hauptstammstenose: op oder intervention? · 27.09.17 7 entwicklungen der letzten jahre pci...
Post on 29-Aug-2019
5 Views
Preview:
TRANSCRIPT
3. Interventionsworkshop
Mittwoch, 27.09.2017
Michael Dreher
Hauptstammstenose:
OP oder Intervention?
Case: 80 Jahre, männlich
Diagnostik
Pneumonie durch Influenza A
Laborchemisch als Zufallsbefund NSTEMI
Echokardiographie: global erhaltene LV-Funktion, Hypokinesie der
Vorderwand, geringe Aortenstenose
EKG: SR, unspezifische ST-Senkungen in I und aVL
Klinische Präsentation
Einlieferung durch Rettungsdienst mit Sturzsyndrom, fieberhafter Infekt,
Exsikkose und Vigilanzstörung
Nach Behandlung des Infektes Durchführung einer
Koronarangiographie
27.09.17 7
Entwicklungen der letzten Jahre
PCI
Validierte interventionelle
Techniken
2-Stent Strategie besser als 1-
Stent Strategie in „echter
Bifurkation“ (DK Crush II, NBB IV)
Double Kiss Crush besser als
Culotte (DK Crush III)
2. Generation DE-Stent
IVUS
IFR-/FFR-Messung
Antithrombotische Therapie
CABG
Off-Pump Technik
Arterielle Grafts
Minimal invasive Bypass
Chirurgie
EXCEL
1905 Patienten, 09/2010 - 06/2014
randomisiert, unverblindet, nicht Unterlegenheit
ungeschützte distale Hauptstammstenose
Stenosegrad > 70% oder Stenosegrad 50-70% und FFR-Messung < 0,8
Syntax-Score < 32
2. Generation Everolimus-freisetzender DES (Xience, Abbott Vascular,
Strebendicke 81µm)
Primärer Endpunkt
Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall nach 3 Jahren
PCI-Gruppe CABG-Gruppe
Anzahl 948 957
Alter 66,0 ± 9,6 65,9 ± 9,5
HLP 71,5% 69,3%
DM I oder II 30,2% 28,0%
Art. Hypertonie 74,5% 73,9%
Nikotin 24,1% 20,8%
Vorherige PCI 18,4% 15,9%
SYNTAX Score 20,6 20,5
PCI-Gruppe CABG-Gruppe
Anzahl 948 957
30 Tage
Sek. Endpunkt (Tod, Schlaganfall, Infarkt) 4,9% 7,9%
Periprozeduraler Myokardinfarkt 3,6% 5,9%
Major Blutung 1,2% [1] 3,9% [37]
Schwere periprozedurale Ereignisse 8,1% 23,0%
3 Jahre
Prim. Endpunkt (Tod, Schlaganfall, Infarkt) 15,4% 14,7%
Sek. Endpkt. (Tod, Schlaganf., Infarkt, Revaskularis.) 23,1% 19,1%
Tod 8,2% [71] 5,9% [53]
Stentthrombose o. sympt. Bypassverschluss 0,7% [6] 5,4% [48]
Ischämie induzierte Revaskularisation 12,6% [112] 7,5% [66]
Schlaganfall 2,3% [20] 2,9% [26]
Gehäuft
Bypassverschlüsse
und
Tendenz zu mehr
Schlaganfällen
nach CABG
Mehr
Revaskularisationen
nach PCI
NOBLE
1201 Patienten, 12/2008 – 01/2015
randomisiert, unverblindet, nicht Unterlegenheit
ungeschützte distale Hauptstammstenose
Stenosegrad ≥ 50% oder FFR ≤ 0,8 in LCA-HS
maximal 3 weitere nicht-komplexe Läsionen
2. Generation Biolimus-freisetzender DES (BIOMATRIX, Biosensors
International, Strebendicke 120 µm)
Primärer Endpunkt
Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Revaskularisation nach 3 Jahren
PCI-Gruppe CABG-Gruppe
Anzahl 592 592
Alter 66,2 ± 9,9 66,2 ± 9,4
FA IHD 58% 56%
DM I oder II 15% 15%
Art. Hypertonie 65% 66%
Nikotin 19% 22%
Vorherige PCI 20% 20%
SYNTAX Score 22,5 22,4
Unterlegenheit von PCI gegenüber CABG nach 3 Jahren
Schlussfolgerung: CABG ist die bevorzugte Methode zur
Therapie der ungeschützten Hauptstammstenose
NOBLE
8% 1. Generation DES
Stentauswahl (Biolimus anstelle
Everolimus DES)
37% 2-Stent-Strategie
55% Kissing Ballon PTCA
Revaskularisationen im primären
kombinierten Endpunkt
(überwiegend „de novo Stenosen“)
Änderung des
Auswertungszeitpunktes im
Studienverlauf
EXCEL
Interventionstechnik nicht
differenziert erfasst
EXCEL Analyse: 24,2% Syntax-
Score > 33
Primärer Endpunkt im Zeitraum 30
Tage bis 3 Jahre: CABG besser als
PCI
Noch keine 5-Jahres-Daten
Limitationen
Ergebnisse von EXCEL und NOBLE im Vergleich
Stentthrombosen in NOBLE 4x häufiger als in
EXCEL bei vergleichbarem Einsatz von IVUS
Isolierte Ergebnisse für Schlaganfälle in NOBLE
Keine konsequente Erfassung prozeduraler
Myokardinfarkte in NOBLE
27.09.17 18
Was ist die Schlussfolgerung in Zusammenschau
aller Studien?
4686 Patienten
NOBLE
EXCEL
LE MANS
BUDRIOT
PRECOMBAT
SYNTAX
Klinische Ereignisse PCI vs. CABG 30 Tage Langzeit (39 Mon.)
Ereignis OR P OR P
Gesamtmortalität 0.63 0.16 0.99 0.74
Kardialer Tod 0.61 0.11 1.01 0.83
Myokardinfarkt MI 0.70 0.08 1.33 0.11
Schlaganfall 0.36 0.007 0.71 0.31
Ungeplante Revaskularisation 0.66 0.16 1.74 <0.0001
Gesamtmortalität oder Myokardinfarkt 0.69 0.04 1.11 0.26
Gesamtmortalität, MI oder Schlaganfall 0.62 0.004 1.06 0.39
Gesamtmortalität, MI, Schlaganfall oder UR 0.56 <0.001 1.27 <0.0001
Ergebnisse der Metaanalyse aus 6 RCTs
Im Langzeitverlauf zwischen PCI und CABG kein
Unterschied in Tod, Myokardinfarkt und
Schlaganfall
Nach PCI früher Sicherheitsvorteil in Bezug auf
bedeutsame ischämische Ereignisse
Erhöhtes prozedurales Risiko durch CABG
Nach CABG größere Stabilität insb. in Bezug auf
erneute Revaskularisationen
Ergebnisse der Metaanalyse aus 3 RCTs
Gesamtmortalität und kardiale Mortalität:
Syntax-Score ≤ 22: Vorteile für PCI
Syntax-Score > 32: Vorteile für CABG
27.09.17 22
Was bedeuten diese Daten für Patient X, 80 Jahre, ♂
Logistischer Euroscore 12,6 %
Prädiktoren der erhöhten Mortalität:
Alter
Niereninsuffizienz
NSTEMI
Kein Diabetes mellitus
Eine komplette Revaskularisation
wird möglich sein
Ein Syntaxscore von 21 spricht für
ein interventionelles Verfahren
Keine Berücksichtigung:
Gebrechlichkeit
Kognitive Defizite
27.09.17 23
Hauptstammintervention
27.09.17 24
Hauptstammintervention: Endergebnis
27.09.17 25
Hauptstammintervention: Kontrolle nach 6 Monaten
27.09.17 26
Schlussfolgerung
Gesamtmortalität und MACCE sind nicht unterlegen nach PCI
bei niedrigen und intermediären Syntax-Scores
Erhöhte Anzahl von Revaskularisationen nach PCI
Primär komplette Revaskularisation verringert nachfolgende
Ereignisse
Nach CABG erhöhtes periprozedurales Risiko und erhöhte
Anzahl von Schlaganfällen
Patientenselektion anhand Syntax-Score (±32) und validierter
klinischer Prädiktoren (Euroscore), einschließlich Kriterien wie
Gebrechlichkeit, kognitiver Funktionen und Patientenwillen
top related