hemodiyalizde damar yolu

OP. DR. TUĞRUL GÖNCÜ

Hemodiyaliz hastalarında 3 tip vasküler girişim kullanılmaktadır: Çift lumenli kalıcı veya geçici

hemodiyaliz kateterleri Primer arteriyovenözfistül (AV), Sentetik arteriovenöz fistüller (AV greft);

Şekillerine Göre Düz Açılı Split

Polivinil klorid veya polietilen: Geçici kateterler Enfeksiyon riski

Silikon (Medical grade silicone rubber: Silastik = Polisiloksan = Silisyum + Oksijen bulunan polimerler) Yumuşak Trombojenite

Poliüretan Hydromer kaplı poliüretan: Kolonizasyon Karbotan (polikarbonat-üretan):

▪ Povidon iyot, klorheksidin ile uyumlu (Crnich et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:000-000).

▪ Daha dirençli, silikondan sert ama fleksibl▪ Kolonizasyon ▪ Trombojenite

Takma işlemi zor olduğundan başarısızlık, enfeksiyon, pnömotoraks riski fazla

http://en.wikipedia.org/wiki/Percutaneous

Kateter ven içine perkütan ya da cut-down işlemi yapılarak yerleştirlir

Kateterin ven dışında kalan kısmı subkutan dokuda açılan tünelden geçirilerek cilt dışına çıkarılır.

Portlar; gövde, rezervuar, septum ve kateter olmak üzere 4 parçadan oluşur.

Port gövdesi; paslanmaz çelik, titanyum ya da plastik maddeden, tek veya çift lümenli olarak üretilir. Gövdenin ortasında 2000 ponksiyona kadar dayanıklı silikon septum bulunur.

Enjeksiyon için özel iğneler kullanılır Port kateter superior vena kavadan sağ

atriuma kadar uzanır Vücut dışında herhangi bir parçası yok,

hiçbir aktivite kısıtlaması yapmaz Günlük yapılması gereken herhangi bir

bakımı olmadığı için yüksek hasta konforu sağlar

1. Sağ int juguler ven3. Sol int juguler ven

9. IVC

7. Sağ femoral ven8. Sol femoral ven

5. Sağ subklavyen ven6. Sol subklavyen ven

İyi bir hazırlık yapılmalı Tam steril giysi giyilmeli Tamamen steril olarak hasta örtülmeli Hasta aç olmalı ve mesanesi boş olmalı Yatak pozisyonu mümkün olduğunca düzgün

ayarlanmalı Gerekirse hasta iyi bir anksiyolitikle sedatize

edilmeli 3-5 girişim yapıldıktan sonra başarısız olunursa

diğer tarafa geçilmeli Tel kalbe değmeyecek şekilde ilerletilmeli Eğer tel ilerletilemiyorsa iğne ve tel mutlaka

birlikte geri çekilmeli bu şekilde telin kesilme riski daha az olmakta

Avantajları:▪ Kompresibl▪ Enfeksiyon ihtimali femoral yola göre az

Dezavantajları▪ Pnomotoraks Riski▪ Carotid arter ponksiyonu▪ Obes Hastalarda, trakeostomili hastalarda, cervical collar

takan hastalarda takılması zor▪ Sol taraf IJ de PX and thoracic duct injuri ihtimali yüksek

Pozisyon Trendelenberg position

Şim yapılacak yerin karşısına çevrilir.l to insertion site

Preparation Liberal use of prep - iodine or chlorhexidine, in circular

pattern - encompass angle of jaw, suprasternal notch Allow prep to dry before insertion Consider prepping ipsilateral subclavian at same time.

Tips This is a superficial vessel, should easily be found with

finder needle. There is NEVER a need to hub the large needle!!

Avantajları:▪ Takmak nispeten daha kolay▪ Tracheostomy veya Servikal collar varlığında takılabilir▪ Enfeksiyon ihtimali düşük

Dezavantajları:▪ Nonkompresibl – (koagulopati varlığında kaçınılmalı)▪ Pnomotoraks riski özellikle AC de bül varlığında▪ Prosedür sonrası stenoz riski yüksek

STENOZ TROMBOZ PINCH OFF S.

• Subklavyan ven girişi internal jugüler vene göre daha komplikasyonludur.

AKUT Senagore - % 10 arterial giriş Mansfield -% 12.2 başarısız giriş

KRONİK Cimchowski

-% 50 stenoz SubV, İJV % 10 Shillinger

- % 42 stenoz Sub V, İJV% 10 Uldall

- % 10-30 tromboz, %10-40 stenoz

Avantajları▪ Yerleştirmek kolay▪ Kompresibıl▪ Pnomotoraks riski yok▪ Trandeelenburg pozisyonunu tolere edemeyen veya

kontraendike olduğu hastalarda ideal

Dezavantajları▪ Tromboz riski yüksek▪ İnefksiyon oluşma ihtimali yüksek▪ İnguinal ligamentin üzerinde “Retroperitoneal hemoraji”

ihtimali v▪ Hasta mobilitesini engeller

Preparation Shaving recommended by most Vigorous cleaning/scrub site

Positioning Reverse trendelenberg Assistant applying pannus traction External rotation of leg optional

Tips: Push hard to find the pulse Ask...Does this patient have a IVC filter?

Takılma Sırasında Gelişen Komplikasyonlar

Takıldıktan Sonra Gelişen Komplikasyonlar

Takılma Sırasında Gelişen Komplikasyonlar

Giriş yerinde kanama/hematom Perikardiyal tamponad Pnömotoraks/Hemotoraks Arter yaralanması (Arteriyel puncture) Kateter malpozisyonu Hava embolisi Kateter embolisi Aritmi ( VT, Fibrilasyon) Sinir Hasarı Şilotoraks

Kateter migrasyonu/malpozisyonu Kateterin parsiyel/total oklüzyonu Kateter zedelenmesiEkstravazasyonEnfeksiyon

Takıldıktan Sonra Gelişen Komplikasyonlar

Takma işlemi sırasında zorlanma Hastanın antikoagulan kullanması Trombositopeni – trombasteni /

koagulopatisinin olması

Kateterin takılması sırasında visseral plevrada yaralanma, ven veya torasik kanal yaralanmalarına bağlı plevral kavitede infüzat, lenf, kan birikimi

SemptomlarGöğüs Ağrısı,Taşipne, Dispne, Solunum Seslerinde SiyanozKalp Seslerinde

Tedavi• Derhal tüm infüzyon sıvıları

durdurulmalı

• O2 tedavisi uygulanmalı

• Toraks grafisi sonucuna göre gerekirse plevraya iğne aspirasyonu yapılmalı / göğüs tüpü takılmalı

.

Semptomlar Çok Hızlı Hematom

Oluşumu Giriş Yerinde İçe Veya

Dışa Kanama Ciltte Solukluk Zayıf Nabız Taşikardi Hipotansiyon Solunum Zorluğu

Tedavi• İğne/kateter çıkarılmalı

• Derhal lokal bası uygulanmalı

• Kanamanın yayılımını belirleyebilmek için toraks grafisi çekilmeli

• Birkaç saat boyunca yoğun olarak izlenmeli

Kateter ucunun yanlış yönlenmesi sonucu gelişir Kateter malpozisyonu; kateter perforasyonuna,

kardiak tamponata veya venöz tromboza neden olabilir.

Semptomlar kan/heparin

aspirasyonunun iyi/tam yapılamaması,

infüzyonun iyi olmaması,

kol/omuz ağrısı, göğüs ağrısı, kardiak aritmi, kardiak arest

Tedavi• İşlem durdurulmalı

• Toraks grafisi ile malpozisyon olup olmadığı netleştirilmeli

• Kateter tekrar takılmalı

Kateter ya da iğnenin dış ucunun havaya açık olduğu bir anda, toraks içi basıncın atmosfer basıncından aşağı düşmesi sonucu meydana gelir.

Semptomlar Ani Solunum Sıkıntısı Taşipne Siyanoz Göğüs Ağrısı Hipotansiyon Perikardial Üfürüm Kardiak Arest Afazi Hemipleji Koma

Tedavi• Hasta sırt üstü yatırılarak sol tarafa

döndürülmeli ve ayakları havaya kaldırılmalı (bu pozisyon kaçan havanın sağ atriumda tutulmasını sağlayacak)

• Hapsedilen hava intrakardiak

kateterizasyon ile aspire edilebilir

Takılma işlemi sırasında kateterin kesilmesi ya

da kateterin kopması sonucu meydana gelir.

Semptomlar göğüs ağrısı, kardiak aritmi kateter disfonksiyonu

Tedavi• Kopan parça henüz migre

olmamışsa lokal bası ile kateter parçası sabitlenmeli ve cerrahi birime haber verilmeli

• Parça kalbe/akciğere migre olmuşsa perkütan olarak çıkarılması için girişimsel radyoloji ekibine iletilmeli

Kateter parçası

Kateter ucunun superior vena kavanın alt 1/3’ üne yerleştirilmemesi

Kusma, hapşurma, öksürme gibi intratorasik basıncı arttıran durumlarda,

Kuvvetli yıkama anında ya da aşırı kol hareketlerinde kateterin spontan hareket etmesi sonucu meydana gelir.

Malpozisyon

Normal fizyolojik cevap olarak oluşabilir. Kateterlerin trombojenik yapısı, Kateter ucunun anormal yerleşimi, Uygunsuz solüsyonların yanlış infüzyonu Yetersiz kateter yıkanması Kateter migrasyonu/ malpozisyonu, Pinch-off sendromu (kateterin klavikula

ile birinci kosta arasında sıkışması), Lümen içinde kan/fibrin, ilaç artığı veya

yağ birikiminin varlığı, Kateter ucunda fibrin kılıf oluşumu, Venöz tromboz

SemptomlarParsiyel oklüzyonda;yıkama (+) kan aspirasyonu (-)yıkama ve aspirasyon (±)

Total oklüzyonda; yıkama ve aspirasyon (-)

Tedavi• Hasta öksürtülmeli ya da

pozisyonunu değiştirilmeli

• Lümende kan/fibrin, ilaç artığı ve lipid birikiminin neden olduğu tıkanıklıklarda trombolitik ajanlar kullanılmalı

• Ağır kaldırmaya bağlı kateter kırılması olabileceğinden, hastanın ağır kaldırması yasaklanmalı

ENFEKSİYON

Lokal enfeksiyon; kateterin damara giriş yerinde, ciltten çıkış yerinde ya da tünel kısmında meydana gelir.

Akıntı, şişme hassasiyet, kızarıklık, endurasyon, ısı artışı

Sistemik enfeksiyon; katetere bağlı septisemi gelişir. Laboratuvar sonuçlarında kateter ve kan kültürleri pozitif çıkar.

Ateş, titreme, yorgunluk, kas ağrısı, hipotansiyon, taşikardi, hiperventilasyon, bilinç değişikliği, karın ağrısı, kusma ve diare

Kateter tipi Insidans (%)

Periferik IV kateter 0.2-0.5

Periferik Arter kateter 4.2

Pulmoner arter kateterleri 3.6

Geçici SVK 3.8-12 Kalıcı SVK (Tünelli) 1-2

Koagülaz (-) StafilokokStaphylococcus aureusEnterococcus spp.P.aeruginosaCandida spp.Enterobacter spp.Acinetobacter spp.Serratia spp.Diğer

<1 yaş veya >60 yaş

Nötropeni

İmmunsupresif tedavi

Eşlik eden ciddi hastalık

Deri bütünlüğü kaybı (örn:yanık)

Farklı bir yerde enfeksiyon varlığı

Kateter tipi Santral > periferik Çok lümenli > tek lümenli Polivinil, polietilen> Poliüretan, teflon, slikon

Kateter giriş yeri Alt ekstremite > üst ekstremite Femoral > juguler > subklavian

Kateterin takılı kalma süresi

Sepsis kaynağı olabilecek odak saptanamaması

Yetersiz kateter bakımı

Kateter çıkış yerinde inflamasyon ya da püy görülmesi

Tipik organizmalara bağlı bakteriyemi

Persistan bakteriyemi

Kateter çekilmesi ile kliniğin düzelmesi

İnfeksiyon riski –

Yerleşme yeri Alt ekstremite > üst ekstremite Femoral > juguler > subklavian Üst kol > dirsek > el üstü

Kateter tipi Santral > periferik Çok lümenli > tek lümenli Polivinil, polietilen > Poliüretan, teflon, slikon

Hemodializ ve plazmaferez kateteri▪ Subclavian ven tercih edilmemeli (stenoz)

Diyaliz hastalarında SVK yerine fistül tercih edilmeli

Diyaliz kateterleri, dializ dışında amaca hizmet etmemeli

Diyaliz kateri takıldıktan ve dializ sonrası kateter giriş yeri povidone-iodine ile temizlenmeli

El Hijyeni Kateter giriş yeri muayenesi Kateter takılması Kateter çıkartılması Pansuman öncesi Pansuman sonrası

yıkama ya da alkol bazlı sprey ile hijyenik el temizliğinin yapılması

Eldiven kullanımı el yıkamanın yerine geçmez.

Cilt Antisepsisi

• Giriş yerinin uygun olarak hazırlanması kateterile ilişkili enfeksiyonu azaltır.

Alkol: Bakterisit etkiye sahiptir. Proteinleri denatüre ederek bakterileri inaktive eder.

İodoforlar: Etkisi iodinenin hücre duvarını delerek mikroorgaizma içine girmesi ile meydana çıkar. Etkisi uzun süreli değildir.

Chlorhexidine gluconate (CHG): M.o’nın hücre duvarını parçalayarak etkisini gösterir. Cilt üzerinde ise en az 6 saat etkisini devam ettirir.

Pansuman Materyali: Şeffaf Poliüretan Örtüler

Pahalı Su buharını ve oksijeni geçirir Mikroorganizmayı geçirmez Kateteri güvenli bir şekilde korur Kateter giriş alanının sürekli

gözlenebilir Hasta banyo, duş yapabilir Daha az sıklıkta değiştirmeye

gerek duyulur Zaman kazandırır

En büyük risk, pansuman altında biriken oluşan nem mikroorganizmaların çoğalmasına neden olabilir.

Kısa süreli kateterlerde– gazlı bez ise 2 günde bir,– şeffaf örtü ise 7 günde bir değiştirilmeli Pansuman nemlendiğinde, gevşediğinde,

gözle görülebilen bir kirlenme olduğunda mutlaka değiştirilmeli

Tünelli SVK veya portların kateter örtüleri kateter takılma alanı tam iyileşinceye kadar haftada birden daha sık değiştirilmemeli

Kateterin kan veya ilaç kalıntılarıyla tıkanmasını önlemek için yıkama (flush) / kilit

– Trombüs oluşumu, S.aureus, S.epidermidis ve Candida türlerinin adherensini

Profilaktik Heparin trombüs oluşum riskini azaltıyor!!!!! Heparinli Serum (10-5000U/ml); protrombinin

trombine ve fibrinojenin fibrine dönüşmesini engelleyerek koagülasyonu önler.

Ürokinaz; Fibrini parçalayarak kateter oklüzyonlarını azaltır.

Kateter lümeninin antibiyotik solüsyonu ile yıkanması, doldurulması ve solüsyonun kateter lümeninde bırakılması

Yüksek konsantrasyonda Ab ile kateter lümenindeki etkeni karşılaştırmak

• Belirsizlikler var…………Kateterde ne kadar bırakılmalı?Kaç gün uygulanmalı?Optimum konsantrasyonları ne olmalı?Eş zamanlı sistemik ab uygulanmalı mı?

HeparinHeparin+vankomisinHeparin+vankomisin+siprofloksasin

Kİ oranı azalmış Yan etki yok“vankomisin dirençli enterokoklar”!!!(Rutin kullanımı önerilmiyor...)

Heparin+Seftazidim Gram(-)+Vankomisin Gr(+) %33 KİHeparin+Plasebo %57 Kİ

SVK rutin olarak değiştirilmemeli Enfeksiyon kaynağının kateter olduğu

düşünülüyorsa kateter değişimi düşünülebilir (Sadece ateş kateter değiştirme nedeni değildir)

Aseptik kurallara uygun takılmadı/şüphe varsa ilk 48 saatte değiştirilmeli

Kısa süreli SVK çıkış yerinde pürülan materyal varsa değiştirilmeli

Hemodinamik yönden stabil olmayan ve kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonundan şüphelenilen her hastada kateter değiştirilmeli

Eğitim ile kateter enfeksiyonlarının 2/3’ü azaltılmıştır.

OP.DR. TUĞRUL GÖNCÜ

İlk tercih edilmesi gereken vasküler yaklaşımlardır. Tipik olarak v. cephalica ve a radialis'in

birleştirilmesiyle oluşturulur. Fistülün ömrü AV greftlere göre çok daha uzun,

komplikasyon oranı ise çok daha düşüktür Böyle bir fistül ilk 6 ayında sorunsuz çalışıyorsa

20 yıla kadar çalışması beklenebilir.

Klinik inceleme

Hemodinamik

çalışmalar

Radyolojik

yöntemler

US

MRA

DSA

Turnike sonrası iznebilen sefalik ven Yüzeysel yön Törtiöz venler yokluğu Palpabl radial nabız Patent palmar arkus (Allen testi) Kollar arası tansiyon farkı (<20 mmHg)

NEGATİF TEST > RENKLİ DOPPLER US

Azami arter çapı 2 mm

Azami akım debisi 55

mL/dk

Hiperemik RI <0.70

Turnike sonrası sefalik ven çapı > 2.5 mm Turnikesiz sefalik ven çapı > 2 mm

Azami ven dilatasyonu %50Azami akım debisi 400 mL/dkSegmenter venöz stenoz /oklüzyon

yokluğuDerin venler devamlılığı

Fistüller nondominant kola yapılmalıdır, aksi takdirde infeksiyon ve çalma sendromu insidansı daha fazla olacaktır.

Girişim başarısız olduğu takdirde başka girişimlere yer bırakmak için en distalden başlamak gerekir.

Order Type of Placement

1 Nondominant forearm cephalic vein fistula

2 Dominant forearm cephalic vein fistula

3 Nondominant or dominant upper arm cephalic vein fistula

4 Nondominant or dominant upper arm basilic vein transposition fistula

5 Forearm loop graft

6 Upper arm straight graft

7 Upper arm loop graft (axillary artery to axillary vein)

Brescia-Cimino Fistula Radiocephalic fistula

Vein transposition fistula

Brachial artery to cephalic vein

Brachial artery to axillary vein

Common femoral artery to greater saphenous vein

Fistüllerin 1 yıllık ömrü %60-70, 2 yıllık ömrü ise %50-60'dır.

Hastanın yaşı ne kadar küçükse AV grefte göre fistülün ömrü daha fazladır. Bu nedenle özellikle genç hastalarda primer AV fistüller ilk tercih edilen vasküler yaklaşımlardır.

Damarsal girişim yetersizliğinin en sık nedeni trombozdur. AV fistül kayıplarının %80-85'inden sorumludur. En sık neden anatomik venöz stenozdur.

Trombozların %80-85'inden sorumludur.Diğer nedenler arasında;

Arteriyel stenoz (%1-2) Hipotansiyon, Artmış hematokrit, Hipovolemi, Hiperkoagülopati gelir.

Fistül debisi kardiyak debinin %20'sine ulaştığında yüksek debili kalp yetmezliği gelişebilir

Hemodiyaliz hastalarında bakteriyeminin en büyük nedeni vasküler girişimlerdir.

Staphylococcus aureus ve daha az Staphylococcus S epidermidis dominant ajanlardır

Ağır periferik damar hastalığı olanlarda AV fistülbağlı distal hipoperfüzyon ve neticede iskemi gelişmektedir.

Bu tür ağır komplikasyonlar yaşlı ve diyabetik hastalarda daha sık görülmektedir

Anevrizma ve psödoanevrizma fistülün aynı bölgelerine yapılan sürekli damara giriş işlemlerinin neden olduğu, nadiren oluşan komplikasyonlardır.

Girişim yerlerini devamlı değiştirmek suretiyle bu komplikasyon önlenebilir.. Çabuk büyüyorsa. Greft çapından iki misli daha büyük çapa sahipse Enfekteyse Primer AV fistülü ilgilendiriyorsa, cerrahi girişim

uygulanmalıdır.

İskemi, çalma efekti ve ekstravaze kanın baskısıyla AV fistül girişimleri median sinir hasarına neden olabilir

İnsidans %3.2

Uzak venöz stenoz

Balon anjiyoplasti ve

stent implantasyonu

Antitrombosit Ajanlar Dipiridamol ve düşük doz aspirin (sulfinpirazonla

birlikte veya tek başına) greft trombozunun önlenmesinde kullanılabilir.

Sistemik Antikoagülayon Antifosfolipid Antikorlar;

Bazı hastalarda antifosfolipid antikorlar (lupus antikoagulanı, antikardiyolipin antikorlar gibi) artmış tromboz insidansından sorumlu

Tekrarlayan trombozlar için başka sebep yoksa antikardiyolipin ve lupus antikoagülanı bakılmalıdır. Fistül dışındaki yerlerde trombozu olanlarda warfarin ile kronik antikoagülasyon sağlanmalıdır.

Asimetrik nabız: arteriyel sorun Düşük kan basıncı: arteriyel sorun

Tril varlığı: patent fistülArtmış venöz pulsasyon: yakın

(outflow) venöz stenozÖdem: uzak (downstream) venöz

daralmaKanülasyon sorunu: akut problem

Yüksek venöz basınç

Düşük akım debisi

Anormal resirkülasyon zamanı

Diyaliz öncesi VB > 50 mm Hg,Diyaliz sırasında VB > 250 mm Hg/

400 mL/dk,veya VB > 170 mm Hg/ 300 mL/dk,veya VB > 145 mm Hg/ 250 mL/dk

ÖN TANI: VENÖZ OBSTRÜKSİYON VE FİSTÜL DİSFONKSİYONU

Yetersiz akım (< 700-800 mL/ dk AVG

veya

< 500 mL/dk AVF) (Doppler US)

ÖN TANI: FİSTÜL DİSFONKSİYONU

Diyaliz esnasında diyaliz olmuş kanın periferik kapiller dolaşıma ulaşmadan arter iğneden geçen kanla karışarak yeniden diyaliz olmasına giriş yeri resirkülasyonu denilmektedir.

R = ((Periferik üre – Arteriyel üre) / (Periferik üre – Venöz üre))

X 100

> %10 : FİSTÜL DİSFONKSİYONU

Perkütan Transluminal Anjiyoplasti

Endovasküler Metalik StentCerrahi Girişim

Cerrrahi Trombektomi Yüksek başarı oranına (%90) sahiptir.

Ancak altta yatan stenozun düzeltilmemesi durumunda hızla retromboz gelişir.

Trombolizis Ürokinaz ve streptokinaz uygulamaları

tedavi için bir kontrendikasyon (kanama diyatezi, yakın zamanda geçirilmiş kanama, ciddi hipertansiyon) taşımayan hastalarda başarı lı olabilir..