historia clinica obstetrica

Hospital

San José

INTERNA DE OBSTETRICIAMARGARITA RENGIFO SILVA

TEMAS A TRATAR

• HCL HCL

• DIAMETROS DE LA DIAMETROS DE LA CABEZA FETALCABEZA FETAL

• DIAMETROS DE LA DIAMETROS DE LA PELVISPELVIS

• S.P.P.A. FETALS.P.P.A. FETAL

• MANIOBRAS DE MANIOBRAS DE LEOPOLDLEOPOLD

• PARTOGRAMAPARTOGRAMA

HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

DEFINICION DE HISTORIA CLÍNICADEFINICION DE HISTORIA CLÍNICA

“La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad

del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria.

La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista Medico legal.

I. FICHA DE I. FICHA DE IDENTIFICACIONIDENTIFICACION

Debe incluir como mínimo:

• Nombre

• Domicilio

• Teléfono

• Ocupación

• Nombre del esposo y ocupación de este

• Estado civil

• Grado de instrucción

• Edad de la paciente

• DNI

Importancia clínica:

• Localización de la paciente y/o familiar responsable

• Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia

• Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada

• Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años

Datos de filiación

II. ANTECEDENTES

Datos por investigar:

1. Fisiológicos: Menarquia, Rc, IRS, Andría, etc. 2. Patológicos: Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía,

Tuberculosis, transfusiones sanguíneas, cirugías previas, alergias, Hepatitis, ITU, Otros.

3. Familiares 4. Gineco -obstétricos: FUR ,FPP, EG, PF, CPN, G:_P___; MAC • G1:__________________• G2:__________________ Especificar culminación de la gestación (P. eutócico,P. distócico , aborto , sexo, peso

del RN y lugar de la atención).

III. MOTIVO DE LA CONSULTA

Examen Físico preferencial

•Piel y mucosas

•Mamas

•Abdomen: AU, SPP, LCF, PF

•Genitales externos : TV: I, D, AP, MO

•Pelvis: CD , SC, EC, LSC , PP, ASP, DBI

Examen Físico general

•P/A

VII. RESUMEN DEL PARTO : VII. RESUMEN DEL PARTO : •Indica los periodos del parto especificando : si fue Indica los periodos del parto especificando : si fue Esp, inducido o estimuladoEsp, inducido o estimulado..

•Como fue el parto de que tipo , si hubo Como fue el parto de que tipo , si hubo episiotomía, o desgarro episiotomía, o desgarro y Grado.y Grado.

•El alumbramiento El alumbramiento : espontaneo o manual: espontaneo o manual

•Placenta : Placenta : Shultze, Duncan; completa o incompletaShultze, Duncan; completa o incompleta; Diámetro y peso. ; Diámetro y peso.

•MembranasMembranas: Integras o disociadas : Integras o disociadas

•Cordón umbilical (tamaño, ubicación de la inserción, y si hubo circular de que tipo)Cordón umbilical (tamaño, ubicación de la inserción, y si hubo circular de que tipo)

•Liquido amniótico: Liquido amniótico: si fue Claro, con mal olor o meconial .si fue Claro, con mal olor o meconial .

IV. DIAGNOSTICO :V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS :

Hb , Hto, orina, HIV, RPR, Glucosa.

VI. PLAN DE TRABAJO: ___________________

CONTINUACIÓN… RESUMEN DEL PARTO

• Perdida sanguínea: P. Eutócico: < 500cc. P. Distócico: < 1000cc )

• Duración del parto:

1. Primer periodo: Nulíparas 10-12 Hrs. - multíparas 5 – 6 Hrs.

2. Segundo periodo: Nulíparas hasta 2 Hrs. (Promedio 50 min.) - multíparas hasta 30 minutos.

3. Tercer periodo: entre 5 y 30 min. Después del parto.

• Duración total

• Datos del RN: fecha, hora, sexo, talla, peso, Pc, Pt, Capurro y Apgar al 1 y 5 min.

• Hoja de monitoreo Materno Fetal: F.V, DU, TV, FCF, Observaciones

• Partograma : Indica la FCF, LA, Dilatación, el descenso cefálico, las contracciones uterinas y su intensidad , los signos vitales de la madre, etc.

VIII. EVOLUCIÓN MEDICA: IX. INDICACIONES MEDICAS:

X. NOTAS DE OBSTETRICIA :Un relato completo de los datos mas principales como el motivo de ingreso , sus

antecedentes personales, familiares y Gineco-obstétricos

( S ) ( S ) Los síntomas que presenta en ese momento.

( O ) Al examen : consiste en la evaluación física completa de la paciente .

( A ) El diagnostico de la paciente

( P ) Indicaciones médicas.

•Continuando un relato completo desde que la paciente ingresó, el momento del parto y el alumbramiento. Procesos posteriores, etc.

•Evolución del puerperio inmediato: consiste en la evaluación de 2 horas post parto (CFV y SV cada 15´). Hasta pasar a hospitalización.

En caso de que la Pacte. Presente algún riesgo

XI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOSXI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS• En esta sección se pegan todos los resultados de todos los exámenes de laboratorio o

de imágenes como ecografías, perfil biofísico, etc. Recientes o del momento que servirán de ayuda diagnostica en todo momento.

XII. FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO XII. FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO • En este formato firma la paciente y el medico tratante después de haberse explicado los

procedimientos a seguir con la paciente, en caso de que sea menor de edad o no este en la facultad de autorizar personalmente esta sección también puede ser firmada por algún familiar encargado del paciente (Tutor).

ADEMÁS…Cuando un paciente es Hospitalizado, a la Historia clínica que se ha presentado se

complementa con:

KARDEX:

EPICRISIS:

• La hoja Kardex es un formato diseñado para registrar los tratamientos requeridos por cada paciente; es decir, estará registrado el medicamento, la dosis que requiere, la vía de administración, la frecuencia del tratamiento y las horas en que se deben administrar.

• Además de ello en este formato también se registra los exámenes solicitado y entregados a partir de su hospitalización

• La Epicrisis es un resúmen en sí de la Hcl. Es decir; Es el formato donde se registrará todos los datos relevantes del paciente desde su ingreso por emergencia, el dx de ingreso, su evolución en el tiempo de hospitalización, el tratamiento que se le dio, los exámenes que se le practico y su evolución final del paciente hasta el momento de su alta y las indicaciones con que se retira el paciente

FORMATO DE F.V: • En este formato se registrara las funciones vitales de la paciente durante su estadía en el

hospital. Además de su Peso, Diuresis, etc.

DIÁMETROS DE LA PELVIS

CEFALOPELVIMETRIA

ANTROPOMETRÍA FETAL NORMAL:

• Para apreciar el volumen de la cabeza, debemos medir sus diámetros y el contorno a nivel de los mismos.

ANTROPOMETRÍA FETAL.ANTROPOMETRÍA FETAL.DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES

Y PERIMETROS DE LA CABEZA:

1. Suboccipito - bregmático : 9.5 cm

2. Submento – bregmático : 9.5 cm

3. Suboccipito – frontal : 10.5 cm

4. Occipito – frontal : 12 cm

5. Occipito – mentoniano : 13.5 cm

u Occípito-mentoniano

DIAMETROS TRANSVERSALES DE LA CABEZA:

- Diámetro biparietal : 9.5 cm

- Diámetro bitemporal: 8 cm

Antropometría Fetal.

DIAMETROS EN EL TRONCODIAMETROS EN EL TRONCO

1. Diámetro biacromial : 12 cm

2. Diámetro bitrocanterico : 9.5 cm

Antropometría Fetal.

PELVIMETRÍA.PELVIMETRÍA.

Anatomía: la pelvis esta formada por cuatro Huesos:

a)2 Iliacos.

b)El sacro

c)El coxis.

Cavidad limitada por huesos iliacos a los lados y adelante.Sacro y cóccix atrás.

PELVIS MAYOR O PELVIS PELVIS MAYOR O PELVIS FALSAFALSA

• Continuación directa de la porción inferior del abdomen.

• Formado por las crestas iliacas y las vértebras sacras superiores.

PELVIS MENOR O PELVIS VERDADERA

• Anterior

• Cresta pectínea del pubis

• Lateral

• Línea innominada del ilion

• Posterior

• Promontorio del sacro.

PELVIS ÓSEA

Cara posteriorCara posterior

• Sacro y cóccix.

Cara lateral y anteriorCara lateral y anterior

• Huesos iliacos que forman la sínfisis del pubis.

• Promontorio del sacro

Superior PosteriorSuperior Posterior

• Cresta sacra media.

• Hiato sacro.

ESTRECHO SUPERIOR O PELVIS MAYOR

Formada por las líneas innominadas de ambos huesos iliacos, hacia atrás por el promontorio y anterior con el borde de la sínfisis pubiana.

Pelvimetría.

Transverso útil o mediano, cual mide13 cm.

““Acomodación” deAcomodación” de la presentación alla presentación al““Estrecho Superior”Estrecho Superior”

““Encajamiento” deEncajamiento” dela presentación alla presentación alestrecho superior.estrecho superior.

DIÁMETROS ANTERO POSTERIORES DIÁMETROS ANTERO POSTERIORES DEL ESTRECHO SUPERIOR DE LA DEL ESTRECHO SUPERIOR DE LA

PELVIS: PELVIS:

• Conjugado anatómico: promonto / supra púbico : 11.5 cm.

• Conjugado obstétrico:

Promonto / retro púbico: 11 cm.

• Conjugado diagonal:

Promonto / sub. pubiano: 12.5cm.

Medición de la Conjugada Vera a partir de la Conjugada Diagonal

Conjugada Vera = Conjugada diagonal – 1.5 cm

DIÁMETROS OBLICUOS DEL ESTRECHO SUPERIOR DE LA

PELVIS:

Van de las articulaciones sacro iliacas hasta las tuberosidades ilio-púbicas:

• Derecho: 12 cm.

• Izquierdo: 12.5 cm.

Transverso anatómico: 13,5 cms. Cerca del promontorio

Transverso anterior: 12 cm. Cerca del pubis.

Transverso útil: 13 cm. Equidistante de promontorio y pubis, lo que lo hace el utilizable por la presentación en su descenso, de ahí su nombre: “transverso útil”.

TransversosTransversos: transcurren a lo ancho de la excavación pélvica algunos equidistantes y otros mas cerca del pubis o del

promontorio.

DIÁMETROS TRANSVERSOS DEL ESTRECHO MEDIO DE LA PELVIS

Pelvimetría.

• De espina ciática a espina ciática del lado opuesto, mide 10-10.5 cm.

ESTRECHO INFERIOR O PELVIS MENOR.

Limitada por el ángulo sub-pubico, las tuberosidades isquiáticas y el coxis, constituye el plano mas amplio de la pelvis.

Pelvimetría.

Diámetros del Estrecho Inferior (vista desde abajo)Diámetros del Estrecho Inferior (vista desde abajo)

Diámetro Coxo-Subpubiano: 9-11 cm.

Diámetro Bi-Isquiático: 11 cm.Diámetro Bi-Isquiático: 11 cm.

DIÁMETROS ANTERO POSTERIORES DEL ESTRECHO INFERIOR DE LA PELVIS:

• Excavación pélvica: 12.5 cm.

• sub. sacro sub. pubiano: 11 cm.

• sub. coxis sub. pubiano: 9 cm.

• Pubo - coxal 11 cm.

• La valoración clínica de la pelvis es un método por el cual indirectamente podemos conocer los diámetros mas importantes de la pelvis.

VALORACION CLINICA DE LA VALORACION CLINICA DE LA PELVISPELVIS

PLANOS DE HODGE.PLANOS DE HODGE.

Plano I:Plano I:

Coincide con el estrecho superior, va del borde superior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio.

Plano II:

Pasa desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta el cuerpo de la segunda vértebra sacra.

Plano III: Plano III:

Pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás entre las articulaciones de la cuarta y la quinta vértebra sacra.

Plano IV:Plano IV:

Pasa trazando una línea imaginaria a través de la punta del coxis.

Planos de LeePlanos de Lee

SITUACIÓN, PRESENTACIÓN, POSICIÓN Y ACTITUD FETAL

SITUACIÓN FETALSITUACIÓN FETAL• Relación que existe entre el eje longitudinal del

feto (céfalo - pélvico) y el eje longitudinal de la madre (del útero).

• Casi todos los fetos (99.5%) están en longitudinal.

TRANSVERSA / LONGITUDINAL.

Es la relación que guarda la parte fetal que se aboca al estrecho superior de la pelvis, que es capaz de ocuparlo y de

seguir un mecanismo de trabajo de parto

PRESENTACIÓN FETALPRESENTACIÓN FETAL

PUNTO DE REPAROEs un punto de referencia de la presentación que

es fácilmente ubicable

Presentación:Presentación: Punto Punto de reparo:de reparo:

- de vértice Vertex o lambda

- de cara Mentón

- de frente Nariz

- Podálica Sacro

- Tronco o Transversa Acromion

PRESENTACIÓN CEFÁLICAPRESENTACIÓN CEFÁLICA

Presentaciónde Vértice:

diámetro Sub-Occipito - bregmático

Presentación de Frente:diámetro

Occipito - mentoniano

PRESENTACIONES CEFÁLICAS

Presentación de Cara:

diámetro sub-mento/bregmático

Presentación de Bregma:

diámetro occipito / frontal

Podálica Completa Podálica Incompleta

Podálica Franca

PRESENTACIÓN PELVIANAO DE NALGAS

Variedades de presentación Nalgas

PRESENTACIÓN TRANSVERSA

Relación que adopta el dorso fetal con el dorso de la madre (Dorso Derecha, Izquierda, Anterior, Posterior)

POSICIÓN FETALPOSICIÓN FETAL

IZQUIERDA / POSTERIORIZQUIERDA / POSTERIOR

VARIEDAD DE POSICIÓN

Importante para la Rotación de la cabeza Fetal en el canal del

Anterior :Eminencia Ileo-pectínea

Transversa: Extremidad del diámetro transverso

Posterior: Articulación Sacro ilíaca.

Púbica : Pubis.

Sacra : Sacro

Es la relación que guarda el punto toconómico de la presentación con la mitad anterior o posterior/ Izquierda o Derecha de la pelvis

materna

FETO EN ANTERIORFETO EN ANTERIOR

FETO ORIENTADO EN FETO ORIENTADO EN TRANSVERSATRANSVERSA

FETO EN POSTERIORFETO EN POSTERIOR

Relaciones entre si de las diferentes partes del cuerpo

del feto. (hiperflexión)

ACTITUD FETALACTITUD FETAL

Actitud general de flexión

MANIOBRAS DE LEOPOLD.

OBJETIVO:OBJETIVO:

• Identificar la posición del feto

• Conocer la variedad de presentación y actitud

• Conocer el grado de encajamiento

• Conocer la situación del feto

DIAGNOSTICO : PRESENTACIÓN, POSICIÓN

1° y 2° Maniobra de Leopold1° y 2° Maniobra de Leopold

DIAGNOSTICO : ACOMODACIÓN, DESCENSO

3ª y 4º Maniobra de Leopold3ª y 4º Maniobra de Leopold

PARTOGRAMA - OMS

DEFINICIÓN DE PARTOGRAMA OMS MODIFICADO

El Partograma es la representación grafica en un plano cartesiano de la evolución de la dilatación del cérvix y del descenso de la de la presentación en relación con el tiempo transcurrido de trabajo de

parto.

•CONSIDERACION MODERNA

El Partograma OMS considera que la velocidad de dilatación en un trabajo de parto normal se realiza a razón de 1 cm. Por hora, tanto en nulíparas como en multíparas

TRABAJO DE PARTO.

fase latente

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

TRABAJO DE PARTO.

fase latente fase activa

dilatacióncompleta

TRABAJO DE PARTO.

dilatacióncompleta

expulsióndel producto

TRABAJO DE PARTO.

1a 2a 3a

dilatacióncompleta

expulsióndel producto

expulsión de la placenta

LAS CURVAS DE FRIEDMAN.• EA Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de

500 mujeres.

• Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, enHuman Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

PROGRESIÓN DEL TRABAJO DE PARTO.• Grado de dilatación.

• Velocidad de dilatación.

• Altura de la presentación.

• Velocidad de descenso.

RESULTADOS DEL USO DEL PARTOGRAMA.

• Otros resultados

• Disminuye:

• T de P > 18 h (49%) 6.4% a 3.4% (p 0.002)

• Sepsis postparto (73%) 0.70% a 0.21% (p 0.028)• uso de fórceps (30%),

• cesáreas por sospecha de DCP (75%).

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet. 1994. 343, 8910.

VARIABLES A EVALUARVARIABLES A EVALUAR

Condición fetal

• FC fetal

• Membranas y líquido amniótico

• Moldeamiento del cráneo fetal

Condición maternaPulso, PA y temperaturaOrina (volumen, proteínas, acetona)Drogas y Tto EVOxitócicos

Progresión del Trabajo de PartoProgresión del Trabajo de PartoDilatación cervicalDescenso de la cabeza fetalContracciones uterinas

INFORMACIÓN DE LA PARTURIENTAINFORMACIÓN DE LA PARTURIENTA

GNAISR 2004Ministerio de SaludAtención Integral de laSalud Reproductiva

Registre nombre, gravidez ( Nº de gestaciones, incluida la actual), paridad, Nº Historia Clínica, fecha y hora del inicio del registro en elPartograma y, si corresponde, el tiempo (en horas) de membranas rotas.

El gráfico del Partograma OMS se inicia en la Fase Activa del Trabajo de Parto, con 4 cm de dilatación.

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

La FCF se registra cada media hora mediante el

siguiente símbolo: •

LÍQUIDO AMNIÓTICO Y MOLDEAMIENTO

DILATACIÓN CERVICAL

LINEA DE ALERTA: línea que comienza en 4 cm de dilatación hasta el punto de dilatación total esperada a una velocidad de 1 cm por hora.

LINEA DE ACCION: paralela y 4 horas a la derecha de la línea de alerta

Para el registro de la Dilatación Cervical marquecon una “X” en la hora que corresponde al tacto

vaginal realizado

DESCENSO DEL POLO CEFÁLICO

Se puede evaluar por palpación abdominal referido a la parte palpable de la cabeza (dividida en 5 partes, que corresponden a la mano que explora) por encima del pubis. Se puede registrar también como un

círculo en cada examen vaginal.

DESCENSO DEL POLO CEFÁLICO2

• Si es por examen abdominal se marcará así:

NÚMERO DE HORAS Y HORA REAL

N° de Horas: referido al tiempo transcurrido desde el inico de fase activaHora real: registre el tiempo actual

CONTRACCIONES

Grafique cada media hora, palpe el número de contracciones en 10 minutos y su duración en segundos.

OXITOCINA

Registre la cantidad de oxitocina por volumen de líquido EV. En gotas por minuto cada 30 minutos cuando se utilice .

Escribir lo siguiente: la cantidad de oxitocina por volumen deliquido endovenoso, mU/min, gotas/min, μgotas/min.

DROGAS, PULSO, PRESIÓN ARTERIAL Y TEMPERATURA

Drogas : registre cualquier droga adicional administrada, inclusive líquidos

Pulso : registre cada 30 minutos

Presión arterial : registre cada 4 horas con puntas de flecha

Temperatura : registre cada 2 horas

PROTEÍNAS, CETONAS Y VOLUMEN URINARIO

MUCHAS GRACIAS…!!!MUCHAS GRACIAS…!!!

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