hastanelerde malnütrisyon: nasıl mücadele edelim?

Hastanelerde malnütrisyon: Nasıl mücadele edelim?

Dr Bülent Saka

Terminoloji

• Nütrisyonel risk• Malnütrisyon• Sarkopeni• Kaşeksi• Nütrisyonel tarama• Nütrisyonel değerlendirme• Enteral beslenme• Parenteral beslenme• Mikronütrientler• İmmunonütrientler

Malnütrisyon risk oranları

• Türkiye (2006, 29139 yatan hasta): %15• Dahiliye: %16.4• Cerrahi: %15• Medikal Onkoloji: %44• YBÜ: %52

İTF GENEL DAHİLİYE SERVİSİ

• Malnütrisyon riski: %57• Yaşlıda maln. riski: %64 • Malnütrisyon: %25

Hastanede yatış süresi

• İTF Genel Dahiliye:– Malnütrisyon (+) vs (-): 40±27 vs 20±17 gün

(p=0.001)

Nozokomiyal infeksiyon riski

• İTF Genel Dahiliye BD: – Maln. (+) vs (-): 45% vs 7%

(p<0.001, OR: 3.298)

TANI

• Tanı için ÖNCE TARAMA yapmalı !!!

• MN riski varlığında DEĞERLENDİRME yapmalı !!!

NÜTRİSYON TARAMASI

Subjektif Global Değerlendirme

A. Öykü

1.Ağırlık DeğişimiGeçen 6 ayda genel kayıp: ____kg, %kayıp____

(<%5;hafif, %5-10;orta, >10%;ciddi kayıp)Geçen 2 haftada değişim : Artış ____

Değişim Yok ____Azalma2. Normale göre besin alımında değişimDeğişim yok ____Değişim : ____ Gün ____ HaftaTipi : Suboptimal katı diyet____

Tam sıvı diyet____ Hipokalorik sıvı____ Açlık ____

3.Gastrointestinal semptomlar (2 haftadır süren)Yok____ Bulantı____ Kusma____ Diyare____ İştahsızlık____4. Fonksiyon KapasitesiDisfonksiyon yok ____Disfonksiyon : ____Gün Hafta____Tipi: Suboptimal çalışma____

Ambulatuar____Yatalak____5. Hastalık ve nütrisyonel gereksinimlerle olan ilgisiBirincil tanı : ____________________Metabolik gereksinim: Stres: Yok____ Düşük____

Orta____ Yüksek___

B. Fizik Muayene Her biri için belirtin: 0=Normal, 1+=Hafif, 2+=Orta, 3+=Ağır

Ciltaltı yağ kaybı (triseps, göğüs) __________________________Kas kitlesi kaybı (kuadriseps, deltoidler) __________________________Ayak bileği ödemi____ Sakral ödem ____ Asit____

C. Subjektif Global Değerlendirme Puanlaması

İyi beslenen A____Orta derecede malnütrisyonlu B____Orta-ağır malnütrisyon riski C____Ağır malnütrisyon D____

Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA)

Ciddi nütrisyonel risk

• Son 6 ayda >%10 kilo kaybı• VKİ < 18.5 kg/m2

• SGD testine göre Evre C ve üzeri malnütrisyon• NRS-2002 testine göre Skor 3 ve üzeri• MNA ilk test <12 (MNA toplam skor <17 = malnütrisyon)

Nütrisyonel değerlendirme

Nütrisyon desteğine ihtiyaç mevcut

GI sistem normal GI sistem fonksiyonel disfonksiyonu

Enteral Nütrisyon Parenteral Nütrisyon

Enteral Beslenme Yolları

• Oral-enteral (Ağızdan beslenme)• Nazoenteral (Tüple beslenme)

– Nazogastrik– Nazoduodenal– Nazojejunal

• Enterostomi (Girişim)– Gastrostomi– Jejunostomi

Enteral Nütrisyon Kontraendikasyonları

• Peritonit• İntestinal obstrüksiyon• İleus• Kusma• Enterik fistül

GÜNLÜK ENERJİ İHTİYACI (GEİ)

Bazal

Metabolik + Stres faktörü + Aktivite faktörü

Hız

1-BAZAL METABOLİK HIZ

Harris-Benedict Formülü

Erkek: 66.47 + 13.75 x Ağırlık (kg) + 5 x Boy (cm) - 6.76 x Yaş

Kadın: 655.1 + 9.56 x Ağırlık (kg) + 1.85 x Boy (cm) – 4.68 x Yaş

GERİATRİK POPÜLASYON

• Çalışmalar, yaşlıların %37-40’ının günlük enerji ihtiyacını karşılayacak düzeyde beslenmediğini, yaklaşık 3 yaşlıdan 2’sinin bir öğün atladığını göstermektedir.

• Sarkopeni (kas kütlesindeki azalma)

• Abdominal yağ dokusu artışı – İnsülin rezistansı– Hipertansiyon– Ateroskleroz– Dislipidemi

espen• Kırılgan yaşlıda oral nütrisyonel destek

(OND) verin (A sınıfı kanıt)• Terminal evrede hastaya tüple

besleme yapmayın. (B)• Ciddi nörolojik disfajisi olanları enteral

yolla besle (EB). (A)• Ortopedik cerrahi girişim sonrası OND

verin. (A)• Depresyonda EB ver. (C)• Erken orta evredeki demans hastasına

OND veya tüple besleme (TB) uygula (C)

• İleri evre demansta TB verme. (C)

• Aspirasyon pnömonisi riskinin TB ile azaldığı kanıtlanmamıştır.

• Yüksek protein içerikli OND bası yaralarını geriletmektedir (A)

• Bası yaralarında EB ver (C)• Nütrisyonel risk varlığında OND

veya TB erken başla (B)• Ciddi nörolojik disfajide erkenden

EB başla, yutma egzersizi ver (C)• PEG takılmasının ardından 3 saat

sonra EB başlanabilir.(A)• Uzun süreli TB (>4 hafta) yerine

PEG tak. (A)• Barsak fonksiyonlarının

düzenlenmesinde lifli ürünler kullan (A).

• EB’nin yaşlıda fonksiyonel kapasite ve hayat kalitesini arttırdığına dair net bir fikir oluşmamıştır.

• OND nin yaşlıda ortalama sağkalımı arttırmaktadır (Kanıt A).

Nörolojik hastalıklarda orofarengeal disfaji

• Alzheimer hastalığı %84• Parkinson hastalığı %50-82• Myastania gravis %40• SVO %30• Multipl skleroz %3-43

• ALS %10-30

SVO/Malnütrisyon

• Başvuru sırasında %15

• 2. haftada %22-35

• Takip sırasında %50

• Bu hastalarda istirahat enerji ihtiyacı azalmaktadır.

• EN da ASPİRASYON riski !!!

• >4-6 hafta enteral nütrisyon ihtiyacı olduğunda PEG yerleştirilir.

Bası yaraları

• Malnütrisyon bası yarası gelişimine sebep olmaktadır (OR: 2.29)

Iizaka S et al. Clinical Nutrition 2010: 47-53

SEPSİS

• Stres faktörü= x1.5• Ateş her +10C için +%10 artış• Protein; 1.5-2.0 g/kg/gün

– Bazen 2-3 g/kg/gün’e ulaşabilir.• Glutamin ?

KOAH

• Günlük enerji ihtiyacı +%15-20• KOAH’ta karbonhidrat düşür! • ARDS geliştiğinde protein ihtiyacı 1.5-2.0 g/kg

KARACİĞER HASTALIKLARINDA NÜTRİSYON

• Akut Fulminan Hepatit– Düşük protein 0.6

g/kg/gün

• Akut Alkolik Hepatit– Thiamine, Folik asit,

Vit B6

• Siroz– Ensefalopati varsa

• protein 0.6-0.8 g/kg

– Ensefalopati yoksa• protein 1.0-1.2 g/kg

– Gerektiğinde NG takılabilir.

KARACİĞER HASTALIKLARINDA NÜTRİSYON

• Kolestatik KC Hastalığı– Vit A, D, E, K– Oral kalsiyum– Orta-zincirli trigliseridler (MCT-oil)***

– Emilimleri için safra asitleri gerekli değil– Yüksek kalorili

BÖBREK HASTALIKLARI

• Akut/Kronik Böbrek Yetmezliği – Stres faktörü (x1.5)

• Protein Gereksinimi (KBY)– Pre-diyaliz durumunda

– HD/PD 1.0-1.5 g/kg/gün

• D Vitamini eksikliği ?• Demir eksikliği ?• Sıvı kısıtla !!!

0.6-0.8 g/kg/gün

BÖBREK HASTALIKLARI

• Periton diyalizinde diyalizat sıvısından kaydedilir miktarda glukoz alımı olur. 500-1000 kcal/gün

KANSER

• GEİ’nin en fazla arttığı neoplaziler:– Lösemiler– Lenfomalar– Sarkomalar– Küçük hücreli AC Kanseri– Mide Karsinomu– Baş-boyun tümörleri

Kanserde Anoreksi-Kaşeksi Sendromu

Tedavi prensipleri

1. Kanser hastalarında enteral nütriyon (EN) için standart formüller önerilmektedir.

2. Günümüzde kanser hastaları için hedef 1,2 - 2g/kg/gün protein desteğidir.

3. Antioksidan vitaminlerin klinik faydaları olduğuna dair veri yok.

4. Yetersiz beslenen hastalarda bu durum 7 günden uzun sürecekse enteral yolla beslenme destek tedavisi verilmelidir.

5. Enteral beslenmenin yetersiz olduğu veya mümkün olmadığı durumlarda kombine veya tek başına PN verilmelidir.

6. Tümör kaşeksisi varlığında PN tercih edilecekse lipid içeriği %50’e kadar arttırılabilir.

7. Malnütrisyonu olanlarda perioperatif nütrisyonel destek önemli. EN tercih edilmeli, yeterli olmadığı veya mümkün olmadığı durumlarda EN + PN veya tek başına PN tercih edilmelidir.

8. Terminal dönem olmaksızın ileri evre kanser hastalarında da EN ve/veya PN ile destek tedavisi planlanmalıdır.

İştah arttırıcılar

1. Steroidler** Yan etkiler !!

2. Progestinler (megesterol asetat)** Tromboz!!

3. Glutamin 4. Siproheptadin

5. Anti-emetikler

ω-3 yağ asitleri

• ω-3 yağ asitleri kanser hastalarında iştah ve vücut ağırlığını olumlu etkilemektedir.

• Yakın zamanda yapılan kontrollü olmayan faz II çalışmasında elde edilen bulgular ω-3 yağ asitlerinin kanserle ilişkili kaşeksi tablosundaki hastalarda 4,7 g EPA/gün olarak kullanıldığında ağırlık stabilizasyonu veya kilo alımını uyrabildiği yönündedir.

İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIĞI

• Normal günlük enerji ihtiyacı• İshal takibi ve infeksiyon varlığı?• Barsak dinlendirilmesi doğru değil (PN ile)• CH’da fistül için barsaklar PN ile dinlendirilse bile

tekrar oral alım başlayınca nüks çok fazla.• Striktür varsa lif içeriği azaltılır.

PANKREATİT

• Günlük enerji ihtiyacı= HBF x 1.5• Protein= 1.5 g/kg

• Barsak dinlendirilmesi ?

• PN = EN (erken dönemde enteral nütrisyon)• Ağır pankreatit vakalarında kısa süreli PN sonrası EN.• EN gerektiğinde endoskopi desteğiyle yerleştirilen

nazo jejunal beslenme.

Glutamin

• Bağışıklık sistemi hücreleri için enerji substratı • Lenfosit proliferasyonu ve lenfosit ile makrofajlar sitokin sentezinde

kullanılmakta• Bunların dışında DNA ve RNA sentezinde kullanılmakta• IL-8 ve TNF üretimini baskılamakta• Makrofajların fagositoz yeteneğini arttırmakta• Anti inflamatuvar faktörlerin sentezini arttrımakta (IL-10)• Oksidatif strese karşı organizmanın cevabında rol almakta• Barsak mukozal bütünlüğünün sağlanmasında katkıda

bulunmaktadır• Yetersizliğinde kas yıkımı hızlanır (kaşeksi), immun modulasyon

bozulur ve stres varlığında yaygın organ hasarları orataya çıkar.

Enteral beslenme ürünleri

1. Standart ürünler2. Diyabet ürünleri3. Yüksek kalorili ürünler4. Proteinden zengin ürünler5. Liften zengin ürünler6. İmmunnütrisyon ürünleri7. Glutamin içeren ürünler8. MCT içeren ürünler9. Düşük ozmolariteli ürünler

Standart ürünler

Diyabet Ürünleri

Enerji Ürünleri

Proteinden zengin ürünler

İmmunonütrisyon ürünleri

• Arginin

• Glutamin

• EPA

– Oral impact– İmpact immunonutrition– Alitraq

Glutamin içeren ürünler

• Alitraq toz

• Resource glutamin

• Dipeptiven flk. (P.E.)

• Sorun: – Bulantı- Kusma – İshal

NE YAPMALI ??

İshal

Nedenleri:• Ozmotik ishal:

– Besinlerin yüksek hızda verilmesi (özellikle yüksek osmolaritedeki ürünler)

– Oral diyete intolarans (fazla şeker, laktoz içeren diyetler)

• İnfektif ishal: – Barsak inflamasyonu– Gastro intestinal kolonizasyon– İlaçların özellikle antibiyotiklerin yan

etkileri

Aspirasyon pnömonisi

• Mide içeriğinin kontrolü (Rezidü !!!)

NGS? PEG?

• Nütrisyonel desteğin 4-6 haftadan daha uzun sürmesi beklenen hastalarda (örn. serebrovasküler olay) PEG önerilir.

• PEG, hasta yakınları tarafından kabul edilmeli!

Parenteral beslenme endikasyonları

• Fonksiyonel olmayan GIS • Barsakların dinlendirimesi gereken durumlar• Ağır pankreatit• Enteral beslenmenin tolere edilememesi• Enteral beslenmenin metabolik ihtiyaçları

karşılayamadığı durumlar• Geniş GIS rezeksiyonu (Kısa barsak

sendromu, özellikle <100 cm rezidü)• Yüksek debili fistüller

PARENTERAL FORMULA

• Hazır solüsyonlar (santral yolla):– Aminomix-1 1000, 1500, 2000 (1 kcal/ml)– Oliclinomel N7 1000, 1500, 2000 cc.– Kabiven 1000, 1500, 2000, 2500 ml

• Hazır solüsyonlar (Periferik yolla):– Aminomix-2 1000, 1500, 2000 (0.7 kcal/ml) – Oliclinomel N4 1000, 1500, 2000– Kabiven periferal 1000, 1500, 2000 cc

Lipid solüsyonlar

1. LCT (Soya+Alfa tokaferol)• Yüksek ω-6/ω-3 oranı (Proinflamatuvar)

2. MCT+LCT

3. Zeytinyağı içerenler (MUFA)

4. Özel yağ asidi içerikli• MLF (MCT+LCT+Balık yağı)• SMOF (Soya+MCT+Zeytinyağı+Balık yağı)

Klinik Cevap ?

• Beslenme toleransının takibi

• Genel durum takibi

• Antropometrik ölçümler ile takip

• Laboratuvar parametreler ile takip (Albumin, prealbumin, RBP)

PE beslenme komplikasyonları

• Metabolik– Hiperglisemi– Hipoglisemi– Hiperozmolarite– Elektrolit imbalansı – Mikronütrient eksiklikleri (Tiamin, Bakır,

selenyum, çinko, askorbik asit)– Hiperlipidemi– Refeeding sendromu! (Özellikle kronik

malnütrisyonlu kaşektik hastalar)

Re-Feeding sendromu

• Katabolik fazdan hızla anabolik faza geçildiğinde insülin sentezi ile birlikte Protein ve Glikojen sentezinde hızlı artış ve hücre/ECS arasında sıvı/elektrolit şifti olması sonucu;– Hipokalemi– Hipomagnezemi– Hipofosfatemi– Tiamin eksikliği– Su ve tuz retansiyonu/ödem

ortaya çıkmasıdır.

Re-feeding sendromu• KKY• Dehidratasyon• Hipotansiyon• Pre-renal azotemi• Ani ölüm• Metabolik asidoz• Hiperglisemi ozmotik diürez• İnsülin salınımı lipogenez ve yağlı karaciğer• CHO artışı CO2 artışı, hiperkapni• Rabdomyoliz• Akut solunum yetersizliği• Konvülziyon• Hemoliz• Aritmi

Önlenmesi

• 10 kcal/kg/gün ile beslenmeye başla• Hedefe 4-7 günde ulaş• Monitorizasyon• Oral tiamin• Vit B kompleksi ver• Elektrolit takibi ve replasmanı

PE beslenme komplikasyonları

• GIS atrofisi, gastroparezi• Böbrek fonksiyonlarında bozulma• Transaminaz ve kolestaz enzim artışı• Karaciğer yağlanması• Kolesistolitiazis (Bakteriyal çoğalma,

malsekresyon) Özellikle >4 hf beslenme

Nütrisyon timleri

• Hekimler

(İç Hastalıkları, Genel Cerrahi ve Nöroloji AD)• Diyetisyen• Hemşire (eğitimli)• Psikolog • Fizyoterapist

• Diş Hekimi

Hastanede kateter sepsisi

Beslenme Timi

%18-35 %0-4

Keohane PP. Lancet. 1983

Parenteral beslenme desteği sırasında sepsis

BDE

%12.5 %5.1

BDE maaliyeti azaltmaktadır

BDE için harcanan her 1 USD, toplamda 4.2 USD kazandırmaktadır.