hiv e gestaÇÃo ucb
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HIV e gestaçãoLúcio Ribeiro SilvaR3 de Ginecologia e Obstetrícia -HRC
Importância:21% dos nascidos vivos tem mães com
idade entre 15 e 19 anos (MS/SVS/SINASC. DATASUS, 2009).Diagnósticos de casos de infecção
retroviral na população feminina se da durante o período gestacional
Reduzir as taxas de TVDiminuir número de crianças com SIDA92% adquirem periparto
HIV E GESTAÇÃO
• 33.2 M living with HIV/AIDS– 46% men – 46% women – 8% children (<15 years)
The AIDS pandemic: adults and children living with HIV/AIDS, end 2007
HIV E GESTAÇÃO
Casos de AIDS notificados no Brasil (1980 – Junho de 2006)
433.067 casos
Sub-notificação estimada:
15–46%
3,2%
11%
5,6%
62,3%
17,9%
Fonte: Ministério da Saúde do Brasil
HIV E GESTAÇÃO
00,05
0,10,15
0,20,25
0,30,35
0,40,45
0,5
94 95 96 97 98 99 2000 2004Ano
Estimativa de Gestantes infectadas peloHIV no Brasil, 1994 - 2004
Ministério da Saúde – 2004Ministério da Saúde – 2004
%
HIV E GESTAÇÃO
Mulher HIV+ Aconselhamento pré-concepcional
Anticoncepção efetiva
Educação e aconselhamento sobre os riscos de transmissão
e estratégias para reduzí-los
Início ou mudança no tratamento ARV na paciente que
quer gestar (evitar: efavirenz)
Melhora do estado geral da paciente
A DECISÃO É DA PACIENTE!
HIV E GESTAÇÃO
HIV E GESTAÇÃORecomendações da Comissão Nacional de DST/AIDS:
Oferecer testagem anti-HIV para toda a gestante, de forma
voluntária e privada, com aconselhamento pré e pós teste
Gestantes com grande risco, avaliar a necessidade de um teste no
Segundo e Terceiro trimestre e no parto
Na Maternidade empregar testes rápidos para gestantes sem pré-
natal ou sem sorologia para HIV (confirmar testes positivos)
Oferecer testagem para sífilis para toda a gestante, na primeira
consulta, último trimestre e na admissão para o parto ou
abortamento
HIV E GESTAÇÃO
Dados nacionais
Características solicitação exame HIV – 2004
Sem PN : 4.1%
Sem pedido PN : 21%
Pedido com recusa gestante: 3.4%
Solicitado PN sem resultado conhecido: 9%
HIV E GESTAÇÃO
TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV
Sem intervenção
12-15% Europa e Estados Unidos
16% São Paulo
25-40% África e HaitiCom aleitamento
Sem aleitamento
HALSEY et al., 1990; TESS et al., 1993; WORKING GROUP ON MOTHER-TO-CHILD TRANSMISSION OF HIV, 1995
HIV E GESTAÇÃO
TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV
Com intervenção:
ACTG 076(clinical trial group) Connor et al.,
1994
antes de 1994 TV = 14-33%
Com introdução do AZT = 8,3%
AZT + cesárea eletiva: Lutz-Friedrich et al., 1998
TV = 2,5%
TARV múltipla Forbes et al.,1999; McGowan et
al.,1999
- TV = 0-2%
TARV múltipla + cesárea eletiva: Mandelbrot et al., 1998- TV < 1%
HIV E GESTAÇÃO
Diferenças regionais nas taxas de transmissão vertical do HIV no Brasil (2000-2002)
Succi et al. Grupo de estudo da SBP para avaliar transmissão materno-infantil de HIV,2004
Nordeste Nordeste 12,3%12,3%
SulSul 5,5%5,5%
SudesteSudeste6,8%6,8%
Centro-oeste Centro-oeste 5,6%5,6%
NorteNorte10,4%10,4%
Nacional 6,7%Nacional 6,7%
0%0% 5%5% 10%10% 15%15%
HIV E GESTAÇÃO
Período da TPeríodo da TVV do HIV do HIV
Pode ocorrer em três fases diferentes: na gravidez no parto e no puerpério, pela amamentação.
Supõe-se que 40 a 80% ocorram periparto/parto.
Agravada pela amamentação em 7 a 22% dos casos, atingindo taxas de até 40%.
HIV E GESTAÇÃO
Período da TPeríodo da TVV do HIV do HIV
0%0%
10%10%
20%20%
30%30%
40%40%
50%50%
60%60%
70%70%
Intra-Intra-úúterotero Intra-partoIntra-parto Pós-partoPós-parto
Rouzioux et al., Am J Epidemiol, 1995; 142(12): 1330-37Bertolli et al., J Infect Dis, 1996, 174:722-26Kalish et al., J Infect Dis, 1997, 175: 712-15
HIV E GESTAÇÃO
HIV e gestação
Um dos principais objetivos no cuidado da
gestante infectada pelo HIV é a
prevenção da transmissão vertical do
HIV
HIV E GESTAÇÃOPrimeira consulta pré-natal
Aconselhamento sobre o risco de transmissão ao feto
Enfatizar sexo seguro(condom)
Exames de rotina: EPF, TGO, TGP, creatinina, CD4/CD8, carga viral, pesquisa de toxoplasmose e citomegalovirus, DST (clamídia, gonorréia, sífilis, hepatite B e C), Mantoux.
CCO e colposcopia
USG
Suplementação de rotina com ferro e ácido fólico
Encaminhar para consulta com clínico ou infectologista
Equipe multidisciplinar
HIV E GESTAÇÃOVisitas pré-natais
Observar sintomas respiratórios
Exame ginecológico mensal
- descartar infecções cérvico vaginais)
Serviço social de suporte
Hemograma com plaquetas, TGO e TGP mensais ( pensar em
interrupção do tratamento quando intolerância gástrica, Hb
inferior a 8mg%, neutrofilia inferior a 750 cél/ml ou TGO/TGP
superior a 5 vezes o limite normal)
Consultas mensais até 28 semanas, quinzenais até 36 semanas e
semanais até o parto
Fatores que aumentam o risco de transmissão
Bolsa rota maior que 4 horas ;
CD4 menor que 250(doença avançada );
Carga viral materna elevada;
RN de baixo peso ( menor que 2,5 kg );
Drogadição;
Fumo;
Relações sexuais desprotegidas com vários parceiros
Procedimentos como amniocentese, cordocentese, punção de vilo
Amamentação;
Parto por via vaginal
HIV E GESTAÇÃO
Carga viralTerapia anti-retroviralVia de partoFatores obstétricos (BR, etc)Fatores virais Idade gestacional no partoInfecções concomitantesAleitamento
Fatores que interferem na TV do HIV
HIV E GESTAÇÃO
Carga viralFatores que interferem na TV do HIV
HIV E GESTAÇÃO
Fatores que interferem na TV do HIVVia de parto
• microtransfusões placentárias durante contrações
uterinas
• exposição ao vírus na passagem pelo canal de parto por
contato com conteúdo cérvico-vaginal e sangue
contaminado
HIV E GESTAÇÃO
Via de parto e transmissão do HIV
Cesárea eletiva reduziu em 90% a TV do HIV
No grupo de gestantes com CV<1000 e TARV potente,
redução de quase 40%
Grupo Colaborativo Europeu, CID, março 2005
HIV E GESTAÇÃO
Recomendações sobre via de parto em consensos
internacionais
Consenso Americano (ATIS) – Nov/2006
Cesárea eletiva com qq carga viral
Consenso Europeu – 2006
Via obstétrica se CV recente < 1.000 ou escolha da paciente
HIV E GESTAÇÃO
Parto Vaginal AZT EV desde o início do TP até o clampeamento do cordão; Ligadura do cordão umbilical, imediatamente após a expulsão do recém-
nascido; Contra-indicados procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese,
amniotomia, escalpo cefálico, uso de fórceps e vácuo-extrator; Evitar episiotomia; Evitar toques repetidos; Evitar bolsa rota por + de 4 h, ou TP prolongado (taxa de transmissão aumenta
2%/h, após 4 horas de bolsa rota), utilizando ocitócitos se necessário; Parto Impelicado; Observar normas de biosegurança Limpeza do RN e aspiração cuidadosa das VAS; Não há necessidade de se isolar a paciente portadora
do HIV.
HIV E GESTAÇÃO
Cesárea Idade Gestacional cuidadosamente estabelecida (DUM, AFU,
USG primeiro ou segundo trimestre)
Realizar entre 38 e 39 semanas
Antibiótico profilático
Administração adequada do AZT injetável
Condições adequadas (Maternidades de Referência)
Não há necessidade de se isolar a paciente portadora do HIV.
HIV E GESTAÇÃO
Terapia anti-retroviral
Fatores que interferem na TV do HIV
TARV na gestaçãoTARV na gestaçãoTARV na gestaçãoTARV na gestação
Equilibrar 3 objetivos:
• risco de toxicidade materna e fetal
• risco de resistência viral
• risco de transmissão vertical
HIV E GESTAÇÃO
TV de acordo com regime de TARV
21%
8%4%
1%0
10
20
30
% T
ran
smis
são
sem AZT apenas
TARV menospotente
TARV potenteCom IP
Women & Infants Transmission Study, 1990-1999Cooper E et al. JAIDS 2002;29:484-94
HIV E GESTAÇÃO
Terapia Altamente Ativa- HAART- NA GESTAÇÃO
Taxa de transmissão com os 3 componentes: 3-4%
Taxa de transmissão com ARV combinados: < 2%
Taxa de transmissão com CV entre 1000-10000 cópias/ml próximo ao parto: 1-
12% (média: 5,7%)
Taxa de transmissão com CV > 10000 cópias/ml próximo ao parto: 9-29%
(média: 12,6%)
HIV E GESTAÇÃO
HAART NA GESTAÇÃO: Efeitos colaterais
Análogos nucleosídeos e toxicidade mitocondrial: neuropatia,
miopatia, cardiomiopatia, esteatose hepática e acidose
láctica(mais em longos períodos de tratamento)
Na gestação: esteatose hepática e acidose láctica podem ser
confundidas com síndromes específicas da gestação: falência
hepática aguda e HELLP
Monitorar enzimas hepáticas e eletrólitos mais freqüentemente no
último trimestre; evitar combinar d4T e ddi.
HIV E GESTAÇÃO
HAART NA GESTAÇÃO: Efeitos colaterais
Nevirapina: monitorar hepatotoxicidade, principalmente
nas primeiras 18 semanas de terapia ( a cada 2 semanas no
primeiro mês; mensalmente por 4 meses e cada 1-3 meses
após); mensalmente em paciente com doença hepática
prévia
Inibidores de protease: monitorar cuidadosamente os níveis
de glicose(Hiperglicemia)
HIV E GESTAÇÃO
Toda gestante infectada pelo HIV deve
receber tratamento anti-retroviral,
independente da sua situação
imunológica ou virológica.
Tratamento Anti-retroviral na gestação.
HIV E GESTAÇÃO
Efeitos adversos maternos da TARV
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
A B C D E F G
A - Dislipidemia
B - Alt de Enz Hepáticas
C - Anemia
D - Plaquetopenia
E – Hiperbilirrubinemia
F – Hiperglicemia
G - Alergia
CAISM/UNICAMP 2000-2005CAISM/UNICAMP 2000-2005
HIV E GESTAÇÃO
Anti-retrovirais recomendados na gestação:
IP ITRNN ITRN Outros
Recomendado NelfinavirLopinavir
Nevirapine Zidovudine*Lamivudine*
Alternativo IndinavirRitonavir
Saquinavir HGC/RTV
AbacavirDidanosine
EmtricitabineStavudine
Dados insuficientes AmprenavirAtazanavir
FosamprenavirDarunavirTipranavir
Tenofovir DF Enfuvirtide
Não recomendados EfavirenzDelavirdine
Zalcitabine
IP- inibidores da protease ITRNN- inibidores da transcriptase revesa não nucleosídicos ITRN - nucleosídicos
Available at: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revision: October 10, 2006.Available at: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revision: October 10, 2006.
HIV E GESTAÇÃO
Terapia anti- retroviral na gestação
• Profilaxia ARV (CD4 >350)
• Tratamento ARV
HIV E GESTAÇÃO
PROFILAXIA ARVPROFILAXIA ARV
HAART preferencialmente com inícioentre 14 e 28 sem
Exceto em situações de uso de drogas, co- morbidades obstetricas ou infecciosas que
alterem barreira placentária
Terapia anti- retroviral na gestação
HIV E GESTAÇÃO
TARV NA GESTAÇÃO
Genotipagem prévia à introdução de
ARV na paciente previamente exposta
à profilaxia em gestação anterior
HIV E GESTAÇÃO
PROFILAXIA ARVesquemas
AZT 3TC LOPINAVIR/r
AZT 3TC Nevirapina
Em IG avançadas (≥36sem) CESÁREA ELETIVA
Terapia anti- retroviral na gestação
HIV E GESTAÇÃO
Azt= zidovudina 3tc= lamivudina
AZT 3TC LOPINAVIR/raté 30 dias pós parto
AZT 3TC Neviparina até parto e LPV/r após
Em IG avançadas (≥36sem) CESÁREA ELETIVA
Terapia anti- retroviral na gestação
HIV E GESTAÇÃO
• CD4 < 350
• Sintomática
• Critérios de tto como adulto infectado
HAART preferencialmente, se possível, a partir de 12 semanas
Principal esquema: AZT 3TC Lopinavir/r
Terapia anti- retroviral na gestação
HIV E GESTAÇÃO
Uso de AZT na internação para parto
• TRABALHO DE PARTO TRABALHO DE PARTO
2 mg/kg IV na 1a hora e 1 mg/kg/h até clampear o cordão
Iniciar a infusão do AZT 3 horas antes de cesárea eletiva
HIV E GESTAÇÃO
Cesárea eletiva
HAART
rastreamento do co-morbidadesgenotipagem
Parto vaginal
HIV E GESTAÇÃO
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