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Hygiene in der Kinderheilkunde
Pädiatrischer Nachmittag Mittwoch, 10. Juli 2013
16.00 Klinikum Duisburg
Birgit Ross Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Essen
Besonderheiten der Kinderheilkunde - Infektionskrankheiten häufiger als in der Erwachsenenmedizin
- besondere Patientenklientel - Neonatologie - cystische Fibrose - Kinderdialyse - Onkologie -…… - hohe mediale Aufmerksamkeit
Klinikum Bremen-Mitte:
Tote Babys waren mit
Krankenhauskeimen
infiziert
§ 23 IfSG Die Leiter folgender Einrichtungen haben sicherzustellen, dass die…erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, zu vermeiden: 1. Krankenhäuser 2. Einrichtungen für ambulantes Operieren 3. Vorsorge/Rehabilitationseinrichtungen 4. Dialyseeinrichtungen 5. Tageskliniken 6. Entbindungseinrichtungen 7. Vergleichbare 8. Arztpraxen, Zahnarztpraxen 9. Praxen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe
§ 23 IfSG Die Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft auf diesem Gebiet wird vermutet, wenn jeweils die Veröffentlichten Empfehlungen der KRINKO und der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie beachtet worden sind.
§ 23 IfSG Die Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft auf diesem Gebiet wird vermutet, wenn jeweils die veröffentlichten Empfehlungen der KRINKO* und der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie beachtet worden sind.
* Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut
Inhalt: 1. Multiresistente Bakterien
2. Spezialgebiet Neonatologie
3. Spezialgebiet cystische Fibrose
4. Besonderheiten in Praxen/Ambulanzen
Antibiotikaresistente Bakterien
• MRSA (Methicillinresistenter Staphylococcus aureus)
• VRE (vancomycinresistenter Enterococcus)
• ESBL (extended Spectrum Beta-lactamase-Bildner)
ESBL-bildende gramnegative Erreger
(ESBL: Extended Spectrum β-Lactamasen)
Insbesondere E. coli,
Klebsiella spp., E. cloacae,
Serratia marcescens, Citrobacter spp.
(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.)
ESBL-bildende gramnegative Erreger
(ESBL: Extended Spectrum β-Lactamasen)
Insbesondere E. coli,
Klebsiella spp., E. cloacae,
Serratia marcescens, Citrobacter spp.
(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.)
MRGN – Multiresistente Gramnegative Stäbchen – welche Bakterien?
Erregergruppe Erreger Bevorzugte Besiedlungsorte
Enterobacteriaceae
E. coli, Klebsiella spp..
Enterobacter spp., Enterobakterien
wie Proteus spp., Morganella morganii, Serratia spp., Citrobacter spp.
Darm
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa Lunge, Wasser
Acinetobacter spp. Acinetobacter baumannii Haut
Epidem. Bull. 36/2011
Antibiotika gruppe
Leitsubstanz Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
3MRGN
4MRGN
3MRGN
4MRGN
3MRGN
4MRGN
Axylureido penicilline
Piperacillin/ Tazobactam
R R Nur eine der vier Antibiotikagruppen wirksam
R R R
Cephalosporine der 3./4. Generation
Cefotaxim/ Ceftazidim
R R R R R
Carba peneme
Imipenem/Meropenem
S R R S R
Fluor chinolone
Ciprofloxacin R R R R R
3 MRGN Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen
4 MRGN Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen
Mortality associated with carbapenem resistant (CR) vs
susceptible (CS) Klebsiella pneumoniae (KP)
0
10
20
30
40
50
60
Overall Mortality Attributable Mortality
Pe
rce
nt o
f s
ub
jec
ts
CRKP
CSKP
Patel G et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:1099-1106
OR 3.71 (1.97-7.01) OR 4.5 (2.16-9.35)
p<0.001
p<0.001
Cefotaxim (Claforan®) Ceftazidim (Fortum®) Ceftriaxon (Rocephin®)
Cefotaxim (Claforan®) Ceftazidim (Fortum®) Ceftriaxon (Rocephin®)
Proportion of 3rd gen. cephalosporins Resistant (R) Klebsiella pneumoniae Isolates in Participating Countries in 2011
Outbreak due to a Klebsiella pneumoniae strain harbouring KPC-2 and VIM-1 in a German university hospital, July 2010 to January 2011 J Steinmann ()1, M Kaase2, S Gatermann2, W Popp3, E Steinmann4, M Damman5, A Paul5, F Saner5, J Buer1, P M Rath1 Eurosurveillance, Volume 16, Issue 33, 18 August 2011
Proportion of Carbapenems Resistant (R) Klebsiella pneumoniae Isolates in Participating Countries in 2011
Fazit für das Krankenhaus: - Alle 4 MRGN isolieren! Immer!
- 3 MRGN in Risikobereichen isolieren, in allen anderen Abteilungen Kittel-/Handschuhpflege
Besonderheiten der Neonatologie
KRINKO Richtlinie (http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/kommission_node.html)
Neonatologie - Hohes Risiko invasiver Infektionen durch Devices
- Inkubatoren
- viele Medikamente nicht zugelassen
- Umgang mit Eltern, Geschwistern und weiteren Angehörigen
- große mediale Aufmerksamkeit
Exner 2012, Engelhart 2012, Martin 2012, Engelhart 2009, Seidenberg 2010
Jahr Ort Erreger Infektionsreservoir Erkrankungen
2001 Neonatologie
Uniklinik
Versch. Gram-
negative
Wasserreservoir in
Inkubator
unterschiedliche
2005 Neonatologie
Uniklinik
MRSA 2 Infektionen, 25
Kolonisationen; 9 Mitarbeiter
2007 Neonatologie ESBL E. coli Kolonisationen (n=26)
2010 Neonatologie
Uniklinik
Enterobacter
cloacae,
E. hermannii
Flasche
Aminosäurelösung
3 Todesfälle durch sept. Schock
2011 Neonatologie
Uniklinik
Klebsiella oxytoca Geruchsverschluss
eines Waschbeckens
Kolonisationen
Neonatologie MRSA Kolonisationen bei 27 Neonaten,
7 Mitarbeiter
2011 Neonatologie Klebsiella
pneumoniae
Oberflächen?
Desinfektionsmittel-
lösungen?
28 Neonaten, davon 9 mit
Sepsis, davon 3 verstorben;
weitere Fälle in 2012
2012 Neonatologie
Uniklinik
MRSA Ultraschallgerät
2012 Neonatologie
Uniklinik
Serratia > 20 Neonaten infiziert bzw.
kolonisiert
Keine Lagerung von aufbereiteten Inkubatoren auf dem Flur
Tastaturen und Touchscreens desinfizierend reinigen
Stillzimmer, auch zum Abpumpen der Muttermilch
RLT-Anlage im Frühgeborenenzimmer – Vollklimatisierung
Luftauslässe der Inkubatoren (gefilterte Abluft) mit HEPA-Filtern
Ein Stethoskop pro Behandlungsplatz
Schutzkittel ausschließlich patientenbezogen und generell bei
Pflege außerhalb des Inkubators
Richtlinien häufig schwer zu interpretieren „..sollen in Zusammenarbeit mit der Krankenhaushygiene festgelegt werden…“
Vorgehen am UKE - Wöchentliches Screening Rachen und perianal
- Isolation aller mit gramnegativen Erregern besiedelten Kinder
- Inkubator/Wärmebett (mit Deckel)
- Kittel-/Handschuhpflege
- ständige Schulung von Personal und Eltern
Besucher
Keine Besuche bei Zeichen einer akuten Infektion.
Korrekte Händehygiene.
Personalausstattung
Nicht angemessene Personalausstattung erhöht das Risiko für
nosokomiale Infektionen.
Verweis auf Empfehlung der Gesellschaft für Neonatologie und
Pädiatrische Intensivmedizin – 1 : 2.
MRE
Eigener Inkubator UND eigenes Zimmer. Schutzkittel zusätzlich
empfohlen. Oft nicht umsetzbar, da zu viele Fälle.
Handkontaktflächen einmal pro Schicht desinfizieren.
Bei MRE ggs. Umgebungsuntersuchung, Erregertypisierung und
Screening. VRE screenen bei Ausbruch.
Urteil des Landgerichtes
Giessen (Az.: 3 0 99/03)
vom 30. 9. 2004 zu
Hygienefehlern auf der
Kinderintensivstation des
Uniklinikums Giessen
1996 – 1999:
Mindestens 28 Fälle von
Klebsiella-oxytoca-Sepsis.
Cystische Fibrose Mukoviszidose
Bakterielle Erreger Staphylococcus aureus Umgebungskontamination!!! Small colony variants MRSA Kolonisationsraten 0 bis 17 % Möglicherweise schlechterer klinischer Verlauf
Dasenbrook EC, Checkley W, Merlo CA, Konstan MW, Lechtzin N, Boyle MP. Association between respiratory tract methicillin-resistant Staphylococcus aureus and survival in cystic fibrosis. Jama 2010;303:2386–2392.
Date of download: 5/20/2013 Copyright © 2012 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Association Between Respiratory Tract Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and Survival in
Cystic Fibrosis
JAMA. 2010;303(23):2386-2392. doi:10.1001/jama.2010.791
Median survival time is 6.2 years shorter in the group who had respiratory tract cultures positive for methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). Age was used as the time scale. The at-risk period began at age 7 years; time at risk for an
individual patient began at the age he or she entered the cohort. The table of numbers at risk reflects late entries. The median time
at risk was 7.3 years (interquartile range, 3.9-10.3 years).
Figure Legend:
Pseudomonas aeruginosa Verschlechterung der Prognose durch Besiedelung/Infektion Übertragung: Direkte oder indirekte Kontakte
Übertragung von P a im häuslichen Umfeld unklar In Klinik/Spezialambulanz evident Prospective Surveillance for Pseudomonas aeruginosa Cross-Infection at a Cystic Fibrosis Center Andrew M. Jones, Mary E. Dodd, John R. W. Govan, Catherine J. Doherty, Catherine M. Smith, Barbara J. Isalska, and A. Kevin Webb Read More: http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200404-513OC
Umgang mit MRE in der Arztpraxis
Anmeldung möglichst telefonisch.
Distanzierung an Anmeldung und im Gespräch.
Organisieren: Möglichst am Ende des Programms einbestellen.
Separieren: Wartebereich, Garderobe, Behandlungszimmer.
Taschentücher und Händedesinfektionsmittel zur Verfügung stellen.
Bei Untersuchung und Maßnahmen: Mund-Nasen-Schutz, ggfs. Handschuhe,
Einmalkittel, Kopfhaube.
Desinfizieren: Hände und Flächen sofort danach.
Relevante Instrumente sofort desinfizieren, z.B. Stethoskop,
Blutdruckmanschette, Fieberthermometer.
Alles im Hygieneplan festschreiben.
Allgemeines
RKI-Empfehlungen 1999:
MRSA-Patienten isolieren, gegebenenfalls in
Kohortenisolierung. Türen geschlossen.
Personal mit Schutzkittel, Einmalhandschuhen und
Mundnasenschutz (UK Essen: auch Haube).
Auswertungen der KISS-Daten in Deutschland zeigen eine
protektive Wirkung der Isolierung von MRSA-Patienten
(Gastmeier 2004).
Das multimodale Schutzkonzept wurde in aktuellen
Stellungnahmen und Reviews mehrfach bestätigt (Simon et al.
2009, HTA 2010, Tacconelli 2009, MacKenzie et al. 2007,
Kalenic et al. 2010).
MRSA (1)
RKI-Empfehlungen (1999): Personal nicht routinemäßig screenen,
aber bei Ausbruch.
MRSA-Träger unter dem Personal sollen bis zur nachgewiesenen
Sanierung keine Patienten behandeln oder pflegen.
Teilweise Trägerschaft über Jahre.
Kontaktpatienten von MRSA-Patienten werden nach mehrtägigem
Kontakt in 10-20 % Träger.
Aktuelle holländische Untersuchung: Hälfte bis zwei Drittel der
Haushaltskontaktpersonen von MRSA-positiven Personen werden
ebenfalls MRSA-Träger (Mollema et al. 2010).
MRSA (2)
11.07.2013
Eradikation einer nasalen Staphylococcus aureus Besiedlung führt zur
Senkung der postoperativen Wundinfektionen in der Kardiochirurgie und
Orthopädie. (Bode et al. N Engl J Med 2010) :
MRSA (3)
11.07.2013
MRSA (4) Eradikationstherapie
Eradikation (Dekolonisation/Sanierung)
Eradikation = ist die Beseitigung einer MRSA-Kolonisation mit Hilfe von lokal anwendbaren Antibiotika oder antiseptischen Substanzen
Bei gesunden Menschen ohne Risikofaktoren, lässt sich MRSA aus dem Nasenvorhof mittels Eradikation leicht entfernen:
Die Eradikation gelingt häufig innerhalb von 2 Wochen
Ohne Eradikation kann die Kolonisationsdauer > 1 Jahr betragen
Bei Menschen mit eradikationshemmenden Faktoren (Wunden, Katheter etc.) müssen diese Faktoren zunächst beseitigt werden, bevor die endgültige Eradikation beginnen kann.
Eine Eradikationstherapie kann jedoch zur Keimreduktion führen
Die im Krankenhaus begonnene Eradikation sollte im ambulanten Bereich fortgeführt und abgeschlossen werden.
50
Sonstige MRE: Keine Richtlinien für den ambulanten Umgang (außer CF) Dennoch: Empfehlung der Separierung von Patienten mit 4MRGN
Personal:
Handschuhe.
Schutzkittel.
Mund-Nasen-Schutz bei Erbrechen.
Konsequente häufige Händehygiene.
Händedesinfektion: Häufiger, gründlicher und länger als üblich!!!
Falls selbst betroffen:
AU bis 2 Tage nach Sistieren der Symptomatik.
Händehygiene konsequent fortführen für mindestens 2 Wochen!
Wäsche mindestens bei 60°C waschen!
Noroviren
Unbehüllte Viren!
Influenza
„Schweinegrippe“
TRBA 250
- Schutzstufe 2 -
4.2.8 Werden Patienten mit Verdacht auf eine Erkrankung durch
luftübertragbare Erreger der Risikogruppe 2 und höher behandelt, hat
der Arbeitgeber im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung ein
betriebsbezogenes Konzept zum Schutz der Beschäftigten vor
luftübertragbare Infektionen festzulegen. Hierfür sind gegebenenfalls
folgende Angebote bzw. Maßnahmen zu berücksichtigen:
- Bei impfpräventablen Erregern vorrangig das Angebot der
Schutzimpfung (z.B. zur saisonalen Influenza, …)
- Bereitstellung eines Mund-Nasen-Schutz-Produktes (MNS), das
mindestens die wesentlichen Kriterien einer FFP1-Maske
(Filterdurchlass, Gesamtleckage und Atemwiderstand) nach DIN EN
149 erfüllt.
LIGA-Empfehlung zum Mutterschutz bei Grippe-Zeit Grippe-Impfung bei erhöhter beruflicher Gefährdung zu Lasten der Krankenversicherung. Gesunde Schwangere ab dem 2. Trimenon impfen, im 1. Trimenon nur bei chronischen Grundkrankheiten (damit die im ersten Trimenon häufiger auftretenden Spontanaborte nicht mit der Grippeimpfung in Verbindung gebracht werden…) Ausreichende Immunität 4 Wochen nach der Impfung. Immune/geimpfte Schwangere können damit wie gewohnt weiter arbeiten. Bei nicht immunen Schwangeren Gefährdungsbeurteilung: Besonders in verschiedenen Bereichen der medizinischen Primärversorgung (z.B. Hausarzt-, Kinderarzt-, HNO-Praxen, Notfallambulanzen) ist bei einer Grippewelle mit einem solchen Risiko zu rechnen. Wenn die primär zu ergreifenden organisatorischen, hygienischen Maßnahmen und die Impfung das berufliche Risiko nicht beseitigen können, muss die Schwangere untr Fortzahlung des Arbeitsentgeldes von der Arbeit ganz oder teilweise freigestellt werden. Rhein Ärztebl 11/2010
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Biologischer Arbeitsstoff
*) impfpräventabel
Bereich nicht gezielter Tätigkeiten Expositionsbedingungen
Bordetella Pertussis*)
Masernvirus*)
Mumpsvirus*)
Rubivirus*)
Varizella-Zoster-Virus (VZV)*)
Einrichtungen zur medizinischen
Untersuchung, Behandlung und
Pflege von Kindern sowie zur
vorschulischen Kinderbetreuung
Regelmässiger, direkter Kontakt zu
Kindern
Hepatitis-A-Virus (HAV)** Einrichtungen für behinderte
Menschen, Kinderstationen
Tätigkeiten mit regelmäßigem
Kontakt mit Stuhl im Rahmen der
Pflege von Kleinkindern, …
Hepatitis-B-Virus (HBV)*)
Hepatitis-C-Virus (HCV)
Einrichtungen zur medizinischen
Untersuchung, Behandlung und
Pflege von Menschen und Betreuung
von behinderten Menschen
einschließlich der Bereiche, die der
Versorgung bzw. der
Aufrechterhaltung dieser
Einrichtungen dienen …
Tätigkeiten, bei denen es regelmäßig
und in größerem Umfang zu Kontakt
mit Körperflüssigkeiten, -
ausscheidungen oder -gewebe
kommen kann; insbesondere
Tätigkeiten mit erhöhter
Verletzungsgefahr oder Gefahr von
Verspritzen und Aerosolbildung
Mycobacterium
– tuberculosis
– bovis
Tuberkuloseabteilungen und
andere pulmologische Einrichtungen
…
Tätigkeiten mit regelmäßigem
Kontakt zu erkrankten oder
krankheitsverdächtigten Personen
Sonstige Erreger
Blutübertragbare Erkrankungen
HIV Hepatitis B Hepatitis C
Maßnahmen nach Kontamination mit infektiösem Material
Förderung der Blutung durch zentrifugalen Druck auf das umliegende Gewebe (1 Minute) proximal der Einstichstelle
Desinfektion der Wunde – am ehesten mit alkoholischen Präparat – „gute Desinfektion schmerzt!“ – ca. 10 Minuten
Schleimhautkontamination (Mund, Nase, Augen): reichlich spülen mit geeignetem Antiseptikum (falls nicht vorhanden mit Wasser)
Inzision der Wunde nur in Ausnahmefällen (bei hohem Risiko und möglicher fachchirurgischer zeitnaher Behandlung)
Weiteres Vorgehen
Wundversorgung
Postexpositionsprophylaxe
Unfallmeldung (D-Arzt)
Serologische Untersuchungen beim Verletzten
Serologische Untersuchungen ggf. beim Indexpatienten
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Weitere Informationen unter : http://www.uk-essen.de/krankenhaushygiene/homepage/index.htm
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