grade brit 19 03 14...formuler anbefaling 25 23.01.13 identificering af evidens til nkr 26 23.01.13...
Post on 07-Aug-2020
2 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
23.01.13
GRADEGrading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation
19. marts 2014, Britta Tendal
brit@sst.dk 123.01.13
Dagens program
� Introduktion til GRADE� Øvelse – PICO � Evidensvurdering� Øvelser – evidensvurdering� Fra evidens til anbefaling� Øvelse - anbefaling
2
23.01.13
Hvad er en national klinisk retningslinje?
Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges som beslutningsstøtte af fagpersoner, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer, samt af patienter, som ønsker at få større indsigt i forløbet.
323.01.13
WHO
Guidelines are recommendations intended to assist providers and recipients of health care and other stakeholders to make informed decisions. Recommendations may relate to clinical interventions, public health activities, or government policies
4
23.01.13
Institute of Medicine Report on Trustworthy guidelines
� Be based on a systematic review of the existing evidence;
� Be developed by a knowledgeable, multidisciplinary panel of experts and representatives from key affected groups;
� Consider important patient subgroups and patient preferences as appropriate;
� Be based on an explicit and transparent process that minimizes distortions, biases, and conflicts of interest;
� Provide a clear explanation of the logical relationships between alternative care options and health outcomes, and provide ratings of both the quality of evidence and the strength of recommendations; and
� Be reconsidered and revised as appropriate when important new evidence warrants modifications of recommendations.
23.01.13
NKR
6
2
23.01.13
GRADEGrading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation
� Et systematisk redskab til at:� Fokusere klinisk relevante problemstillinger
� Vurdere kvaliteten af sundhedsvidenskabelig evidens
� Transparens i processen fra evidens til anbefaling
� Klar adskillelse mellem kvaliteten af evidensen og styrken af anbefalingen
723.01.13
Over 70 organisationer tilslutter sig eller bruger GRADE
8
23.01.13
Evidence synthesis
Recommendation
PIC
O
Outcome
Outcome
Outcome
Outcome
Critical
Important
Critical
NotSummary of findings & estimate of effect
for each outcome
Grade overall
quality of evidence
across outcomes based on lowest quality
of critical outcomes
Randomization increases initial
quality
1. Risk of bias2. Inconsistency
3. Indirectness4. Imprecision
5. Publication
bias
Gra
de
d
ow
nG
rad
e
up 1. Large effect
2. Dose
response3. Opposing bias &
Confounders
Very low
Low
Moderate
High
Grade recommendations
• For or against (direction) ↓↑
• Strong or conditional/weak (strength)
By considering balance of:
� Quality of evidence
� Balance benefits/harms
� Values and preferences
Revise if necessary by considering:
� Resource use (cost)
Formulate Recommendations (↓↑ | ⊕…)
•“The panel recommends that ….should...” (↑↑ | ⊕…)•“The panel suggests that ….should...” (↑? | ⊕…)
•“The panel suggests to not ...” (↓? | ⊕…)•“The panel recommends to not...” (↓↓ | ⊕…)
Guideline
⊕⊕⊕⊕
⊕OOO
⊕⊕⊕O
⊕⊕OO
23.01.13
10
23.01.13
GRADE processen
Kliniske Spørgsmål (PICO)
Identificer evidens (Studier)
Generer estimater for hvert effektmål
Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål
Vurder den samlede evidens
Formuler anbefaling11
23.01.13
Fokuserede spørgsmål (PICO spørgsmål)
Spørgsmålene skal afspejle de vigtige problemstillinger, som man ønsker belystCa. 10 spørgsmål pr. NKR
Population: Hvilken population drejer det sig om?
Intervention: Hvilken intervention drejer det sig om?
comparison: Hvad er alternativet til interventionen, hvad sammenligner man med?
Outcome: Hvilket outcomes er relevante?
12
3
23.01.13
Hvilke patienter (P)
� Definition af sygdommen
� Definition af sygdommens sværhedsgrad
� Relevante demografiske faktorer (fx alder eller køn) eller risikogrupper
P: Hvilken population drejer det sig om?
1323.01.13
Hvilken intervention (I)
� Definition af interventionen/erne. � Pleje, kirurgi, medicinsk behandling, osv.
� Hvilke variationer fx:� Dosis, administrationsform o.l.� Mono-terapi, kombinations-behandling
� Skal alle variationer inkluderes?
� Skal beskrives detaljeret
I: Hvilken intervention drejer det sig om?
14
23.01.13
Hvilken intervention (I)
� Hvad er alternativerne til den undersøgte intervention? � Andre interventioner
� Placebo
� Ingen behandling
� Sædvanlig behandling
� Hvilke sammenligninger er relevante for retningslinjen?
C: Hvad er alternativet til interventionen, hvad sammenligner man med?
1523.01.13
Hvilke outcome? (O)
� Hvilke effektmål er relevante for at vurdere den undersøgte intervention?
� Relevante for beslutningstagere, klinikeren såvel som patienten
� Skadevirkninger bør altid inkluderes (bivirkninger)
� Fastlægge hvilke tidspunkter, der er relevante at se på
� Definer om det er kritisk eller vigtigt for beslutningsprocessen
O: Hvilket outcome er der tale om?
16
23.01.13
Spørgsmål Population Intervention Comparison Outcome
Oplys PICO nr.
og formuler
spørgsmålet i
en sætning
Definition af
sygdommen/tils
tanden og
patientmålgrupp
en med
relevante
demografiske
faktorer (f.eks.
alder eller køn).
Definition af
interventionen/erne
Hvilke variationer
(eksempelvis dosis,
administrationsform
o.l.) findes der af
interventionen? Skal
alle variationer
inkluderes?
Hvad er alternativerne
til den undersøgte
intervention? Hvilke
sammenligninger er
relevante for
retningslinjen?
Hvilke outcomes
(effektmål)
vurderes at være
relevante for at
vurdere effekten
af den undersøgte
intervention? Obs
skadevirkninger
PICO skema - interventioner
1723.01.13
18
Spørgsmål Population Index test(s) Reference
standard
Outcome
(effektmål)
Oplys PIRO nr.
og formuler
spørgsmålet i
en sætning
Definition af
sygdommen/
tilstanden og
patientmål-
gruppen.
Hvilken test(s)
ønsker man at
vurdere?
Hvad er
reference
standarden?
(Gold standard)
To niveauer:
1) Diagnostisk korrekthed
ex sensitivitet, specificitet,
raten af falsk positive,
raten af falsk negative,
PPV, NPV
2) Patient relevante
outcomes ex mortalitet,
livskvalitet.
Konsekvenser af FP (falsk
positive) og FN (falsk
negative)
PIRO skema – Diagnostiske test
4
23.01.13
Hvilken rolle skal den nye test spille?
Bossuyt PM, Irwig L, Craig J, Glasziou P. Comparative accuracy: assessing
new tests against existing diagnostic pathways. BMJ. 2006;332:1089-92.
Add-on
Population
old test
new test
+
+
-
-
Population
new test
old test
+ -
-
+
TriageReplacement
Population
new test
+ -
old test
-+
1923.01.13
Diagnostic RCTs with one index test
Target population
New test New test +
reference standard
Patient
outcomes
randomize
Management
Management Test accuracy
outcomes
Patient
outcomes
20
Patients with early stage breast cancer
SLNB SLNB
+ ALND
Patient
outcomes
randomize
Management
Management Test accuracy
outcomes
Patient
outcomes
23.01.13
Diagnostic RCTs with multiple index tests
Patients with lung cancer symptoms
CNB FNAB
Patient
outcomes
Patient
outcomes
randomize
Test accuracy
outcomes
Test accuracy
outcomes
Management Management
Histological
confirmation or
clinical follow-up
Histological
confirmation or
clinical follow-up
21
Target population
Index test 1 Index test 2
Patient
outcomes
Patient
outcomes
randomize
Test accuracy
outcomes
Test accuracy
outcomes
Management Management
Reference
standard
Reference
standard
23.01.13
Hvilke outcome? (O)
� Bør man bruge intensiv glykæmisk kontrol hos patienter med type 2 diabetes eller konventionel glykæmisk kontrol?
Eksempel på PICO spørgsmål
22
23.01.13
Hvilke outcome? (O)Eksempel på PICO skema
Population
(population)
Intervention Comparison
(sammenligning)
Outcome
(effektmål)
Personer med type 2 diabetes
Intensiv glykæmisk kontrol
Her bør interventionen uddybes
Konventionel glykæmisk kontrol
Her bør kontrol gruppen uddybes
Kritiske:Mortalitet
Vigtige:Livskvalitet
Tidspunkter:5 års follow-up
2323.01.13
Hvilke outcome? (O)
Parenteral antikoagulationsbehandling til patienter med cancer, der ikke har indikation for terapeutisk eller profylaktisk antikoagulationsbehandling.
Øvelse – PICO og outcomes
24
5
23.01.13
GRADE processen
Kliniske Spørgsmål (PICO)
Identificer evidens (Studier)
Generer estimater for hvert effektmål
Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål
Vurder den samlede evidens
Formuler anbefaling25
23.01.13
Identificering af evidens til NKR
26
23.01.13
Identificering af evidens til NKR
� Systematisk gennemgang
� NKR –pragmatisk
� Eksisterende guidelines
� Systematiske reviews
� Primær litteratur fx RCT’er og kohortestudier
2723.01.13
Eksisterende retningslinjer
•Søgning•Estimater•Evidensvurderinger•GRADE tabeller
Systematiske oversigtsartikler
•Søgning•Estimater•Evidensvurderinger•GRADE tabeller
Primærstudier•Estimater•Vurdering af risiko for bias
23.01.13
Evidens til NKR (Guidelines)
� Grundlaget bygger på en systematisk litteratur gennemgang
� NKR skal om muligt bygge på:
� Eksisterende guidelines
� Systematiske reviews
� Primær litteratur fx RCT’er og kohortestudier
2923.01.13
NKR
AGREEII
GRADE
Søgning Guidelines
Har anvendt GRADE
Høj kvalitet
Søgninger, estimater,
evidensvurderinger og GRADE tabeller
Lav kvalitet
Referencer
Har ikke anvendt GRADE
Høj kvalitet
Søgninger, estimater og evidens-
vurderinger
Lav kvalitet
Referencer
Evidens fra Guidelines
6
23.01.13
AGREE-II: Et værktøj til at vurdere guidelines
3123.01.13
AGREE-II (Appraisal of Guidelines REsearch and Evaluation)
� Et værktøj til at vurdere kvaliteten af kliniske
guidelines
� Udarbejdes online (www.agreetrust.org) af 2-4
arbejdsgruppemedlemmer inkl. fagkonsulent
� Koordineres af fagkonsulenten
� Fokuser på metodemæssige validitet
�Dyk ned i metode-referencer
�Dyk ned i tidligere versioner
� Detaljeret brugermanual (www.agreetrust.org)
32
23.01.13
Disposition
Består af 23 ”spørgsmål” fordelt på 6 hovedområder:
1. Afgrænsning og formål (emne 1-3)
2. Inddragelse af interessenter (emne 4-7)
3. Rigiditeten i udarbejdelsen (emne 8-14)
4. Klarhed og præsentation (emne 15-18)
5. Anvendelighed (emne 19-21)
6. Redaktionel uafhængighed (emne 22-23)
Opbygning af AGREE-II instrumentet
3323.01.13
34
7. Systematic methods were used to search for evidence. 8. The criteria for selecting the evidence are clearly described. 9. The strengths and limitations of the body of evidence are
clearly described. 10. The methods for formulating the recommendations are clearly
described. 11. The health benefits, side effects, and risks have been
considered in formulating the recommendations. 12. There is an explicit link between the recommendations and
the supporting evidence. 13. The guideline has been externally reviewed by experts prior
to its publication.14. A procedure for updating the guideline is provided.
AGREE II Domain 3. Rigour of development
23.01.13
35
7. Systematic methods were used to search for evidence. 8. The criteria for selecting the evidence are clearly described.
Kilde til supplerende referencer
Kan bruges så snart retningslinjen dækker relevante fokuserede spørgsmål
Kilde til søgninger
Kan bruges når nedenstående områder er tilfredsstillende dækket:
23.01.13
36
7. Systematic methods were used to search for evidence. 8. The criteria for selecting the evidence are clearly described. 9. The strengths and limitations of the body of evidence are
clearly described. 12. There is an explicit link between the recommendations and
the supporting evidence.
Kilde til evidensvurderinger
Kan bruges når nedenstående områder er tilfredsstillende dækket:
7
23.01.13
37
7. Systematic methods were used to search for evidence. 8. The criteria for selecting the evidence are clearly described. 9. The strengths and limitations of the body of evidence are
clearly described. 12. There is an explicit link between the recommendations and
the supporting evidence.
Kilde til estimater
Kan bruges hvis meta-analyser er udført og nedenstående områder er tilfredsstillende dækket:
23.01.13
Anvendelse af eksisterende guidelines i NKR
� Direkte brug i NKR:
� Besvarer PICO
� Anvender GRADE
� Høj kvalitet (AGREE-II)
� Opdateret
� Arbejdsgruppen
udarbejder anbefalinger
i henhold til danske
værdier og præferencer
Kliniske Spørgsmål (PICO)
Identificer evidens (Studier)
Generer estimater for hvert effektmål
Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål
Vurder den samlede evidens
Formuler anbefaling38
23.01.13
Anvendelse af eksisterende guidelines i NKR
� Indirekte brug i NKR:
� Omhandler PICO
� Anvender ikke GRADE
� Høj kvalitet
� Opdateret
� Evidens vurderes i henhold
til GRADE
� Arbejdsgruppen udarbejder
anbefalinger i henhold til
danske værdier og
præferencer
Kliniske Spørgsmål (PICO)
Identificer evidens (Studier)
Generer estimater for hvert effektmål
Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål
Vurder den samlede evidens
Formuler anbefaling39
23.01.13
Eksisterende retningslinjer
•Søgning•Estimater•Evidensvurderinger•GRADE tabeller
Systematiske oversigtsartikler
•Søgning•Estimater•Evidensvurderinger•GRADE tabeller
Primærstudier•Estimater•Vurdering af risiko for bias
23.01.13
Evidens til NKR (Systematiske Reviews)
� Grundlaget bygger på en systematisk litteratur gennemgang
� NKR skal om muligt bygge på:
� Eksisterende guidelines
� Systematiske reviews
� Primær litteratur fx RCT’er og kohortestudier
4123.01.13
NKR
AMSTAR
GRADE
Søgning Systematiske reviews
Har anvendt GRADE
Høj kvalitet
Søgninger, estimater,
evidensvurderinger og GRADE tabeller
Lav kvalitet
Referencer
Har ikke anvendt GRADE
Høj kvalitet
Søgninger, estimater og evidens-
vurderinger
Lav kvalitet
Referencer
Evidens fra Systematiske Review
8
23.01.13
Disposition
AMSTAR: Et værktøj til at vurdere systematiske reviews
4323.01.13
AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews)
� Et værktøj til at vurdere kvaliteten af systematiske reviews
� Fokuser på metodemæssige validitet
� Udarbejdes af 2-4 arbejdsgruppemedlemmer inkl. fagkonsulent
� Koordineres af fagkonsulenten
� Arbejdsgruppen undervises i AMSTAR (2. møde)
44
23.01.13
Anvendelse af eksisterende systematiske review i NKR
� Direkte brug i NKR:
� Besvarer PICO
� Anvender GRADE
� Høj kvalitet (AMSTAR)
� Opdateret
� Arbejdsgruppen
udarbejder anbefalinger
i henhold til danske
værdier og præferencer
Kliniske Spørgsmål (PICO)
Identificer evidens (Studier)
Generer estimater for hvert effektmål
Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål
Vurder den samlede evidens
Formuler anbefaling45
23.01.13
Anvendelse af eksisterende systematiske review i NKR
� Indirekte brug i NKR:
� Omhandler PICO
� Anvender ikke GRADE
� Høj kvalitet (AMSTAR)
� Opdateret
� Evidens vurderes i henhold
til GRADE
� Arbejdsgruppen udarbejder
anbefalinger i henhold til
danske værdier og
præferencer
Kliniske Spørgsmål (PICO)
Identificer evidens (Studier)
Generer estimater for hvert effektmål
Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål
Vurder den samlede evidens
Formuler anbefaling46
23.01.13
Evidens til NKR primær litteratur
� Grundlaget bygger på en systematisk litteratur gennemgang
� NKR skal om muligt bygge på:
� Eksisterende guidelines
� Systematiske reviews
� Primær litteratur fx RCT’er og kohortestudier
4723.01.13
Eksisterende retningslinjer
•Søgning•Estimater•Evidensvurderinger•GRADE tabeller
Systematiske oversigtsartikler
•Søgning•Estimater•Evidensvurderinger•GRADE tabeller
Primærstudier•Estimater•Vurdering af risiko for bias
9
23.01.13
Anvendelse af primær litteratur i NKR
� Brug i NKR:
� Omhandler PICO
� Opsummering af resultater
om muligt ved meta-
analyse
� Evidens vurderes i henhold
til GRADE
� Arbejdsgruppen udarbejder
anbefalinger i henhold til
danske værdier og
præferencer
Kliniske Spørgsmål (PICO)
Identificer evidens (Studier)
Generer estimater for hvert effektmål
Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål
Vurder den samlede evidens
Formuler anbefaling49
23.01.13
Vurder kvaliteten af evidens –GRADE tilgangen
� Et mål for, hvor meget man kan stole på det præsenterede estimat i forhold til at understøtte en anbefaling.
� Niveauer:
Høj
Moderat
Lav
Meget lav
50
23.01.13
Hvad betyder kvaliteten af evidensen?
• Høj: Vi er meget sikre på, at den sande effekt af
behandlingen er tæt på den estimerede effekt.
• Moderat: Vi er moderat sikre på den estimerede effekt. Den
sande effekt ligger sandsynligvis tæt på denne, men der er en
mulighed for at den er væsentligt anderledes.
• Lav: Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt. Den
sande effekt kan være væsentligt anderledes end den
estimerede effekt
• Meget lav: Vi har meget ringe tiltro til effekt estimatet. Den
sande effekt er sandsynligvis væsentligt anderledes end
effekt estimatet.51
23.01.13
Assessing Quality of Evidence by Outcome
23.01.13
Evidensvurdering -
effekten af interventioner
• RCTs starter som høj kvalitet
• Observationalle studier starter som lav kvalitet
23.01.13
De fem grunde til at nedgradere RCT-er
1. Study limitations: er der risiko for bias?
2. Inconsistency: er der betydende heterogenicitet ?
3. Indirectness: hvor direkte besvares spørgsmålet?
4. Imprecision: hvor præcist er det estimerede resultat?
5. Publication bias: er der tegn på det?
10
23.01.13
Lav risiko for bias ->høj intern validitet
Bestemmes af studiets design og af hvor godt studiet er udført.
Bias er systematiske fejl i en undersøgelse, der fører til over- eller underestimering af effekten
23.01.13
Risiko for bias
For RCTs:
• Selection bias
• Performance bias
• Detection bias
• Attrition bias
• Selective outcome reporting bias
• Other sources of bias
Methodological limitations
Inconsistency of results
Indirectness of evidence
Imprecision of results
Publication bias
23.01.13
Selection biasSystematiske baseline forskelle mellem grupperne
Random sequence generation
Allocation concealment
23.01.13
Performance biasSystematiske forskelle i behandlingen mellem grupperne ud over interventionen
Blinding af deltagere og personale
23.01.13
Detection biasSystematiske forskelle i hvorledes effekter måles
Blinding af dem, der måler effekterne
23.01.13
Attrition biasSystematiske forskelle i frafaldet
Klinisk relevant indvirkning?
11
23.01.13
Selective outcome reportingSystematiske forskelle mellem rapporterede og ikke rapporterede resultater
23.01.13
• Judgment
– variation in size of effect
– overlap in confidence intervals
– statistical significance of heterogeneity
– I2 (or τ2)
• Look for explanation for inconsistency
– population, intervention, comparator, outcome,
methods
Methodological limitations
Inconsistency of results
Indirectness of evidence
Imprecision of results
Publication bias
23.01.13
63
Heterogeneity
Neurological or vascular complications or death within 30 days of endovascular treatment
(stent, balloon angioplasty) vs. surgical carotid endarterectomy (CEA)
23.01.13
• Indirect comparisons
– Interested in head-to-head comparison
– Drug A versus drug B – but what if not studied?
• Differences in PICO
Methodological limitations
Inconsistency of results
Indirectness of evidence
Imprecision of results
Publication bias
23.01.13
Methodological limitations
Inconsistency of results
Indirectness of evidence
Imprecision of results
Publication bias
Any stroke (or death) within 30 days of endovascular treatment (stent, balloon angioplasty)
vs. surgical carotid endarterectomy (CEA)
23.01.13
Methodological limitations
Inconsistency of results
Indirectness of evidence
Imprecision of results
Publication bias
All phase II and III licensing trials for
antidepressant drugs between 1987
and 2004.
74 trials – 23 were not published.
Standardized mean difference:
Unpublished: 0.15
FDA data: 0.33
Journals: 0.47
Turner EH et al. N Engl J Med 2008; 358:252-260
12
Lowering confidence in RCTs
Table: GRADE's approach to rating quality of evidence (aka confidence in effect estimates) For each outcome based on a systematic review and across outcomes (lowest quality across the outcomes critical for decision making)
1. Establish initial
level of confidence
2. Consider lowering or raising
level of confidence
3. Final level of
confidence rating
Study design Initial
confidence
in an estimate
of effect
Reasons for considering lowering
or raising confidence
Confidence
in an estimate of effect
across those considerations ���� Lower if ���� Higher if*
Randomized trials���� High
confidence
Risk of Bias
Inconsistency
Indirectness
Imprecision
Publication bias
Large effect
Dose response
All plausible
confounding & bias
• would reduce a
demonstrated effect
or • would suggest a
spurious effect if no
effect was observed
High
⊕⊕⊕⊕
Moderate
⊕⊕⊕�
Observational studies���� Low
confidence
Low
⊕⊕� �
Very low
⊕� � �
*upgrading criteria are usually applicable to observational studies only.
23.01.13
Observationelle studier
23.01.13
Opgradering
• Af observationelle studier, 3 grunde:
– Hvis der er en meget stor effekt
– Hvis der er en dosis-respons sammenhæng
– Hvis resultatet er robust selv ved forventet
residual confounding
Altering confidence in observational studies
Table: GRADE's approach to rating quality of evidence (aka confidence in effect estimates) For each outcome based on a systematic review and across outcomes (lowest quality across the outcomes critical for decision making)
1. Establish initial
level of confidence
2. Consider lowering or raising
level of confidence
3. Final level of
confidence rating
Study design Initial
confidence
in an estimate
of effect
Reasons for considering lowering
or raising confidence
Confidence
in an estimate of effect
across those considerations ���� Lower if ���� Higher if*
Randomized trials���� High
confidence
Risk of Bias
Inconsistency
Indirectness
Imprecision
Publication bias
Large effect
Dose response
All plausible
confounding & bias
• would reduce a
demonstrated effect
or • would suggest a
spurious effect if no
effect was observed
High
⊕⊕⊕⊕
Moderate
⊕⊕⊕�
Observational studies���� Low
confidence
Low
⊕⊕� �
Very low
⊕� � �
*upgrading criteria are usually applicable to observational studies only.
23.01.13
Evidensvurdering i NKR - oversigtPICO’er der besvares
vha.:
Fagkonsulenten Arbejdsgruppen Ekstra hjælp
(fx metode-
konsulenten)
Guidelinesx x
Systematiske reviewsx x
Opdatering af Guidelines
og Systematiske reviews (x) (x) xMange RCT’er (x) (x) xFå RCT’er (<5) x x
Mange observationelle
studier (x) (x) xFå observationelle
studier (<5) x x
7123.01.13
EP – Evidence profile
� Er en præsentation af resultatet af GRADE processen.
� En EP Tabel indeholder:� PICO-spørgsmål� Præsentation af outcome� Resultater� En bedømmelse af evidensens kvalitet� Kommentarer og fodnoter
72
13
23.01.13
Eksempel på en Evidence Profile tabel
1 Median control group risk2 There was substantial heterogeneity which may reflect the different outcome definitions used in the trials.
General health checks for preventing morbidity and mortality from disease
7323.01.13
Fra evidens til anbefalinger
� Den overordnede kvalitet af evidensen opsummeres pr.
PICO
- svarende til den laveste kvalitet for et kritisk outcome
I eksemplet:
Der var moderat kvalitet af evidensen, da der var
inkonsistens, vedrørende cardiovaskulær dødelighed.
74
23.01.13
Øvelser - evidensvurdering
Parenteral antikoagulationsbehandling til patienter med cancer, der ikke har indikation for terapeutisk eller profylaktisk antikoagulationsbehandling.
Outcome: Mortalitet ved 12 måneder
7523.01.13
Anbefalingerne formuleres med retning og styrke:
Retning
For eller imod
Styrke
Stærk eller svag
Ingen evidens?
God praksis anbefaling for eller imod
23.01.13
Hvad afgør styrken af anbefalingerFaktorer der afgør anbefalingen Kommentarer
Kvaliteten af evidensen Jo bedre kvalitet af evidensen, des
større sandsynlighed for en stærk
anbefaling
Balancen mellem fordele og ulemper Jo større forskel på fordele og ulemper,
des større sandsynlighed for en stærk
anbefaling. Jo mindre fordelene er
netto, og jo større usikkerhed er om
hvorvidt der er en netto fordel, des
større sandsynlighed for en svag
anbefaling
Værdier og præferencer Jo større variation der er i værdier og
præferencer, og jo større usikkerhed
der er værdier og præferencer, des
større sandsynlighed for en svag
anbefaling
Andre overvejelser F.eks behov for efteruddannelse eller
ressourceforbrug 77
14
23.01.13
Stærk anbefaling for
F.eks. Giv, Brug, Anvend
Implikationer:
Patienter: de fleste patienter i den givne situtation vil
ønske interventionen.
Klinikere: langt de fleste ville ordinere interventionen.
Regulatorisk niveau: Rekommendationen vil være
officiel politik og evt. udgøre en klinisk indikator.
23.01.13
Svag anbefaling for
F.eks. Overvej at
Implikationer:
Patienter: mange patienter vil stadig ønske
interventionen, men en hel del vil også afstå.
Klinikere: vil skulle hjælpe patienterne med at træffe
en beslutning, der passer til deres værdier og
præferencer.
Regulatorisk niveau: brug for diskussion og involvering
af interessenter (regioner, specialeselskaber osv)
23.01.13
Stærk anbefaling imod
F.eks. Brug ikke, Giv ikke, Undlad
Implikationer:
Patienter: de fleste patienter i den givne situtation vil
ikke ønske interventionen.
Klinikere: langt de fleste vil ikke ordinere
interventionen.
Regulatorisk niveau: Rekommendationen vil være
officiel politik og evt. udgøre en klinisk indikator.
23.01.13
Svag anbefaling imod
F.eks. Anvend kun … efter nøje overvejelse, da den gavnlige
effekt er usikker og/eller lille og der er er dokumenteret
skadevirkninger såsom …
Implikationer:
Patienter: mange patienter vil afstå fra interventionen, men
en hel del vil også ønske interventionen.
Klinikere: vil skulle hjælpe patienterne med at træffe en
beslutning, der passer til deres værdier og præferencer.
Regulatorisk niveau: brug for diskussion og involvering af
interessenter (regioner, specialeselskaber osv)
23.01.13
”God praksis” anbefaling når der mangler evidens
� God praksis bygger på faglig konsensus blandt medlemmerne af arbejdsgruppen, der har udarbejdet den kliniske retningslinje
� Kan være for eller imod
� Anvendes når der ikke foreligger evidens
� I de tilfælde er det kun anbefalingsdelen af GRADE, der anvendes
8323.01.13
Anbefalingen ”God praksis”:
Det er er god praksis at registrere dagligdags aktiviteter hos personer med skizofreni i deres plejeplaner
Det er ikke god praksis rutinemæssigt at anvende aktiv eller passiv udspænding hos børn med cerebral parase
84
15
23.01.13
Øvelse - anbefaling
� Vi fortsætter med vores eksempel fra før.
Parenteral antikoagulationsbehandling til patienter med cancer, der ikke har indikation for terapeutisk eller profylaktisk antikoagulationsbehandling.
8523.01.13
Hvad afgør styrken af anbefalingerFaktorer der afgør anbefalingen Kommentarer
Kvaliteten af evidensen Jo bedre kvalitet af evidensen, des
større sandsynlighed for en stærk
anbefaling
Balancen mellem fordele og ulemper Jo større forskel på fordele og ulemper,
des større sandsynlighed for en stærk
anbefaling. Jo mindre fordelene er
netto, og jo større usikkerhed er om
hvorvidt der er en netto fordel, des
større sandsynlighed for en svag
anbefaling
Værdier og præferencer Jo større variation der er i værdier og
præferencer, og jo større usikkerhed
der er værdier og præferencer, des
større sandsynlighed for en svag
anbefaling
Andre overvejelser F.eks behov for efteruddannelse eller
ressourceforbrug 86
23.01.13
Ordstyrer Udarbejde PICO’er
Litteratur søgning
Undervisning i metode og rådgivning
Screening af
litteraturen
Evidens-vurdering
Udarbejde anbefalinger
Skrive Drift
Formanden x x x x
Fagkonsulenten x (x) x x x x
Arbejdsgruppen x x x
Metodekonsulenten (x) x (x) (x)
SST projekt-medarbejderen
(x) x x
Søgespecialisten x
Rollefordeling
8723.01.13
Praktiske ting
� Metodehåndbogen� Findes på sst.dk på NKR siden
� Der er software tilgængeligt til flere af trinene� GRADEprofiler� Covidence� Review Manager� MAGIC
� Samt skabeloner� Findes på sst.dk på NKR siden
88
Mere information?– Metodehåndbogen
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer/metode/metodehaandbog
– Training modules fra McMaster
(8 af ca. 10-15 min’s varighed)
http://cebgrade.mcmaster.ca/
– Journal of Clinical Epidemiology serien:
www.gradeworkinggroup.org/publications/JCE_series.htm
top related