gÜneydoĞu anadolu bÖlgesĐndekĐ Çocuklarda …kutup.dicle.edu.tr/ekitap/0038768.pdf ·...
Post on 07-Apr-2019
223 Views
Preview:
TRANSCRIPT
T.C. DĐCLE ÜNĐVERSĐTESĐ
TIP FAKÜLTESĐ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI
GÜNEYDOĞU ANADOLU BÖLGESĐNDEKĐ ÇOCUKLARDA AKREP SOKMALARININ RETROSPEKTĐF
ĐNCELENMESĐ
(UZMANLIK TEZĐ)
Dr. Sevdet BALIK
TEZ YÖNETĐCĐSĐ
Prof. Dr. Kenan HASPOLAT
DĐYARBAKIR- 2010
2
ĐÇĐNDEKĐLER
KONULAR SAYFA
Đçindekiler 2
Teşekkür 3
Tablolar ve Grafikler listesi 4
Giriş ve Amaç 5
Genel Bilgiler 8
Gereç ve Yöntem 23
Bulgular 25
Tartışma 37
Abstract 44
Özet 46
Kaynaklar 48
3
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocalarım;
Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Mehmet Ali TAŞ, tezimin her aşamasında büyük katkı ve
desteği olan Prof. Dr. Kenan HASPOLAT, Prof. Dr. Aydın ECE ve Doç. Dr. Mehmet BOŞNAK,
diğer hocalarım Prof. Dr. Fuat GÜRKAN, Prof. Dr. Murat SÖKER, Prof. Dr. Celal
DEVECĐOGLU, Prof. Dr. Ahmet YARAMIŞ, Yrd. Doç. Dr. Fatma ÇELĐK,Yrd. Doç. Dr.
Mustafa Taşkesen, Yrd. Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ PĐRĐNÇÇĐOĞLU, Yrd. Doç. Dr Selvi Kelekçi
‘ye teşekkür ederim.
Uzmanlık eğitimimin her aşamasında ve hayatım boyunca her konuda desteklerini
esirgemeyen aileme ve değerli eşim Mahmut Balık’a, çocuklarım Berrin, Recep, Elif ve Fırat’a,
tüm doktor, hemşire ve çalışma arkadaşlarıma ilgi ve yardımlarından dolayı teşekkür ederim.
Dr. Sevdet BALIK
Diyarbakır–2010
4
TABLOLAR ve GRAFĐKLER LĐSTESĐ
Tablo1: 25
Tablo2: 30
Tablo3 31
Tablo4 32
Tablo5 33
Tablo6 34
Tablo7 34
Tablo8 34
Tablo9 35
Tablo10 35
Tablo11 36
Tablo12 36
Tablo13 36
Grafik1: 26
Grafik2: 27
Grafik3: 27
Grafik4: 28
Grafik5: 28
Grafik6: 29
5
GĐRĐŞ VE AMAÇ
Akrep sokması sonrası zehirlenmeler özellikle çocukluk çağında önemini koruyan
ve ölümle sonlanabilen önemli acillerdendir (1).
Yeryüzünde 1500 civarında akrep türü bulunmasına rağmen bunların ancak 50
kadar türün venomunun insan için tehlikeli olduğu kabul edilmektedir (2). Bu zehirli akrep
türlerinden Leiurus quinquestratus ve Androctonus crassicauda Ortadoğu’da, Tityus
serrulatus ve Centruriodes spp. Orta ve Güney Amerika’da, Buthus tamulus ve Palamneus
spp. Hindistan’da yaygın bulunmaktadır (3). Ülkemizde akrep türleri açısından zengin bir
faunaya sahiptir (2).
Akrepler biyolojik olarak aktif olan enzimler peptidler nükleotitler lipitler ve diğer
bilinmeyen bileşenleri zehir bezlerinde bulundurmaları nedeniyle ilginç organizmalardır (2,
4).
Hayvanlar ve bitkilerdeki biyolojik çeşitlilik nedeniyle yüksek etkinlikteki
toksinleri içeren hayvan salgıları da (venom) büyük çeşitlilik gösterir (4, 5).
Ülkemizde bulanan akrep türlerinden Buthidae familyasının tümünün venomu
tehlikelidir, Leurus, Androctonus ve Mesobuthus türleri ile ilgili zehirlenmelere de
rastlanmaktadır. Androctonus türü sıklıkla Güneydoğu Anadolu bölgemizde görülmekte ve
zehirlenmelerin en sık sebebidir (1). Leurus türü ise Akdeniz, Güney Ege, Güneydoğu ve
Doğu Anadolu'da sık görülürler ve oldukça zehirlidir. Saldırgan yapıda değillerdir, ancak
kendilerini savunmak için kaza ile insanları zehirleyebilirler (5).
Akrep, yılan, örümcek ve bal arısı venomları iyon kanallarına tanımlı peptid
yapısında olan birçok doğal ligand içerir (4). Akrep venomlarının içerdiği çeşitli peptidlerin
insan, böcek ve kabuklular gibi pek çok hayvana karşı toksik olduğu bilinmektedir (6).
Venomlarda bulunan etkili bileşenlerin tanımlanması, etkin anti-venomun dizaynı
ve elde edilmesi için de önemli bir adımdır. Tehlikeli toksik bileşenlere karşı artan
antikorlar, toksik etkileri bloke eden potansiyele sahiptirler ve bu özellikleriyle akrep
zehirlenmesi sonucu oluşan problemleri de indirgerler (7).
Venomlar sahip oldukları çok sayıdaki toksik peptidler ile bulunduğu hayvanların
biyolojik aktitvitelerinin de çeşitlilik göstermesine neden olurlar. Akrep
venomlarında var olduğu düşünülen yaklaşık 100000 farklı peptidin %1inden daha azı
bilinmektedir. Her şeyden önce bu peptidlerin türlere özgünlüğü, etki mekanizmasının
tümüyle anlaşılması ve doğru olarak sınıflandırılması gerekmektedir (8).
6
Yapılan çalışmalarda Buthidae familyasından 27 ve Scorpionidae familyasından 3
olmak üzere 30 farklı türden elde edilen 202 farklı toksik peptidin aminoasit dizilimini
tanımlamış ve analiz edilmiştir. Bu çalışmaları ile akrep venomlarından direkt izole edilen
peptitlerin bilinen aminoasit dizilimlerine benzerliklerini temel alarak 190 dizilimi içeren
toksik peptitlerin filogenetik ağacını oluşturulmuştur. Böylece peptitleri familya ve alt
familyaları düzeyinde gruplara ayrılmıştır (9).
Ülkemizde akreplerle ilgili yapılan faunistik çalışmalarda 10 cins ve 13 tür tespit
edilmiştir (10). Ancak belirlenen bu türlerin venom özellikleri ve etkileri üzerine yapılan
çalışmalar kadar azdır (10, 11).
Akrep venomları ile ilgili olarak Urfa ve çevresinde yapılan çalışmada Androctonus
crassicauda türüne ait örnekler toplanmıştır. Bu türe ait venomun farmakolojik etkileri, etki
mekanizması ve bu etkilere karşıt olan kimyasal maddeler üzerinde çalışılmış ve venomun
farelerdeki LD50 değeri 11,55 mg/kg olarak bulunmuştur.(12) Ege Bölgesinde geniş
dağılımı görülen Mesobuthus gibbosus venomunu kullanarak sıçanlara etkili minimal lethal
dozunu saptanmıştır (13). Aynı türün venomunun farelerde etkili minimal lethal dozu başka
bir çalışmada saptanmıştır (14).
Akrep sokması sonucu oluşan zehirlenmelerinde ülkemizde öne çıkan Androctonus
crassicauda türüne ait akreplerin venomları kullanılmakta akrep serumu eldesinde yalnız bu
türden yararlanılmakta ve bu serumun sahip olduğu polivalan karakteri nedeniyle de tüm
zehirlenmelerde anti-venom olarak kullanılmaktadır (11).
Venom, avlanma ve savunma içindir, her defasında yaklaşık 0,1–0,6 mg venom
enjekte edebilir, venöz sisteme geçip 4–7 dk. Da etkir, pik doku konsantrasyonuna 30 dk.
Da varır, yarılanma ömrü 4,2–13,4 saattir. Venomun etkisiyle voltaj bağımlı iyon
kanallarında değişiklikler olur. Buthus sp. alfa toksinleri ile sodyum kanalları üzerinden,
Leiurus türleri ise öncelikle potasyum kanalları üzerinden etkilerini gösterirler. Toksin
etkisiyle presinaptik sinir terminallerindeki sodyum kanalları açılma ve kalsiyum bağımlı
potasyum kanallarında inhibisyon oluşur. Bunlardan en önemlisi nörotoksindir, uzun
zincirli polipeptit nörotoksin voltaj bağımlı Na kanallarını açık tutarak somatik, sempatik ve
parasempatik nöronların uyarımını sağlar, otonomik ve nöromüsküler aşırı uyarı ile
sonuçlanır. Epinefrin, norepinefrin, asetilkolin, glutamat ve aspartat gibi nörotansmitterler
aşırı salınır, klinikte bu tablo otonomik fırtına olarak adlandırılır. Diğer yandan kısa
polipeptit nörotoksin potasyum kanallarını bloke eder (8).
7
Toksinin etki göstermesinde alfa reseptörlerin önemi büyüktür; klinikte sık
karşılaşılan hipertansiyon, taşikardi, miyokardiyal disfonksiyon, pulmoner ödem ve soğuk
ekstremitelerin gelişmesinden sorumlu olduğu düşünülmektedir (9).
Akrep sokması ile venom hızla doku içerisine verilir ve dolaşıma karışır, 30 dk
içerisinde pik serum konsantrasyonuna ulaşır, yarılanma ömrü 4–14 saattir, idrar ile atılır.
Venom kana hızlı ve yüksek oranda karıştığından semptomlar hızlı gelişebilir ve klinik
ağırdır (1, 8, 9).
Klinik semptomların ağırlığı, akrebin türü, akrebin yaşı, büyüklüğü, beslenme
durumu, sokulma sayısı, enjekte edilen venom miktarı, iğnenin batış derinliği, venomun
yapısı, ısırılma yeri, kurbanın yaşı, kurbanın sağlığı, venoma göre kurbanın ağırlığı ve etkili
tedaviye bağlıdır. Tür farklılığı ve vücut ağırlığına göre alınan toksin dozu kliniğin
gidişatında önemli bir faktördür. Akrebin sokması sonrası klinik ilk 5 saatte başlar ve 1–2
gün içerisinde sonlanır. Ağrı ilk şikâyettir ve sokulan yerde hızla gelişir. Venom içerisinde
bulunan serotonine bağlı olduğu düşünülmektedir. Nadiren sokulan bölgede hiçbir semptom
gelişmeyebilir. Semptomatik tedavi ve antivenom uygulaması genel kabul gören tedavi
yaklaşımdır. Sistemik bulguları gelişen hastaların yoğun bakım şartlarında monitörize
edilmeleri ve tedavi uygulanılması gerekmektedir. Akrep sokması, özellikle çocukluk
çağında önemini koruyan ve ölümle sonlanabilen önemli zehirlenmelerdendir (14, 15, 16).
Bu çalışma, pediatrik yaş grubunda akrep sokma olgularının ; cinsiyet ve yaş
dağılımı, başvuru şikâyeti ve klinik bulguları,, laboratuar sonuçları, tedavi yapılan
hastaların; tedavi süresi, ilaç kombinasyonları ile ilgili 2000- 2009 tarihleri arasında Çocuk
Acil polikliniğine başvuran 248 akrep sokması vakasında retrospektif çalışmayı planlayarak
konuyu güncelleştirmek; başta kırsal kesimde halkın bilinçlendirilmesi ve dolayısıyla
kurbanlara bilinçli müdahale yapılarak hayati önem taşıyan bu durumda bölgedeki sağlık
personellerinin yeterli ve etkili tedavi becerisini kazandırmayı amaçlamaktadır
8
GENEL BĐLGĐLER
Akrepler yeryüzünün bilinen en eski karasal hayvanlarıdır. Şu ana kadar bildirilen
yaklaşık 1500 farklı türü bilinmektedir (8, 17).
Arachnida sınıfının Scorpionidea takımına aitlerdir. Akrepler, 18 familya
(Bothriuridae, Buthidae, Chactidae, Chaerilidae, Diplocentridae, Euscorpiidae,
Heteroscorpionidae, Ischnuridae, Iuridae, Microchamidae, Pseudochactidae, Scorpionidae,
Scorpiopidae, Superstitioniidae, Troglotayosicidae, Vaejovidae, Hemiscorpionidae ve
Urodacidae) halinde sınıflandırılmaktadır. Bu familyalar içinde en geniş ve bütün kıtalarda
dağılım gösteren Buthidae familyasıdır. Diğer familyaların çoğunun yayılışı ya eski dünya
ya da yenidünya ile sınırlıdır (10).
Đnsanlara karşı tehlike yaratan akrepler Buthidae familyasına aittir ve yaklaşık 500
türü içerir. Androctonus, Leiurus, Buthus, Buthotus ve Heterometrus cinsleri, Eski
Dünya’da başlıca Kuzey Afrika, Orta Doğu ve Hindistan’da bulunurlar. Parabuthus cinsi,
Güney Afrika’da ve Centruroides Amerika Birleşik Devletleri’nin kuzey bölümlerinde,
Meksika’da ve Orta Amerika’da bulunur. Tityus cinsi Trinidad ve Tobago’da, Güney
Amerika’da başlıca Brezilya, Venezüella, Kolombiya ve Arjantin’de bulunmaktadır (8).
Akrepler ,karapaks ile örtülü, birbirine birleşmiş gibi görünen baş ve göğüsten
oluşan kısa bir “prosoma” (=sefalotoraks) ve ince uzun yapılı “opisthosoma”
(=abdomen)’dan dan oluşur. Opistosoma, uzunluğundan daha geniş segmentlere sahip 7
segmentlik bir “mesosom” (=preabdomen) ve “kuyruk” şeklinde 5 silindirik segmentten
oluşan bir “metasom” (=postabdomen)’dan dan oluşur. Kuyruğu oluşturan en son halka anal
açıklığın gerisinde ve sferik yapıdadır. Ucunda bir çift zehir bezine bağlı, ortası delik ve
daima yukarı kıvrık, sivri bir zehir iğnesi taşır. Prosomada 6 çift üye bulunur. Bunların
küçük olan ilk iki çifti “keliserler”dir. Đkinci çift üyeler “pedipalpuslar”dır. Bunların
üzerinde her biri sinir bağlantısına sahip mekanik reseptörler olan birçok duyu kılı
“trichobothri” bulunur. Geri kalan 4 üye çifti de yürüme bacaklarıdır (10, 18).
Ülkemiz akrep faunası 4 familyaya ait 10 cins ve 13 tür Androctonus
crassicauda, Compsobuthus matthiesseini, Leirus quinquestriatus, Mesobuthus eupeus,
Mesobuthus gibbosus, Olivieurus caucasicus (Buthidae); Calshas nordmanni, Iurus
asiaticus (Iuridae); Euscorpius carpathicus, E.italicus, E.tergestinus (Euscorpiidae) ve
Scorpio maurus (Scorpionidae)’den oluşmaktadır (10, 19).
Androctonus crassicauda (Oliver, 1807), Orta Doğu’da geniş alana yayılış gösteren
bir türdür. Güney Doğu Anadolu’da kesin olarak bilinen bir kaç lokalitesi vardır. Ayrıca
Bornova (Đzmir) ve Mersin’de Vachon (1947)’a ait kayıtlarda bulunmaktadır. Bununla
9
beraber türün Ege ve Akdeniz bölgelerindeki populasyonu kuşkuludur. Bu türün dağılımı
Türkiye (yalnız Güneydoğu Anadolu), Azerbaycan, Đran, Irak, Suriye, Ürdün ve Suudi
Arabistan üzerinden Yemen’e kadar olan alanları içerir (10, 19) . Akrep venomları, insan,
böcek ve kabuklularda, uyarılabilen ve uyarılmayan hücrelerin iyon kanal fonksiyonlarına
etkili olan protein türünde makromoleküllerdir (6).
Yeryüzünde yaklaşık 1500 farklı akrep türü olduğu göz önüne alındığında tüm
türlerde yaklaşık 100000 farklı peptidin var olduğu düşünülmektedir. Toksin peptidlerin bu
geniş çeşitliliği içerisinde akrep toksinleri oldukça küçük rakamlarla bilinmesine rağmen bu
peptidlerin genel yapıları ve karakteristik fonksiyonları belki de tanımlanan genel örneklerin
içerisinde yer alacaktır. Özellikle Na+, K+, Cl- ve Ca2+ iyon kanallarına özgü etkileri olan
dört farklı toksin familyası tanımlanmış ve detaylı olarak 30 farklı akrep türünün venomları
analiz edilmiştir (2).
Toksinler, moleküler ağırlıkları göz önüne alınarak uzun-zincirli toksinler (60–70
aminoasit uzunluğunda) ve kısa-zincirli toksinler (30–40 aminoasit uzunluğunda) olmak
üzere iki ana sınıfa ayrılırlar (20). Uzun zincirli toksinler olan Na+ kanalına özgü ve
Na+ toksinleri olarak adlandırılan toksinlerin 85 farklı peptidi belirlenmiştir. 60–76
aminoasit içeren Na+ toksinlerinin, dört disülfit köprüsü ile sıkıca bağlı olduğu da
belirlenmiştir. Uzun zincirli toksinlere kıyasla kısa zincirli toksinler yapısal ve fonksiyonel
olarak geniş bir farklılık gösterirler ve üç ana sınıfa ayrılırlar. Kısa zincirli toksinlerin ilk
sınıfı olan K+ kanalına özgü toksinlerin, 29–44 amino asite sahip üç ya da dört disülfit
köprüsü ile sıkıca bağlı olan 51 farklı peptidi bulunmuştur.Bu peptidler K+ toksinleri olarak
adlandırılmıştır ( 8, 21).
Kısa zincirli toksinlerin ikinci sınıfı uzun zincirli toksinler gibi dört bağlı disülfit
köprüsü ile tanımlanırlar fakat hedef kanalları farklıdır. Bu toksinler 36 amino grup asit
uzunluğunda ve Cl- kanallarına etkili peptidlerdir ve Cl-toksinleri olarak adlandırılırlar.
Kısa-zincirli toksinlerin üçüncü sınıfı olan Ca2+ kanalına özgü toksinler voltaj duyarlı ve
ryanodin duyarlı Ca2+ kanal toksinleri olarak ikiye ayrılırlar. Ancak Ca2+ kanallarına
ryanodin’in bağlanmasını değiştiren iki farklı akrep peptidi belirtilmiştir. Bunlardan biri, 33
amino grup asit uzunluğundadır ve ryanodinin bağlanmasını artırır. Oysaki diğerleri farklı
iki kısımdan meydana gelir (104–27 amino asit) ve ryanodinin bağlanmasını engeller (8,
21).
Akreplerden venom eldesi ve saklanması için birçok yöntem kullanılmaktadır. En
eski yöntemlerden biri akrep kuyruklarının son segmentini (telson) keserek serum fizyolojik
ya da su içerisinde ekstre etmektir. Ancak bu yöntemin kullanılmasında birçok sorun ortaya
çıkmaktadır. Bunlardan biri, telsonun kesilmesi ile birlikte araştırma için yeterli venom
10
miktarının eldesinden sonra akrebin gözden çıkarılmasıdır. Diğeri ise elde edilmek istenen
venomun birçok yabancı maddeleri de içermesidir. Bir diğer yöntemde ise telson enjektör
ile delinip içerideki venom enjektör içerisine çekilmektedir. Bu yöntemde de sınırlı venom
elde edilir ve venom bezlerine verdiği zarar çok fazladır. Meadows ve Russel tarafından
1970 yılında önerilen elektriksel etki oluşturarak sağma yöntemi ise oldukça güvenli ve
başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Akreplere herhangi bir zarar vermeksizin 2 ya da 3
hafta sonra sağma işlemi yeniden uygulanabilmektedir (22).
Yaklaşık olarak 30 farklı türdeki akrepten yüzlerce farklı peptid saflaştırılmıştır.
Genellikle saflaştırma işlemleri moleküler ağırlığa göre eleme yöntemi ele alınarak
kromatografik ayırım ile başlar ve bu işlemi iyon-değişim kromatografisi izler. Ardından
son işlem olarak Yüksek Performans Sıvı Kromatografisi (HPLC) kullanılır. Son
zamanlarda birçok laboratuar peptidlerin ayırma işlemini doğrudan HPLC kullanarak
yapmakta ya da jel-filtrasyon kromatografisi kullanarak çözülebilir venomun ön
saflaştırılmasından sonra HPLC kullanmaktadır. Son günlerde bu konuda önemli
ilerlemelerin nedeni peptid toksinlerin birincil yapılarının kısa süre içerisinde mRNA ya da
DNA’nın az miktarlarının kullanılarak bulunmasına izin veren moleküler biyoloji
tekniklerindeki gelişmelerdir. Bu durumda direkt peptid dizilimi ve nükleotid diziliminin
her ikisi de belirlenmiş ise birincil yapının doğruluğu anlaşılır bir biçimde bulunmaktadır
(4).
Günümüzde birincil yapı Kütle Spektroskopisi, Amino Asit Analizörü, Amino Asit
Sequencer gibi aletli analizlerin kullanımı ile tanımlanmaktadır. HPLC’de üst üste çakışan
amino asit dizilimlerini elde etmek için peptidlerin birçoğu enzimler kullanılarak yıkılır ve
daha sonra yeniden ayırım gerçekleştirilir. Amino asit analizleri ve kütle spektrometresi
ölçümleri tüm birincil yapının doğruluğunun belirlenmesinde zorunlu olan tamamlayıcı
bilgilerdir (4).
Sodyum kanallarına özgün olan akrep toksinleri elektrofizyolijik
preparasyonlarındaki sodyum akımlarına olan farmolojik etkilerine göre alfa ve beta (ß)
toksinleri olarak iki büyük sınıfa bölünür. Alfa-tipi ilk olarak venom çalışmalarında prototip
olarak seçilen Androctonus australis II (AaH II) adlı Kuzey Afrika akrepinde bulundu. Bu
toksin voltaj bağımlı olan Na+ kanallarına üçüncü bölgeden bağlanır ve bu kanalların
inaktivasyon mekanizmasını yavaşlatır ya da engeller. Oysaki ß-tipi toksinler membran
potansiyelinden bağımsız olan dördüncü bölgeden bağlanır ve Na+ kanal aktivasyonunu
engeller. Yenidünya akrebi Centruroides suffusus suffusus’dan izole edilen toksin II (Css II)
ß-tip toksinler için bir model oluşturmaktadır (23).
11
Akreplerin alfa-toksin sınıfları böcek ve memelilere olan etkilerine göre birkaç alt
gruptan oluşmaktadır. Buna göre, memelilere karşı çok etkin olan toksinler [20 gr’lık
farelerdeki intracerebroventrikülar ( i.c.v) yolla enjeksiyonu LD50 0,5–20 ng] klasik a-
toksinleri olarak tanımlandı ve Eski Dünya(Afrika ve Avrasya) akreplerinde bulunduğu
belirlendi. Bu toksnilerin böceklere karşı olan enjeksiyonları zayıf bir aktivite gösterir fakat
omurgalı elektrofizyolojik preparasyonlarında olduğu gibi böceklerde de sodyumun
inaktivasyonunun engellenmesine neden olurlar (8, 24).
Böceklere karşı çok etkin olan akrep a-toksinleri ikinci alt grubu oluşturmaktadırlar.
Bu toksinler böceklere karşı çok toksik olmamasına rağmen i.c.v. yolla farelere
enjeksiyonunda çok zayıf etkilidirler (25).
Buthus occitanus mardochei akrebi venomundan izole edilen Bom III ve Bom
IV toksinleriyle yapılan temel çalışmalar ile a-toksinleri içerisinde üçüncü grup olarak a-
benzeri toksinler tanımlandı ve a- benzeri toksinler farelerde i.v.c. yolla uygulanan
toksinlerin (23–50 ng/20g fare) aktivite göstermelerine karşı rat beyin membranında AaH II
ile bağlanmada yarışmazlar. Bom III ve Bom IV toksinlerinin böceklerdeki
elektrofizyolojik etkileri ve aktiviteleri konusunda yapılan denemelerde memeli ve böcek
nöronal preparasyonlarının her ikisinde de sodyumun inaktivasyonunun engellenmesine
neden olduğu ortaya çıkmıştır. Bunlar memeli ve böceklerin her ikisine de toksik olmalarına
karşın böcek nöronal membranlarına bağlanmada LqhaIT ile de açıkça belli olan bir afinite
ile yarışmaktadırlar. Bunun tersine ratlardaki bağlanmalarda afinite göstermezler (26).
Bunların sodyum kanallarındaki reseptörlerine bağlanma alanları da hala
tanımlanamamıştır. Ek alt gruplar memeli ve böceklere karşı Bom III ve Bom IV’ün
gösterdiklerine benzer etkileri nedeni ile belki de a-benzeri toksin grupları içerisinde
gösterilebilir, oysaki pek çok diğer toksin bağlanmada AaH II’ye karşı yarışma
göstermezler ve i.c.v. yolla enjeksiyonlarında 20 g’lık farelerde 30 ve 500 ng arasında
değişen değerlerde değişken bir toksisiteleri vardır ya da pratik olarak omurgalılara toksik
olmadığı şeklinde tanımlanır (26).
Birçok beta-toksininin farklı etki şekilleri tanımlanmıştır. Bununla beraber bu
toksinlerin farklı yollarla olan tüm etkilerinin sodyum kanallarının aktivasyon mekanizması
üzerine olduğu belirlendi. Centruroides suffusus suffusus dan izole edilen Css II, memeli
sodyum kanallarında B-toksinlerinin reseptör alanlarının belirleyicisi olarak kullanıldı ve
bağlanmada Css II’ye karşı yarışan toksinler B-toksini olarak sınıflandırıldı. B-toksinlerinin
yalnız “Yeni Dünya” (Güney ve Kuzey Amerika) akrebi venomlarında bulunduğu
düşünülürdü oysaki “Eski Dünya” akrepleri venomlarında bulunan böceklere etkili
toksinler,
12
� B-toksin sınıfı için tanımlananlara benzer şekilde sodyum kanallarının
aktivasyonunda etkilidirler.
� Membran polarizasyonundan bağımsızdırlar.
� Ts VII, omurgalı ve böcekler için her ikisinde de etkin olan B-toksindir. Css II ile
rat beyin sinaptosomlarında, AaHII ve LqhIT2’nin böcek nöronal
membranlarında olduğu gibi yarışmalı bir şekilde bağlanırlar.
Yukarıdaki verilere göre de böceklere etkili toksinler, B-toksin sınıfı içinde alt
gruplara ayrılabilirler (26).
Potasyum Kanal Toksinleri: Birçok araştırma laboratuvarının K+ kanal
çalışmalarına yönlenmelerinin iki büyük nedeninden biri bu proteinlerin fonksiyonel
önemleri, diğeri ise farklı akrep ve örümcek venomlarından izole edilen çok fazla
sayılardaki K+ kanallarını bloke eden yüksek afiniteli peptid inhibitörlerinin varoluşudur
(27).
Akrep venomlarından saflaştırılan peptid toksin inhibitörler kanalın yapısı ile ilgili
ilk dolaylı bilgiyi sağlar. Kanalın por bölgesinin ve kompozisyonunun tanımlanması akrep
toksinlerinin kullanımı ile olmaktadır. Bu peptidlerin kanal geçidinin kinetiğinden
etkilenmeksizin kanalın dış girişine bağlandığı ve fiziksel olarak bağlandığı porlarda iyon
iletimini engellediği belirlenmiştir . Özellikle Na+, K+, Cl- ve Ca2+ iyon kanallarına özgü
etkileri olan dört farklı toksin familyası tanımlanmış ve detaylı olarak 30 farklı akrep
türünün venomları analiz edilmiştir (28) .
Sodyum Kanal Toksinleri: Uzun zincirli akrep toksinlerinin üç boyutlu yapısı
Nükleer Manyetik Rezonans (NMR) ya da x-ışın kristalografisi ile belirlenmektedir.
Bunların üç boyutlu yapıları bir üç katlı anti paralel B tabaka, bir kısa a-heliks ve dört
disülfit köprüsü temel alınarak gösterilmektedir. Disülfit köprülerinin üçü benzer çiftlerdir
ve Csab olarak adlandırılırlar. Sistein ile sabitleştirilmiş alfa-heliks ve beta-tabaka motifini
oluşturarak tabaka ve heliksin olası pozisyonunu korumaktadırlar (29).
Akrep Sokmaları:
Yeryüzündeki hayvan türlerinin yaklaşık %75’ini oluşturan arthropodların bir çok
alt türünün insanlarla olan etkileşimleri tam olarak fark edilmemiştir. Buna rağmen pek çok
önemli medikal ya da tarımsal problemlere neden olmaktadırlar (30).
Tropikal ve subtropikal ülkelerde ve hatta soğuk iklimlerde dahi akrepler nedeniyle
meydana gelen problemler özellikle çocuklar arasında sık görülen ve ölümlerle sonuçlanan
kazalar olarak rapor edilmektedir (31, 32).
13
Akrepler venom enjeksiyonunu kuyruk uçlarında bulunan, giderek incelen ve iğne
olarak adlandırılan (telson) yapı üzerinden gerçekleştirirler. Đnsanlarda derinin delinerek
dokulara venom akıtılması sonucu akrep zehirlenmesi (skorpionizm) meydana gelir.
Venomu bulunan pek çok hayvan zehirli olarak adlandırılır oysaki, venomu bulunan
hayvanların hepsi insanlar için tehlikeli değildir (11, 30).
Akrep venomları, hayvan venomları arasında en etkin olan venomlardandır ve yılan
venomundan daha toksiktir. Ancak akrep sokmasında bir kerede verilen doz oldukça düşük
olduğu için fazla risk oluşturmaz. Yalnız elbise içi ya da ayakkabı içi gibi alanlarda oluşan
tekrarlayan sokmalarda tehlikeli tablolar ortaya çıkabilir (33, 31). Akreplerin bulunma
yerleri genelde kırsal bölgelerdeki evler, ambarlar ve diğer kullanılmayan yapılardır. Bu
alanlar avlanmaları için ideal yerlerdir. Sokma olayı genellikle çocukların ya da
yetişkinlerin akrepleri tanımak amacıyla el ile tutmaya çalışmalarından dolayı olmaktadır.
Körfez savaşı sırasında Suudi Arabistan’da Amerikan askerlerinin akrep dövüşü
düzenlemeleri nedeniyle 57 zehirlenme olayı rapor edilmiş ancak ölüm gözlenmemiştir
(34).
Akreplerin insanlar için tehlike yaratacak şekilde yeterli venom potansiyeline sahip
olan türlerinin küçük bir bölümü bilinmektedir. Đnsanlara karşı tehlike yaratan akrepler
Buthidae familyasına aittir. Bu familyanın çok tehlikeli olduğu düşünülen türleri
Türkiye’nin de içinde bulunduğu Asya, Ortadoğu ve Afrika’da bulunmaktadır. Akrepler
ortaya çıkardıkları tehditlere rağmen uysal ve ürkek hayvanlardır eğer bir rahatsız etme ya
da tehdit yok ise insanlara karşı saldırgan değillerdir. Akrepler diğer bir çok canlıda olduğu
gibi venomu yalnız savunma amaçlı kullanırlar (30, 34).
Akrep zehirlenmeleri Fransa’nın güneyinde ve Akdeniz ülkelerinde oldukça sık
meydana gelmektedir. Bu zehirlenmeler “siyah akrepler” olarak adlandırılan Euscorpius
flavicaudis, E. Đtalicus, E. carpathicus, Belisarius xambeni, ve “sarı akrep” olarak
adlandırılan Buthus occitanus nedeniyle oluşmaktadır. Fransa’nın güneyinde, Đspanya ve
Đtalya’nın bazı bölümlerinde bulunan E. Carpathicus, özellikle çocuklar için tehlikeli
olmaktadır (35).
Brezilya’da yılda yaklaşık olarak 10000 kişi akrep zehirlenmesi nedeniyle sağlık
kuruluşlarına başvurmakta ve tedavi altına alınmaktadır. Bu olayların yaklaşık % 50 si
Tityus serrulatus cinsi akrep nedeniyle oluşmaktadır. Bu tür, ülkede çok geniş bir alana
yayılmış olarak bulunur ve venomları özellikle çocuklar arasında öldürücü olduğundan (%
1.1) büyük bir öneme sahiptir (36).
14
Amerika’da medikal açıdan en önemli tür Centruroides sculpturatus dur.
Arizona’da akrep zehirlenmelerinin çok fazla olmasına karşın akrep zehirlenmesi sonucu
ölüm çok fazla gözlenmez. Tuscon’da bulunan Arizona Üniversitesi Zehir Merkezi’nin
verilerine göre yılda yaklaşık 2600 akrep zehirlenmesi olduğu, ancak son 65 yıldır ölüm
gözlenmediği bildirilmiştir (34).
Orta Doğunun tümü ve Kuzey Afrika’da bulunan Androctonus crassicauda, Leiurus
quinquestriatus ve Buthus occitanus akrep zehirlenmelerine neden olan yaygın türlerdendir.
Suudi Arabistan’da 1985 ve 1993 yılları arasında tümüyle çocuklarda görülen 26 ölüm
rapor edilmiştir (% 3 ölüm). Güney Afrika’da zehirlenmelere neden olan başlıca tür
Parabuthus granulatus’tur. Zehirlenme olayları % 9 ölümle sonuçlanmaktadır ve tüm
ölümler çocuklarda görülmektedir. Raporlara göre 19 çocuk zehirlenmesinden 4’ü ölümle
sonuçlanmıştır (% 21 ölüm). Hindistan’da ise Mesobuthus tamulus ve Palamneus
swammerdami türleri ölüme neden olan başlıca türlerdir ve çocuklarda görülen
zehirlenmelerde % 6 ölüme yol açmaktadır (34).
Meksika’da Morelos bölgesinde Centruroides limpidus limpidus türü nedeniyle
1996 yılında 29830 olay ve 7 ölüm rapor edilmiştir. Osnaya-Romero ve ark. (2001)
tarafından Meksika’da Cuernavaco Çocuk Hastanesinin acil servisinde, 1997 yılında
yapılan bir yıl süreli çalışmada, bu servise akrep zehirlenmesi nedeniyle gelen ya da benzer
klinik semptomları gösteren tüm çocukların verileri değerlendirilmiştir. Olayların sayısının
yaşlara göre dağılımına göre en fazla olay 1-3 yaşları arasındaki çocuklarda gözlenmiştir.
Bu çalışmada yaş ve zehirlenmenin şiddeti arasındaki bağlantı gözlemlenmiş ve küçük
yaşlardaki hastalarda semptomların daha şiddetli olduğu belirlenmiştir.(37)
Zehirlenmelerin oluştuğu yerlerine göre % 85.8’lik oranla en fazla evlerde meydana
gelmektedir. Kazaların en sık rastlanıldığı zaman 19:00 ve gece yarısı olarak kaydedilmiştir.
Bu sonuç akreplerin gececi hayvanlar olmasındandır. Akreplerin bedendeki sokma yerleri
% 44.7’lik oranla en fazla el ve kollarda gözlenmektedir. Bunu % 34.3’lük oranla bacaklar
ve ayaklar izlemektedir. Kalan %20’lik oranda da bedenin diğer bölgelerinde oluşmaktadır.
Çalişmada 163 olay incelenerek hastaların vücut ağırlıklarına göre zehirlenme şiddetlerinin
karşılaştırılmaları verilmektedir. Zehirlenmelerin şiddetleri hafif, orta ve şiddetli olarak üç
grupta toplanmış, vücut ağırlıklarına göre ortalama dağılımları da sırasıyla 36, 22.9 ve 19
kg. olarak bulunmuştur. En şiddetli zehirlenmeler vücut ağırlığı az olan küçük yaşlardaki
çocuklarda görülmektedir (37).
15
Akrep Toksinlerinin Farmakolojisi:
Akrep toksinlerinin etkinliği türlere özgüdür. Deney hayvanları ile yapılan
çalışmalar toksinin vücutta böbrekler üzerinden elimine olduğunu göstermektedir. Farelere
venom enjekte edildiğinde ise en yüksek venom konsantrasyonu böbreklerde, sırasıyla kalp,
akciğer ve en düşük konsantrasyon ise beyinde bulunmuştur. Venomun serumdaki
yarılanma ömrü toksini üreten türlere bağlı ve değişkendir. Toksinin bu farmakokinetik
değişkenliği içermesi kullanılan anti-venom açısından önemlidir (34).
Klinik Bulgular; insanda ve deney hayvanlarındaki semptomları benzerlik gösterir.
Akrebin cinsi önemli olmaksızın olayın işleyişi ve olası mekanizmaları aynıdır . Klinik
belirtilerin şiddeti akrebin cinsine ve enjekte edilen venomun miktarına bağlıdır. Kuzey
Amerika akrebi olan Centruroides sculptratus tarafından oluşan zehirlenmeler normalden
farklı bir ağrının varlığı ve pareztezi ile tanımlanır. Androctonus australis hector gibi eski
dünya akrepleri oluşan zehirlenmelerde göz bebeklerinde genişleme, kusma, karın ağrısı ve
mide rahatsızlıkları gözlenmektedir (38).
Suudi Arabistan’da akrepler nedeniyle zehjirlenmeler özellikle çocuklar arasında
büyük tehlike oluşturmaktadır. Ülkede Androctonus crassicauda türüne ait akrepler çok
yaygın olarak bulunur. Al Baha bölgesindeki King Fahad Hastanesinde 1991 ve 1995 yılları
arasındaki zamanı içeren 4 yıl süreli çalışmada, bu hastaneye akrep zehirlenmesi nedeniyle
gelen tüm çocukların verileri değerlendirilmiştir.. Çalışmada 232 erkek ve 149 kız çocuğun
akrep zehirlenmesi sonucu oluşan semptomları gözlenmiş ve değerlendirilmiştir (33).
Gajre ve Dammas’ın (1999) yaptıkları çalışma sonucu belirlenen hasta sayısının
yaşlara göre dağılımı; 2< yaş grubu 35 hasta, 2-5 yaş grubu 125 hasta, 5-12 yaş grubu
208 hasta. Çalışmada belirlenen akrep zehirlenmesi sonucu oluşan semptomlar sırasıyla:
16
Tablo I Gajre ve Dammas’ın yaptıkları çalışma (1999) ile belirlenen akrep zehirlenmesi
sonucu oluşan semptomlar
Osnaya-Romero ve ark. (2001) tarafından akrep zehirlenmesi tanılı 163 hastanın
verdiği reaksiyonlara bağlı olarak hafif, orta ve şiddetli olarak üç gruba ayrılmaktadır. Hafif
şiddetli zehirlenmelerde hastalar zehirlenmeye ait sistemik semptom göstermemekte yalnız
lokal ağrı ve sokma alanında kızarıklık yada parestezi oluşmaktadır. Orta şiddetli zehirlenen
hastalarda lokal semptomlarla beraber burun kaşıntısı, aşırı tükürük salgılanması, yutma
güçlüğü, uyarılara karşı aşırı duyarlılık, taşikardi, hızlı solunum, solunum güçlüğü, ateş
yada hipotermi görülmektedir. Şiddetli zehirlenmelerde ise tüm bu semptomlara ek olarak,
uykusuzluk duyarlılık kaybı, koma, belirgin bir bölgede ya da genel istem dışı çırpınma, kas
faaliyetlerinde çoğalma, düşük kan basıncı, aşırı solunum güçlüğü, abdominal kramplar,
kalp yetersizliği, akut akciğer ödemi gözlenmektedir (37).
Asemptomatik
Lokal ağrı
Sistemik semptomlar
Terleme, aşırı tükürük salgılanması
Kusma, ishal
Kas spazmı
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
Dolaşım yetmezliği
Bradipne
Akciğer ödemi
Solunum yetmezliği
Konvulziyon
Koma
Pupil çapı değişikliği
Hemipleji
Beyin ödemi
Priapizm
Hiperglisemi
Hiperkalemi
EKG değişikliği
ECHO değişkliği
Lokösitoz
201
29
156
132
86
30
125
3
7
4
18
5
1
17
7
19
1
1
52
22
30
5
20
60
52
7,5
40
34
22
8
32
0,77
2
1
5
1
0,2
44
1,8
5
0,25
0,25
22
5,6
7
1,2
5
16
17
Ülkemizde bulunan akrep türlerinden Buthidae familyasının tümünün venomu
tehlikelidir, Leiurus, Androctonus ve Mesobuthus türleri ile ilgili sokulmalara da
rastlanmaktadır. Mesobuthus türü akrepler tüm Türkiye'de yaygın olarak bulunmakta,
yeterli bilgi olmamasına rağmen zehirlenme pek bildirilmemektedir. Siyah akrep olarak
bilinen Androctonus türü sıklıkla Güneydoğu Anadolu bölgemizde görülmektedir ve
zehirlenmeleri sıktır. Sarı akrep olarak bilinen Leiurus türü akrepler ise Akdeniz, Güney
Ege, Güneydoğu ve Doğu Anadolu'da sık görülürler ve oldukça zehirlidir (39).
Akrepler, yaz aylarında, özellikle Ağustos ve Eylül ayında daha aktiftirler. Gece
avlanırlar, diğer artropotlar ve böceklerle beslenirler. Prosome, mesosome ve metasome
bölümlerinden oluşurlar, yakalamak için iki pedipalpleri ve sokmak için bir telsonları
vardır. Zehir keseleri telsonların içerisinde bulunur. taş ve molozlar altında saklanırlar.
Venomun etkisi ile av öldürülür, yarı sıvı hale getirilir ve yenir (40).
Venom, avlanma ve savunma amaçlıdır, her defasında ortalama 0.1-0.6 mg venom
enjekte edebilir, venöz sisteme geçip 4-7 dk. da etkir, pik doku konsantrasyonuna 30 dk. da
varır, yarılanma ömrü 4.2-13.4 saattir. Venom, suda erir, heterojen yapıdadır, toksin
yapısını aminoasitler belirler, aminoasit farklılıkları immünolojik yanıtı, semptomları ve
prognozu belirler. Venomun yapısında nörotoksinler, kardiyotoksinler, nefrotoksinler,
hemolitik toksinler, fosfodiesterazlar, fosfolipazlar, hyalüronidazlar, glikozaminglikanlar,
histamin, serotonin, triptofan ve sitokin salgılatıcılar bulunabilir. Venomun etkisiyle voltaj
bağımlı iyon kanallarında değişiklikler olur. Akrep venomunun yan zincirleri pozitif
yüklüdür ve spesifik membran kanallarına bağlanmasında önemli rol oynar. Buthus sp. alfa
toksinleri ile sodyum kanalları üzerinden, Leiurus türleri ise öncelikle potasyum kanalları
üzerinden etkilerini gösterirler. Toksin etkisiyle presinaptik sinir terminallerindeki sodyum
kanalları açılma ve kalsiyum bağımlı potasyum kanallarında inhibisyon oluşur. Bunlardan
en önemlisi nörotoksindir, uzun zincirli polipeptit nörotoksin voltaj bağımlı Na kanallarını
açık tutarak somatik, sempatik ve parasempatik nöronların uyarımını sağlar, otonomik ve
nöromüsküler aşırı uyarı ile sonuçlanır. Epinefrin, norepinefrin, asetilkolin, glutamat ve
aspartat gibi nörotansmitterler aşırı salınır, klinikte bu tablo otonomik fırtına olarak
adlandırılır. Diğer yandan kısa polipeptit nörotoksin potasyum kanallarını bloke eder.
Toksinin etki göstermesinde alfa reseptörlerin önemi büyüktür; klinikte sık karşılaşılan
hipertansiyon, taşikardi, miyokardiyal disfonksiyon, pulmoner ödem ve soğuk
ekstremitelerin gelişmesinden sorumlu olduğu düşünülmektedir (41, 42, 43).
Akrepler insanlara yakın alanlarda yaşarlar. Vücutları yassı yapıda olduğundan en
küçük çatlak yada oyuğun içine, taş parçasının altına, yıkıntıların arasına yada dolapların
içlerine yerleşebilirler. Saldırgan yapıda değillerdir, ancak kendilerini savunmak için kaza
18
ile insanları zehirleyebilirler. Temas sırasında iğnesi ile sokarak zehirlerini kurbana verirler.
Sokma sırasında verilen zehir miktarı bilinememektedir; bazen hiç zehir vermeyebilir,
bazen birden fazla sokabilir. Genellikle sokulma ekstremite uçlarında görülür; sıklıkla eller
yada ayaklar sokulur. Akrep sokması ile venom hızla doku içerisine verilir ve dolaşıma
karışır. Venom kana hızlı ve yüksek oranda karıştığından semptomlar hızlı gelişir ve klinik
ağırdır (44, 45).
Semptomlar: Akrebin türü, akrebin yaşı, büyüklüğü, beslenme durumu, telsonun
sağlıklılığı, sokulma sayısı, enjekte edilen venom miktarı, iğnenin batış derinliği, venomun
yapısı, ısırılma yeri, kurbanın yaşı, kurbanın sağlığı, venoma göre kurbanın ağırlığı, ve
etkili tedaviye bağlıdır. Tür farklılığı ve vücut ağırlığına göre alınan toksin dozu kliniğin
gidişatında önemli bir faktördür. Çocuklar düşük vücut ağırlıklarına oranla yüksek miktarda
venoma maruz kaldıklarından erişkinlerden daha ağır klinik sergilerler (46, 47).
Akrebin sokması sonrası klinik ilk 5 saatte başlar ve 1-2 gün içerisinde sonlanır.
Ağrı ilk şikayettir ve sokulan yerde hızla gelişir. Venom içerisinde bulunan serotonine bağlı
olduğu düşünülmektedir. Parestezi görülebilir. Lokal deri bulguları sık görülmemekle
birlikte eritem, ödem, lenfanjit ve nekroz gelişebilir. Nadiren ürtiker ve anjioödem
gelişebilir. Sokulan bölgede hiçbir semptom da gelişmeyebilir. Akrebin iğnesi çok serttir,
bu nedenle sokulma bölgesi içerisinde kırılması beklenmez. Ancak sokulma sırasında
kurban hareketli yada akrep ezilmiş ise sokulma yeri daha dikkatli değerlendirilmelidir (48).
Sistemik etkileri tüm organları içerse de kardiyovasküler ve solunum sisteminde
belirgindir ve prognozda belirleyicidir (49, 50, 51).
Aritmi: Katekolaminlerin doğrudan kalbe etkisiyle ritm değişiklikleri gözlemlenir.
Sinüs taşikardisi ve ventriküler ektopik atımlara sık rastlanır. Taşikardi, beta adrenerjik
reseptörlerin venomla uyarımı ile ortaya çıkar. Genellikle ilk 4 saatte başlar ve 24-72 saat
devam edebilir. Taşikardi, hipertansiyon, miyokardiyal fonksiyon bozulması, pulmoner
ödem ve şok kliniği otonomik fırtına olarak adlandırılır. Belirgin taşikardi, S3 galo ritm,
soğuk ektremiteler, terleme ve bulantı miyokardiyal hasarın bulgusudur. Miyokardiyal
hipoksiye bağlı T dalgası ve ST segmenti değişiklikleri oluşabilir. Sintigrafik incelemelerde
miyokardiyal hipooerfüzyona rastlanmıştır. Parasempatik etki belirginleştiğinde bradikardi
gözlenir. Ekoardiyografi ile değişik derecelerde ejeksiyon fraksiyonunda azalma
gösterilebilir. EKG’de en çok sinüzal taşikardi gözlenir. V2-6 da T piki, DI ve aVL’de ST
yükselmesi, QR süresinde uzama görülebilir (53, 54).
Hipertansiyon: Öncelikle kan basıncında artış kliniğe hakimdir. Postgangliyonik
sinir uçları ve adrenal bezden salınan katekolaminlerin artışı, alfa adrenerjik reseptörlerin
19
katekolaminler tarafından uyarılmasıyla oluşan periferik direnç artışı, beta adrenerjik
reseptörlerin katekolaminler tarafından uyarılmasıyla artan kardiyak kontraktilite artışı ve
böbrekten renin salınım artışının hipertansiyon gelişiminden sorumlu oldukları
düşünülmektedir. Katekolaminlerin aşırı miktarda salınması ile 4-8 saat kadar klinikte
hipertansiyon belirgindir. Myokardiyumdaki hipertansif stres, doğrudan miyosit toksisitesi
ve katekolamin ilişkili hasar sonrası ritm bozuklukları ve sol ventrikül yetersizliği
gelişebilir (54, 55, 56).
Hipotansiyon: Genellikle klinikte hakim değildir yada kısa sürelidir. Düşük
kardiyak output ve bradikardiyle beraberdir. Kötü klinik gelişmenin bulgusu olabilir.
Artmış asetilkolin salınımı ve katekolamin azalmasına bağlı olarak hipotansiyon gelişebilir.
Vazokonstriksiyon ve hipertansiyon ardından sol ventriküler yetmezlik, biventriküler
kardiyojenik şok gelişir. Troponin I, akrep zehirlenmesinde miyokardiyal hasarın
değerlendirilmesi için kullanılabilir. Kolinerjik stimülasyondan dolayı 1-2 saat içerisinde
hipotansiyon ve bradikardi yada sol ventrikül fonksiyon yetersizliğinde hipotansiyon ve
taşikardi gelişebilir. Ayrıca hipotansiyona iyileşme döneminde de rastlanmaktadır. Böyle
bir durumda hastanın durumu iyi, dolaşımı sağlanmış ve ektremiteleri sıcak olmaktadır.
Kusma, terleme ve sekresyon artışı sonucu gelişebilen dehidratasyon klinik gidişi
kötüleştirmekte ve hemodinamik düzensizliklere zemin hazırlamaktadır (57, 58).
Pulmoner Ödem: En önemli komplikasyon ve ölüm nedenlerindendir.
Hipertansiyonla birlikte yada tek başına gelişebilir. Akut arteriyal hipertansiyon sonucu sol
ventrikül yetersizliği, ağır sinüs taşikardisine bağlı sol ventrikül dolumunda azalma, venöz
alandaki düz kaslardaki kasılmaya bağlı venöz geri dönüşte artış, kinin ve diğer nedenlerle
gelişen akciğerlerde vasküler geçirgenlik artışına bağlı pulmoner kaçış sendromu ve
miyokardiyal hasar akrep sokması sonrası gelişen pulmoner ödemden sorumlu tutulmuştur.
Taşipne ve öksürük ile başlayan şikayetlere, soğuk, yapışkan, soluk bir cilt, taşikardi ile
birlikte kan basıncında yükselme, retraksiyonlar ve burun kanadı solunumu eklenebilir.
Arteriyal hipoksemi belirgindir. Bir kısım hastada genel durum iyileşirken birden pulmoner
ödem bulguları oluşabilir. Akrep zehirlenmesine bağlı miyokardiyal hasarda da benzer
bulgular oluşabileceği unutulmamalıdır. Sıvı kısıtlaması yapılan yada hipotansiyonda olan
olgularda da pulmoner ödem gelişebilir. Serum albumin ve hematokrit yüksekliği ile
birlikte görülebilir. Radyolojik tanı için tedavi geciktirilmemelidir (57, 58, 59, 60)
Diğer sistem bulguları: Otonomik fırtına olarak isimlendirilen klinik bulgulara
sıklıkla rastlanır. Kolinerjik uyarının özellikleri adrenerjik uyarı kliniğiyle karışmıştır.
Bulantı, salivasyon, terleme, priapism ve bradikardi erken diagnostik şikayetlerdir. Terleme
ve salivasyon 6-13 saat sürebilir. Erken kolinerjik fazda görülen oral sekresyon artışı ve
20
bronkore ile solunum daha da kötüleşir. Parasempatik bulguları; bronkokonstrüksiyon,
bradikardi, hipotansiyon, salivasyon, lakrimasyon, diare, bulantı, rinore, bronkore, idrar ve
gaita kontrol kaybı, priapism, disfaji ve miosistir (60).
Somatik bulguları; kaslarda spasm, klonus, istemsiz kas hareketleri ve derin tendon
reflekslerinde artış: Kranial sinir bulguları; istemsiz göz hareketleri, pitozis, nistagmus,
bulanık görme, midriyazis, dilde fasikilasyonlar, disfaji, stridor ve salivasyon: Periferal sinir
sistemi bulguları; lokal ağrı, şişlik ve paralizi gelişebilir. Santral sinir sistemi ile ilgili
bulgulara sık rastlanmamakla birlikte özellikle ani artan kan basıncı sonucu kafa içi
kanamalar, strok ve santral solunum yetmezliği gelişebilir. Nöronlara toksinin doğrudan
etkisi ile konvulsiyon ve ensefalopati gelişebilir. Sempatik uyarılmaya bağlı akut artan kan
basıncı sonucu intrakraniyal kanama yada DIC nedenli serebral infarktar SSS bulgularına
yol açabilir. Nörolojik bulguların gelişmesinin prognozun kötülüğü ile ilişkili olduğu
düşünülmektedir. Priapism, venöz konjesyondan daha çok parasempatik uyarıya bağlı
olarak gelişmektedir. Priapismin bulunması ile klinik gidiş yada sonlanım arasında bir ilişki
bulunmamaktadır. Akut pankreatit gelişebilecek diğer bir komplikasyondur. Tipik
pankreatit ağrısı ve bulguları gelişir (60, 61).
Laboratuar Bulguları:
Akrep sokmasını tanımlayacak özgül testler bulunmamaktadır. Hiperglisemi,
hipokalsemi ve hiponatremi görülebilir. Lökositoz gelişebilir. Koagülasyon parametreleri
genellikle normaldir. Amilaz, CPK ve LDH yükselebilir. EKG değişiklikleri görülebilir.
DIC gelişimi daha çok akrep venomu verilen hayvanlarda gözlemlenmiştir. Direkt grafide
başlıca izlenebilecek değişiklikler pulmoner ödeme bağlıdır. (61)
Semptomatik tedavi ve antivenom uygulaması genel kabul gören tedavi
yaklaşımdır. Hipertansiyon, kalp yetmezliği, hipotansiyon ve pulmoner ödem başlıca tedavi
gerektirecek durumlardır. Sistemik bulguları gelişen hastaların yoğun bakım şartlarında
monitörize edilmeleri ve tedavi uygulanılması gerekmektedir. Hastanın öyküsü, bulguları,
yapılan tedaviler ve izlem verileri kayıt edilmelidir. Đlk doz antivenom tedavisi uygulanarak,
uygun şartlarda en yakın yataklı tedavi merkezine nakledilmelidir. Çocuk Yoğun Bakım
Ünitesi bulunan merkezler ilerleyici yerel veya sistemik bulguları olan çocuk hastalar için
en doğru adrestir (62, 63).
Bilinç durumu, havayolu açıklığı, solunum ve dolaşım değerlendirilir. Gerekli
olgularda temel yaşam desteği uygulanır. Ekstremite muayenesi, periferik nabızları kontrol
edilir. Yara yeri temizlenir. Vital bulguları monitörize edilir. Ekstremitenin hareketsizliği ve
elevasyonu sağlanmalıdır (64).
21
Hipertermi gelişebilen bir semptomdur. Hipotalamusda norepinefrin artışı,
prostoglandin sentez ve salınımında artışın neden olduğu düşünülmektedir. Asetaminofen
ve soğuk uygulama ile ateş düşürülebilir. (43). Ağrı, ağır olgularda NSAI ilaçlar
kullanılabilir. Ayrıca soğuk buz, ksilokain ve dehidroemetin uygulaması bildirilmiştir (46).
Ajitasyonun hipoksinin bir bulgusu olabileceği unutulmamalıdır.Ajitasyon için;
klorpromazin yada kloralhidrat verilebilir Fenobarbital ve morfin venomun etkilerini
arttırabilir (52).
Kusma, mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte dopamin salınımına bağlı
olarak kemoreseptör triger zone uyarımına bağlı kusmanın uyarıldığı düşünülmektedir. Alfa
adrenerjik, serotonerjik ve kolinerjik blokör özelliği de bulunan non-selektif dopaminerjik
blokör olan klorpromazin, anti-emetik olarak çocuklarda kullanılabilir (51,61).
Oral sıvı alımı arttırılabilir. Taşipne yada bilinç değişikliği olan olgularda parenteral
sıvı gereklidir. Şok geliştiğinde uygun sıvı tedavisi yapılmalıdır. Sıvı tedavisi sırasında
CVP monitörizasyonu gereklidir (43).
Hipertansiyon tedavisinde afterlodu azaltmaya yönelik yaklaşımları yapılır.
Nifedipin ve hidralazin kullanılabilir (51, 61).
Pulmoner ödem gelişen hastaların yönetimi mutlaka Çocuk Yoğun Bakım
Ünitelerinde yapılmalıdır. Birlikte hipertansiyon olan yada olmayan pulmoner ödemde
temel yaklaşımlar prelodu bozmadan afterlodu rahatlatmaya yöneliktir. Diüretiklerin
kullanımı yeterli başarıyı sağlayamayabilir. Dopamin (5-15 mg/kg/dk) ile birlikte sodyum
nitroprussid (SNP) (0.3-5 mg/kg/dk) yada nitrogliserin (5 mg/dk) infüzyonu uygulanabilir.
Pulmoner ödemin standart tedavisinde kullanılan morfin, akrep sokması ile gelen
çocuklarda ritm bozukluklarını kötüleştirebileceğinden kullanılmamalıdır. Pulmoner ödem
tedavisi sırasında mekanik ventilasyon uygulamaları gerekebilir. Morfin, venomun
etkilerini arttırabilir (57).
Solunum yetersizliği başlayan olguların takip ve tedavisi çok dikkatli yapılmalı,
gelişebilecek diğer klinikler açısından hazırlıklı olunmalıdır. SIRS sonrası çoğul organ
yetmezliği (MODS) gelişebilir (68).
Akrep Antiserumu; spesifik tedavi seçeneğidir. Türe özgü olmalıdır, erken
uygulanması durumunda toksini nötralize edebilir ve kliniği iyileştirebilir olduğu
düşünülmektedir. Yavaş emilen kas içi antiserum uygulaması, hızlı dağılan ve etki eden
akrep venomuna karşı yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle IV uygulama tercih edilmelidir.
Ağır klinik gidişi önlediği ve hastanede yatış süresini azalttığı görülmektedir (69,70,71,7 2).
22
Antivenom sistemik bulgusu olanlara yapılır. Anaflaksi gelişebileceğinden
uygulama öncesinde adrenalin, antihistaminik, steroid ve acil seti hazır olmalıdır.
Antivenom uygulama öncesi deri testi yapılır: 0,1 ml antivenom 1:10 %0.9 NaCl ile dilüe
edilir, 0,2 ml intradermal yapılır, 10 dk. beklenir, reaksiyon yoksa antivenom uygulanır.
Test yapılsa bile infüzyon sırasında ve sonrasında antivenom reaksiyonları açısından
dikkatli olunmalıdır. Bu nedenle uygulamanın tam donanımlı bir hastanede yapılması daha
doğru olacaktır. Antivenom dozu, 1 amp. (5ml), 50 ml %0.9NaCl içinde 30 dk. IV infüzyon
şeklindedir. Đlk antivenom uygulamasından 1 saatten uzun süre geçmesine rağmen hala ağır
sistemik bulgular varsa antivenom tekrar uygulanır (73).
Prazosin, selektif alfa-1 adrenerjik reseptör blokörü ve fosfodiesteraz inhibitörüdür.
Arteriol ve venlerde alfa-1 reseptörlerini bloke ederek kalp hızını değiştirmeden periferik
rezistansta ve venöz geri dönüşte azalmaya yol açmaktadır. Alfa-2 reseptörlerini bloke
etmemekte ve sempatik sinirlerden noradrenalin salınışına yol açmamaktadır. Đlk doz
senkobu dışında önemli bir yan etkisi bulunmamaktadır. Alfa adrenerjik etki artışına yol
açabileceğinden beta blokörler tek başına kullanılmamalıdır. Prazosin kullanımı ile akciğer
ödemi sıklığı ve mortalite azalmıştır (74, 75).
Taşikardi, el ve ayaklarda soğukluk-solukluk, hipertansiyon, hipersalivasyon,
terleme gibi sempatik bulguların geliştiği olgularda kullanılır. Doz: 0,03 mg/kg, NG ya da
oral yol ile verilir. Klinik olarak yanıt bulguları, el ve ayaklarda soğukluk-solukluğun
düzelmesi ve ılıklaşması, el ve ayaklarda terlemenin kaybolması, periferik venlerin görünür
hale gelmesi, hipersalivasyonun azalması veya kaybolmasıdır. Bu bulgular oluşmamışsa ilk
dozdan 3 saat sonra ve ardından 6 saatte bir aynı dozda prazosin tekrar verilir. “Đlk doz
etkisi” nedeniyle çocuk yatırılmalıdır. Oturması veya ayakta durması hipotansiyon
yapabilir. Prazosin verildikten sonraki ilk 3 saatte 30 dk.da bir, sonraki 6 saatte 60 dk.da bir
ve daha sonra 4 saatte bir kan basıncı, nabız ve solunum sayısı-derinliği izlenmelidir (76).
Konvulsiyon geçiren olgularda diazepam, hipokalsemisi olanlarda kalsiyum
verilmelidir. Priapism için özel bir tedavi yapılmamaktadır. Tetanoz aşısı rutin aşılanmayan
çocuklar için yapılmalıdır (68).
Önlemler: Çıplak ayakla gezilmemesi, riskli yerlerde ayak bileklerini de içerisine
alan ayakkabı giyilmesi, ayakkabıların giyilmeden önce kontrol edilmesi, insektisitlerin
kullanılması korunmada önerilmektedir (40).
Ölüm oranı: Akrep sokması sonrası çocukların daha ağır zehirlenmeye maruz
kaldıkları, klinik gidişin daha ağır geliştiği ve ölümün daha sık görüldüğü bilinmektedir.
Dikkatli takip, zamanında tedavi yaklaşımı ile mortalite ve morbidite azaltılabilir (72).
23
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmada Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Hastalıkları Anabilim
Dalı Çocuk Acil Servisi ,Büyük Çocuk Servisi ve Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi
kayıtlarındaki 01.Ocak.2000-31.Aralık.2009 tarihleri arasında 248 akrep sokması tanılı
olgu dosyası geriye dönüşlü olarak incelendi.Olguların genel özellikleri (yaş, cins)
epidemiyolojik verileri (yerleşim yeri, başvurdukları mevsim, sokulma yeri, sokulma
zamanı,) hastaneye başvuru şikayeti, fizik ve laboratuar bulguları, tedavi yaklaşımları (ilk
yardım, çocuk acil servis ve çocuk yoğun bakım verileri) komplikasyonlar ve prognozları
değerlendirildi.
Çocuk Acil Servisine başvuran tüm olgular, fizik muayeneleri yapılarak rutin kan
tetkikleri için örnekler alındıktan sonra genel durumlarına göre Büyük Çocuk Servisi ya da
Çocuk Yoğun Bakım Ünitesine yatırılarak dolaşım ve solunum destek tedavisine alındı.
Posterior-anterior akciğer grafisi, elektrokardiyografileri çekilen hastalar monitörize edildi.
Olgular, kan basıncı, nabız sayısı, vücut ısısı , solunum ve norolojik durumları, hemotolojik
ve biyokimyasal parametreler, sistemik ve lokal bulgular açısından yakından izlendi.
Tam kan sayımı, elektrolitler, (Na, K, Cl, Ca) Glikoz, kreatin kinaz AST, ALT
Koagülasyon parametreleri (protromin zamanı, aktive tromboplastin zamanı) idrarda
myoglobin, arteriyel kan gazı çalışıldı.
Olgularımızın acil servisimize başvurmadan önce birinci ve ikinci basamak sağlık
kuruluşlarında yapılan uygulamalar : 248’i (% 100) damar yolu açılıp intravenöz sıvı
desteği sağlanmıştı. 178’i (% 71) tetanoz aşısı yapılmıştı. 203’üne (%81.8) akrep serum
yapılmıştı. 203’üne (%81.8) dexametazon yapılmıştı. 203’üne (%81.8) antihistaminik
yapılmıştı. Hastanemizde 248’ine (%100üne) antibiyotik tedavisi başlandı.
Olgularımızın 227’sine (%91) analjezik tedavisi verildi.4 olguya (%1.6)
konvülziyon nedeniyle antiepileptik tedavi verildi. 3 olgumuza (%1.2) hipokalsemi
nedeniyle kalsiyum glukonat tedavisi verildi. 57 olgu (%22.9) yoğun bakım ünitesine
alındı, 34 olguya prazosin tedavisi verildi. 7 olguda (% 2,8) üremi görüldü, intravenöz sıvı
tedavisiyle düzeldi. 15 (% 6 ) olguda platelet sayısı yüksek 2 (%0.8) olguda platelet sayısı
düşük bulundu, 51 (%20.4) olguda lökosit sayısı yüksek bulundu, hiperglisemi 62 (%24,8)
olguda görüldü, intravenöz sıvı tedavisiyle düzeldi.Çocuk yoğun bakıma alınan ve
hiperglisemi sebat eden iki olguya insulin tedavisi verildi. Olgularımızın 5’i ex oldu.
24
Đstatistiksel Analiz
Sürekli değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri için ortalama ve standart sapma
( SDx ± ) kullanıldı. Kesikli değişkenlerin etkilerini tets etmek amacıyla çarpraz tablolar
kullanıldı. Çarpraz tabloların analizinde Yates düzeltmeli Khi-Kare (2
χ ) ve Pearson Khi-
Kare (2
χ ) testleri kullanıldı. Đki grup ortalama değerlerinin karşılaştırılmasında Student’s t
testi, değişkenlerin Normal dağılış varsayımının analizinde Kolmogorv-Simirnov test
kullanıldı. Analizlerin istatistiksel değerlendirilmesinde SPSS 15.0 Windows Version
(SPSS Inc, Chicago, IL) paket programı kullanıldı. Analizlerde hipotezler çift yönlü olup
p<0.05 düzeyi önemli farklılık olarak kabul edildi.
25
BULGULAR
2000-2009 yılları arasında yaşları 1 ile 15 yıl (ort. 8.4±2.6 yıl) arasında değişen 248
akrep sokması olgusunun 151’i (%60.9) erkek, 97’si (%39.1) kız olarak saptandı. Olguların
144’ü (%58.1) Diyarbakır, 76 ’sı (%30.6) Batman , 13’ ü (%5.2) Mardin , 7’ si (%2.8)
Şırnak, 7’si (%2.8) Siirt, 1’ i de (%0.4) Şanlıurfa’dan başvurdu (Tablo 1).
Hasta Sayısı Oran (%)
Cins
Erkek
kadın
151
97
60.9
39.1
Geldiği Đl
Diyarbakır
Batman
Mardin
Şırnak
Siirt
Ş.Urfa
144
76
13
7
7
1
58.1
30.6
5.2
2.8
2.8
0 .4
Yerleşim yeri
kent
kırsal
83
165
33.5
66.5
Sokulma zamanı
Mayıs-Haziran
Temmuz ağustos
Eylül ekim
Diğer
64
144
34
6
25.8
58.1
13.7
2.4
Sokulma Yeri
Alt Ekstremite
Üst Ekstremite
Boyun
Diğer
104
132
9
4
41.9
53.2
3.6
1.2
Sokulma Zamanı
Gündüz
Gece
100
148
40.3
59.7
Hastane Öncesi venom uygulanmasıı 203 81
Tablo 1. Çalışmaya alınan tüm olguların demografik ve epidemiyolojik özellikleri
26
Olguların 165’i (%66.5) adı geçen illerin kırsalından, 83’ü (%33.5) kent
merkezlerinden başvurmuştu. Olguların 144’ü (%58.1) Temmuz-Ağustos aylarında, 64’ü
(%25.8) Mayıs-Haziran aylarında, 34’ü (%13.7) Eylül-Ekim aylarında, 6’sı (%2.4) ise
diğer aylarda başvurmuştu. Sokulma yeri olarak 104’ü (%41.9) alt ekstremite (özellikle
ayak parmakları), 132’s i (%53.2) üst ekstremite, 9’u (%3.6) boyun, 4’ü (%1.2) diğer
bölgelerden (özellikle sırt bölgesi) sokulmuştu. Olguların 148’i (%59.7) gece, 100’ü
(%40.3) de gündüz akrep tarafından sokulmuştu.
Çalışma sonucu belirlenen olgularımızın yaşlara göre; 2< yaş grubu , 3-5 yaş
grubu , 6-12 yaş grubu, ≥ 13 yaş grubu şeklinde sınıflandırıldı.Gruplar; genel özellikleri
(cins) epidemiyolojik verileri (yerleşim yeri, başvurdukları mevsim , sokulma yeri ,
sokulma zamanı), fizik ve laboratuar bulguları, komplikasyonlar ve prognozları dikkate
alınarak değerlendirildi.
.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<2 Yaş 3-5 Yaş 6-12 Yaş >13 Yaş
Erkek
Kız
Grafik 1 Olguların cinsiyetin yaşa göre dağılımı
Çalışmaya alınan olgular arasında cinsiyetin yaşa göre dağılımı 2χ =2.061
P < 0.560 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı. Ancak, kız ve erkek sayısına
baktığımızda bariz bir erkek olgu fazlalığı göze çarpmaktadır.
27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<2 Yaş 3-5 Yaş 6-12 Yaş >13 Yaş
Kent
Kırsal
Grafik 2 Yaşa göre yerleşim yerinin dağılımı
Çalışmaya alınan olgular arasında kırsaldan ve kentlerden yapılan başvurularda
yaşa göre dağılımı 2χ =2.240 P < 0.524 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı. Ancak,
kırsaldan başvuran olgu fazlalığı göze çarpmaktadır.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<2 Yaş 3-5 Yaş 6-12 Yaş >13 Yaş
Mayıs Haziran
Temmuz Ağustos
Eylül Ekim
Diğerleri
Grafik 3 Başvuru ayına göre dağılım
Çalışmaya alınan olgular arasında geldiği aya göre yapılan başvurularda yaşa göre
dağılımı 2χ =3.026 P < 0.806 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı. Ancak, en çok
başvurunun Temmuz-Ağustos aylarında olduğu görülmektedir (Khi-Kare analizinde diğer
aylarda başvuran olgular dikkate alınmamıştır).
28
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<2 Yaş 3-5 Yaş 6-12 Yaş >13 Yaş
Ayak Parmak
El Parmak
Grafik 4 Sokulma yerine göre dağılım.
Çalışmaya alınan olguların sokulma yeri bakımından yaşa göre dağılımı
2χ =5.152 P < 0.161 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı. Ancak, başvuran olguların
sokulma yeri olarak en çok el ve el parmakları olduğu görülmektedir (Khi-Kare analizinde
üst ve alt ekstremite dikkate alınarak yapıldı).
0
20
40
60
80
100
120
<2 Yaş 3-5 Yaş 6-12 Yaş >13 Yaş
Orta
Ağır
Grafik 5 Başvuru şikayetine göre dağılım.
Çalışmaya alınan olguların başvuru şikayeti bakımından yaşa göre dağılımı
2χ =1.061 P < 0.786 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı.
29
0
10
20
30
40
50
60
70
<2 Yaş 3-5 Yaş 6-12 Yaş >13 Yaş
Gündüz
Gece
Grafik 6 Sokulma zamanı bakımından dağılımı
Çalışmaya alınan olguların sokulma zamanı bakımından yaşa göre dağılımı
2χ =2.656 P < 0.446 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı.
Olguların başvuru şikayeti sırasıyla 27 olgu asemptomatik (%10.8 ) , 221 olguda
yerel yanma şeklinde ağrı, kızarıklık ve şişlik (%89.2), 94 hastada baş ağrısı, bulantı,
kusma, karın ağrısı (%37.9), 22 hastada (%8.8) ağır sistemik belirtiler, 7 olguda (%2.8)
solunum sıkıntısı ve dolaşım yetmezliği, 4 olguda (%1.6) da ağır konvülzif bulgular
görüldü.
30
Tablo 8. Çalışmaya alınan tüm olgularda sıklıkla görülen klinik bulgular
Hasta Sayısı Hasta Oranı %
Asemptomatik 34 13,7
Lokal bulgular 214 86,3
Kusma 94 37.9
Solukluk 119 47.9
Soğuk ekstremite 134 54
Aşırı tükürük salgılama 134 54
Taşikardi 119 47.9
Hipertansiyon 34 13.7
Hipotansiyon 22 8.8
Priapizm * 19 7.6
Otonomik fırtına 19 7.6
Solunum yetmezliği 19 7.6
Bilinç kaybı 6 2.4
Pulmoner ödem 7 2.8
*erkek olgularda priapizm %12.5 olarak bulunmuştur.
Olgularımızın acil servisimize başvurmadan önce birinci ve ikinci basamak sağlık
kuruluşlarında yapılan uygulamalar : 248’i (% 100) ĐV damar yolu açılıp mayi desteği
sağlanmıştı. 178’i (% 71) tetanoz aşısı yapılmıştı. 203’üne (%81.8) akrep serum yapılmıştı.
203’üne (%81.8) dexametazon yapılmıştı. 203’üne (%81.8) antihistaminik yapılmıştı.
Hastanemizde 248’ine (%100üne) antibiyotik tedavisi başlandı.
31
Olgularımızın 227’sine (%91) analjezik tedavisi verildi. 4 olguya (%1.6)
konvülziyon nedeniyle antiepileptik tedavi verildi. 3 olgumuza (%1.2) hipokalsemi
nedeniyle kalsiyum glukonat tedavisi verildi. 57 olgu (%22.9) yoğun bakım ünitesine
alındı, prozasin tedavisi verildi. 7 olguda (% 2,8) üremi görüldü, ĐV sıvı tedavisiyle düzeldi.
15 (% 6 ) olguda platelet sayısı yüksek 2 (%0.8) olguda platelet sayısı düşük bulundu, 51
(%20.4) olguda lökosit sayısı yüksek bulundu, hiperglisemi 62 (%24,8) olguda görüldü, ĐV
sıvı tedavisiyle düzeldi. Olgularımızın 5’i ex oldu.
Hasta sayısı %
Hastane öncesi tedavi
Anti-venom
Tetanoz
Antihistaminik
Steroids
203
178
203
203
81.8
71.7
81,8
81,8
Anti-venom
Tek doz
Tekrarlanan doz
241
7
97.2
2.8
Antivenom uygulaması
Intramuskular
Intravenöz
Antibiyotik tedavisi
Analjezik tedavisi
Prazosin
Dopamin
Antiepileptik tedavi
Hipokalsemi tedavisi
203
35
248
227
57
31
4
3
81.8
14.1
100
91.5
22.9
12.5
1.6
1.2
Na-nitroprusside 5 2.0
Ölüm 5 2.0
Tablo 9. Çalışmaya alınan tüm olgularda tedavi ve sonuç.
32
Minimum Maksimum Ortalama Standart sapma
WBC(×103/ml) 3.780 57.070 11.87909 5.912
Hb (g/dL) 10.1 13.881 13.908 1.083
Plt (×103/ml) 73.300 566.000 354.887 87.412
AST (IU/L) 18.0 220.0 37.485 23.514
ALT (IU/L) 9.0 92.0 21.500 11.2703
LDH (IU/L) 192 1363 367.06 185.824
CK (IU/L) 56.0 4267.0 323.106 486.509
Amilaz (IU/L) 12.0 168.0 67.033 43.1169
Glukoz (mg/dL) 65 280 120.13 38.552
Na (mEq/L) 37.0 146.0 136.489 9.6473
K (mEq/L) 3.0 7.0 4.052 .6337
Ca (mEq/L) 7.6 11.7 9.9 .7
Üre(mg/dL) 13 136 28.64 12.149
Cr (mg/dL) .22 1.31 .5780 .15194
Ptz (sn 10.4 20.3 13.247 1.8370
aPTT (sn) 19.8 41.3 30.827 5.1566
Tablo 10. Çalışmaya alınan tüm olguların laboratuar bulguları
33
Tüm olgular (248)
Grup 1(217) Grup 2(31) t p
WBC(×103/ml) 11.87909±5.91 11.681±5.83
13.313±6.45 -1.035 0.303 AD
Hb (g/dL) 13.908±1.08 14.090±1.18
12.694±1.11 483 0.630
Plt (×103/ml) 354.887±87.41 353.578±8.46
363.823±10.71 0.450 0.653
AST (IU/L) 37.485±23.51 36.709±22.53
42.824±29.64 1.002 0.318
ALT (IU/L) 21.500±11.27 20.812±9.29
26.235±20.04 1.871 0.064
LDH (IU/L) 367.06±185.82 365.02±192.7
381.38±131.0 0.328 0.743
CK (IU/L) 323.106±486.5 332.13±511.7
247.083±149.0 0.571 0.569
Amilaz (IU/L) 67.033±43.11 63.889±41.25
95.333±59.09 1.208 0.237
Glukoz (mg/dL) 120.13±36.55 116.73±32.24
143.94±64.78 2.706 0.008
Na (mEq/L) 136.489±9.64 136.259±10.26
138.059±2.6 0.717 0.475
K (mEq/L) 4.052±0.63 4.042±0.65
4.118±0.48 0.457 0.649
Ca (mEq/L) 9.9 ±0.7 9.7±0.5
9.9±0.6 0.541 0.381
Üre(mg/dL) 28.64±12.14 27.93±7.7
33.47±27.61 1.770 0.079
Cr (mg/dL) 0.5780±0.15 .5712±0.14
.6247±0.18 1.361 0.176
Ptz (sn 13.247±1.83 13.148±1.81
14.060±1.88 1.491 0.139
aPTT (sn) 30.827±5.15 30.693±5.32
32.700± 0.364 0.722
Tablo11 Çalışmaya alınan olguların klinik bulguların şiddetine göre laboratuar bulgularının
karşılaştırılması
34
Çalışmaya alınan olguların klinik bulguların şiddetine göre; hafif olgular(lokal ağrı
,sokma bölgesinde kızarıklık ) orta olgular( aşırı tükürük salgılanması, yutma güçlüğü,
taşikardi, solunum güçlüğü, ateş ,hipotermi), ağır( kas spazmı, düşük kan basıncı, aşırı
solunum güçlüğü, kalp yetersizliği, akut akciğer ödemi ,koma) şeklinde
sınıflandırılmış.Hafif ve orta klinik bulguları olan grup 1, ağır klinik bulguları olan olgular
grup 2 olarak kabul edilerek değerlendirilmiştir.
Cinsiyet Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)
erkek 151 136 15
kız 97 81 16
toplam 248 217 31
Tablo 12 Klinik bulguların cinsiyete göre dağılımı.
Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2)
olmasının cinsiyete göre dağılımı 2χ =1.763 P < 0.184 istatistiksel analizi ile fark
bulunamadı.
Yaş Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)
Yaş (yıl) 8.4±3.6 8.1±3.7 9.7±3.9
Tablo 13 Klinik bulguların yaşa göre dağılımı.
Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2)
olmasının yaşa göre dağılımı P < 0.033 istatistiksel analizi ile fark bulundu.
Yerleşim Tüm Hastalar (248) Grup 1 (217) Grup 2 (31)
Kent 83 74 9
Kırsal 165 143 22
Toplam 248 217 31
Tablo 14 Klinik bulguların yerleşim yerine göre dağılımı.
35
Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2)
olmasınınyerleşim yerine (kent ya da kırsal) göre dağılımı 2χ =0.127 P < 0.722 istatistiksel
analizi ile fark bulunmadı..
Aylar Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)
Mayıs-haziran 34 32 2
Temmuz-ağustos 144 126 18
Eylül-ekim 64 54 10
diğer 6 5 1
toplam 248 217 31
Tablo 15 Klinik bulguların aylara göre dağılımı
Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2)
olmasının başvuru aylarına göre dağılımı 2χ =2.028 P < 0.567 istatistiksel analizi ile fark
bulunmadı.
Sokulma yeri Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)
Ayak parmak 104 90 14
El parmak 132 116 16
Boyun 9 8 1
Diğer 3 3 0
Toplam 248 217 31
Tablo 16 klinik bulguların sokulma yerine göre dağılımı.
Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2)
olmasının sokulma yerine göre dağılımı 2χ =0,012 P < 0.912 istatistiksel analizi ile fark
bulunmadı (* Khi-Kare analizinde üst ve alt ekstremite dikkate alınarak yapıldı).
36
Başvuru şikayeti Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)
Orta 214 194 20
Ağır 34 23 11
Toplam 248 217 31
Tablo 17 Klinik bulguların başvura anı şikayetine göre dağılımı
Çalışmaya alınan olgularda başvuru şikayeti dikkate alındığında klinik bulguların
hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2) seyretmesine göre dağılımı 2χ =1.139 P < 0.240
istatistiksel analizi ile fark bulunmadı.
Sokulma zamanı Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)
gece 100 91 9
gündüz 148 126 22
toplam 248 217 31
Tablo 18 Klinik bulguların sokulma zamanına göre dağılımı.
Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2)
olmasının sokulmazamanına göre dağılımı 2χ =1.139 P < 0.240 istatistiksel analizi ile fark
bulunmadı.
Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31) p
Cins (E/K) 151/97 136/81 15/16 NS
Yaş (yıl) 7.6±3.9 8.1±3.7 9.7±3.9 0,03
Yaşam alanı Kent Kırsal
83 165
74 143
9 22
NS
Sokulma ayı Mayıs - Haziran Temmuz - Ağustos Eylül - Ekim Diğer
34 144 64 6
32 126 54 5
8 2 10 1
NS
Sokulma yeri Ayak parmak El parmak Boyun Diğer
104 132 9 3
90 116 8 3
14 16 1 0
NS
Tablo 19 klinik bulguların demografik özelliklere göre dağılımı.
37
TARTIŞMA
Yeryüzündeki hayvan türlerinin yaklaşık %75’ini oluşturan arthropodların bir çok
alt türünün insanlarla olan etkileşimleri tam olarak tanımlanmamıştır. Buna rağmen pek çok
önemli medikal ya da tarımsal problemlere neden olmaktadırlar (30).
Akrep sokması nedeniyle meydana gelen zehirlenmeler özellikle çocuklar arasında
sık görülen ve ölümlerle sonuçlanan kazalar olarak rapor edilmektedir (1, 31, 32).
Gajre ve Dammas’ın (1999) Suudi Arabistan’da Al Baha bölgesindeki King
Fahad Hastanesinde 1991 ve 1995 yılları arasında yaptıkları çalışma sonucu
belirlenen hasta sayısının yaşlara göre dağılımı toplam 308 hastanın 5-12 yaşlarında
208 hasta tespit edilmiştir. Çalışmamızda olguların yaşlara göre dağılımına en fazla
olgu 6-12 yaşları arasındaki çocuklarda gözlenmiştir. Ayrıca çalışmamızda ağır
klinik bulguları olan hastaların yaşlarının 9.7±3.9 olmasının bu hastaların başvuru
süreleri incelendiğinde daha geç başvurdukları gözlenmiştir.
Osnaya-Romero ve ark. (2001) tarafından Meksika’da Cuernavaco Çocuk
Hastanesinin acil servisinde, 1997 yılında yapılan çalışmada, olayların sayısının yaşlara
göre dağılımına göre en fazla olay 1-3 yaşları arasındaki çocuklarda gözlenmiştir. Bu
çalışmada yaş ve zehirlenmenin şiddeti arasındaki bağlantı gözlemlenmiş ve küçük
yaşlardaki hastalarda semptomların daha şiddetli olduğu belirlenmiştir. Çalışmamızda bir
yaş altı 8 olgunun sadece birinde ağır klinik bulguların gözlenmesi ile uyumlu değildir. Bu
sonucun erken antivenom ve deksametazon verilmesine bağlı olabileceği düşünülmüştür
Çalışmamızda, erkek çocuk sayısının kızlardan çok olması (% 60.9 ve %39,1)
daha önce yapılan çalışmalarla benzer bulgulardır. Bu, Boşnak ve arkadaşlarının tespit
ettikleri gibi bölgemizde erkek çocukların daha çok dışarıda bulunmasına ve akreplerin
yaşam alanlarında oynamalarına bağlanabilir (1).
Akreplerin çoğunlukla bulunduğu ortam kırsal kesimler olup, kırsal kesimde
yaşantı yerlerine yakın yaşam (hatta ev içleri) bu zehirlenmenin kırsal kesimde sık
görülmesine neden olur. olgularımızın % 66.5’i Diyarbakır ve çevre illerin kırsal
kesiminden başvurmuştu. Akrep sokmaları genelde geceleri ve üzerine basılınca oluşur.
Olgularımızda % 59.7’si akrep zehirlenmesi akşam saatlerinde veya gece istirahatte iken
olmuştu. Bu veriler literatür ile uyumludur (81,82). Bu bulgular Osnaya-Romero ve ark.
yaptığı çalışmalarda tespit ettikleri; zehirlenmelerin oluştuğu yerlerine göre % 85.8’lik
oranla en fazla evlerde meydana gelmektedir. Kazaların en sık rastlanıldığı zaman 19:00 ve
gece yarısı olarak kaydedilmiştir. Bu sonuç akreplerin gececi hayvanlar olmasındandır.
38
Akreplerin bedendeki sokma yerleri % 44.7’lik oranla en fazla el ve kollarda
gözlenmektedir. Bunu % 34.3’lük oranla bacaklar ve ayaklar izlemektedir. Kalan % 20’lik
oranda da bedenin diğer bölgelerinde oluşmaktadır.
Çalışmamızda sokulma yeri olarak 132’s i (%53.2) üst ekstremite(özellikle
el parmakları), 104’ü (%41.9) alt ekstremite (özellikle ayak parmakları), 9’u (%3.6)
boyun, 4’ü (%1.2) diğer bölgelerden (özellikle sırt bölgesi) sokulmuştu. Ancak
literatürde ayak ve ayak parmakları sokulması en sık görülen lokalizasyon olup,
bunu el parmakları izlemekteydi (98, 99, 100).
Yine akrep sokmaları mevsimsel açıdan incelendiğinde yaz aylarında,
özellikle Ağustos ve Eylül ayında daha aktiftirler (40).Olgularımzın daha çok yaz
aylarında başvurduğu görülmüştür. Kurak ve sıcak bölgeleri daha çok seven
akreplerin, sıcak havada zehiri daha etkin ve fazladır. Bölgemizde yaz ve sonbahar
aylarının sıcak olması akrep zehirlenmesi olgularımzın bu dönemdeki fazlalığını
doğurmuştur. Bu dönem ülkeden ülkeye bölgelerin sıcaklık mevsimlerine göre
değişmektedir. Güney Afrika da ocak-şubat aylarında Meksika da ilkbahar, Đsrail de
yaz aylarında daha sık rastlanılmaktadır. Olgularımzın 144 ü (%58.1) Temmuz-
Ağustos aylarında, 64’ ü (%25.8) Mayıs-Haziran aylarında, 34’ ü (%13.7) Eylül-
Ekim aylarında, 6 sı (%2.4) diğer aylarda başvurmuştu (82, 83, 84, 85, 99, 100,
102).
Olgularımzın başvuru şikayeti sırasıyla ; 27 olgu(%10.8) asemptomatik , 211 olgu
(%89.2) yerel yanma şeklinde ağrı, kızarıklık ve şişlik, 95 olgu (%38.3)baş ağrısı, bulantı,
kusma, karın ağrısı 22 hastada (%7) ağır sistemik belirtiler, 7 hastada (%2.9) akciğer ödemi
ve dolaşım yetmezliği, 4 hastada (%1.7) da ağır konvülzif bulgular görüldü.
Akrep sokmasına bağlı zehirlenmenin şiddeti dolayısıyla hastanın klinik seyri çok
farklı olabilir. Krift ve arkadaşları eliza yöntemiyle ölçtükleri serum zehir düzeyi ile klinik
semptomlar arasında güçlü bir korelasyon bulmuşlar. Literatürdeki genel görüşlerden farklı
olarak Dudin ve arkadaşları, semptomların ağırlığı ile semptomların çıkış süresi arasında
korelasyon bulmazken, akrebin enjekte ettiği doz ve bireyin dayanıklılığını semptomların
şiddeti açısından sorumlu tutmuşlardır. Osnaya-Romero ve ark. (2001) en şiddetli
zehirlenmeler vücut ağırlığı az olan küçük yaşlardaki çocuklarda görülmektedir (46).
Akrep antiserumunun, yavaş emilen kas içi uygulaması, hızlı dağılan ve etki eden
akrep venomuna karşı yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle antiserum iv uygulama tercih
39
edilmelidir (99). Olgularımızından 203’ üne birinci ve ikinci basamak sağlık kuruluşlarında
kas içi antivenom tedavi verilmişti.
Antivenom dozu, 1 amp. (5ml), 50 ml %0.9NaCl içinde 30 dk. IV infüzyon
şeklindedir. Đlk antivenom uygulamasından 1 saatten uzun süre geçmesine rağmen hala ağır
sistemik bulgular varsa antivenom tekrar uygulanır (100).Olgularımızdan 45’ine iv
infüzyon şeklinde,7 olguya tekrarlanan antivenom uygulandı.
Hipertansiyon, kalp yetmezliği, hipotansiyon ve pulmoner ödem başlıca tedavi
gerektirecek durumlardır. Đlk doz antivenom tedavisi uygulanarak, uygun şartlarda en yakın
yataklı tedavi merkezine nakledilmelidir. Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi bulunan merkezler
ilerleyici yerel veya sistemik bulguları olan çocuk hastalar için en doğru adrestir (89, 94,
95, 96). Çalışmamızda grup 2 olarak gruplandırılan klinik bulguları otonomik fırtına ile
uyumlu 31 olgu Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde takip edilmiştir.
Tetanoz aşısı rutin aşılanmayan çocuklar için yapılmalıdır (92) Olgularımızın
178’ine (% 71) tetanoz aşısı yapılmıştı .Tedavide oral sıvı alımı arttırılabilir. Taşipne yada
bilinç değişikliği olan olgularda parenteral sıvı gereklidir. 248’i (% 100) damar yolu açılıp
intravenöz sıvı desteği sağlanmıştı.Akrep antiserumu tek spesifik tedavi seçeneğidir.
Olguların 248’ine de (%100) akrep serumu erken uygulanmıştı. Akrep serumunun erken
uygulanması ağır klinik gidişi önlendiği ve hastanede yatış süresini azalttığı görülmektedir.
Ayrıca literatürde antivenom uygulanmas›na bağlı yan etkiler sunulmuştur; Dudın
ve arkadaşları herhangi bir yan etki görmezken, Ismail ve ark. (24) bronşial
sekresyon,whezing ve ürtiker, Söker ve Haspolat (6) % 9 oranında hafif ürtikeryal döküntü
gözlemişlerdir. Altınkaynak –Ertekin , Polivalan akrep serumu uygulamasında 5’inde (%
20.8) makülopapüler ürtiker gözlenmişler. Olgularımızda akrep serumu yapıldıktan sonra
meydana gelen alerjik reaksiyonların olmaması hastane öncesi uygulamalar arasında
antihistaminik ve deksametazon uygulamasının bu konuda kazanılmış bir refleks olarak
yorumlanabilir (101, 102, 103).
Olgularımızda hastaneye başvurma sürelerinin ortalama 5.1 +- 3.8 olması, akrep
sokmalarından sonra şikayetlerin başlama süresi 1.7±1.3 saat olduğundan hastaların
sokulmayı takiben en kısa zamanda hastaneye başvurdukları, bu sürelerin bizde literatürden
kısa olması halkın akrep sokmasının sonuçları konusunda deneyimli olmaları sağlık hizmeti
talebinin ve sağlık hizmeti koordinasyonunun bölgedeki etkinliğine bağlanabilir. Haspolat-
Söker ve arkadaşlarının çalışmasında bu süre 11.5±2.4 saat, Bawaskar -Bawaskar ve
arkadaşlarının çalışmasında Hindistan’ da sokulmadan sonra hastaneye varış süresi 5-17
saat olarak belirtilmiştir (90,101,102).
40
Özkan -Karaer ve ark. Çalışmalarında tespit ettikleri gibi, Androctonus türü akrepler
sıklıkla Güneydoğu Anadolu bölgemizde görülmektedir ve zehirlenmeleri sıktır. Siyah
akrep olarak bilinirler. Çalışmamızda tespit edilebilen akreplerin çoğunluğu Androctonus
türüne aitti. Leiurus türü akrepler ise Akdeniz, Güney Ege, Güneydoğu ve Doğu Anadolu'da
sık görülürler ve oldukça zehirlidir. Sarı akrep olarak bilinirler (10, 12, 13, 14).
Çalışmamızda eksitus olan bir olgumuz sarı akrep tarafından sokulmuştu.
A crassicauda venomunun intravenöz letal dozu, 50% (LD50) 0.32 _0.02
mg/kg ile yeryüzünde bulunan en güçlü venomdur (1,4, 6, 7). Çalışmamızda exitus ile
neticelenen 4 olguda siyah ve büyük akrep tarafından sokulma belirtilmiştir.
Akrep sokması zehirlenmeler tüm organları etkilese de kardiyovasküler ve solunum
sistemi prognozda belirleyicidir (79). Katekolamin ilişkili hasar sonrası ritm
bozuklukları ve sol ventrikül yetersizliği gelişebilir (80, 81). Çalışmamızda exitus ile
neticelenen olguların hepsininde solunum ve dolaşım yetmezliğinin geliştiği
gözlenmiştir.
Otonomik fırtına; bulantı, salivasyon, terleme, priapism ve bradikardi erken
diagnostik şikayetlerdir. Priapism için özel bir tedavi yapılmamaktadır . Terleme ve
salivasyon 6-13 saat sürebilir (89, 90). Nörolojik bulguların gelişmesinin prognozun
kötülüğü ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (90, 91). Olgularımızdan dördünde ağır
konvulziyon gelişmişti. Bunlardan bir olgu ikinci basamak tedavi merkezinde sedatize ve
entübe edilmişti. Yoğun bakım ünitesinde takip edilen hasta exitus oldu. Diğer üç olgumuz
antiepileptik tedavi (midazolam)ve kalsiyum glukonat ile tedavi edildi.
Akut pankreatit gelişebilecek diğer bir komplikasyondur. Tipik pankreatit ağrısı
ve bulguları gelişir (91, 92). Çalışmamızda grup 2 olarak gruplandırılan klinik
bulguları otonomik fırtına (hipertansiyon, kalp yetmezliği, hipotansiyon , pulmoner ödem )
ile uyumlu olgularda amilaz değerleri daha yüksek tespit edilmiştir.
Pulmoner ödem gelişen gelişen beş olguya, dopamin (5-15 mg/kg/dk) ile birlikte
sodyum nitroprussid (SNP) (0.3-5 mg/kg/dk) uygulandı. Pulmoner ödem tedavisi sırasında
tüm olgulara mekanik ventilasyon uygulaması gerekti. (89, 90, 97). Prazosin kullanımı
ile akciğer ödemi sıklığı ve mortalite azalmıştır. Doz: 0,03 mg/kg, NG ya da oral yol ile
verilir (101). 34 hastaya (%12.5) prozasin tedavisi verildi.
Akrep sokmasını tanımlayacak özgül testler bulunmamaktadır. Hiperglisemi,
hipokalsemi ve hiponatremi görülebilir. Lökositoz gelişebilir. Koagülasyon parametreleri
genellikle normaldir. Amilaz, CPK ve LDH yükselebilir. EKG değişiklikleri görülebilir.
41
DIC gelişimi daha çok akrep venomu verilen hayvanlarda gözlemlenmiştir. Direkt grafide
başlıca izlenebilecek değişiklikler pulmoner ödeme bağlıdır. Kusma, terleme ve sekresyon
artışı sonucu gelişebilen dehidratasyon klinik gidişi kötüleştirmekte ve hemodinamik
düzensizliklere zemin hazırlamaktadır (80, 81, 82).
Çalışmamızda 7 olguda (% 2.8) üremi görüldü , iv sıvı tedavisiyle düzeldi. 15
olguda (% 6 ) platelet sayısı yüksek, 2 olguda (%0.8) platelet sayısı düşük bulundu, 51
olguda (%20.4) lökosit sayısı yüksek bulundu, hiperglisemi 62 vakada (%24.8) görüldü.
Üre, kreatinin yüksekliği gözlenen 7 (% 2.8) hastada, yeterli sıvı elektrolit tedavisi
ile bu değerlerin normale dönmesi nedeniyle, bulantı ve kusma sonucunda gelişen prerenal
yetmezlik olarak değerlendirildi. Hiperglisemi 62 (% 24.8) olguda görüldü.Çalışmamızda
yapılan istatistik analizinde anlamlı bulundu.Olgularımızdan exitus ile neticelenenlerde
bariz hipergliseminin olması dikkat çekmektedir. Murthy ve arkadaşları, akrep sokmasına
bağlı zehirlenmelerde katekolamin ve anjiyotensin II arttığını ve insülin sekresyonunun
inhibe olduğunu ve akrep sokmasında insülin tedavisinin ölümleri engellemede başarılı
sonuçlar verdiğini belirtmiştir (106). Olgularımızdan, çocuk yoğun bakımda takip edilen,
hiperglisemi sebat eden iki olguya insulin tedavisi başlandı.Diğer olgularda iv sıvı
tedavisiyle hipergliseminin bulgularının kaybolduğunu gözledik (1).
Sofer ve ark. çalışmalarında akrep sokmasına bağlı zehirlenmelerde kas enzimlerinin
yüksekliğinin gözlenebileceği vurgulanmıştır (74). Çalışmamızda AST, LDH, CPK
yüksekliği 3 olguda gözlendi. 15 (% 6 ) olguda platelet sayısı yüksek 2 (%0.8) olguda
platelet sayısı düşük bulundu. 51 (%20.4) olguda lökosit sayısı yüksek bulundu. Bunun
akut strese cevap olabileceği düşünüldü.
PTZ uzunluğu (normalin 1,5 katı) 4 olguda ve trombositopeni (100.000 mm3‘ün
altında ) 2 oguda gözlendi. Trombositopenisi olan 2 olguda(2 yaş,4 yaş) yaygın
intravasküler koagulopati gelişti ve hastalar kaybedildi. PTZ uzun olan 2 olguda K vit
yapıldı ve taze donmuş plazma verildi. Bu verilerimiz akrep zehirlenmesinin literatürdeki
hematolojik bulgularını desteklemektedir (13, 21, 22).
Olgularımızın 8’ini 1 yaş ve altı çocuklar oluşmaktaydı.Bunlardan biri ağır
sistemik bulgular gösterdi ve yoğun bakım desteğiyle şifayla sonuçlandı. Bu verimiz bazı
literatür ile uyumlu değildi.( Sofer ve ark.) Buradaki sonucun erken müdahale ve antivenom
tedavisine bağlı olabileceği düşünülmüştür. Ayrıca. Bawaskar –Bawaskar, Prazosin
kullanımı ile mortalite azaldığı çalışmalarında belirtmişlerdir (74, 90). Özellikle hastaların
acil servise başvurmadan önce yapılan antivenom uygulanmasının sağlık personelinin
konuyla ilgili bilgi birikimi ve deneyiminin önceki yıllarla kıyaslandığında önemli gelişme
42
sağladığı görülmektedir. Bu birikim Dicle Üniversitesinin bu konudaki aktif rolüne
bağlanabilir.
Ülkemizde akrep sokmaları özellikle Güneydoğu Anadolu bölgesinde sık
görülmesine rağmen çalışmamızın kapsadığı 2000-2009 yılları arasında 31 olgunun yoğun
bakım desteği alması ve ölen olgu sayısının 5 olması önceki çalışmalarla uyumlu olmaması
,erken ve bilinçli müdahalenin ve yoğun bakım hizmetlerinin iyileşmesine bağlanabilir.
Sonuç olarak; ülkemiz için hala önemli bir sağlık sorunu olan akrep sokmalarında
uygulanacak bilinçli müdahale, hayati önem taşıdığından halkımızın bilgilendirilmesi ve
sağlık personelinin bilgilerinin güncellenmesi gerekmektedir.
43
AKREP SOKAN ÇOCUK HASTAYA HASTANE DIŞI SAĞLIK KURULUŞUNDA
YAKLAŞIM KILAVUZU*
• Bilinç durumu, havayolu açıklığı, solunum ve dolaşım değerlendirilir.
• Ekstremite muayenesi, periferik nabızları kontrol edilir.
• Yara yeri temizlenir
• Bandaj var ise 5-10 dk içerisinde yavaşça açılır.
• Antivenom sistemik bulgusu olanlara yapılır
• Antivenom uygulama öncesinde adrenalin, antihistaminik, steroid ve acil seti hazır olmalıdır.
• Antivenom uygulama öncesi deri testi: (Antivenom uygulama endikasyonu varsa) o 0,1 ml antivenom 1:10 %0.9 NaCl ile dilüe edilir, 0,2 ml intradermal
yapılır, 10 dk. beklenir o Antivenom reaksiyonları açısından infüzyon sırasında ve sonrasında
dikkatli olunmalıdır.
• Antivenom dozu (Tam donanımlı bir hastanede uygulanmalıdır) o 1 amp. (5ml), 50 ml %0.9NaCl içinde 30 dk. IV infüzyon.
• Prazosin: o Taşikardi, el ve ayaklarda soğukluk-solukluk, hipertansiyon,
hipersalivasyon, terleme gibi sempatik bulguların geliştiği olgularda kullanılır.
o Doz: 0,03 mg/kg, NG ile ya da oral (aspirasyon riskine dikkat!) o Klinik olarak iyileşme bulguları el ve ayaklarda soğukluk-solukluğun
düzelmesi ve ısınması, el ve ayaklarda terlemenin kaybolması, periferik venlerin görünür hale gelmesi, hipersalivasyonun azalması veya kaybolmasıdır. Bu bulgular oluşmamışsa ilk dozdan 3 saat sonra ve ardından 6 saatte bir aynı dozda pirazosin tekrar verilir.
o “Đlk doz etkisi” nedeniyle çocuk yatırılmalıdır. Oturması veya ayakta
durması hipotansiyon yapabilir o Pirazosin verildikten sonraki ilk 3 saatte 30 dk.da bir, sonraki 6 saatte 60
dk.da bir ve daha sonra 4 saatte bir kan basıncı, nabız ve solunum sayısı-derinliği izlenmelidir.
• Ağrı için analjezik uygulanabilir (Morfin kullanma).
• Tetanoz profilaksisi yapılmalıdır.
• Hastanın öyküsü, ilk bulguları, yapılan tedaviler, yerel ödemin düzeyi ve izlem verileri kayıt edilir.
• Đlk doz antivenom tedavisi uygulanarak, uygun şartlarda en yakın yataklı tedavi merkezine nakledilmelidir.
• Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi bulunan merkezler ilerleyici yerel veya sistemik bulguları olan çocuk hastalar için en doğru adrestir.
* Sağlık Bakanlığı ile Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği işbirliğiyle sağlık personeline yönelik olarak hazırlanan, “akrep ve yılan sokmalarında ilk yardım” konulu bilgi notundan alınmıştır
44
ABSRACT
There are approximately 1500 scorpion species live on the world. The most
common scorpion species seen in Southeast Anatolia are Androctonus crassicauda
and other such as Leiurus quinquestratus genue. Scorpion stings envenomation is an
important health problem in child age regarding to morbidity and mortality. In this
study we aimed to investigate demographic, clinical, laboratory, management, and
outcome characteristics for pediatric patients with scorpion sting envenomation in
Southeast Anatolia and to describe features in envenomed children with mild-
moderate stings and severe envenomed stings and important risk factor effecting
prognosis were investigated
A total of 248 belong to charts of children with scorpion sting envenomatio
who were admitted Resarch Hospital of Dicle University pediatric department
between 1 January 2000 and 31 December 2009 were investigated retrospectively.
General characteristics of patients (age, gender), epidemiological data (species of
the scorpions, anatomic site of the sting, number of sting, sting time, admission
time) clinical, laboratory findings, treatment methods (initial care, emercency room,
pediatric intensive care unit ), complications, and outcomes were recorded.
This study include 248 child with scorpion sting envenomation (male: 151;
female: 97) . The mean age of cases: 8.4±2.6 years; (age range: 1 –15 years) .One
hundred and sixty five patients(66.5%) were admitted from rural areas. Hand-arm
was the most frequently stung part of the body (53.2 %). Poisoning due to scorpion
sting accured in evening hours in 59.7 % of the cases. The greatest number of stings
occurred in the July –August (58.1 %). Erythema, swelling and local burning and
pain in the stung region were the most frequently seen clinical findings (89.2 %).
Antivenom therapy was used in 203 (81.8 %) case primary or secondary health
center before arrival to our hospital. Antihistamines and steroids were administered
in nearly all patients (81.8 % for both) at the referring centers. Antibioterapi were
administered to all cases in our hospital. Fifty seven case (22.9 %) had signs of
serious envenomation and required admission to the PICU. Severe systemic findings
were observed in 13.7 % of the cases. There was hyperglycemia in 24.8 %, of the
case. Levels of aspartat amino transferase (AST), alanin amino transferase (ALT),
( blood urea nitrogen (BUN), and creatinin were found to be increased in children
45
with severe envenomation. In 0.8% of the patients trombositopenia were observed.
Intravenous hydration, polyvalent scorpion serum were administered to all cases.
Four cases died with severe pulmonary edema. One case died as a result of cardiac
and respiratory arrest
Scorpion sting envenomation requiring urgent treatment in children was
evaluated under the light of literature with regard to epidemiolgical, clinical,
laboratory and prognostic factors, white blood cell count, aspartate
aminotransferase, alanine aminotransferase, and creatine phosphokinase levels were
higher in severely envenomed children compared to levels in those with mild-
moderate stings.
The only significant difference was hospital arrival time that may be useful
in determining the need for PICU admission. We found no clinically useful
demographic or epidemiological data to guide decision making regarding the need
for PICU admission for pediatric victims of scorpion sting in our area. We propose
that only children who develop systemic manifestations should be transferred to the
PICU.
46
ÖZET
Dünyada 1500 kadar akrep türü bulunmaktadır. Güneydoğu Anadolu bölgemizde
sıklıkla Androctonus crassicauda, Leiurus quinquestratus türü akrepler görülmektedir.
Akrep sokması sonrası zehirlenmeler önemli halk sağlığı sorunudur, özellikle çocukluk
çağında sakatlık ve ölümle sonlanabilir. Çalışmamızda, Güneydoğu Anadolu bölgemizde
çocuklarda akrep sokmalarının cinsiyet ve yaş dağılımı, başvuru şikayeti ve klinik
bulguları, laboratuar sonuçları, retrospektif incelenerek; Ağır zehirlenme bulguları olan
olguları tanımlamak, prognoza etkili faktorleri belirlemek amaçlanmaktadır.
Bu çalışmada Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Hastalıkları
Anabilim Dalı Çocuk Acil Servisi, Büyük Çocuk Servisi ve Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi
kayıtları geriye dönüşlü olarak incelendi. 01 Ocak 2000 - 31 Aralık 2009 tarihleri arasında
248 akrep sokması tanılı hasta dosyası geriye dönüşlü olarak incelendi. Hastaların genel
özellikleri (yaş, cins) epidemiyolojik verileri (yerleşim yeri, başvurdukları mevsim,
sokulma yeri, sokulma zamanı) hastaneye başvuru şikayeti, fizik ve laboratuar bulguları,
tedavi yaklaşımları (ilk yardım, yoğun bakım verileri) komplikasyonlar ve prognozları
değerlendirildi.
248 akrep sokması olgusu çalışmaya alındı (151 erkek, 97 kız). Yaşları 1 ile 15 yıl
(ort. 8.4 ± 2.6 yıl) arasında değişmekteydi. Olguların 165’i (% 66.5) adı geçen illerin
kırsalından, 83 ü (%33.5) kent merkezlerinden başvurmuştu. Olguların en sık 144’ü
(%58.1) Temmuz-Ağustos aylarında, başvurmuştu. Sokulma yeri olarak 104’ü (% 41.9) alt
ekstremite (özellikle ayak parmakları). Olguların 148’i (% 59.7) gece akrep tarafından
sokulmuştu. Olgularımızın acil servisimize başvurmadan önce birinci ve ikinci basamak
sağlık kuruluşlarında yapılan uygulamalar : 248’i (% 100) damar yolu açılıp mayi desteği
sağlanmıştı. 178’i (% 71) tetanoz aşısı yapılmıştı. 203’üne (%81.8) akrep serum yapılmıştı.
203’üne (%81.8) dexametazon yapılmıştı. 203’üne (%81.8) antihistaminik yapılmıştı.
Hastanemizde 248’ine (%100üne) antibiyotik tedavisi başlandı Olguların en sık başvuru
şikayeti; yerel yanma şeklinde ağrı, kızarıklık ve şişlik (% 89.2) idi. 57 olgu (% 22.9) yoğun
bakıma alındı. 22 olguda (% 13.7) ağır sistemik belirtiler gözlendi. AST, ALT, CK, üre,
kreatinin ağır olgularda yüksek bulundu. 2 olguda (%0.8) platelet sayısı düşük bulundu.
Hiperglisemi 62 olguda (% 24,8) tespit edildi. 4 olgu akciğer ödemi. 1 olgu solunum ve
dolaşım yetmezliği ile eksitus oldu.
Çocuklarda acil müdahale gerekitiren akrep sokmasına bağlı zehirlenmeler,
epidemiyolojik, klinik bulguları, laboratuar sonuçları ve prognoza etkili faktorler literatüre
dayalı incelendi.
47
Yoğun bakım ihtiyacı için tek anlamlı parametre hastaneye ulaşım zamanı olarak
tespit edildi. Sistemik bulguları olan olgular Çocuk Yoğun Bakım olan bir merkeze sevk
edilmelidir.
48
KAYNAKLAR
1) Bosnak M, Ece A, Yolbas I, Bosnak V, Kaplan M, Gurkan F. Scorpion sting
envenomation in children in Southeast Turkey. Wilderness Environ Med 2009; 20: 118-
124
2) Possani LD, Merino E, Corona M, Bolivar F, Becerril B. Peptides and genes coding
for scorpion toxins that affect ion-channels. Biochimie 2000;82:861-868.
3) Bawaskar HS, Bawaskar PH. Prazosin therapy and scorpion envenomation. J Assoc
Physicians India 2000; 48: 1175-1180.
4) Possani LD, Becerril B, Tygat J, Delepierre M. High Affinity scorpion toxins for
studying potassium and sodium channels, ıon channel localization methods and protocols,
2001; 145-165.
5) Demirsoy A. Omurgasızlar, yaşamın temel kuralları. Ankara: Meteksan 1992:734-9.
6) Tygat J, Chandy KG, Garcia ML, Gutman GA, Martin-Eauclarie MF, Walt JJ,
Possani LD. A. Unified nomenclature for short-chain peptides isolated from scorpion
venoms:a-KTx molecular subfamilies, TĐPS-November 1999; 20: 444-447.
7) Đnceoğlu B, Lango J, Wu J, Hawkins P, Southern J, Hammock D. Isolation and
characterization of a noval type of neurotoxic peptide from the venom of the South African
scorpion Parabuthus transvaalicus (Buthidae). Eur J Biochem 2001;268: 5407-5413.
8) Possani LD, Becerril B, Delepierre M, Tygat J. Scorpion toxins specific for Na+ -
channels, Eur J Biochem 1999; 264: 287-300.
9) Possani LD, Merino E, Corona M, Bolivar F, Becerril B. Peptides and genes coding
for scorpion toxins that affect ıon-Channels Biochimie 2000; 82: 861-868.
10) Karataş A, Doğu Akdeniz Bölgesi akrep (scorpiones) faunası, Ege Üniversitesi Fen
Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, 2001.
11) Merdivenci A, Medical entomoloji, Đstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Yayınları, No:2811, 1981; 74: 284-289.
12) Altınkurt O ve Altan M. Urfa yöresi akrep (Androctonus crassicauda) zehirinin
deney hayvanlarındaki farmakolojik etkileri ile bu etkilerden bir çoğuna streptomisin’in
antagonistik cevapları Ankara Ecz. Fak. Mec. 1980; 10:41
13) Aytaç G. Mesobuthus gibbosus türü akrep zehirinin sıçanlara etkili minimal lethal
dozunun (MLD50) saptanması, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans
Tezi 1992.
14) Özkan N. Mesobuthus gibbosus türü akrep zehirinin farelere etkili minimal lethal
dozunun (MLD50) saptanması, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans
Tezi, 1992.
49
15) Fernandez-Bouzas A, Morales-Resendiz ML, Llamas-Ibarra F et al. Brain infarcts
due to scorpion stings in children: MRI. Neuroradiology 2000; 42: 118-120.
16) El-Amin EO, Miraj Uldin K. Hematological biochemical findings in scorpion stung
children. Ann. of Saudi Med. 1991; 11: 625-7.
17) Şahin Y. Hayvan Sistematiği, Osmangazi Üniversitesi Yayınları, No: 052, Bilim
Teknik Yayınevi, 2000.
18) Demirsoy A, Yaşamın Temel Kuralları, Omurgasızlar=Đnvertebrata-böcekler
dışında- cilt-II/kısım-I, Meteksan A.Ş. 1998.
19) Crucitti P. The scorpions of anatolia: biogeographical patterns, Biogeographia vol:
20.
20) Xiong Y, Lan Z, Wang M, Liu B, Liu X, Fei H, Xu I, Xia Q, Wang C, Wang D, Chi
C. Molecular characterization of new excitatory ınsect neurotoxin with an analgesic effect
on mice from the scorpion Buthus Martensi karsch, Toxicon 1999; 37: 1165-1180.
21) Ali SA, Stoeva S, Schitz J, Kayed R, Abbasi A, Zaidi Z, Voelter W. Purification
and primary structure of low moleculer mass peptides from scorpion (Buthus sindicus)
venom, Comparative Biochemistry and Physiology part A. 1998; 121: 323-332.
22) Gopalakrishnakone P, Cheah J, Gwee MCE. Black Scorpion (Heterometrus
longimanus) as a laboratory animal maintance of a clony of scorpion for milking of venom
for research, using a restraining device, Laboratory Animals 1995; 29: 456-458.
23) Tsushima RG, Borges A, Backx P. Inactivated state dependence of sodium channel
modulation by b-scorpion toxin Eur. J. Physiol 1999; 437: 661-668.
24) Kozlov S, Lipkin A, Nosyreva E, Blake A, Windass JD, Grishin E. Purification and
cDNA cloning of an ınsectical protein from the venom of the scorpion Orthochirus
scrobiculosus, Toxicon 2000; 38: 361-371.
25) Gilles N, Blanchet C, Shickor I, Zaninetti M, Lotan I, Bertrand D, Gordon D. A
scorpionalfa-like toxin that is active on insect and mammals reveals an unexpected
specificity and distribution of sodium channel subtypes in rat brain neurons, J Neurosciense
1999; 19, 20: 8730-8739.
26) Gordon D, Savarin P, Gurevitz M, Zinn-Jutin S. Functional anatomy of scorpion
toxins affecting sodium channels, J. Toxicol Toxin Reviews 1998; 17, 2: 131-159.
27) Pisciotta M, Coronas FI, Possani LD, Prestipino G. The Androctonus australis
Garzoni scorpion venom contains toxins that selectively affect voltage-dependent K+ -
channels in cerebellum granular cells, Eur Biophys J. 1998; 27: 69-73.
28) Garcia ML, Gao YD, McManus OB, Kaczorowski GJ. Potassium channels:from
scorpion venoms to high-resolition structure, Toxicon 2001; 39: 739-748.
29) Landon C, Sodona P, Cornet B, Bonmatin JM, Kopeyan C, Rochat H, Vovelle F,
Ptak M. Refined solution structure of the anti-mammal and anti-insect LqqIII scorpion toxin
50
comparison with other scorpion toxin proteins: Structure Funtion and Genetics 1997; 28:
360-374.
30) Vetter RS ve Visser PK. Bites and stings of medically important venomous
arthropods, International Journal of Dermatology 1998; vol. 37: 481-496.
31) Kurtoğlu S, Zehirlenmeler, teşhis ve tedavi, Erciyes Üniversitesi Yayınları No:30
Kayseri, 1992
32) De-Matos IM, Talvani A, Rocha OOA, Freire-Maia L, Teixaira NM. Evidence for a
role of mast cells in the lung edema induced by tityus terrulatus venom in rats, Toxicon
2001; 39: 863-867.
33) Gajre G, Dammas AS. Scorpion envenomation in children should all sting be given
anti-venoms annals of Saudi Medicine, 1999; vol 19, 5: 444-446.
34) Reeves JJ. Scorpion Envenomation, Massachusetts Poison control System, Clinical
Toxicology Review, 1998; vol. 20: 6.
35) Paulson E. Bite And Sting Due to Terrestrial And Auquatic Animals in Europe
Canada Communıcable Disease REeports , 2001; 27, 20: ĐSSN 1188-4169.
36) Revelo MP, Bambirra EA, Ferreiera AP, Diniz R, Chavez-Olortegui C. Body
Distribution of Tityus Serrulatus Scorpion Venom in Mice and Effects of Scorpion
Antivenom, Toxicon, 1996; 34: 1119-1125.
37) Osnaya-Romero N, Medina- Hernandez TJ, Flores – Hernandez SS, Leon –Rojas
G. Clinical Semptoms Observed in Children Envenomation by Scorpion Sting, at the
Childrens Hospital from the State of Morelos ,Mexicon Toxicon 2001; 39: 781-785.
38) Clot-Faybesse, Devaux C, Rochat H, Guieu R. In Vivo Neurotoxicity of,
Androctonus australis hector Scorpion Venom Evidence That the Supra-Thoracic Nervous
System is not Implicated in the clinical Manifestations, Toxicon 2000; 39: 1003-1007.
39) Demirsoy A. Omurgasızlar. Yaşamın temel kuralları. Ankara: Meteksan, 1992: 734-
9.
40) el-Amin EO, Elidrissy A, Hamid HS et al. Scorpion sting: a management problem.
Ann Trop Paediatr. 1991;11(2):143-8.
41) Bonnet MS. Toxicology of Androctonus scorpion. British Homoeopathic Journal
July 1997; 86:142-151.
42) Cantor RM, Learning JM. Evaluation and management of pediatric major trauma.
Emerg Clin North Am 1998; 16: 229-57.
43) Biswal N, Charan MV, Betsy M, Mahadevan S. Management of scorpion
envenomation. Pediatr Today 1999; 2: 420-426.
44) Gajre G, Dammas AS. Scorpion envenomation in children: should all stings be
given antivenom? Ann Saudi Med 1999;19: 444-446.
51
45) el-Amin EO. Issues in management of scorpion sting in children. Toxicon. 1992
;30(1):111-5
46) Fernandez-Bouzas A, Morales-Resendiz ML, Llamas-Ibarra F et al. Brain infarcts
due to scorpion stings in children: MRI. Neuroradiology 2000; 42: 118-120.
47) el-Amin EO, Miraj Uldin K. Hematological biochemical findings in scorpion stung
children. Annals of Saudi Medicine. 1991; 11: 625-7.
48) Hamed MI. Treatment of the scorpion envenoming syndrome: 12-years experience
with serotherapy. International Journal of Antimicrobial Agents 2003; 21:170-174
49) Gueron M, Illia R, Margulia G. Arthropod poisons and the cardiovascular system.
Am J Emerg Med 2000; 18: 708-14.
50) Gueron M, Ilia R and Sofer S. The cardiovascular system after scorpion
envenomation: A review. J.Toxicol. Clin. Toxicol. 1992; 30: 245-58.
51) Da`vila CAM, Da`vila DF, Donis JH, Bellabarba GA, Villarreal V, Barboza JS.
Sympathetic nervous system activation, antivenin administration and cardiovascular
manifestations of scorpion envenomation. Toxicon 2002; 40: 1339-46.
52) Abroug F, Ayari M, Nouira S, Gamra H, Boujdaria R, Elatrous S, et al. Assessment
of left ventricular function in severe scorpion envenomation: combined hemodynamic and
echo-Doppler study. Intensive Care Med 1995; 2: 629–35.
53) Meki AAM, Mohamed ZMM, El-deenc HMM. Significance of assessment of serum
cardiac troponin I and interleukin-8 in scorpion envenomed children. Toxicon 2003; 41:
129-37.
54) Sofer S, Shahak E, Solnim A, Gueron M. Myocardial injury without heart failure
following envenomation by the scorpion L. quinquestriatus in children. Toxicology 1991; 3:
383-5.
55) Bahloul M, Hamida CB, Chtourou K et al: Evidence of myocardial ischaemia in
severe scorpion envenomation Myocardial perfusion scintigraphy study. Intensive Care
Med 2004;30:461 –467.
56) Bahloul M, Bouaziz M, Damak M et al. Value of the plasma protein and
hemoglobin concentration in the diagnosis of pulmonary edema in scorpion sting patients.
Intensive Care Med 2002; 28:1600–1605.
57) Amaral CF, Barbosa AJ, Leite VH, Tafuri WL, De Rezende NA. Scorpion sting-
induced pulmonary oedema: evidence of increased alveolocapillary membrane
permeability. Toxicon 1994; 32: 999-1003.
58) Al-Asmari AK, Al-Saif AA. Scorpion sting syndrome in a general hospital in Saudi
Arabia. Saudi Med J. 2004;25(1):64-70.
59) Abroug F, ElAtrous S, Nouira S et al. Seroterapy in scorpion envenomation: a
randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: 906-9.
52
60) Ismail M. The scorpion envenoming syndrome. Toxicon 1995; 33: 825-58.
61) Gwee MCE, Nirthanan S, Khoo H. Autonomic effects of some scorpion venoms
and toxins. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 2002; 29:795–801.
62) Ismail M, Fatani AJY and Dabees T. Experimental treatment protocols for scorpion
envenomation: A review of common therapies and an effect of kalkerin-kinin inhibitors.
Toxicon. 1992: 30: 1257-79.
63) Ben-Abraham R, Eschel G, Winkler E et al. Triage for Leiurus quinquestriatus
scorpion envenomation in children is routine ICU hospitalization necessary? Hum Exp
Toxicol. 2000;19:663-6
64) Ismail M. Serotherapy of the scorpion envenoming syndrome is irrationally
convicted without trial. Toxicon 1993;31:1077-83.
65) Ismail M, Abd-Elsalam MA, al-Ahaidib MS. Androctonus crassicauda (Olivier), a
dangerous and unduly neglected scorpion-I. Pharmacological and clinical studies. Toxicon
1994; 32: 1599-618.
66) Bahloul M, Rekik N, Chabchoub I et al. Neurological complications secondary to
severe scorpion envenomation. Med Sci Monit, 2005; 11(4): 196-202.
67) Bawaskar HS. Management of severe scorpion sting at rural settings: what is the
role of scorpion antivenom? J. Venom. Anim. Toxins Incl. Trop. Dis. 2005;11:3-7.
68) Bawaskar HS, Bawaskar PH. Utility of Scorpion Antivenin vs Prazosin in the
Management of Severe Mesobuthus tamulus (Indian Red Scorpion) Envenoming at Rural
Setting. JAPI 2007;55: 14-21
69) Gupta V. Prazosin: A Pharmacological Antidote for scorpion envenomation. J Trop
Ped 2006; 52:150-15.
70) Ismail M. The treatment of the scorpion envenoming syndrome: the Saudi
experience with serotherapy. Toxicon 1994;32:1019-26.
71) Biswal N, Bashir RA, Murmu UC, Mathai B, Balachander J, Srinivasan S. Outcome
of scorpion sting envenomation after a protocol guided therapy. Indian J Pediatr
2006;73:577-582.
72) Bawaskar HS, Bawaskar PH. Prazosin therapy and scorpion envenomation. J Assoc
Physicians India 2000; 48: 1175-80.
73) Koseoglu Z, Koseoglu A. Use of prazosin in the treatment of scorpion
envenomation. Am J Ther. 2006;13(3):285-7.
74) Sofer S and Gueron M. Respiratory failure in children following envenomation by
the scorpion Leiurus quenquestriatus: Hemodynamics and aspects. Toxicon. 1988; 26; 931-
9.
53
75) Ben-Abraham R, Eshel G, Winkler E, Weinbroum AA, Barzilay Z, Paret G. Triage
for Leiurus quinquestriatus scorpion envenomation in children- is routine ICU
hospitalization necessary? Human Exp Toxicol 2000; 19: 663-6.
76) Hamon A, Gilles N, Sautiere P et al. Characterization of scorpion a-like toxin group
using two new toxins from the scorpion Leiurus quinquestriatus hebraeus. Eur. J. Biochem.
2002;269, 3920–3933
77) Abroug F, El Atrous S, Nouira S, et al. Serotherapy in scorpion envenomation: a
randomised controlled trial.Lancet. 1999;354:906–909.
78) Ismail M. The scorpion envenoming syndrome. Toxicon. 1995;33:825–858.
79) de Roodt AR, Garci SI, Salomon OD, et al. Epidemiological and clinical aspects of
scorpionism by Tityus trivittatus in Argentina. Toxicon. 2003;41:971–977. 124
80) Ben-Abraham R, Eshel G, Winkler E, et al. Triage for Leiurus quinquestriatus
scorpion envenomation in children—is routine ICU hospitalization necessary? Human Exp
Toxicol. 2000;19:663–666.
81) Osnaya-Romero N, de Jesus Medina-Herna´ndez T, Flores- Herna´ndez SS, Leo´n-
Rojas G. Clinical symptoms observed in children envenomated by scorpion stings, at the
Children’s Hospital from the State of Morelos, Mexico.Toxicon. 2001;39:781–785.
82) Ismail M, Abd-Elsalam MA, al-Ahaidib MS. Androctonus crassicauda (Olivier), a
dangerous and unduly neglected scorpion. I. Pharmacological and clinical studies. Toxicon.
1994;32:1599–1618.
83) Ismail M, Abd-Elsalam MA. Pharmacokinetics of 125Ilabeled IgG, F(ab’)2 and Fab
fractions of scorpion and snake antivenins: merits and potential for therapeutic use. Toxicon.
1998;36:1523–1528.
84) Radmanesh M. Androctonus crassicauda sting and its clinical study in Iran. J Trop
Med Hyg. 1990;93:323–326.
85) Otero R, Navı´o A, Cespedes FA, et al. Scorpion envenoming in two regions of
Colombia: clinical, epidemiological and therapeutic aspects. Trans R Soc Trop Med Hyg.
2004;98:742–750.
86) Sofer S, Gueron M. Respiratory failure in children following envenomation by the
scorpion Leiurus quinquestriatus: hemodynamic and neurological aspects. Toxicon.
1988;26:931–939.
87) Gueron M, Illia R, Margulia G. Arthropod poisons and the cardiovascular system.
Am J Emerg Med. 2000;18:708–714.
88) Amaral CF, Barbosa AJ, Leite VH, et al. Scorpion sting– induced pulmonary
oedema: evidence of increased alveolocapillary membrane permeability. Toxicon. 1994;32:
999–1003.
54
89) Da Vila CAM, Da Vila DF, Donis JH, et al. Sympathetic nervous system activation,
antivenin administration and cardiovascular manifestations of scorpion envenomation.
Toxicon. 2002;40:1339–1346.
90) Bawaskar HS, Bawaskar PH. Clinical profile of severe scorpion envenomation in
children at rural setting. Indian Pediatr. 2003;40:1072–1075.
91) Isbister GK, Volschenk ES, Balit CR, Harvey MS. Australian scorpion stings: a
prospective study of definite stings. Toxicon. 2003;41:877–883.
92) Bahloul M, Rekik N, Chabchoub I, et al. Neurological complications secondary to
severe scorpion envenomation. Med Sci Monit. 2005;11:196–202.
93) Toh CH, Dennis M. Disseminated intravascular coagulation: old disease, new
hope. BMJ. 2003;327:974–977.
94) Ozay G, Bosnak M, Ece A, et al. Clinical characteristics of children with snakebite
poisoning and management of complications in the pediatric intensive care unit. Pediatr Int.
2005;47:669–675.
95) Niranjan B, Rani BA, Uday MC, et al. Outcome of scorpion sting envenomation
after a protocol guided therapy. Indian J Pediatr. 2006;73:577–582.
96) Revelo MP, Bambirra EA, Ferreira AP, et al. Body distribution of Tityus serrulatus
scorpion venom in mice and effects of scorpion antivenin. Toxicon. 1996;34:1119–1125.
97) Bawaskar HS, Bawaskar PH. Utility of scorpion antivenin vs prazosin in the
management of severe Mesobuthus tamulus (Indian red scorpion) envenoming at rural
setting. J Assoc Physicians India. 2007;55:14–21.
98) Pardal PP, Castro LC, Jennings E, et al. Epidemiological and clinical aspects of
scorpion envenomation in the region of Santaren, Para, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop.
2003;36:349–353.
99) Ozkan O, Adiguzel S, Yakistiran S, et al. Androctonus crassicauda (Olivier 1807)
scorpionism in the Sanliurfa Provinces of Turkey. Acta Parasitol Turcica. 2006;30: 239–
245.
100) Farghly WM, Ali FA. A clinical and neurophysiological study of scorpion
envenomation in Assiut, Upper Egypt. Acta Paediatr. 1999;88:290–294.
101) Freire-Maia L. Peripheral effects of Tityus serrulatus scorpion venom. Toxin
Rev.1995;14:423–435.
102) Ozkan O, Karaer Z. The scorpions in Turkey. Turk Bull Hyg Exp Biol. 2003;60:55–
62.
103) Söker M, Haspolat K. Güneydoğu ve Anadolu bölgesinde çocuklarda akrep
sokması: 64 vakanın değerlendirilmesi. Çocuk Sağ ve Has Dergisi.2000; 43: 43-50.
55
104) Dudin AA, Rambaud- Cousson A, Thalji A, Juabeh H, Abu Libdeh B. Scorpion is
sting in children in the Jerusalem area: A review of 54 cases. An Trop Paediatr1991; 11:
217-23.
105) Altınkaynak S, Ertekin V, Alp H. Türk Pediatri Arflivi 2002 37: 48-54
106) Murthy KR, Hase NK. Scorpion envenoming and the role of insulin. Toxicon 1994;
32: 1041-4.
top related