hepatitis y encefalopatia hepatica

R O X A N A C A R R A S C O .

HEPATITIS

Agosto, 2011

HEPATITIS

PRIMARIAS.

Hepatitis Vírica aguda. Virus de la hepatitis A (VHA).

Virus de la hepatitis B (VHB).

Virus de la hepatitis C (VHC).

Virus de la hepatitis D (VHD).

Virus de la hepatitis E (VHE).

Virus de la hepatitis F (VHF).

Virus de la hepatitis G (VHG).

• SECUNDARIAS.

Hepatopatías por tóxicos y medicamentos.

Virus de la hepatitis A (VHA).

Género Heparnavirus (de Hepa-RNA-virus).

Posee 27 nm de diámetro

Carece de envoltura.

Contiene un RNA lineal

HEPATITIS

Epidemiologia VHA Transmisión fecal oral.

PI: 15 a 50 días, con un promedio de 25 a 30 días.

Predomina en guarderías y preescolares.

La mayoría de los contagios ocurren a través de alimentos y aguas contaminadas y viajeros a zonas endémicas.

Países subdesarrollados.

80 % < 5 años.

No hay portadores de VHA.

HEPATITIS

Clínica VHA Anorexia y malestar general.

Dolor en flanco derecho con hepatomegalia.

Nauseas o vómitos.

Intolerancia a los alimentos.

Fiebre que cede cuando aparece la ictericia.

Coluria y acolia

Elevación de las transaminasas.

HEPATITIS

Diagnostico VHA Aislamiento del virus

Pruebas serológicas para anticuerpos anti-VHA IgMespecifico, posteriormente aparece IgG anti-VHA

RIE.

ELISA.

Enzimas hepáticas elevadas (transaminasas)

HEPATITIS

Evolución VHA Infrecuente

Rara vez podemos encontrara evoluciones atípicas como:

Forma colestática

Forma recidivante o recurrente

Hepatitis fulminante

Tratamiento VHA Sintomático

HEPATITIS

Profilaxis VHA Tratar con Gammaglobulina: 0.02 cc/ Kg.

Vacuna VHA Virus de la HVA inactivado en formaldehído y absorbido en

hidróxido de aluminio.

Es altamente inmunogénica (90 %).

Medidas de Control!!!

HEPATITIS

Virus de la hepatitis B (VHB). Tamaño 42 nm .

Pertenece a los Hepadnavirus.

Semejante al virus herpes.

Contiene tres fracciones antigénicas:

o AgsHB

o AgcHB

o AgeHB

1 de cada 10 casos es anictérica

HEPATITIS

Epidemiología VHB Se aísla en sangre, saliva, semen, secreciones cervicales o

vaginales y en exudado de heridas. > incidencia en el personal que labora en banco de sangre,

médicos, enfermeras, síndrome de Down, hemofílicos, talasémicos, drepanocíticos, pacientes con hemodiálisis, homosexuales, drogadictos, inmunosuprimidos.

PI: 45 a 160 días, con un promedio de 120 días. Existen portadores crónicos de VHB (AgsHB + durante 6

meses o más). Distribución mundial, causante de hepatitis no solo aguda

sino también crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelularprimario.

HEPATITIS

Clínica Va desde la seroconversión asintomática.

Enfermedad subaguda con ictericia, anorexia, náuseas y malestar general.

Hepatitis fatal fulminante.

Mayor tendencia a la forma anictérica.

Esplenomegalia y adenopatías en el comienzo, sin ictericia y con transaminazas altas hasta un período de 1 – 2 meses.

Puede comenzar con artritis o artralgias de grandes articulaciones acompañadas de rash cutáneo, o bien afectarse pequeñas articulaciones interfalángicas.

HEPATITIS

Localizaciones extrahepáticas Pericarditis, glomerulonefritis, miocarditis, poliarteritis

nodosa, crioglobulinemia, anemia aplástica.

Evolución clínicaEnfermedad aguda con recuperación. (2 o 3 semanas )

Portador crónico o hepatitis crónica 25%.

Cirrosis o insuficiencia hepática 15 – 30%.

HEPATITIS

Diagnóstico.HEPATITIS

AbreviaturaAntígenos o anticuerpos

de la hepatitis BUso

Ags-HB Antígeno de superficie Detección de portadores ( infección

crónica) o de personas con infección

aguda.

Anti-sHB Anticuerpos contra el

antígeno de superficie

Identificación de personas que han

tenido infecciones por virus de Hepatitis

B, determinación de inmunidad después

de la vacunación.

HBc Ag Antígeno core Indica replicación viral activa en

hepatitis crónica

Age-HB Antígeno e Determina alto nivel de replicación viral

e infestación vira. Infección aguda

Anti-eHB Anticuerpo contra

antígeno e

Indica que la infección está en vía de

resolución.

Anti-cHB Anticuerpo contra el

antígeno del núcleo

(AgcHB)

Identificación de personas que han

tenido infección por VHB.

Anti-

cIgMHB

Anticuerpo IgM contra el

antígeno del núcleo o core

Identificación de infecciones agudas o

recientes por VHB.

TRATAMIENTO Actualmente en los Estados Unidos, los tres fármacos aprobados por la

Administración de Drogas y Alimentos (FDA) para tratar el HBV crónico son adefovir dipivoxil, lamivudina e interferón alfa.

Hijos de madre con AgsHB: administrar gammaglobulina hiperinmune0,5 cc I.M. en las primeras 12 horas de nacido, además de primera dosis de vacuna.

Trasplante de hígadoVACUNA Debe emplearse a los 0,1, y 6 meses de nacido 0,5 cc I.M., con refuerzo

a los 5 años de aplicada. Es altamente inmunogénica. Contiene partículas de Ags acopladas por ingeniería genética. Disponibles ENGERIX B y Hb VAX.

Se recomienda hacer una determinación de anti-sHB una vez completado el ciclo.

HEPATITIS

Virus de la hepatitis C (VHC).

50-60 nm de diámetro,

Envoltura lipídica y con un genoma RNA unihelicoidal

Llamada también Hepatitis no-A, no-B

Trasmisión parenteral.

Se relaciona con el carcinoma hepatocelular.

Cronicidad 50%.

En la mujer gestante afectada que presente títulos altos

puede transmitir la infección al hijo.

HEPATITIS

Epidemiologia VHC La transmisión puede ocurrir por la administración

parenteral de sangre o de sus productos.

Grupos de alto riesgo.

El VHC no se ha aislado de la leche materna, saliva, semen, secreciones vaginales ni orina.

Infrecuente en niños menores de 15 años.

PI: de 2 a 12 semanas con un promedio

de 7 a 9 semanas.

HEPATITIS

Vías de contagio VHC Drogas por vía intravenosa 40%

Sin causa aparente 40%

Contacto heterosexual 6%

Contacto en le hogar 3%

Contacto ocupacional 2%

HEPATITIS

Evolución VHC

•Crónica recurrente 80%•Resolución 20%•Cirrosis 11%

Diagnóstico VHC Prueba serológica para anti-VHC, positiva en la mayoría de

los pacientes infectados VHC.

Tratamiento VHC Exclusivamente Interferón

Interferón Alfa Convencional Combinado con Ribavirina.

Interferón Alfa Pegilado (polietilenglicol) con Ribavirina

HEPATITIS

Virus de la hepatitis D (VHD). Tamaño 35 a 37 nm

Consiste en un fragmento de ARN y en Ag proteico delta (HDAg), ambos cubiertos por el Ag de superficie de la Hepatitis B (HBsAg), que constituye su estructura celular central.

Necesita de la infección previa por VHB quien le proporciona el Ag de superficie que forma su cubierta

HEPATITIS

Mecanismos de transmisión VHD.

Inoculación parenteral, percutanea o mucosa.

Sangre o sus productos.

Contacto sexual.

Infrecuente de madre a recién nacido.

HEPATITIS

Epidemiologia VHD.. Puede provocar una infección al mismo tiempo que la

infección inicial por Hepatitis B (coinfección), o puede infectar a un individuo ya crónicamente infectado por VHB (superinfección.).

PI para la superinfección: 4 a 8 semanas PI para la coinfección es de 45 a 160 días, con un promedio

de120 días. Regiones de alta prevalencia sur de Italia, zonas del este de

Europa, América del sur, África y medio Oriente. Frecuente en hemofílicos. La combinación VHB-VHD es poco frecuente, pero en

toxicómanos alcanza hasta 50% y en hemofílicos 80%.

HEPATITIS

Clínica VHD. Enfermedad aguda con ictericia

Anorexia

Fiebre

Decaimiento con malestar general

Dolor abdominal.

Hepatomegalia

Artralgias.

HEPATITIS

Diagnostico VHD. Prueba para anticuerpos IgM específicos anti-VHD y para

antígenos Delta (Ag Hepatitis D.)

La ausencia de marcadores de infección aguda por hepatitis B en un paciente con infección por VHD sugiere que la persona es un portador de AgsHB.

Medidas de control VHD. Similares a la infección por VHB.

Tratamiento.• Interferón alfa, > dosis y > períodos

HEPATITIS

Virus de la hepatitis E (VHE)

Extremadamente lábil.

tamaño es de 32 a 34 nm de diámetro.

Mecanismo trasmisión fecal-oral.

Mas frecuente en África, Asia y China

Epidemias en tiempos de lluvias por contaminación de las aguas de consumo.

PI: 15 a 60 días con un promedio de 40 días

Es mas frecuente en adultos que en niños con una alta mortalidad en embarazadas.

HEPATITIS

Diagnostico. Detección de IgM anti VHE e IgG anti- VHE

respectivamente o mediante la reacción de polimerasa.

Por exclusión de la hepatitis A, B, C y D agudas.

Tratamiento No existe ninguna modalidad terapéutica

HEPATITIS

Hepatitis F

Hepatitis G

HEPATITIS

HEPATITIS SECUNDARIA: Hepatopatías por tóxicos y medicamentos.

HEPATITIS

Patogenia. La Capacidad destoxificante del hígado depende de diversos factores, como:

La firmeza de la unión del xenobiótico

a las proteínas de la sangre.

El flujo sanguíneo hepático.

La captación hepática.

La eficacia de los sistemas hepáticos responsables de la biotransformación.

HEPATITIS

Biotransformación hepática de xenobióticos.

Dos fases sucesivas:

FASE I. Se lleva a cabo en el retículo endoplásmico liso.

Se introducen radicales hidrófilos en esas sustancias, (citocromo P450).

Eficacia incompleta.

metabolitos aún más reactivos y tóxicos que el original.

FASE II. Metabolitos resultantes de la primera fase se unen a moléculas endógenas (ácido glucurónico, glicina, glutamina, ácido mercaptúrico, radicales metilo, acilo, sulfatos, etc.).

Los conjugados resultantes son hidrosolubles, carecen de reactividad y toxicidad y se eliminan fácilmente por vía biliar o renal.

HEPATITIS

Mecanismos de hepatotoxicidad.

1. Por el propio xenobiótico.. (tetraciclinas y el maleato de perhexilina)

2. Por metabolitos reactivos derivados de la biotransformación. Dos tipos.

• Mecanismo directo.• Mecanismo indirecto.

Anatomía patológica.

1. Lesiones agudas. En estos casos, las células hepáticas presentan degeneración hidrópica o acidófila.

2. Lesiones crónicas . Poco frecuentes (cirrosis hepatica,fibrosis hepática, esclerosis hepatoportal, etc.)

HEPATITIS

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Manifestaciones clínicas Muy variadas igual que sus lesiones asociadas. Pueden ser

tanto agudas como crónicas, leves y asintomáticas o graves o fulminantes.

Pueden ser exclusivamente hepáticas.

Síndrome complejo sistémico(fiebre, urticaria, eosinofilia, artralgias, etc).

Multiorgánico (riñón, corazón, sistema nervioso, etc.).

HEPATITIS

Diagnóstico.

Se dispone de escalas diagnósticas CIOMS76

Maria y Victorino

Tratamiento. Detección precoz y supresión del agente responsable Tratamiento específico:

Paracetamol: N-acetilcisteínaÁcido valproico: carnitinaHongos: Silimarina Penicilina

Hepatitis colestásicas: ácido ursodesoxicólico (15 mg/kg/día)

HEPATITIS

“La encefalopatía hepática aguda se presenta en casos de necrosis hepática masiva asociada con infecciones virales, fármacos, tóxicos, o con esteatosis micronodular que suele

presentarse con medicamentos, como las tetraciclinas, administrados por vía intrevenosa o en el hígado graso del

embarazo”

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Etiología. Hemorragia gastrointestinal. Hipertensión Portal. Azotemia . Trastornos del equilibrio ácido-base . Infecciones. Sedantes. Hepatitis (alcohólica o viral). Deshidratación. Sobreingestión de proteínas. Problemas renales. Niveles bajos de oxígeno en el cuerpo. Cirugía.

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Anatomía patológica.

Casos agudos: no suelen existir lesiones orgánicas cerebrales.

Casos crónicos o agudos recidivantes: proliferación difusa y agrandamiento de los astrocitos protoplasmáticos, en la sustancia gris del cerebro y del cerebelo, así como en el putamen y el núcleo pálido, sin grandes alteraciones visibles en las neuronas.

Casos crónicos: reblandecimientos cerebrales, atrofia con aumento de la profundidad de los surcos y sufrimiento neuronal. Las lesiones pueden extenderse a la médula encefalomielopatía

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Clínica. Cambios de la personalidad y cambios bruscos en el humor,

Trastornos del sueño.

Aliento con olor rancio o dulce

Disminución de la capacidad intelectual

Desorientación temporospacial

Actitudes grotescas

Síndrome paranoico, hipomaníaco, alucinatorio o megalomaníaco

Flapping tremor (89%)

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Estadio Síntomas Signos

I

II

III

IV

Cambios de personalidad

Confusión mental

Coma ligero – Estupor

Coma profundo

Apraxia: dificultad para escribir

Asterexis: fetor hepático

Asterexis: fetor hepático, rigidez,

hiperreflexia

Tono muscular disminuido,

hiperreflexia

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Laboratorio Pruebas de funcionamiento hepático alteradas.

concentración sérica de albúmina disminuida

tiempo de protrombina aumentado

Amonio sérico aumentado.

Bilirrubina aumentada.

Electrolitos séricos. (hiponatremia).

Gases arteriales. (alcalosis respiratoria).

Electroencefalograma. Se pueden observar ondas de gran amplitud y baja frecuencia sin cambios focales; es frecuente que haya ondas trifásicas en rachas paroxísticas.

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Tratamiento. El objetivo principal: reducir los

sustratos nitrogenados en el tubo digestivo

o Evacuar sangre del tubo digestivo.

o Se suspende la administración de analgésicos opiáceos, sedantes y fármacos que contengan amonio o compuestos amínicos.

o Las proteínas de la dieta se reducen inicialmente a cero.

o Limpieza intestinal.

o Administración de neomicina. (1 g cada 6 horas).

o Corregir y evitar alteraciones electrolíticas.

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Pronóstico. La encefalopatía hepática aguda puede ser curable. Las

formas crónicas de la enfermedad a menudo siguen empeorando o continúan reapareciendo.

Ambas formas pueden ocasionar un coma irreversible y la muerte.

Aproximadamente el 80 % (8 de cada 10 pacientes) muere si entran en coma.

La recuperación y el riesgo de que la afección reaparezca varían de un paciente a otro.

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Complicaciones

Edema cerebral.

Hernia cerebral.

Coma progresivo e irreversible

Daño permanente al sistema nervioso (movimiento,

sensibilidad o estado mental)

Sepsis

Insuficiencia respiratoria

Colapso cardiovascular

Insuficiencia renal

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Pruebas de Funcionalismo hepático.

ALBUMINA 3,4 a 5,4 g/d

FOSFATASA ALCALINA 44 a 147 UI/L.

TRANSAMINASA ALCALINA (ALT)

7 a 33 U/L en mujeres

8 y 50 U/L en hombres.

AMINOTRANSFERASA ASPARTATO 10 a 34 UI/L.

BILIRRUBINA

Bilirrubina directa: 0 a 0,3 mg/dl

Bilirrubina indirecta: 0,3 a 1,9 mg/dl

GAMMAGLUTAMILTRANSFERASA 0 a 51 UI/L.

DEHIDROGENASA LÁCTICA (DHL) 105 a 333 UI/L.

Tiempo de protrombina (TP) 11 a 13.5 segundos.

Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) 25 a 35 segundos

Bilirrubina en orina

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA