herpetické viry

Herpetické viryHerpetické viry

MUDr. Ivan Macek

Herpesviry základní Herpesviry základní charakteristikacharakteristika

DNA viry s lineární dvojvláknovou NKKubická symetrie, velikost kapsidy 100nmObalené, velikost virionu 120 - 150 nmReplikují se v jádře, dozrávají v

cytoplasměJsou antigenně homogenní V hostiteli perzistují celoživotněLidské Herpesviry nemají zvířecího

hostitele

Herpesviridae - taxonomieHerpesviridae - taxonomie

Herpesvirus 1 - Virus Herpes simplex typ 1 (HSV 1)

Herpesvirus 2 - Virus Herpes simplex typ 2 (HSV 2)

Herpesvirus 3 - Virus Varicella - zoster (VZV)Herpesvirus 4 - Virus Epsteina a Barrové (EBV) Herpesvirus 5 - Cytomegalovirus (CMV)Herpesvirus 6 (HHV 6)Herpesvirus 7 (HHV 7)Herpesvirus 8 (HHV 8)

Herpesviry 1-3, alfaherpesviryHerpesviry 1-3, alfaherpesviry

Primoinfekce na kůži, slizniciNeuroinfekce s občasnými slizničními

projevyPerzistují v gangliích

HSV 1 v Gaserském gangliu HSV 2 v sakrálních gangliích VZV ve spinálních gangliích

Mohou se aktivovat při oslabení organismu

Virus Herpes simplex 1 a 2Virus Herpes simplex 1 a 2

Projevy infekce HSV1◦Herpes labialis◦aftózní stomatitida◦faryngitida◦keratokonjunktivitida◦eczema herpeticatum◦panaricium◦infekce CNS◦generalizovaný

herpes

Projevy infekce HSV2◦progenitální herpes◦infekce novorozence◦proctitida◦panaricium◦infekce CNS ◦generalizovaný

herpes

Herpesvirus 3 - VZVHerpesvirus 3 - VZV

Primoinfekce◦varicella, vyjímečně jako H. zoster

Reaktivace◦herpes zoster, neuralgie s výsevem nebo bez

výsevu na kůži, Bellova paréza (n.VII)Komplikace

◦meningoencefalitida, pneumonie, vzácně teratogenní

Diagnostické metodyDiagnostické metody

Elektronová mikroskopieKultivace na TKPrůkaz antigenuPrůkaz DNAPrůkaz protilátek

Elektronová mikroskopieElektronová mikroskopie

Výhody◦rychlá

Nevýhody◦nízká specificita◦nižší citlivost◦drahá, vyžaduje

speciální vybavení

KultivaceKultivace

Výhody◦vysoce specifická◦ve virol. lab. poměrně

jednoduchá◦kmen k další analýze

Nevýhody◦pomalá◦z některých vzorků

málo výtěžná

Průkaz antigenuPrůkaz antigenu

Výhody◦rychlý◦ jednoduchý

Nevýhody◦málo citlivý!◦nižší specificita

Průkaz DNA (PCR)Průkaz DNA (PCR)

Výhody◦vysoká citlivost◦vysoká specificita◦rychlá◦metoda volby u

těžkých infekcí

Nevýhody◦vyžaduje speciální

vybavení a školený personál

◦zatím není běžně dostupná

SerologieSerologie

Výhody◦jednoduchá◦dostupný materiál pro

vyšetření◦ lze vyšetřit i mimo

akutní fázi ◦použití pro přehledy

promořenosti

Nevýhody◦pozdní výsledek◦u reaktivací

nespolehlivá!◦většinou nerozliší typ

infekce

Virus Epsteina a Barrové (EBV)Virus Epsteina a Barrové (EBV)

Infekce se přenáší slinamiVirus perzistuje hlavně v B lymfocytechMá schopnost transformovat hostitelskou

buňkuPerzistuje celoživotně a může se akivovatEtiologicky se podílí na vzniku nádorů

(Burkittův lymfom)

Patogeneze EBV infekcePatogeneze EBV infekce

Vstupní branou je sliznice dutiny ústníPrimární pomnožení v buňkách

nasofaryngu především v lymfatické tkániInfekce B lymfocytů

Klinický obraz EBV infekceKlinický obraz EBV infekce

Typický obraz primoinfekce je infekční mononukleóza

povlaková angína, lymfadenitis, hepatitis, splenomegalie, změny v krevním obrazu

Reaktivace s nespecifickými příznakyFatální lymfoproliferativní syndrom

u imunosuprimovaných pacientůBurkittův lymfom

u dětí v rovníkové Africe

Diagnostika EBVDiagnostika EBV

Kultivace velmi obtížná a málo citlivá◦prakticky se nepoužívá

Průkaz DNA (mRNA) v leukocytech, plasmě, biopsiích◦zatím jen ve specializovaných laboratořích

Nespecifické testyNespecifické testy

Paul Bunnellova reakce- heterofilní protilátky - zastaralá

IM test hemaglutinační test na podobném principu

Krevní obraz a jaterní testy

Serologická diagnostika EBVSerologická diagnostika EBV

Protilátky proti různým antigenům◦EA - časný antigen

marker probíhající infekce (50-60% akutních)◦VCA - kapsidový antigen

IgM marker akutní infekce případně reaktivace IgG u probíhající infekce, přetrvávají měsíce

◦EBNA IgM marker aktivní infekce IgG objevují se za 2-3 měsíce, perzistují

celoživotně

Prevence a léčbaPrevence a léčba

Specifická prevence není dostupná

Léčba infekční mononukleózy je symptomatická

Léčba infekcí u imunosuprimovaných je problematická (acyklovir, interferon)

Cytomegalovirus (CMV)Cytomegalovirus (CMV)

Virus perzistuje v buňkách slinné žlázy, ledvinných tubulů a leukocytů

perzistence je celoživotní, infikovaný jedinec občas vylučuje virus slinami nebo močí

Aktivace infekce při imunosupresi je závažná

Primoinfekce je většinou lehká nebo bezpříznaková

Může působit závažné kongenitální infekce

CMV klinický obrazCMV klinický obraz

Primoinfekce syndrom infekční mononukleózy horečnaté onemocnění s lymfadenitidou hepatitida (hlavně u kojenců závažná vrozená infekce (mikrocefalie, slepota,

hepatomegalie, purpura) vzácně pneumonie, kolitida, meningitida

CMV klinický obrazCMV klinický obraz

Reaktivace u imunosuprimovaných horečnaté onemocnění s lymfadenitidou pneumonie septické onemocnění kolitida, oezofagitida retinitida (hlavně u HIV pozitivních) encefalitida

CMV kultivační průkazCMV kultivační průkaz

Kultivace poměrně snadnáRoste s typickým cytopatickým efektem

za 5-25 dní na lidských diploidních buňkách

kultivaci lze urychlit průkazem jaderných inkluzí monoklonální protilátkou (24-48 hod)

Pro kultivaci lze použít moč, sliny, poševní sekret, mateřské mléko (obtížně), leukocyty (obtížně)

CMV rychlé metodyCMV rychlé metody

Průkaz antigenu a mikroskopie jsou málo citlivé (zastaralé)

Průkaz nukleové kyseliny (PCR)◦rychlý a spolehlivý◦lze použít většinu typů vzorků◦lze provádět kvantitativní stanovení◦citlivější než kultivace

CMV průkaz protilátekCMV průkaz protilátek

Stanovují se IgG, IgM případně IgAIgG jsou anamnestické, pro diagnostiku

reaktivace mají malý významIgM i IgA jsou u akutních infekcí i

reaktivacíJsou popisovány nespecifické reakce Serologie je jen orientační metodouProtilátky neznačí imunitu

CMV léčbaCMV léčba

Hyperimunní gamaglobulinAntivirová léčba

◦ganciklovir◦foscarnet

Profylaxe u pacientů s vysokým rizikem◦aciklovir (není vhodný pro léčbu rozvinuté infekce)

CMV prevenceCMV prevence

Pokusy o vakcínu zatím neúspěšnéEpidemiologická opatření u příjemců

orgánů (CMV negativní příjemce by neměl dostat orgány od CMV pozitivního dárce) - vzhledem k vysoké promořenosti populace se obtížně dodržuje

HHV 6 a 7HHV 6 a 7

Viry příbuzné CMVprimoinfekce hlavně u dětí (exanthema

subitum)ve vyšším věku onemocnění podobné

infekční mononukleózevelká část primoinfekcí bezpříznakováperzistuje celoživotně

HHV 6 a 7HHV 6 a 7

U imunosuprimovaných možnost reaktivace infekce

lymfoproliferativní onemocněnídřeňový útlumhorečnaté onemocnění

HHV 6 - diagnostikaHHV 6 - diagnostika

Kultivace velmi obtížná, na speciálních lymfocytárních

kulturáchPrůkaz DNA

lze z různých materiálů, nejcitlivější průkaz viruPrůkaz protilátek

IgG a IgM metodami IF nebo ELISA problémy jako u jiných serologických diagnostik

perzistujících infekcí

HHV 7 diagnostikaHHV 7 diagnostika

Kultivace◦neprovádí se

Průkaz DNA◦je možný, v současné době jediná validní

diagnostická metoda, není běžně dostupnáPrůkaz protilátek

◦zcela zkřížený s HHV 6

HHV 8HHV 8

Popsán u pacientů s defektem imunity (HIV)

U imunodeficientních způsobuje Kaposhisho sarkom (maligní nádor z lymfatických buněk)

Vyskytuje se i u imunokompetentních osob, u nich způsobuje jen latentní infekci

HHV 8 diagnostikaHHV 8 diagnostika

Průkaz DNA◦jediná dostupná diagnostická metoda◦průkaz z biopsií

Kultivace- neprovádí seSerologie- neprovádí se

Možnosti očkování proti HSVMožnosti očkování proti HSV

HSV I - Lupidon HHSV II – Lupidon G / nepoužívají se/

Genavax – experimentální DNA vakcina

Možnosti očkování proti VZVMožnosti očkování proti VZV

VARILRIX – živý, oslabený kmen

- od 9. měsíce- dvoudávkové očkování- druhá dávka za 6 týdnů – až 3 měsíce

Druhá dávka se NESMÍ podat dříve než za 4 týdny!

Možnosti očkování proti VZVMožnosti očkování proti VZV

PRIORIX TETRA – kombinovaná vakcína / VZV, morbilli, parotitis, rubeola/

- dvoudávkové očkovaní- odstup II. dávky 6 týdnů až 3 měsíce- NE dříve něž v odstupu 4 týdnů !!!

Možnosti očkování proti VZVMožnosti očkování proti VZV

ZOSTAVAX

- Určena k prevenci herpes zoster- Nesmí se použít jako prevence

primoinfekce u dětí a mladistvých- Indikační věk je více než 50 let věku- Aplikuje se 1 dávka s.c.

SouhrnSouhrn

Herpetické viry jsou velmi rozšířenéPo primoinfekci perzistují celoživotněJsou velkým problémem u pacientů s

poruchou imunity / CMV, HHV8 /Část z nich se dá preventivně a terapeuticky ovlivnit (ale ne eradikovat)

SouhrnSouhrn

Herpetické viry jsou velmi rozšířenéPo primoinfekci perzistují celoživotněJsou velkým problémem u pacientů s

poruchou imunity / CMV, HHV8 /Většina z nich se dá terapeuticky ovlivnit

(ale ne eradikovat)

Pro službu - terapie herpes zosterPro službu - terapie herpes zoster

Ideální je zahájení terapie do 48 hodin od výsevu. Týden po výsevu už neovlivní hojení a většinou ani postherpetické neuralgie. Výjimkou jsou pacienti

s imunosupresíAcyclovir 3x 250 mg i.v. po 8 hodinách po dobu 5

dníAcyclovir 5x 400 až 5x800 mg v p.o.formě Vstřebávání acycloviru ve formě tablet nepřekročí

hranici 15-20% !!!

Terapie akutní EBV a CMV infekceTerapie akutní EBV a CMV infekce

Terapie je symptomatickáATB slouží jenom k potlačení přidružené většinou streptokokové infekce

• Prosím při podezření na infekční mono. nepoužívat AMP antibiotika !!!

• / AMP, AUG, Duomox…./ EXANTEM!!!• V-PNC nebo injekční Prokain PNC bohatě

stačí a nedělá problémy.

Herpetické viry a gravidita/ CMV, HHV6, Varicella zoster, Herpes genitalis/

..

Vysoká promořenost (50-90 %)Primoinfekce nebo aktivace latentní infekce:

riziko pro plod 30-40 % a <1%(Mechanizmy vertikální infekce:

◦Infekce placenty: infikovány cytotrofoblast, fibroblasty, syncytiotrofoblast, fetální makrofágy

◦Diseminace do orgánů plodu: fetální makrofágy)Rizikové faktory přenosu CMV v graviditě:

virová nálož (>25 000), trvání virémie, genotyp viru (?), naopak není rizikem reaktivace infekce matky

CMV infekceCMV infekcePoškození dítětePoškození dítěte

Infekce plodu: ◦10-15 % symptomatická◦85-90 % asymptomatická

Projevy infekce in utero: hypotrofie, ascites, hyperechogenní střevo

Pozdní následky – opožděné projevy – progrese senzorineurální hypakuse v 1. roce života: ◦90 % u symptomatické◦10 % u asymptomatické

CMV infekceCMV infekceDiagnóza infekce u gravidní ženy Diagnóza infekce u gravidní ženy a dítětea dítěte

Lab. dg.:matky: anti-CMV IgG s nízkou aviditou

(přetrvávají 3 měs.), protilátky proti některým virovým glykopeptidům, naopak IgM nejsou spolehlivé

plodu: virová DNA v PV (<8 týd. senz. 50-80%, pak vyšší), ve fetální krvi má menší citlivost, ale prognostickou hodnotu

dítěte: virurie, virová nálož v krvi, CMV v likvoru (kvůli terapii)

CMV infekce CMV infekce Profylaxe poškození dítěteProfylaxe poškození dítěte

Screening není ekonomicky efektivní, nepraktický – nedovolují předpovídat výsledek

Terapie cytomegalie (novorozence):Možnost: ganciclovir (8-12 mg/kg.d i.v.) Dětem s intrakraniálními kalcifikacemi,

retinitidou a hluchotou podávaný GCV po tříletém sledování prokázalo menší neurologické postižení (protože postižení sluchu progreduje během 1. roku života)

Infekce HHV-6Infekce HHV-6Výskyt v graviditě, poškození Výskyt v graviditě, poškození dítětedítěte

Promořenost: 100 %Intrauterinní infekce vede k inkorporaci

genomu viru do genomu ploduInfekce je prokázána u 1% novorozencůPrůběh infekce je asymptomatickýPublikován jediný případ primoinfekce

HHV-6 v graviditě, který vedl k těžkému poškození a smrti plodu

Varicella Varicella Výskyt v graviditě, poškození Výskyt v graviditě, poškození dítětedítěte

Výskyt – desítky/rokPoškození dítěte:Časná fáze gravidity:

2,3 % kongenitální varicela

Infekce ženy 5 dní před porodem a 2 dny po porodu: 50 % neonatální varicela – hemoragická s posti-žením jater a plic, 30% letalita

VaricellaVaricellaProfylaxe poškození dítěteProfylaxe poškození dítěte

Před otěhotněním – preexpoziční: očkování (vnímavé ženy): Varilrix (2 dávky)

Kontakt s infekcí v graviditě – třeba upřesnit a vyšetřit sérologii VZV – séronegativní:

V 1. a 2. trimestru: ◦Varitect (cena, dostupnost), aciclovir (?),

[USA: vakcinace – do 3-5 dnů po expozici]Ve 3. trimestru:

◦Přijde včas: Varitect 1 mg/kg i.v. do 72 hod. po expozici◦Přijde pozdě: Aciclovir 2x 600 mg/d p.o. 10-21. den po

expozici

VaricellaVaricellaProfylaxe poškození dítěte, léčbaProfylaxe poškození dítěte, léčba

Onemocnění v graviditě: Léčba aciclovirem (se souhlasem pacientky)Kolem porodu: Výsev po 36. týdnu gravidity: oddálení porodu Výsev u matky v intervalu 5 dní před až 2 dny po porodu

(event. 7 před a 7 po): Novorozenec: Varitect 1mg/kg i.v. Aciclovir 40-80 mg/kg.d od 7.-9. dne po expozici Separace a odložení kojení – diskutabilní, izolaceČasná léčba neonatální varicely aciclovirem 80 mg/kg.d

(4x/d) i.v. min. 5 dní

Herpes genitalisHerpes genitalisVýskyt, riziko poškození dítěteVýskyt, riziko poškození dítěte

Výskyt: ◦Evropa < USA◦ČR: seroprevalence žen 8,6 %

Primoinfekce nebo rekurující herpes genitalis, existuje i asymptomatické vylučování viru

Riziko infekce – perinatálně: 50 % a 3-5 %

Herpes genitalis - v graviditěHerpes genitalis - v graviditě

Transplacentární přenos v I. a II. trimestru není častý /celkově během gravidity do 5%

Kongenitální infekce 5%Perinatálně 85%Postnatálně 10%

Herpes genitalis v graviditěHerpes genitalis v graviditě

Při primoinfekci lze použít ACV- v I.trimestru léčit jenom závažné

průběhy, event.generalizovanou infekci

Iniciální výsev HG po 28. týdnu léčit vždy