gedaan en daar is ook geen maatstaf
voor in de vorm van een vergelijkbare praktijk waar de patiëntpopulatie van de heer A
tegen afgezet kan worden.
In dit rapport wordt een oordeel gegeven over het professionele handelen van de heer
A in de zes aangedragen casus. Op verzoek van de IGZ beperkt het expertteam zich
bij dit onderzoek niet tot de verrichte (operatieve) ingrepen maar betrekt het daarbij
het professionele handelen van de heer A in bredere zin, van indicatiestelling tot en
met de verleende nazorg.
Bij het beoordelen van het handelen van de heer A in de zes casus, heeft het
expertteam conform de vraagstelling van de IGZ onderzocht wat van een redelijk en
bekwaam handelend hoofd-hals chirurg onder vergelijkbare omstandigheden mocht
worden verwacht. Het expertteam heeft ten aanzien van “de vergelijkbare omstandig-
heden” op basis van alle informatie die met het expertteam is gedeeld getoetst aan
het handelen van een redelijk en bekwaam handelend hoofd-hals chirurg in een
academische ziekenhuis. De cultuur binnen de afdeling KNO-heelkunde in het UMCU is
onderwerp van een ander onderzoek dat op last van de IGZ plaats vindt. De conclusies
daarvan zijn bij het expertteam niet bekend, zodat het expertteam bij het beoordelen
van het handelen van de heer A geen rekening heeft kunnen houden met die
conclusies. Het expertteam heeft ook geen aanleiding gezien om de conclusies van het
onderzoek naar de cultuur binnen de afdeling KNO-heelkunde in het UMCU af te
Inspectie voor de Gezondheidszorg
158
wachten: in dit onderzoek is de onderzochte context beperkt tot die van de arts in
kwestie. Daaraan ligt de volgende overweging ten grondslag.
Een arts, vanuit zijn verantwoordelijkheid als mens, als werknemer en als professional,
dient aan hoge integriteitseisen te voldoen – een en ander uiteraard in relatie tot de
mensen met wie en de omstandigheden waaronder hij werkt. De verantwoordelijkheid
als professional heeft hier een centrale plaats omdat het medisch handelen van de
betrokken medisch specialist voorwerp van onderzoek is. Dat betekent niet dat
daarmee potentieel belangrijke aspecten van zijn handelen als professional buiten het
gezichtsveld vallen, omdat zijn verantwoordelijkheid als professional niet kan worden
beperkt met een beroep op bijvoorbeeld de verantwoordelijkheid als werknemer. Dit
heeft de heer A overigens op geen enkel moment aangevoerd of beweerd.
Opdrachtgever
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Expertteam
Het expertteam bestaat uit de volgende leden (allen KNO-arts/hoofd-hals chirurg):
Prof. dr. C.R. Leemans (voorzitter)
Prof. dr. R.J. Baatenburg de Jong
Prof. dr. B.F.A.M. van der Laan
De heer mr. Ph.A. Backx is als secretaris aan het expertteam toegevoegd.
Mededelingen in het kader van de transparantie
Professor Leemans, afdelingshoofd KNO-heelkunde/Hoofd-halschirurgie VUmc,
Amsterdam:
- is eerder betrokken geweest bij een onderzoek naar de validiteit van een intern
patiëntendossieronderzoek van de KNO-afdeling van het UMC Utrecht.
Professor Baatenburg de Jong, afdelingshoofd KNO-heelkunde/Hoofd-halschirurgie
Erasmus MC, Rotterdam:
- geen mededelingen.
Professor Van der Laan, afdelingshoofd KNO-heelkunde/Hoofd-halschirurgie UMCG,
Groningen:
- is eerder als onafhankelijk voorzitter van de calamiteitencommissie in het UMCU
betrokken geweest bij een onderzoek om te bepalen of enkele casus die niet als
calamiteit waren gemeld, toch als zodanig zouden moeten worden aangemerkt.
- is lopende dit onderzoek informeel gepolst om met de leiding van het ziekenhuis
van gedachten te wisselen over een mogelijke toekomstige positie als
afdelingshoofd KNO UMCU: hij heeft hierop afhoudend gereageerd om de status
van onafhankelijkheid in het kader van het huidige expertteam te kunnen
behouden en heeft het voorval direct gemeld aan de andere leden van het
expertteam en aan de IGZ.
- is lopende het onderzoek per brief door de voorzitter van de RvB UMCU als lid van
het expertteam benaderd met suggesties betreffende personen die het
expertteam naast de heer A ook zou moeten spreken. Op verzoek van het
expertteam is hierover contact opgenomen door de IGZ met de Raad van Bestuur
UMCU om deze routing via het IGZ te laten verlopen.
Bij het expertteam bestaat overigens op geen enkele wijze de indruk dat de Raad van
Bestuur het onderzoek of haar werkwijze heeft willen beïnvloeden: het expertteam
acht het wel nodig bovenstaande mededelingen te doen in het kader van de
transparantie.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 159
De heer Backx: geen mededelingen
Zowel de heer A als het UMCU hebben ingestemd met de samenstelling van het
expertteam.
Het expertteam heeft gefungeerd zonder last en ruggespraak vanuit de IGZ en is vrij
geweest in zijn onderzoeksmethodiek en –planning. Ter toetsing van de consistentie
van de redeneertrant en het gebruik van het juridisch kader heeft het expertteam de
concept rapportage voorgelegd aan de heer prof. mr. dr. D.P. Engberts, hoogleraar
Ethiek en Recht van de gezondheidszorg aan het LUMC, Leiden, die dienaangaande het
expertteam suggesties heeft gedaan.
Periode van onderzoek
Het onderzoek is verricht in de periode van juni tot oktober 2016.
Vertrouwelijkheid
De informatie in dit rapport is allereerst bestemd voor de opdrachtgever en in het
verlengde daarvan voor de direct betrokkenen bij het onderzoek. De informatie ziet op
gebeurtenissen en omstandigheden die grote impact hebben (gehad) op de levens van
de direct betrokkenen, hun familie, de arts in kwestie, collegae. De lezer wordt daarom
verzocht uiterst prudent met deze informatie om te gaan.
Ten slotte
Vermeldingswaardig is tenslotte dat het expertteam alle medewerking heeft gekregen
van de heer A, vrijwel alle directe collegaekkkk en van de UMCU-organisatie.
Opbouw rapport
Het rapport is als volgt opgebouwd:
1. Onderzoeksvraag
2. Toetsingskaders
3. Onderzoeksmethodiek
4. Conclusie per casus
5. Overwegingen
6. Eind conclusie
7. Bijlagen
Utrecht, 2 december 2016
Het expertteam Hoofd-hals oncologie:
Prof. dr. C.R. Leemans Prof. dr. R.J. Baatenburg de Jong Prof. dr. B.F.A.M. van der Laan
(voorzitter)
Mr. Ph.A. Backx
(secretaris)
kkkk Het voormalige afdelingshoofd KNO UMCU, heeft er voor gekozen niet op de uitnodiging tot gesprek met het
expertteam in te gaan. Na herhaaldelijk aandringen heeft het voormalige afdelingshoofd KNO via zijn advocaat
schriftelijke vragen vanuit het expertteam beantwoord.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
160
1. Onderzoeksvraag
Centraal in dit onderzoek staat de vraag of de heer A. in zes te onderzoeken dossiers
heeft gehandeld zoals van een redelijk en bekwaam handelend hoofd-hals chirurg
onder vergelijkbare omstandigheden mocht worden verwacht, mede gelet op de stand
van de wetenschap op dat moment.
2. Kaders De heer A is in Duitsland opgeleid tot HNO-Arzt (KNO-arts) en heeft tijdens die
opleiding in het Verenigd Koninkrijk ervaring opgedaan. De heer A is ingeschreven in
het BIG register als arts voor het medisch specialisme keel-neus-oorheelkunde.
Daarmee is het Nederlandse kwaliteitskader op zijn professionele handelen van
toepassing.
De experts hebben het handelen beoordeeld op basis van hun eigen ervaring als
hoofd-hals chirurg in een academisch ziekenhuis. De medisch professionele standaard
waar het expertteam het handelen aan heeft getoetst is in algemene zin
geoperationaliseerd in de CanMEDS zoals beschreven in het Raamplan Artsopleiding
2009 en de daarmee goeddeels corresponderende competentiedomeinen van de
medische vervolgopleidingen. Deze CanMEDS cq. competentiedomeinen gelden zowel
voor AIOS als medische specialisten en worden door het expertteam beschouwd als de
belangrijkste criteria bij het toetsen van de aan hem voorgelegde feiten en
omstandigheden.
Voor de beoordeling in deze casus heeft het expertteam de volgende elementen van
de CanMEDS van belang gevonden als kader dat in iedere casus gebruikt kan worden:
medische beeldvorming, indicatiestelling, medisch technisch handelen, multidisciplinair
overleg, informed consent, verslaglegging, complicatieregistratie, nazorg, kennis van
eigen grenzen en betrokkenheid.
De medisch professionele standaard in de CanMEDS gaat terug op wat artikel 453
WGBO, Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (onderdeel van het
Burgerlijk Wetboek) goed hulpverlenerschap noemt. Dat goed hulpverlenerschap dient
te worden beoordeeld in samenhang met de medisch professionele standaard waar een
arts zich aan moet houden in zijn dagelijks werk.
Onderzoeksmethodiek
In chronologische volgorde:
Elk lid van het expertteam heeft ieder voor zich elk van de zes casus op vaste
onderdelen beoordeeld op basis van het digitale patiëntendossier;
In drie bijeenkomsten (22 juni 2016, 6 en 8 juli 2016) hebben de experts de casus
plenair doorgesproken en per casus de gezamenlijke bevindingen vastgelegd en
openstaande vragen genoteerd;
De experts hebben het dossier dat aangeleverd is door de heer A met zijn visie op
de zes casus en achtergrondinformatie bestudeerd;
Er heeft een bijeenkomst met de heer A en zijn raadsvrouw plaatsgevonden op 12
juli 2016 tijdens welke de zes casus tot in details zijn besproken;
Het expertteam heeft vervolgens een voorlopig balans opgemaakt en besloten tot
het horen van getuigen;
Het expertteam heeft input voor de lijst van getuigen gekregen van de heer A en
van het UMCU;
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 161
Er hebben hoorzittingen plaatsgevonden met negen getuigen op 17 augustus
2016, 3 en 13 september 2016; in persoon (5), via Skype (2), via mail (1) of via
telefoon (1);
Het expertteam heeft de voorlopige concept-rapportages geformuleerd;
De concept-rapportages zijn op 30 september 2016 voorgelegd aan de heer A voor
de feitencheck (reactie 17 oktober 2016) en in overleg met de heer A op 18
oktober 2016 ook aan de Raad van Bestuur UMCU (reactie op 28 oktober 2016);
De bijgewerkte concept-rapportages zijn op 8 november 2016 voorgelegd aan de
heer A voor zijn zienswijze op de conclusies (reactie op 18 november 2016) en in
beperkte vorm (zonder conclusies) aan de getuigen voorzover die over een casus
hebben verklaard;
De deelrapporten waar het expertteam in een casus teruggrijpt op een verklaring
van een partij die gehoord is zijn, gedifferentieerd naar mate van betrokkenheid
en impact op de bevindingen, en exclusief de conclusies, vanaf 8 november 2016
voor een periode van 2 weken ter feitelijke controle aangeboden aan de
betreffende partijen;
De input vanuit het inzagetraject zijn verwerkt door het expertteam en op 30
november 2016 biedt het expertteam de IGZ het definitieve rapport aan.
Lijst van getuigen:
Op verzoek van de heer A en het UMCU:
1. B, KNO-arts/hoofd-halschirurg
2. C, KNO-arts/hoofd-halschirurg
Vanwege directe betrokkenheid bij een casus:
3. D, vaatchirurg
4. E, KNO-arts
5. F, KNO-arts/hoofd-halschirurg in ruste
6. G, KNO-arts in opleiding
Vanwege het behoren tot het KNO-HHO-team:
7. H, KNO-arts/hoofd-halschirurg
8. I, KNO-arts/hoofd-halschirurg
Vanwege eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg:
9. J, afdelingshoofd KNO
Het expertteam heeft geen gehoor gegeven aan het verzoek van de heer A om ook
een of meer betrokken anesthesiologen te horen, omdat het al kennis had genomen
van een adhesieverklaring vanuit de groep anesthesiologen en niet kon worden
verwacht dat van die zijde anders dan (nadere) adhesie zou kunnen worden
tegemoetgezien.
3. Rapportage per casus Iedere casusbeschrijving kent de volgende opbouw:
a. Epicrise
b. Statusbeoordeling
c. Passage uit het verslag van de bespreking met de heer A
d. Passage uit verslagen van getuigen (indien van toepassing)
e. Beoordeling op:
i. Medische beeldvorming
ii. Indicatiestelling
iii. Medisch technisch handelen
iv. Multidisciplinair overleg
v. Informed consent
vi. Verslaglegging
vii. Complicatieregistratie
viii. Nazorg
Inspectie voor de Gezondheidszorg
162
ix. Kennen van eigen grenzen
x. Betrokkenheid
f. Oordeel expertteam inzake redelijk en bekwaam handelen in casu*
* Ter toelichting: Een omissie leidt niet direct tot de conclusie dat er sprake van
normschending is. De experts hebben daarvoor het criterium gehanteerd: had deze
omissie invloed (kunnen hebben) op het ziektebeloop. Als dat het geval is, kan een
omissie als normschending worden aangemerkt. Als dat niet het geval is, dan kan
een omissie weliswaar sub-standaard zijn, maar toch nog binnen de norm van
redelijk en bekwaam handelen vallen. Een arts zou zich van dat onderscheid bewust
moeten zijn. Per casus staat die weging door de experts in de conclusie
aangegeven.
4. Oordeel per casus
Om de privacy van patiënten te waarborgen heeft de inspectie er voor gekozen om
geen beschrijvingen van de casus op te nemen in het rapport. De inspectie volstaat
met de door de commissie geformuleerde eindconclusie in hoofdstuk 6.
5. Overwegingen Het expertteam heeft de opdracht de zes casus te onderzoeken en te beoordelen. Om
dat naar behoren uit te voeren heeft het expertteam niet kunnen volstaan met
bestudering van de dossiers, maar ook met meerdere betrokken moeten en willen
spreken. Die gesprekken hebben niet alleen informatie over de zes casus opgeleverd,
maar ook licht geworpen op de omstandigheden waarin gewerkt werd en op de
onderlinge verhoudingen. Zonder dat de omstandigheden en verhoudingen onderwerp
van het onderzoek waren, leidde deze aanpak tot een aantal bevindingen die wij
hierbij willen vermelden:
Met betrekking tot de getuigenissen valt op dat ze soms onderling tegenstrijdig zijn
en dat eenmaal een verklaring werd herroepen. Sommige verklaringen komen als
onwaarschijnlijk over. In het kader van de waarheidsvinding zou het horen van
getuigen onder ede meerwaarde hebben;
De betrokken arts, de heer A, komt sympathiek, empathisch en gedreven over. Hij
lijkt veel steun te hebben in het UMCU en binnen de afdeling KNO in het bijzonder.
Het expertteam heeft geen perfectie verwacht en verlangd van de arts: dat is niet de
norm geweest. Het is niet zo dat er geen fouten mogen worden gemaakt, maar het is
wel zo dat als er fouten worden gemaakt, dat men dan de moed en vrijmoedigheid
behoort te hebben om die onder ogen te zien, openheid van zaken te geven en dat er
de gelegenheid wordt geboden om van die fouten te leren. Dat is de enige houding ten
opzichte van fouten (en ook ten opzichte van complicaties) die voor de gezondheids-
zorg in het algemeen en voor de KNO-heelkunde in het bijzonder op de langere termijn
constructief, stimulerend en helend kan zijn.
6. Algehele conclusie Het eindoordeel van het expertteam over het professionele handelen van de heer A in
de zes casus in een periode van vijf jaar, zoals die door de IGZ zijn aangedragen bij
het expertteam, is als volgt:
De heer A heeft in vier van de zes onderzochte casus niet gehandeld zoals van een
redelijk en bekwaam handelend hoofd-hals chirurg onder vergelijkbare omstandig-
heden mocht worden verwacht, mede gelet op de stand van de wetenschap op dat
moment. In de twee andere casus is ook sprake van tekortkomingen in
professionaliteit, zij het van geringere ernst.
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 163
Bijlage 6 Zienswijzen op het rapport IGZ
De inspectie heeft bij brieven van 5 april 2017, gelet op het bepaalde in artikel 4:8 van de
Algemene wet bestuursrecht, haar voornemen kenbaar gemaakt dit rapport openbaar te
maken. Daarbij zijn belanghebbenden in de gelegenheid gesteld hun zienswijze op de hen
betreffende conclusies van de inspectie en de openbaarmaking naar voren te brengen. De
inspectie heeft naar aanleiding daarvan verschillende zienswijzen ontvangen. In de
zienswijzen worden niet zozeer bedenkingen tegen de openbaarmaking als zodanig geuit.
De zienswijzen betreffen enerzijds de wijze waarop het rapport is ontvangen en hoe er
met de conclusies en aanbevelingen zal worden omgegaan, anderzijds blijkt uit sommige
zienswijzen een verschil van inzicht over een aantal feiten en/of de interpretatie daarvan.
Ook bevatten de zienswijzen persoonlijke zienswijzen van betrokkenen op de
gebeurtenissen en opmerkingen over de gevolgde procedures. De zienswijzen geven geen
aanleiding van publicatie van het rapport af te zien en zij hebben evenmin geleid tot
wezenlijke aanpassingen van het rapport. Uit oogpunt van zorgvuldigheid en transparantie
heeft de inspectie wel aanleiding gezien de betreffende zienswijzen samen met het
rapport openbaar te maken, zodat bij lezing van het rapport ook kennis kan worden
genomen van de in de zienswijzen neergelegde visie(s) van de betrokkenen.
Inspectie voor de Gezondheidszorg
164
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 165
Inspectie voor de Gezondheidszorg
166
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 167
Inspectie voor de Gezondheidszorg
168
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 169
Inspectie voor de Gezondheidszorg
170
Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand
Pagina 171
top related