h h h h h h hastaliklari - türk Çocuk gastroenteroloji ......Çocuk gastroenteroloji bd . 2 ï Ç...

EOZİNOFİLİK GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HASTALIKLARI

BUKET DALGIÇ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji BD

2

GIS in herhangi bir parçasının eozinofilik inflamasyonu ile karakterli heterojen bir grup

hastalıktır

3

EOZİNOFİLLER

GIS in doğal immün sisteminin bir parçası olarak görev yaparlar

Özofagus dışında GIS in diğer bölgelerinde

Lamina propria da bulunurlar

4

GIS in eozinofillerle anormal olarak infiltre

edildiği durumlar

Parazitik ve Bakteriyel enf IBH Hipereozinofilik sendrom Bağ dokusu hastalıkları Myeloproliferatif neoplazmlar

İlaç hipersensitivitesi

5

EOZİNOFİLİK GIS HASTALIĞI

6

Eozinofilik infiltrasyonun bilinen nedenlerinin dışlandığı

Anormal eozinofilik infiltrasyon ile karakterli

Kronik inflamatuar hastalıklardır

Neler Biliyoruz

1937 de Kaijser in tanımından sonra yıllar içinde tanımlanan olgu sayılarında

ve küçük serilerde artış+

7

8

0

100

200

300

400

500

600

1997-20022002-2007

2007-20122012-2018

EoÖ

EGE

EK

Bilmediklerimiz

Tanı için patolojik kriterlerin standardizasyonu

Özellikle özofagus dışındaki GIS segmentleri için Eo sayısı

Epidemiyoloji?

Patogenez?

Tedavi?

Gidiş?

9

Epidemiyoloji

Her yaşta görülebilir

Tipik olarak 3-5 dekatlar arasında

Pik sıklık 3.dekatta

Yüksek sosyoekonomik düzey

Beyaz ırkı ve Erkekleri daha çok etkiliyor

Eo özefajit / . Batı ülkelerinde daha sık

Eo gastroenterit 1-30/100.000

10

PATOGENEZ

11

Çevresel maruziyet

Besin/Aeroallerjen

EoGIS hastalığına

genetik yatkınlık

Allerjik Genetik Yatkınlık

Patogenez

GENETİK FAKTÖRLER

Akrabalarda %2

Monozigotik ikizlerde %30

Eotaksin 3 Eozinofilik yanıt

TGF-B Epitel bariyer bozukluğu

TLSP genlerinde mutasyonlar Epitel farklılaşma bozuk

Desmolegin eksikliği

12

Patogenez

Hipersensitivite cevabını destekleyen özellikler;

EoÖ tanısı bahar aylarında artıyor

Semptomlar polen sezonunda ağırlaşıyor

Olguların % 5 inde atopi öyküsü+

Duyarlılık inhalan veya besin alerjenlerine karşı

Astım ve rinit birlikteliği

Anaflaksi çok nadir

13

14

Mukozal bariyer bozukluğu

Çevresel ve diyet

faktörleri

Genetik

duyarlılık

Kİ eozinofil olgunlaşması

İnflamatuar hücrelere

permeabilite artışı

Eo,bazofil,mast

Epitelyal hücre

Eotaksin3

artışı

Eozinofil ve

mastosit göçü

Mukozal inflamasyon

SINIFLAMA

Hastalığın sınıflaması GIS in

Tutulan bölgesi

Tutulum derinliği gözetilerek yapılır

15

GIS in tutulan bölgesine göre

Eozinofilik özefajit En iyi bilinen ve çalışılmış tip

Eozinofilik gastrit

Erişkinlerde sık

Eozinofilik GE

Eozinofilik kolit erişkin ve büyük çocuklarda nadir

Overlap tutulumlar görülebilir

16

Tutulumun derinliğine göre hastalık;

Mukozal (%60)

Muskuler (%30)

Serozal-subserozal (%10)

Tip olarak sınıflandırılır

17

18

TANI

19

1-Klinik şüphe 2-GIS de anormal eozinofilik infiltrasyonun gösterilmesi 3-GIS de eozinofili yapan diğer nedenlerin dışlanmış olması

Tanı için izlenecek yol

ÖYKÜ-FM

LABORATUAR

GÖRÜNTÜLEMELER

BİYOPSİ-HİSTOPATOLOJİ

20

Belirti ve Bulgular

Genel

Kilo alamama

Büyüme problemleri

Gecikmiş puberte

21

Belirti ve Bulgular

MUKOZAL HASTALIK

En sık form

Disfaji EoÖ

Besin reddi

Karın ağrısı

Bulantı

Kusma EG Eo GE

Erken doyma

İshal sulu, protein kaybettiren

Kanlı ishal EK

22

Belirti ve Bulgular

MUSKULER HASTALIK

Duvar kalınlaşması ve motilite bozulması ile

Bulantı

Kusma

Abdominal distansiyon

İntestinal Obstruksiyon

Volvulus,invajinasyon

Akut apandisit benzeri tablo

23

Belirti ve Bulgular

SEROZAL HASTALIK (%10)

En nadir form

İzole asit

Asit + diğer bulgular

Eozinofilik plevral effüzyon

24

Diğer

Perianal hastalık

Visseral nöropati

Kronik intestinal psodoobstruksiyon

Volvulus

Apandisit

Pankreatit

Kolanjit

25

26

LABORATUAR

27

Periferik eozinofili; %80 olguda yüksek (%5-35) %20 olguda normal Eozinofil sayısı tutulum tipine göre değişir

Ortalama Eo sayıları eo/mikL)

Mukozal tip: 2000 Muskuler tip:1000 Serozal tip: 8000

Malabsorpsiyon bulguları;

Dışkı ile yağ kaybı Yağda eriyen vit. eksikliği bulguları

Dışkı ile protein kaybı Hipoalbuminemi

Dışkı ile kan kaybı Anemi

Sedim yüksekliği %25 olguda

IgE yüksekliği Erişkinlerden daha yüksek oranda

28

ALLERJI TESTLERININ ROLÜ

Ig E aracılı Non-Ig E aracılı

Görüntüleme

Baryumlu çalışmalar

CT

MRI

Bulgular özgün ve duyarlı değildir

Mide –bağırsak duvarında

Kalınlaşma

Nodüler görünüm

Timsah dişi görünümü

Daralma

30

Endoskopi

ÖGD

Kolonoskopi

Enteroskopi

Endoskopik USG

31

Endoskopik bulgular-özofagus

Krepon kağıdı mukoza Kırmızı çizgilenmeler

Endoskopik bulgular-özofagus

Halkalanmış özefagus Beyaz eksuda

34

Mide; Eritem, ülser

Mide; Nodüler,polipoid

35

Mide; Psodopolip

(histopatoloji; glanduler veya epitelyal komponent içermez , yoğun kollajen)

36

Kolit

37

Endoskopik bulgular

Patognomonik değildir

Normal olabilir

38

Histopatoloji

Mukozal çoklu biyopsiler

Biyopsi sayısı arttıkça duyarlılık artar

Yamalı tutulum!

Normal görünen bölgelerden de biyopsi!

Tam kat cerrahi biyopsiler

39

Normal eozinofil sayıları ?

Özofagus: 0

Duodenum<20

Mide<10

Kolon: 10-20

Sayı özofagustan sağ kolona gittikçe artar

Sol kolonda azalır

40

Eo infiltrasyonu normalden ayıran özellikler

Biyopsilerde eozinofil sayısının artmış olması

Eozinofilik GIS tanısı için Eo sayısı?

Özofagus dışında bu sayı için veriler çok değişken

41

Eo infiltrasyonu normalden ayıran özellikler

SAYI (eozinofil/hbba (400×)

Özofagus ≥ 15

( 8 hf max PPI ted sonrası)

Diğer segmentlerde patolojik seviye; 20-80

Pratik olarak normalin iki katı olması

42

43

Eozinofillerin anormal yerleşim yeri

(intraepitelyal,mukozal superfisiyal,muskuler )

Degranülasyon göstermesi,

İntestinal mukozada ekstrasellüler major basic proteinler ve eozinofilik katyonik protein depolanmasının gösterilmesi

Patolojik anormalliklerin eşlik etmesi

(epitelyal hiperplazi , crypt hiperplazisi,villus atrofisi,epitel hücre nekrozu,fibrozis)

Yoğun eozinofilik infiltrasyon

Eozinofilik Mikroabse

İB

Subseroza ve submukozayı tutan eozinofilik infiltrasyon

46

L.Propriadaki papilaların uzaması L.Propriadaki papilaların uzaması

48

EOZİNOFİLİK GASTRİT

49

Eozinofilik enterit

HATIRLATMA!

Özofagusta eozinofilik infiltrasyon nedenleri

GÖRH

PPI-cevaplı Eo ozofajit

8 hf PPI tedavisi sonrası tekrar histopatoloji

50

51

TEDAVİ

52

DİYET İLAÇ

CERRAHİ

Diyet tedavisi ( min 6 hf)

A- Elementer diyet

B- IgE hedefli diyet; Sadece duyarlı olunan besinler

C- lı eliminasyon diyeti: süt,yumurta,buğday,soya,balık ,fıstık

Farmakolojik tedavi ile birlikte başlanabilir İlaç kesildikten sonra devam edilebilir

53

Diyet tedavisine yanıt

Klinik yakınmaların azalması

Periferik eozinofili varsa sayının %5 azalması

Endoskopik biyopsilerde eozinofilinin azalması

Diyete en iyi yanıt mukozal hastalıkta

A.a bazlı formulaya yanıt %

Besin eliminasyonuna yanıt % - % e varan oranlarda

Klinik ve histopatolojik yanıt her zaman uyumlu değil

54

Yanıt varsa;

Besinler allerjenite özelliğine göre yavaş yavaş eklenir

Her yeni besinin 3 hafta ara ile eklenmesi önerilir

Genellikle diyet açımı ile yakınmalar tekrarlıyor

Diyet tedavisine yanıt yoksa farmakolojik tedavi

55

Farmakolojik tedavi

PPI

Steroidler

Steroid ten koruyucu diğer tedaviler

Yeni tedaviler

56

PPI :

% yanıt

Eotaksin aracılı IL-4 ve IL-13 stimulasyonunu inhibe eder

1 mg/kg günde iki kez

57

STEROİD

IL3, IL5 ve GM-CSF gibi eozinofilik growth faktörleri inhibe eder

Lokal

Sistemik

Steroide en iyi yanıt serozal tipte

58

Topikal kortikosteroidler:

Özellikle Eo ozofajit olgularında; yanıt % -80

EGE olgularında yanıt veren olgu takdimleri+

Oral viskoz budezonid (1-2 mg/gün)

Flutikazon propionat (440 mcg/gün)

59

Sistemik steroidler: Daha şiddetli olgularda

Metilprednizolon ; 1-2 mg/kg/gün) Budesonıde ; 6-9 mg/gün

Yanıt; EeO %95, EGE %35-65

61

PREDNİSONE

2 -6 haftada klinik cevap %90

Haftalar-ay içinde doz azaltımı ile kesilir

Hastaların çoğunda rölaps+

Semptomları kontrol eden minimal doz ile devam edilebilir

Budesonid ile devam edilebilir

62

Diğer tedaviler ( steroid koruyucu)

63

ilaç etki doz

Cromolyn Na Mast hücre stabilizatörü

4x100-300 mg/doz

Ketotifen Mast hücre stabilizatörü/ antihistamini

2-4 mg/gün

Suplatast tosilat

Anti-TH2 Olgu bildirimi

Montelukast Lokotrien reseptor antagonisti

5-10 mg/gün

64

Anti IL-5 antikorları reslizumab, mepolizumab)

Anti IL-13

Anti IgE monoklonal ab (omalizumab)

Anti-CRTH2

65

Eo özofajit ve gastrit, diyet ve farmakoterapiye yanıt verir

Büyük çocuk ve erişkinlerdeki Eozinofilik kolit

diyete iyi yanıt vermez, steroide yanıt+

Tüm tedavilere en kötü yanıt EGE olgularında

Mukozal ve Serozal tipin tedaviye yanıtı daha iyi

66

DOĞAL GİDİŞ

?????

Eo özofajit ; tanı gecikirse stenoz oranı yüksek

EGE serozal tip genellikle tekrarlamıyor

Diğer tutulum tipleri kronik , tekrarlayıcı

67

SONUÇ

Primer EGISH nadir, sıklığı ? Yıllar içinde artmakta Semptomlar tutulan bölge ve derinlik ile ilişkilidir Hastalığın akla gelmesi gereklidir Hastaların çoğunda atopi vardır Endoskopik bulgular değişkendir Histopatolojik inceleme önemlidir Özofagus dışında normal, patolojik Eo sayısı? Diyet ve steroid ilk basamak tedavidir Steroide yanıt yoksa tanı gözden geçirilmelidir Doğal gidiş bilinmemektedir ancak sıklıkla kronik

seyirli bir durumdur

68

69