hvordan styrer vi sundhedsvæsenet i fremtiden

Hvordan styrer vi sundhedsvæsenet i fremtiden

Professor Jakob Kjellberg

Styring, incitamenter og finansiering skal understøtte kvalitet for patienten

• Det hidtidige fokus på aktivitet har medvirket til at øge produktiviteten i sygehusvæsnet. Fremadrettet tænkes dette sammen med udvikling af styring og incitamenter, der ligeledes sætter fokus på kvalitet og resultater.

• Konkret igangsættes regionale forsøg på udvalgte områder med at udvikle og afprøve nye styrings-og afregningsmodeller med afsæt i værdibaseret styring.

Kilde: Økonomiaftalen for regionerne for 2016

Dias 3 Kilde: M. Porter

Mange forudsætninger hos Porter

• Behandlingen skal organiseres i integrerede enheder

• Resultat (outcome) og omkostninger skal opgøres for hver enkel patient

• Samlet betaling (’bundled payments’) for hele patientforløb

• Integreret sundhedsvæsen, hvor aktiviteten for en patientgruppe samles

• Udvidelse af det geografiske optageområde

• Opbygning af relevant IT-platform

4

Jo stærkere incitamenter, jo større krav til indikatorer

▪ Porters målhierarki

– Niveau 1: Sundhedsstatus via behandlingsforløbet

• Overlevelse, funktionsniveau, smerteniveau, mv.

– Niveau 2: : Helbredsprocessen

• Ventetider, smerter angst, infektioner osv.

– Niveau 3: Hvor bæredygtig er sundhedstilstanden…

▪ Ikke så let i praksis med mere end overlevelse..

• Krav om risikojustering central og risiko for uhensigtsmæssig adfærd særligt ved stærke økonomiske incitamenter

6

Lang mellem de gode empiriske studier…

Sveus / IVBAR

▪ 10+ patientforløb

▪ Nøgleeffekt

– Forklarende variable

– Logistisk regression giver prognose for effekt

• Honorering tilpasses evt. afvigelse

• DRG + et par ekstra ambulatoriebesøg.

• Re-operationer inkl. i taksten.

7

KORA Kortlægning tro mod Michael E. Porter Værdibaseret styring i følgende seks centrale komponenter:

1. Behandlingen skal organiseres i integrerede enheder, hvilke betyder, at behandlingsindsatsen organiseres, i enheder eller centre, omkring den enkelte patientgruppes behov (fx kroniker ambulatorie).

2. Resultat (outcome) og omkostninger skal opgøres for hver enkelt patient. (2A fokus på måling af outcome, 2 B fokus på opføgelse af omk. og 2C fokus på at udarbejde prædiktionsmodel for det samlede pt.forløb)

3. Samlet betaling for hele patientforløb (også kaldet ’bundled payments’), i stedet for betaling for enkeltydelser.

4. Integreret sundhedsvæsen, hvor aktiviteterne for en patientgruppe samles og koordineres.

5. Udvidelse af geografisk optageområde, så der sikres et tilstrækkeligt patientgrundlag, til at opretholde kvaliteten i den leverede behandling, og dermed en mere omkostningseffektiv anvendelse af ressourcerne.

6. Opbygning af relevant it-platform, som gør det let for behandleren at udtrække resultater af det enkelte patientforløb og udveksle relevante data, og dermed være med til at understøtte det kliniske arbejde, og dermed sikre omkostningseffektiv behandling.

8

9

Region Indsats Patientgruppe/afdelinger Afsæt i værdibaseret styring

Porter Afregningsforsøg

H Udviklingshospital Bornholm

Samlede patientpopulation på Bornholmssygehus

Momentvise elementer af værdibaseret styring i 3 af de 8 tiltag

1, 2A og 4 Delvist, hospitalet undtages fra Regionens taksstyringsmodel. Konkret arbejde med nye afregningsmodeller vil først blive igangsat, når de enkelte delprojekter er overgået til drift.

Sj Værdig for borgeren Somatiske og psykiatriske patienter

Nej - Ja, der er koblet en incitamentspulje til ordningen

Omlægning af aktivitet og fleksibel sygehusbehandling

Akutafdelinger samt ambulante behandlinger

Nej, to af indsatserne indeholder elementer af Porters 6 komponenter

1 og 2A Afregningen foretages inden for regionens generelle afregningsmodel, der består af et aktivitetsbudget

S Indførsel af alternativt økonomisk styringsparadigme på Rygcenter Syddanmark

Rygpatienter Nej, der er opstillet en styringsmæssig ramme, der kan understøtte styring efter værdi for pt., men der mangler inddragelse af PRO-data mere generelt og ressourceopgørelse

1, 2A og 5 Delvist, fuldt rammestyret en mindre del af økonomien er gjort afhængig af opfyldelse af 8 kvalitetsmål. Dog kun det ene af disse, der er et reelt patientresultatmål (outcome).

M Projekt ”Ny styring i et patientperspektiv”

Medicinsk afdeling, akutafdeling, diagnostisk center, ortopædkirurgisk afdeling og 5 afd. under Hoved-Neuro center

Nej, flere af afdelingerne arbejder dog med styring efter patientnære outcome

2A Afd.’erne fritages for regionens aktivitetsstyringsmodel og er i stedet fuldt rammestyret

N Prædiktionsmodeller for hofte- og knæalloplastikker

hofte- og knæalloplastik Ja, da der i projektet er fokus på måling af outcome, opgørelse af omk. og udarbejdelse af prædiktionsmodel

2 Potentielt på længere sigt, hvorder med afsæt i prædiktionsmodellen, forventes at blive igangsat afprøvning af nye afregningsloggikker på regionalt/nationalt niveau

Hoved konklusioner

▪ Indsatsernes afsæt i værdibaseret styring er generelt beskeden, og de indeholder kun i mindre grad elementer af Porters seks komponenter

▪ Samlet set mangler der fokus og opfølgning på samlede forløb, opfølgning på outcome og omkostninger

▪ Uklar forståelse af, hvad der forstås ved patientnære resultatmål (outcome) (patienttilfredshed, kræftpakker og udregnings- og behandlingsret)

▪ Manglende inklusion af PRO-data

10

Men fornuft i at se sundhed i bredt perspektiv

Kilde: KORA & Ældresagen 2015

Hjemmeplejen

• 2015 -

• 2020 – 10 % øget behov

• 2025 – 28 % øget behov..

• 2030 – 50% øget behov

• 2035 – 72 % øget behov…

• Med uændrede

standarder…

12

Med plejehjem, hjemmesygepleje, hjælpemidler…

VBHC i praksis – en ændring fra fokus på produktion til fokus på ”værdi”

Opgør mod taktsstyring. Figur 2: Udvikling i kontakter pr. patient, udvikling i produktionsværdi pr.

kontakt, udvikling i unikke patienter (akkumuleret), 2002-2008

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Procent Produktionsværdi pr. kontakt Kontakt pr. patient Unikke patienter

Kilde: Sundhedsstyrelsen Note: Der er ikke korrigeret for loftet over stigning i produktionsværdi pr. kontakt på 1,5 pct. pr. år.

Brugerinddragels/ PRO osv. !

• Brugerinddragelse i behandlingsvalg

• Aktivere patienters ressourcer mere generelt

• Kendt fra kommunernes arbejde med længst muligt i eget liv

Dias 14

Samlede Sundhedsudgifter - hofter

-

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000

-12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

€

Years from OP

Health costs total

Case Control Significant, p<0.05

Kilde: Kjellberg & Kehlet

Pension starter ved OPSignifikant fra OP

-

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000

-12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

€

Year

Age Pension

THA

Control

Kilde: Kjellberg & Kehlet 2014 – Submittede to Lancet – not for citation

Er det bare fordi de er meget syge..Alle signifikant forsk.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Year

Survival distribution function

case

control

Kilde: Kjellberg & Kehlet

Partners Sundhedsomkostninger

-

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

-13 -12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

€

Years from OP diagnosis/medication or fracture

Health costs total

Case Control Significant, p<0.05

Kilde: Kjellberg & Kehlet

Partners indkomst falder også

Kilde: Kjellberg & Kehlet

Kommunal Hjemmepleje

-

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

-13 -12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

€

Years from OP diagnosis/medication or fracture

Home Care

Case Control Significant, p<0.05

Kilde: Kjellberg & Kehlet

21

22

23

Nogle gange ”less is more” rigtigt

▪ Taksstyring og 2% produktivitetskrav kan

potentielt modarbejde det.

– Hvad er det ”rigtige niveau”

– Men nogle gange er ”more is more” rigtigt

▪ VALUE BASED HEALTH CARE er ikke ”silver

bullet”

– Så vision mere en plan….

24

Porter er ikke de eneste Triple Aim?

▪ Better care, Better health, lower cost*

▪ Sæt kvaliteten fri i region Midt

– Ingen klare resultater endnu?

▪ Fokus på kvalitet som svaret på

sundhedsvæsenets udfordringer?

25* Berwick et. al., Health Affairs, 2007

Institute for healthcare improvement

Design of a Triple Aim Enterprise – ikke let

Define “Quality” fromthe perspective of an individual member

of a defined population

The “Triple Aim”

Health care Public healthSocial services

Per capitacost reduction

Integration

System-LevelMetrics

$E

PH

Definition ofprimary care

Kilde: Institute for healthcare improvement 26

Patients andfamilies

Population health

management

27

Råderum skal skaffes

Hvad må det koste?Claxton m.fl. 2015

• Tilvalg er lig fravalg.

• Der er begrænsede ressourcer

Hvad er et rimeligt forhold?Hvad er en rimelig metode

∆E

∆C

Accept

Afvis?

?

Dias 30 Kilde: M. Porter

Kendt i primærsektoren i DKPCSK9 – NICE og DK

Penge betyder noget:NICE ændre mening i maj…

Pris i UK er ukendtGæt: Maks 25.000 kr. per år

Medicinråd - Modellen

Medicinrådet og GRADE/IQWIG-modelVALUE = merværdi/omk

▪ IQWiG siger ofte ”ingen

merværdi” –

35

36

Fra evidens til kategoriseringIngen stringent metode…

Og hvad med omkostningerne….

Vision om et nyt og mere sammenhængende sundhedsvæsen

37

– Integrated Care

• Partnerskab mellem Odense Kommune og Region

Syddanmark

• Almen praksis, sygehus og kommune

• Fagprofessionelle i tværsektorielle teams skulle give

en koordineret og sammenhængende indsats til

– Ældre medicinske patienter

– Personer med stress, angst og depression.

KORA evaluering

Mange gode komponenter

▪ Fælles patientprogrammer på tværs af

sektorer

– Stratificering af relevante patienter

▪ Individuelle planer for den enkelte patient

– Fælles IT-understøttelse på tværs

▪ Tværsektoriel læring og fælleskonferencer

38

Kilde: Integrated Care-modellen –slutevalueringens resultater og konklusioner Martin Sandberg Buch, Anne Petersen, Iben Bolvig og Jakob Kjellberg, KORA

IC i praksis…

39

– Modellen kom aldrig op af flyve…

• De ældre medicinske patienter fik et øget

forbrug af sundhedsydelser

• Personer med stress, angst og depression fik

forlænget sygefraværet.

Mangler problemet?

▪ Hvem er den ældre medicinske patient?

– Fagpersoner så ringe sammenhæng mellem IC

og de problemer som man ønskede hjælp til

▪ IC sås som kilde til dobbeltarbejde

– Manglende tro på udbytte af projektet

– Jo større involvering/kendskab, jo større modstand

▪ SAD mere positivt, særlig den direkte adgang til

psykolog

– Men effekten var negativ og nok unødvendigt komplekst

setup

▪ VALUE BASED HEALTH CARE lider lidt af det samme

40

Købte mankatten i sækken?

▪ Ingen andre har dokumenteret lavere

omkostninger som følge af IC interventioner

– NWL IC virkede heller ikke i NWL…

• Nu ”Whole Systems Integrated Care”

– Forløbskoordination gav heller ikke bedre

koordination

– VBHC er ikke dokumenteret nogle steder….

41

Problemet består

• Hvad udtrykker DRG point i forhold til nytteværdi?

– Men ikke meget dokumentation for at takststyring i sig selv er et problem…

• Hvad bør vi måle, og hvilke konsekvenser har det for afregning

– Rammestyring? + kvalitetsmål?…

– Pay for performance/VBHC, men kan vi få det til at virke?

HUSK: Værdibaseret styring kræver gode værdier

▪ ”For every clever person who goes to the trouble of creatingan incentive scheme, there is an army of people, clever and otherwise, who will inevitably spend even more trying to beat it.

▪ VBHC er en ”løsning” men hvad er problemet vi forsøger at løse?

– Skræddersys….

– Mange gode tanker – men ikke en universalløsning

▪ Steven D. Levitt, Stephen J. Dubner. Freakonomics: A Rogue Economist Explores the Hidden Side of Everything.

43

Kilde: Jacob Torfing